内镜报告书写规范
内镜报告模版【范本模板】
食管疾病1、食管溃疡距门齿( )cm食管（前壁/后壁/左侧壁/右侧壁）可见（)×（）cm凹陷上覆（薄白/白苔）,周边粘膜（正常/充血/水肿/轻度充血),其余部位粘膜未见异常。
2、食管炎距门齿（）cm处可见食管（前壁/后壁/左侧壁/右侧壁）粘膜（充血/有小片糜烂/条索状糜烂面/有出血点/有白苔)病变范围（﹥/﹤）0。
5cm，病变（有/无）融合，面积（﹥/﹤）75%，（有/无）食管狭窄，狭窄直径（)cm，血管纹理（正常/紊乱），其他部位粘膜正常.贲门（正常/轻度充血）。
3、食管癌距门齿( ）cm处可见食管（前壁/后壁/左侧壁/右侧壁)粘膜（糜烂/有一凹陷上覆白苔，有菜花样隆起/有一不规则隆起），大小约（)×（）cm ，周边粘膜（尚光滑/不规则/呈结节状），组织（僵硬/脆/触之易出血），食管管腔(尚正常/狭窄）,内镜（尚能/不能/勉强）通过,狭窄段长约( ）cm,边界（清/不清），贲门（累及/正常）。
其余部位粘膜未见异常。
4、食管静脉曲张距门齿( )cm处可见食管（前壁/后壁/左侧壁/右侧壁）有静脉隆起,呈(线/串珠/结节)状.最大直径（),以距门齿( )cm以下最为显著，曲张静脉表面呈(蓝色/白色），曲张血管表面（有/无）红色征,程度为(+/++/+++)，（可见/未见）渗血，食管腔内(有/无)血迹,胃底静脉（有/无）曲张.5、食管平滑肌瘤距门齿（）cm处于食管（前壁/后壁/左侧壁/右侧壁）可见粘膜隆起,大小约（)×（）cm ,呈（半球/低半球）状，表面（光滑/糜烂/色泽正常）,周围(有/无）桥形襞。
6、食管狭窄距门齿( )cm至（)cm处可见食管明显狭小，直径约（)cm,通过内镜（顺利/尚顺利/困难），狭窄近端粘膜(光滑/呈结节状/糜烂/溃疡），狭窄段段长约（）cm，贲门（正常/已切除/狭小）。
7、食管粘膜撕裂食管腔内(可见/未见）血迹，于食管下段（前壁/后壁/左侧壁/右侧壁）近贲门处见（）条粘膜裂痕，呈（红色条/线状白苔）状长约（)cm,周围粘膜(充血/水肿/正常)，贲门部(受累/未受累）。
内镜报告模板
食管炎食管黏膜粗糙，血管网模糊，齿状线不清反流性食管炎（B级）下段黏膜灰白粗糙，血管网模糊，见条状黏膜缺损，其中最长一条可达2cmBarrett食管？齿状线上见数个橘红色岛状及舌状黏膜Barrett食管APC术后可见三处舌状黏膜，均行APC治疗，术后创面灰白色，未见出血食管隆起性质待查距门齿25cm处可见一不规则隆起，表面附污秽苔，向腔内突出，致内镜不能通过，质脆易出血，取活检数块。
食管胃底静脉曲张插镜情况：顺利Lesmi，Lgf，D1.0，Rf1食管：距门齿25cm开始,可见4条曲张静脉，迂曲呈瘤状，RC（+）贲门：开闭好, E-G线清楚胃底：粘液湖稍浊，可见1处曲张静脉团，最大直径1.0cm回肠末端炎症性质待查结肠镜插入至回盲部，插镜顺利，回盲部黏膜散在圆形出血灶，回盲瓣呈乳头状，其上可见一浅溃疡；阑尾开口新月形；插镜至回肠末端10cm，见黏膜充血水肿及多个溃疡，覆脓苔，取活检数块。
结肠多发海绵状血管瘤结肠内可见多处海绵状血管瘤，基本正常小肠粘膜像下进镜：插镜至小肠内距回盲瓣4m处，所见小肠粘膜未见明显异常，于进镜最深处给予含有美兰的甘油果糖粘膜下标记注射喷洒后退镜：上进镜：插镜至下进镜标记处，所见小肠粘膜未见明显异常。
1.检查结束后短时间内不宜驾驶或从事精细工作2.术后最好有人陪伴回家十二指肠隆起病变套扎术后前壁及大弯侧分别见两枚大小约0.2x0.3cm样隆起，以COOK6连发套扎器套扎，见病灶变色。
异位胰腺高频电凝电切术内镜可见：十二指肠球部前壁可见大小约为0.5*0.5cm隆起病变，中央凹陷，未见溃疡，予以注射针注射抬高病灶，后予高频电凝电切，切除物送病检，手术顺利，术中术后无明显出血。
结肠息肉高频电切术近回盲瓣处见一大小约0.5x0.5cm隆起病灶，用一次性注射针于基底部注射生理盐水抬举病灶，一次性圈套器高频电切除，术后留灰白创面，术中术后未见活动性出血。
距肛门约25cm，可见一大小约3.0x3.5cm带蒂隆起，表面充血，用尼龙绳圈套器套于蒂部，用一次性注射针于基底部注射生理盐水抬举病灶，一次性圈套器高频电切除，创面予三枚钛夹钳夹预防出血处理，术中术后未见活动性出血，切除物回收送检。
医院各种检查报告单填写规范(标准版)
医院各种检查报告单填写规范
1、各种检查报告单一般由经检医务人员填写，特殊情况必须由上级医务人员审核签名。
2、各种检查报告单应按其所列项目逐项填写完整正确，不得遗漏，字迹端正清楚，不得涂改。
3、按一定顺序描写检查（图像）所见，必要时附图说明，正常者可酌情简化。
病变描写要详尽，以说明问题，如实反映情况为原则。
4、应提出明确诊断的参考意见，必要时可行讨论或提出鉴别诊断及进一步检查的建议。
5、凡复查病例，应注意前后对比，详尽描述病变的变化情况。
6、除检验报告、X线透视报告一般可写一份外，X线照片、特殊造影、其它影像检查、心电图检查、肺功能检查、脑电图检查、内镜检查、病理学检查等检查报告告单均须复写两份，副页粘贴申请单并随同图纸或照片装入袋内，保存备查。
7、各种检查报告单，均须核对无误后及时发出。
一般来说，凡注有“急”的检查，均应迅速观察结果后即作出有关报告。
8、各种检查结果均应登记人册，以便必要时核对。
9、检查报告单应由经治医师按照时间顺序粘贴于报告单粘贴线，不得丢失或缺项。
内镜报告书写规范课件
常见疾病描述—食管静脉曲张
轻度
重度
中度
重度 RC+
常见疾病描述—早期食管癌
早期食管癌及癌前病变内镜分型
分级 0-I型（隆起型，高1.0mm以上）
与活检钳单个钳片厚度1.2mm比较
0-Ip 有蒂型 0-Is 无蒂型 0-IIa 轻度隆起型 平坦型 轻度凹陷型 凹陷型
0-II型
0-IIb 0-IIc
食管胃底静脉曲张内镜下记录
D0：无静脉曲张
D0.3：曲张静脉0.3cm
直径（D）
D1.0：曲张静脉最大直径0.3-1.0cm D1.5：曲张静脉最大直径1.0-1.5cm
D2.0：曲张静脉最大直径1.5-2.0cm D3.0：曲张静脉最大直径2.0-3.0cm
D4.0：曲张静脉最大直径3.0-4.0cm 注：曲张静脉4.0直径，按D+直径数字表示
Df0：RC-，未见糜烂、血栓及活动性出血出血
危险因素（Rf） Df1：RC+或HVPG12mmHg，未见糜烂、血栓及活动性出血
Df2：可见糜烂、血栓及活动性出血，或镜下能够见到新鲜血液并能够排 除非静脉曲张出血原因
食管胃静脉曲张及出血的内镜诊断和治疗规范试行方案（2009）
常见疾病描述—食管胃底静脉曲张
位置（L）
Le,g：食管静脉曲张与胃底静脉曲张完全相通
Le，Lg：食管曲张静脉与胃底曲张静脉完全独立
Le，g，Lg：一支以上胃底曲张静脉与食管曲张静脉完全相通，但还有
胃孤立曲张静脉存在
Ld：十二指肠
Le1: 十二指肠第一段 Le2 : 十二指肠第二段
Le1,2 :
十二指肠第一、二段交界
Lr：直肠
常见疾病描述—食管胃底静脉曲张
胶囊内镜报告
胶囊内镜报告
病人信息：
姓名：张三性别：男年龄：45岁
就诊日期：2021年5月1日
入院原因：
患者自述腹痛1月余，常伴有腹泻、便秘等消化道症状。
曾在外院做过胃镜、结肠镜检查，未发现异常。
CT检查提示可能为小肠疾病，遂转入我院进行进一步检查。
检查前准备：
禁食8小时以上，禁止进食高脂肪、易产气食物、酒类等。
检查过程：
患者口服胶囊内镜胶囊后，保持安静状态，禁止进食和活动。
检查时间为8:30-11:30，共计3小时。
检查结果：
胶囊内镜检查显示：
小肠壁粘膜水肿，黏液分泌增多；多发小溃疡，大小约1-3mm，边缘光整，底部呈灰白色凹陷。
结论：
小肠黏膜炎伴有小溃疡形成。
医生建议：
1. 根据病情，给予抗炎治疗和消化道保护治疗。
2. 定期随访，观察病情变化。
3. 必要时进行复查。
注意事项：
1. 保持良好的饮食习惯，禁止进食高脂肪、辛辣等易刺激消化道的食物。
2. 保持心情舒畅，避免过度紧张和焦虑。
3. 定期到医院进行随访，遵守医生的治疗方案。
4. 若出现呕吐、腹痛加剧等情况，及时就医。
报告医生：李医生
报告日期：2021年5月2日
以上是关于患者张三胶囊内镜检查的报告，仅供参考。
如有问题，请咨询专业医生。
胃肠道内窥镜检查报告单
胃肠道内窥镜检查报告单
姓名：XXX年龄：XX性别：XX
就诊日期：XXXX年XX月XX日
内窥镜检查结果：
1.胃内观察：胃粘膜显示光滑，无明显糜烂、溃疡或出血点。
胃壁无
明显增厚或结节。
2.十二指肠内观察：十二指肠粘膜显示光滑，无明显糜烂、溃疡或出
血点。
十二指肠壁无明显增厚或结节。
3.结肠内观察：结肠粘膜显示规则纹理，无明显息肉、溃疡或出血点。
结肠壁无明显增厚或结节。
回盲瓣未见明显异常。
结论与建议：
根据以上内窥镜检查结果，患者胃、十二指肠和结肠的粘膜显示正常，没有出现明显的异常。
未见明显的糜烂、溃疡、出血点、息肉、增厚或结节。
回盲瓣和门静脉系统亦未见明显异常。
检查结果显示患者的胃肠道粘膜无明显异常，可能没有明显的消化道
疾病。
建议患者继续保持健康的生活习惯，注意饮食调节，并定期接受医
生的随访。
医生签名：。
内镜诊疗规范
胃镜操作规范(1) 操作前首先要了解病史、检查目的、其他检查情况，有无内镜禁忌症，有无药物过敏史及急慢性传染病；(2) 向患者讲清检查目的、必要性及配合检查须注意的事项，签写《内窥镜检查知情同意书》；(3) 检查前至少6~8小时，已作钡餐检查者，最好3天后再做该项检查，幽门梗阻者则应禁食2~3天，必要时需洗胃，术前排空大小便；(4) 镇静剂及解痉剂不必常规应用，对个别紧张者或胃肠蠕动特别强烈者可在检查前15分钟肌注安定5~10mg或山莨菪碱10mg；(5) 咽部麻醉：于检查前10分钟进行，方法有两种：（a）咽部喷雾法：用2%利多卡因或0.5%丁卡因，嘱病人张嘴，对准咽部喷射1~2下，间隔3~5分钟，再喷一次；（b）麻醉霜（含丁卡因）吞服法：予麻醉霜一勺，约5~10ml，嘱病人自己多次一点点吞服。
■使用操作要求1 ) 患者取左侧卧位躺于诊疗床上，在病人头下放一次性垫子一个，病人头微曲，两腿屈曲；2 ) 取下患者活动性假牙，松解领口和裤带；嘱病人张口咬住牙垫。
3 ) 插镜方法(1) 单手法：操作者面向患者，左手持操纵部，右手在距镜端20cm处持镜，将镜面对准患者舌跟部，将镜端自口垫中插至咽后壁，左手边调节角钮方向，使之顺利到达咽后部，嘱患者作吞咽动作，顺势轻柔地插入食管。
切忌暴力硬插。
(2) 插入后，在内镜直视下从食管上端开始循腔进镜，依次食管-贲门-胃体-胃窦-经幽门-十二指肠。
在退镜时依反方向全面观察，观察内容包括黏膜色泽、光滑度、黏液、蠕动情况及内腔的形状等。
发现病变应确定其性状、范围、及部位，并详细记录。
必要时可进行摄影、活检及细胞学取材。
(3) 当腔内充气不足而黏膜贴近镜面时，可少量注气，切忌注气过多。
需抽气或吸引液体时，应远离黏膜，间断吸引。
当接物镜被沾污时，可少量注水，清洗镜面。
(4) 摄影：摄影应在观察完毕、活检前进行。
拍摄时应视野清楚，注意要表现目标的特征及有可显示部位的背景做衬托。
内镜报告书写规范
1
常见疾病描述—反流性食管炎
洛杉矶分级
A级 B级 粘膜破损局限于皱襞上，且长度小于0.5cm 粘膜破损局限于皱襞上，其中至少一个粘膜破损长度大于0.5cm
C级
粘膜破损相互融合，但少于周径的75% 粘膜破损相互融合，至少侵犯周径的75%以上, 存在Barrett食管或食管 狭窄
D级
2
食管静脉曲张内镜分级
分级 曲张静脉形态及直径 红色征（RC）
轻度（GⅠ）
曲张静脉呈直线形，D0.3
曲张静脉直线形，D0.3
无
有 无
中度（GⅡ） 曲张静脉呈蛇形迂曲隆起，D1.0 重度（GⅢ） 曲张静脉D1.0，有曲张静脉呈串珠 状、结节状或瘤状，D1.5及以上
有或无
食管胃静脉曲张及出血的内镜诊断和治疗规范试行方案（2009）
Df0：RC-，未见糜烂、血栓及活动性出血出血 危险因素（Rf） Df1：RC+或HVPG12mmHg，未见糜烂、血栓及活动性出血
Df2：可见糜烂、血栓及活动性出血，或镜下能够见到新鲜血液并能够排 除非静脉曲张出血原因
食管胃静脉曲张及出血的内镜诊断和治疗规范试行方案（2009）
13
常见疾病描述—食管胃底静脉曲张
食管胃底静脉曲张内镜下记录
D0：无静脉曲张
D0.3：曲张静脉0.3cm
直径（D）
D1.0：曲张静脉最大直径0.3-1.0cm D1.5：曲张静脉最大直径1.0-1.5cm
D2.0：曲张静脉最大直径1.5-2.0cm D3.0：曲张静脉最大直径2.0-3.0cm
D4.0：曲张静脉最大直径3.0-4.0cm 注：曲张静脉4.0直径，按D+直径数字表示
常见疾病描述—反流性食管炎
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萎缩性胃炎 与病因、病理相关，如化学性、放射性、淋巴细胞性、 肉芽肿性、嗜酸细胞性及其他感染性疾病所致
特殊性胃炎
糜烂
平坦型：单个或多个糜烂灶，从针尖大小到最大径数厘米不等 隆起型：单个或多个疣状、膨大皱襞状或丘疹样隆起，最大 5-10mm，顶部 可见粘膜缺损或凹陷，中央有糜烂
常见疾病描述—消化道溃疡
活动期（A期）
愈合期（H期）
常见疾病描述—消化道溃疡
A1期：溃疡底苔厚，边缘有炎 症性水肿
A2期：溃疡边缘出现白色环状 缘及充血像
常见疾病描述—消化道溃疡
H1期：溃疡缩小，边缘有红晕， 出现皱襞集中及溃疡周围出现 平缓的、皱襞细小化
H2期：同H1期表现，同时底部 上升并覆薄白苔
常见疾病描述—消化道溃疡
A级
C级
B级
D级
常见疾病描述—Barrett食管
当看到SCJ明显上移，SCJ下 随之上移的柱状上皮黏膜表面 见不到网状或树枝状纵行血管， 应为移位的胃黏膜即食管裂孔 疝
当看到SCJ明显上移，SCJ下随之上 移的柱状上皮黏膜表面见有网状或树 枝状纵行血管，应为食管鳞状上皮被 柱状上皮取代，即Barrett食管
0-IIc
常见疾病描述—食管静脉曲张
轻度
重度
中度
重度 RC+
常见疾病描述—早期食管癌
早期食管癌及癌前病变内镜分型
分级 0-I型（隆起型，高1.0mm以上）
与活检钳单个钳片厚度1.2mm比较
0-Ip 有蒂型 0-Is 无蒂型 0-IIa 轻度隆起型 平坦型
0-II型
0-IIb
0-IIc
0-III型（深0.5mm以上）
Df0：RC-，未见糜烂、血栓及活动性出血出血 危险因素（Rf） Df1：RC+或HVPG12mmHg，未见糜烂、血栓及活动性出血
Df2：可见糜烂、血栓及活动性出血，或镜下能够见到新鲜血液并能够排 除非静脉曲张出血原因
食管胃静脉曲张及出血的内镜诊断和治疗规范试行方案（2009）
常见疾病描述—食管胃底静脉曲张
与活检钳单个钳片厚度一半0.6mm比较
轻度凹陷型
凹陷型
2014，中国早期食管癌筛查及内镜诊治专家共识意见
各类型早期食管癌
0-I型
0-IIb型
0-III型 0-IIa型 0-IIa+IIc型
常见疾病描述—慢性胃炎
慢性胃炎内镜分级
分级 非萎缩性胃炎 伴随征象 糜烂（平坦或隆起型）、出血、胆汁反流、黏膜皱襞 粗大
食管胃底静脉曲张内镜下记录
D0：无静脉曲张
D0.3：曲张静脉0.3cm
直径（D）
D1.0：曲张静脉最大直径0.3-1.0cm D1.5：曲张静脉最大直径1.0-1.5cm
D2.0：曲张静脉最大直径1.5-2.0cm D3.0：曲张静脉最大直径2.0-3.0cm
D4.0：曲张静脉最大直径3.0-4.0cm 注：曲张静脉4.0直径，按D+直径数字表示
食管静脉曲张内镜分级
分级 曲张静脉形态及直径 红色征（RC）
轻度（GⅠ）
曲张静脉呈直线形，D0.3
曲张静脉直线形，D0.3
无
有 无
中度（GⅡ） 曲张静脉呈蛇形迂曲隆起，D1.0 重度（GⅢ） 曲张静脉D1.0，有曲张静脉呈串珠 状、结节状或瘤状，D1.5及以上
有或无
食管胃静脉曲张及出血的内镜诊断和治疗规范试行方案（2009）
食管胃底静脉曲张内镜下记录
D0：无静脉曲张
D0.3：曲张静脉0.3cm
直径（D）
D1.0：曲张静脉最大直径0.3-1.0cm D1.5：曲张静脉最大直径1.0-1.5cm
D2.0：曲张静脉最大直径1.5-2.0cm D3.0：曲张静脉最大直径2.0-3.0cm
D4.0：曲张静脉最大直径3.0-4.0cm 注：曲张静脉4.0直径，按D+直径数字表示
内镜描述
食管腔内有无潴留液、齿状线上移、贲门 口扩大或松弛、胃底变浅,有疝囊、食管炎
常见疾病描述—食管裂孔疝（食管旁型）
内镜描述
无齿状线上移，少见食管炎，反转观察可 见食管旁憩室，即贲门旁大弯侧有一疝囊 ，其内为胃粘膜
常见疾病描述—食管血管病变
食管静脉显露
食管孤立性静脉瘤
食管静脉曲张
常见疾病描述—食管静脉显露
内镜描述
可见一条蓝紫色条状静脉，不明显突入食 管腔
常见疾病描述—食管静脉瘤
内镜描述
蓝色球形隆起，质软，表面被覆正常粘膜
பைடு நூலகம்
常见疾病描述—食管胃底静脉曲张
食管胃底静脉曲张内镜下记录
Le：食管 Les: Lem : Lei : Lg：胃 Lef : Leb : 位置（L） Lea :
食管上段 食管中段 食管下段 胃底 胃体 胃窦
常见疾病描述—Barrett食管
全周型 红色粘膜向食管延伸，累及全周，与胃粘 膜无明显界限，其游离缘距食管下段括约 肌应在3cm以上
岛型 齿状线1cm以上出现红色斑片状红色粘膜
舌型 与齿状线相连，伸向食管呈火舌状
常见疾病描述—食管裂孔疝
正常
滑动型 混合型
食管旁型
常见疾病描述—食管裂孔疝（滑动型）
与活检钳单个钳片厚度1.2mm比较
0-Ip 有蒂型 0-Is 无蒂型 0-IIa 轻度隆起型 平坦型
0-II型
0-IIb
0-IIc
0-III型（深0.5mm以上）
与活检钳单个钳片厚度一半0.6mm比较
轻度凹陷型
凹陷型
2014，中国早期胃癌筛查及内镜诊治专家共识意见
常见疾病描述—早期胃癌
0-IIa
0-IIb
S1期：瘢痕中心部残留充血
S2期：瘢痕充血消失，与周围 黏膜颜色相同
常见疾病描述—出血性病变
Forrest分级
A、 Ia型 喷射样出血 B、 Ib型 活动性渗血 C、 IIa型 裸露血管
D、 IIb型 附血凝块
E、 IIc型 黑色基底 F、 III型 底部清洁
常见疾病描述—胃隆起性病变
隆起性病变分级（山田分型）
内镜报告书写规范
常见疾病描述—反流性食管炎
洛杉矶分级
A级 B级 粘膜破损局限于皱襞上，且长度小于0.5cm 粘膜破损局限于皱襞上，其中至少一个粘膜破损长度大于0.5cm
C级
粘膜破损相互融合，但少于周径的75% 粘膜破损相互融合，至少侵犯周径的75%以上, 存在Barrett食管或食管 狭窄
D级
常见疾病描述—反流性食管炎
Df0：RC-，未见糜烂、血栓及活动性出血出血 危险因素（Rf） Df1：RC+或HVPG12mmHg，未见糜烂、血栓及活动性出血
Df2：可见糜烂、血栓及活动性出血，或镜下能够见到新鲜血液并能够排 除非静脉曲张出血原因
食管胃静脉曲张及出血的内镜诊断和治疗规范试行方案（2009）
常见疾病描述—食管胃底静脉曲张
分级 I型 II型 内镜下表现 隆起的起始部平滑，未形成明显界限 隆起的起始部形成明显的界限，未形成缩窄
III型
隆起的起始部形成明显的缩窄，但无蒂
IV型
有明显蒂
注：山田分型是记载隆起性病变的分类方法，但是与良恶性的区别和组织学所见没有关联
常见疾病描述—早期胃癌
早期胃癌内镜分级
分级 0-I型（隆起型，高1.0mm以上）
Le,g：食管静脉曲张与胃底静脉曲张完全相通
Le，Lg：食管曲张静脉与胃底曲张静脉完全独立 Le，g，Lg：一支以上胃底曲张静脉与食管曲张静脉完全相通，但还有
胃孤立曲张静脉存在
Ld：十二指肠
Le1: 十二指肠第一段
Le2 : 十二指肠第二段 Le1,2 :
十二指肠第一、二段交界
Lr：直肠
常见疾病描述—食管胃底静脉曲张
消化道溃疡内镜分级
分级 内镜下表现 A1期：溃疡底苔厚，边缘有炎症性水肿 A2期：溃疡边缘出现白色环状缘及充血像 H1期：溃疡缩小，边缘有红晕，出现皱襞集中及溃疡 周围出现平缓的、皱襞细小化 H2期：上述表现，同时底部上升并覆薄白苔 S1期：瘢痕中心部残留充血 瘢痕期（S期） S2期：瘢痕充血消失，与周围黏膜颜色相同