急性中毒的血液净化治疗

不同血液净化方式的适用症
由于血液净化疗法的原理和方法不同，因此不同的净化方式 有不同的适应症。 一、血液透析（hemodialysis ,HD） 血液透析基于扩散原理，通过一 层半透膜，将小分子量（500--1200D）和低蛋白结合率及高水 溶性的物质去掉。血液透析可清 除的毒物有：甲醇、乙醇、乙二 醇、锂盐、阿托品、四氯化碳、 苯酚、海洛因、水合氯醛、巴比 妥盐、乙酰水杨酸、溴化盐等。
连续性血液净化治疗（CBP） 连续性血液净化治疗（CBP）
不同血液净化方式的适用症
六、血浆置换（Plasma exchange ， PE） 血浆置换是将患者血液引入血浆分离器， 把血浆分离出并弃去，借以清除血液循环中血 浆蛋白结合的药物、毒物，然后加入正常血浆 或含蛋白的置换液，随分离后的血液有形成分 一起输回体内的过程。PE可以清除毒物容积分 布（VD）较小的（Vd〈1L/KG）的各种毒物。 唯有血浆置换因血浆供应紧张不能经常实施。
血液透析滤过的对流与弥散
不同血液净化方式的适用症
四、血液灌流（Hemoperfusion， HP） 血液灌流技术是将患者血液从体
内引到体外循环系统内，通过灌流器中吸 附剂的吸附作用清除毒物、药物、代谢产 物，达到血液净化目的的一种治疗方法或 手段。它与其他血液净化方式结合可形成 不同的组合式血液净化疗法。常用的吸附 剂是活性炭或树脂。 血液灌流对脂溶性高、蛋白结合率高、分 子质量较大的毒物的清除率远大于其他血 液净化方式。 适应症：可清除各种药物、农药、金属、 植物毒素、生物毒素等。尤其对有机磷、 毒鼠强、百草枯、毒蕈、鱼胆、河豚、蛇 毒等中毒应用多，且效果良好。
血浆置换（ 血浆置换（Plasma
PE） exchange ， PE）
不同血液净化方式的适用症
七、血液置换（Blood exchange） 是将染毒量较高的血液以采血的方式弃去， 再输入等量的新鲜血液，需分量分次进行。一 般用于：不能进高压氧舱的危重的一氧化碳中 毒病人，严重溶血的病人、甲基血红蛋白血症、 砷化氢中毒的病人。
不同血液净化方式的适用症
三、血液透析滤过（Hemodiafiltration，HDF） 血液透析滤过是在血液滤过的同时，将透析液 也引入滤过器进行弥散透析。血液透析滤过兼 有血液滤过和血液透析的各自优点，对大、中、 小分子溶质都有较好的清除作用并能使患者对 超滤脱水具有较好的耐受性，因而被认为是最 好的血液净化方式，适用范围广。也适应透析 和滤过的各种适用证。
影响治疗效果因素
分子量 与 清除率 血液 半衰期 净化清 分布容积 除效果相 蛋白结合率 关因素分析 溶解性
血液净化法在中毒治疗中的适应症
在下列情况下，使用血液净化治疗意义并不大： （1）作用迅速的毒物（如氰化物）。 （2）毒物的代谢清除率超过血液净化清除率时。 2 （3）毒物已造成不可逆的损害。 （4）毒性较低，不会造成严重损害的毒物。 （5）有特效解毒剂的毒物。
急性中毒的血液净化治疗
山东省立医院急救中心 中毒与职业病科 王海石
急性中毒（ 急性中毒（acute poisoning） ）
是指较大量的外源性化学物在较短的时 间内进入人体，产生以效应部位损害为主的全 身性疾病。引起中毒的外源性化学物即是毒物 （poison），清除体内的毒物是治疗中毒的重 要措施。
血液净化治疗的原则
早期应用（最佳时机8小时内，原则上只 要有血液净化指征就应尽早进行，治疗越早效 果越好。）彻底净化，必要时联合应用（如 HD+HP;CWH+HP等），密切监测血药、血毒 物浓度和重要脏器的功能，同时采取积极的内 科治疗和生命支持。
血液净化定义
把患者血液引出 体外并通过一种血液净 化置装，除去其中的致 病物质（毒素），达到 净化血液，治疗疾病的 目的，这个过程即为血 液净化。
血液净化
自1955年Schreiner首次报道用血液净化 治疗一例中毒患者以来，许多种血液净化疗法 先后被尝试用来清除各种中毒患者体内的毒物。 血液净化是目前唯一被证实的能有效的清除体 内毒物的方法，特别对分布体积小于1L/kg的毒 物，（即毒物在血液中的含量高于存在于机体 的含量）有非常理想的效果。 血液净化疗法的疗效与该技术本身的作用 原理，毒物的理化性质和毒代动力学相关。
清除毒物
血液净化
中毒常用的血液净化疗法
血液透析（HD） 血液滤过（HF） 血液透析滤过（HDF） 血液灌流（HP） 连续性血液净化（CBP） 血浆置换（PE） 血液置换（BE）
血液净化法在中毒治疗中的适应症
血液净化疗法用于急性中毒必须达到以下目的： （1）在毒物动力学上有效，既能显著增加毒物 的排出； （2）在临床上有效，既能缩短中毒患者的病程 和/或减轻病重程度； / （3）相比于其他治疗方法如对症 和解毒拮抗剂治疗，具有良好的 效价比和较小的风险。
血液净化法在中毒治疗中的适应症
因此，血液净化的主要适应症有： （1）吸收入血的毒物及其代谢产物被血液净化清除 者。 （2）有迟发性毒物作用的毒物吸收量大、有可能发 生严重后果。 （3）伴有急性或慢性肾功能减退的中毒患者。
血液净化法在中毒治疗中的适应症
（4）患者在中毒前有重要脏器功能欠佳者，如重度中 毒伴有异常生命体征（昏迷、低血压、低体温等或 出现急性肾、心等器官衰竭者）； （5）中毒药物、毒物达致死量； （6）药物或毒物种类、剂量不明，中毒患者处于昏迷 状态者； （7）原有肝肾疾病或药物、毒物损害了正常排泄途径， 而致代谢、排泄困难者； （8）中毒临床症状重，一般内科治疗无效者； （9）为了防止严重并发症的发生（如甲醇可中毒导致 失明，应及时行血液净化治疗）。
副作用
对血液有形成分有吸附
血液灌流（Hemoperfusion，HP） 血液灌流（Hemoperfusion，HP）
健 帆 灌 流 器
不同血液净化方式的适用症
五、连续性血液净化（Continuous Blood Purification , CBP）
是指所有连续缓慢清除溶质、水分、致病介质 和毒素，调节内环境、对脏器功能起保护和支持作 用的各种体外血液净化技术。其中最常用的方法是 CVVH。由于CBP具有血液动力学稳定，溶质清除率高， 可清除炎症介质，改善组织氧代谢，提供充分的营 养支持并能保持水电平衡，加快急性肾功能衰竭的 恢复和改善心功能状态等特性，故在急性中毒危重 症的治疗方面应用广泛。适用证：用于各种中毒病 人合并肺水肿、血液动力学不稳定、急性肾功能衰 竭、肝功能衰竭、心功能不全、酸碱平衡失调及电 解质紊乱、横纹肌溶解综合症及SIRS、Sepsis、方式的适用症
二、血液滤过（hemofiltration , HF） 血液滤过模仿肾小球滤过和肾 小管重吸收功能，将血液引入 通透性良好的滤过器，在跨膜 压作用下于4—5h内均匀滤出 水和溶质20—25L，并通过输 液装置从滤器的静脉端，同步 输入相应量的与血清成分相仿 的置换液。 清除范围：一般分 子量为小于30KD-50KD的中小分 子毒素。 临床应用：较少，曾有报道用于 铁、汞、锰、砷、铅中毒等。
吸附剂的种类及评价
中性大孔吸附树脂
比表面积 孔径 吸附机理 吸附谱 吸附物质 应用范围 900～1300m2/g 均一，13～15nm 物理吸附 相对特异性 中大分子、脂溶性高的物质 解毒、重症肝炎、尿毒症等 小，对电解质无吸附、对血 液有形成分仅有微量吸附
活性炭
600～1000m2/g 分布不一 物理吸附 无选择性 中小分子，亲水物质 解毒
我院收治百草枯中毒病人的尿中百草枯自然排泄速率
100ug
100 ug/ml
72
36 22 11 7 3 24h 48h 72h 96h 120h 148h 172h 0 196h
连续血液净化( HP+ CVVH) 连续血液净化 ( HP + CVVH ) 尿中百草枯下 降曲线图
30 0 300 300 28 0 尿百草枯曲线( ug/ mL) 尿百草枯曲线 ( ug / mL ) 26 0 24 0 22 0 20 0 200 18 0 16 0 150 150 14 0 12 0 10 0 80 80 60 40 25 20 20 15 15 15 10 1月15日 月 日 0 11：40 ： 16日 17日 18日 日 日 日 13 时 口服百草枯 1 6 时 1 8 时 19 时 20 时 2 1 时 5 时 9 时 14 时 19 时 7 时1 时 4 0 分
血液净化
除了血液置换和血浆置换外，其他的血液 净化措施，只有血浆中游离的毒物才能被清除。 因此，毒物与血浆蛋白的结合力必须较弱，其 结合量至少小于60%。 血液净化技术祛除毒物的能力应该显著大 于毒物的自然或自发机体清除率，或毒物的血 浆半衰期在血液净化后至少降低一半以上。
血液净化救治中毒的机理