电子病历操作手册---副本

Arrcen Electronic Medical Record 九阵电子病历系统系统模块及手册目录第一章：基础资料说明 0第一节、科室档案 0第二节、员工档案 0第三节、医嘱诊疗项目 0第四节、药品档案 (4)第五节、给药方式和用药频率 (6)第六节、基本元素 (9)第七节、组合元素 (13)第八节、医学图片 (16)第九节、病历类别 (18)第十节、病历模板 (19)第十一节、疾病档案 (35)第二章：医生工作站操作部份 (37)第一节、收治病人 (37)第二节、长期医嘱 (39)第三节、临时医嘱 (42)第四节、医嘱单的打印 (45)第五节、医嘱分组、医嘱复制和医嘱模板 (47)第六节、医嘱的一些特殊使用 (52)一、概述 (52)二、口服药 (53)三、皮试药品 (54)四、临时医嘱修改用药数量的特殊用法 (56)五、自备药品 (56)六、分娩医嘱、术后医嘱、转科医嘱、重整医嘱、出院 (56)七、显示医嘱\隐藏医嘱 (57)第七节、医嘱费用关联 (58)一、概述 (58)二、按次收费 (58)三、按量收费 (60)第八节、中药医嘱 (61)第九节、病历书写 (62)一、概述 (62)二、组合元素和简单元素的选取 (64)三、保存病历 (65)四、打印病历 (66)五、合并打印及续打 (67)七、会诊记录 (69)第三章：护理工作站 (72)第一节、医嘱核对执行 (72)第二节、医嘱转抄记帐 (74)第三节、输液卡打印 (76)第四节、体温单（三测单） (76)第五节、护理记录单 (78)第一章：基础资料说明第一节、科室档案select*from HIS科室档案这个是调用的基础HIS中的住院科室档案第二节、员工档案select*from HIS员工档案员工所在科室是按首选住院科室，住院科室没有选择所属科室第三节、医嘱诊疗项目select*from T医嘱诊疗档案其中HIS对码是对应 T医嘱收费对码表医嘱类型分为普通、护理级别、病情、检查项目、检验项目很多医嘱项目是要对码才能在护士转抄医嘱时产生费用至HIS中的。

计算方式与记帐频率是分别控制费用(就是与HIS对码后的计费项目)记帐的数量和时间。

计算方式对应的字段如上图，计算方式为一天一次，表示一天的记帐数量是1，如果是一小时一次，一天合计就是24次，这个是表示是应该记帐的数量。

计算的方式分为普通和自定义，普通的计算就是以上的计算方式，我们再来看看自定义的计算方式。

比如氧气吸入 1小时5元每两小时记入一次费用，则应该是：计算方式 1小时1次，记帐频率 2小时1次（“计算方式”表示每次实际产生多少次HIS项目的计费，“记帐频率”表示一天产生多少次式“计算方式”）记帐频率是指何时记帐，写入应该记帐的费用。

记帐频率对应的字段记帐模式分为先记和后记。

先记就是病人还没有消费完项目时就记帐，如床位费，只要病人一入院就会产生，那么用先记模式。

后记模式与之相反，等病人消费了这个项目后再记帐。

原则上计算方式与记帐频率的设置应该一样，以保证记帐的数量准确，防止多记帐，不然停止医嘱时需要去红色反冲多记的费用。

用于处理医院某些项目规定只能在指定时间之后产生的情况，例如床位费规定只能在每天的12点之后产生，但是由于长期医嘱中的自动记账时间不一定是12点，这时候，我们只需要在这个医嘱项目中填入需要指定的时间，只要计算机的系统时间早于12点，软件自动记录为12点的时间，如果系统时间晚于12点，例如14点，软件则按照14点记录费用产生的时间。

第四节、药品档案select*From HIS医嘱药品档案也是调用HIS中的基础数据HIS中的药品档案中保证医嘱的使用，加了许多新的字段，其中：医嘱名称：必须是药品的通用名称，不能有厂家等敏感信息！单位剂量：是药品最小的颗粒(或液体的瓶)中的有效药物成分含量，此处和医院销售该药品时是否拆零销售无关，必须是最小单位的含量！最小单位：此处和医院销售该药品时是否拆零销售无关，必须是最小单位！对应数量：“最小单位”对应HIS中销售时的“药品单位”的换算关系。

医嘱单位剂量*医嘱剂量单位=最小单位，药品单位=对应数量*最小单位取整方式有每次取整，周期取整，总量取整，没有总方取整，因为医嘱没有整方的概念。

(我们来看一个计算：0.3g一粒的药品，1天2次，每次0.4g每次取整：(每次0.4g / 0.3g一粒≈)2粒* 2次=4粒周期取整：每次0.4g * 2次 / 0.3g一粒≈ 3粒总量取整(在周期的基础上*天数，一般在临时医嘱中才有)：每次0.4g * 2次 * 3天 / 0.3g一粒≈ 8粒)取药单位分为药品单位和辅助单位，这主要是用于医嘱转抄后产生的处方药品按什么单位生成使用数量。

原则上一般是按药品单位生成处方数量，但是有些药品药房是不拆零出药的，与医嘱使用有冲突时就可以使用辅助单位来生成处方，特别是一些药房不拆零的口服药，软件会计算后看是否超过一盒，不足一盒按一盒生成，超过一盒，不足两盒，按两盒生成，以此类推。

是否皮试是用于此药在临床使用时是否要皮试，如果是要皮试的药品，在长嘱中开出时，会提示是否皮试，选择“是”后，会自动在临嘱中产生一条皮试的临嘱，并且会按照电子病历“系统管理”→“全院参数”中设置的皮试关联药品。

自动在临嘱皮试药中加入稀释用水。

第五节、给药方式和用药频率给药方式和用药频率也是从HIS中调用的视图适用类别是药品类型，可以选择全部，但最好按药品类型匹配好，加快写医嘱时的速度。

收费方式分为按次收费和按量收费，按次收费的取整方式是按次取整和周期取整都是一样的。

按量收费的其取整方式是不一样的。

如一个药品10ml.，每次用药4ml,用药频率是tid, 那么按次收费则是10/4 收整为3，3再乘以tid3为9次。

如果按周期收费则是10*tid3=30,30/4收整为8。

所以按量收费的给药方式在使用时输液速度一栏必须输入才有效。

临时医嘱转抄为是的，在长期医嘱中开这种给药方式的药品后会在临时医嘱中自动生成相应的记录，这种药品的处方产生也来自于临时医嘱而不是长期医嘱，并且临时医嘱中的长嘱中会以“X”标记。

当天限数为-1的不限制收费数量当天限数大于0表示当天(包括长期医嘱和临时医嘱)具体收费次数的上限，例如有些医院为了优惠病人每天只收一次输液费，医生开出多组输液的时候，就会用到这个功能。

第六节、基本元素预备知识：从上图中我们可以看到卫生部对于电子病历文档的层次划分。

我们可以看到里面有两个重要的概念就是数据组和数据元。

我们可以暂时理解数据组就是我们软件中的组合元素，数据元就是基本元素。

卫生部定义的数据组比我们的组合元素的范围更加宽泛一些，这部分内容在此不深入讨论，在使用软件的时候慢慢体会即可，没有必要陷入概念。

对于病历文档的层次性，我们可以这样理解：菜单位置:资料维护/基本元素功能简介维护构成病历的最小词汇。

在结构化的电子病历系统中，所有的信息都是由元素构成，这些元素是构成病历的最小单位。

上面所示列的呼吸、体温、脉搏都是元素。

基本操作1、新增和修改元素信息首先需要注意，我们将元素分为了全院共用和科室私有两个两个大类。

我们的软件预置了很多的基本元素内容。

不同的医院可能内容有所不一致，但是主体上不会有过大的区别，你没有必要重新建立一个基本元素体系，只需要在此基础上修改和增加即可。

基本元素是按照病人身份、主诉、现病史等段落进行归类的。

选择左边的分类，然后点击新建按钮即可增加新的基本元素。

如上图所示，基本元素主要是录入元素名称和备选值。

录入病历的过程就是从这些备选值里面选择即可。

我们需要注意录入方式，如下所示：直接录入，我们理解就是一个录入框，单选录入就是从列表中选择，多选录入也是从列表中选择但是可以是同时选择多个。

时间和诊断都是固定内容的模式选择。

我们也可以将元素建立在某个科室下面，如下图：我们可以选择其他某个具体的科室建立元素。

从原则上讲，我们是希望整个医院采用一套元素体系，这样统一管理。

但是元素本身在不同科室表达的深度不一致导致，名称一样但是内容有差异。

这种统一工作是很难一开始就能够理顺的，需要长期的磨合和使用逐步规范。

2、新建分类在左边的树形结构中点击右键即可进行增加基本元素的分类。

分类本身是为了显示元素而增加的概念，对于写病历来说没有什么影响。

3、检索在检索框中输入组合元素的名称即可进行模糊查询。

第七节、组合元素菜单位置: 资料维护/组合元素功能简介维护构成病历的分组词汇。

我们前面已经知道这个类似于数据组的概念。

是将一组相关的词汇组织起来形成的二层元素。

例如：手术室史，第一次选择就是“无”和“有”，那么选择“有”，下面还有具体的内容，这些内容又包含了基本元素。

基本操作1、新建和编辑组合元素组合元素和基本元素一样，仍然可以在全院共用和某个具体的科室下面建立具体的组合元素。

点击左边的分类节点，然后点击“新建”按钮将弹出元素名称窗口：输入元素名称点击“确定”，即可出现组合元素的编辑界面，如下所示：从上图可以看到，元素的名称是手术史，其中的可选内容默认是“无”和“有”，你可以通过新建选项增加新的内容。

点击新建选项，即提示你输入新的内容，左边一大块空白区域类似于Word的编辑区，你可以在里面输入任意的文字并可以插入基本元素。

点击插入菜单，选择“插入基本元素”，即可出现基本元素的查找界面：由于基本元素的项目实在太多，所以你可以直接在搜索框内输入名称进行模糊查询。

如果你想插入的基本元素没有在数据库里面，也可以在这个界面中新建基本元素。

点击“新建”按钮即可以看到上一节上的基本元素的编辑界面。

到这里，我们应该理解了，组合元素的选项的内容就是自然文字和基本元素的组合。

在组合元素里面，你可以增加任何格式的文本方式，例如表格，医学表达式等等。

既可以是一两句话也可以是大幅的段落都可以。

2、新建分类组合元素的分类和基本元素的分类是一致的。

增加和修改分类不会影响组合元素的使用。

3、检索在检索框中输入组合元素的名称即可进行模糊查询。

第八节、医学图片菜单位置: 资料维护/医学图片功能简介维护常用的医学图片信息。

在电子病历系统中医学图片也是一个信息的表达方式，你可以在文档中插入这些图片。

你可以将经常用到的图片整理好，便于日后插入到文档中。

基本操作1、增加和修改图片点击新建按钮可以增加新的图片，如下图所示：输入图片名称，然后在点击选择图片，图片的格式支持常见的bmp , jpg , tif , gif , png 等等，点击打开后，就可以增加和更改当前的图片。

点击确定保存。

2、检索当图片较多时可以用检索功能对图片信息进行检索。

输入图片名称按回车后即可继续模糊查询。

第九节、病历类别菜单位置: 资料维护/病历类别功能简介病历类别是电子病历系统所有病历的显示分类。