创伤性颈动脉海绵窦瘘

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临床表现（三）
❖ 眼结膜充血水肿 ❖ 因海绵窦压力升高使眼眶部静脉回流不畅，出现
球结膜充血水肿甚至出血，随着病程的发展眼球 突出逐渐加重，睑结膜水肿外翻，眼睑不能闭合 ，可导致暴露性角膜炎。 ❖眼球运动障碍 ❖ 由于Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ脑神经受到扩张，海绵窦的压迫 和缺血而引起眼球运动障碍，可伴有复视。眶内 容物充血和水肿也可机械性引起眼球运动障碍。
分 类（Barrow）
❖ A型：颈内动脉与海绵窦之间直接相通，是最多 见的，常见外伤造成，少数是自发性的
❖ B型：颈内动脉通过脑膜支与海绵窦相沟通 ❖ C型：颈外动脉通过脑膜支与海绵窦相沟通 ❖ D型：颈内外动脉都通过各自的脑膜支与海绵窦
相沟通 ❖ 通常又把Ａ型称为直接型，Ｂ、Ｃ、Ｄ型为间接
型 ❖ 创伤性ＣＣＦ几乎都属于Ａ型，自发型ＣＣＦ可
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临床表现（二）
❖ 颅内血管杂音：ＣＣＦ最常见的症状 ❖ 几乎每个直接型ＣＣＦ病人都有颅内血管杂音，
而且是首发症状。 ❖ 清醒的病人可以清楚的描述杂音，伴随有头痛症
状，杂音在夜间和安静时更明显，使病人难以入 睡和休息。 ❖ 听诊时在眼眶、乳突、颞部、额部、颈部甚至整 个头部都能听到连续的吹风样血管杂音。 ❖ 听诊时压迫同侧颈动脉可使杂音消失或减弱。
❖在身体内，一般只有相邻的动脉和静脉壁 同时受损破裂时才能形成动静脉漏，而在 海绵窦中又有颈内动脉或其分支破裂即可 形成动静脉瘘。
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解剖（海绵窦示意图）
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解剖（海绵窦示意图）
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解剖（颈内动脉示意图）
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解剖（颈内动脉示意图）
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解剖（颈内动脉示意图）
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创伤性颈动脉海窦瘘
澧县人民医院神经外科 胡礼虹
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前言
❖ 创伤性颈动脉—海绵窦瘘（Traumatic carotidcavernous fistula,TCCF）是颅脑损伤后常 见并发症，有文献报道颅脑损伤病人发生ＴＣＣＦ 的概率为1.8%-2.5%。
❖ ＴＣＣＦ病人出现视力障碍，眼球活动障碍以及严 重的鼻出血，甚至危及生命，提高对该病的认识， 尽早诊断ＴＣＣF，尽早提供相关治疗，可以挽救 部分患者视力，减少相关后遗症，并有助于减少医 疗纠纷，基层医院神经外科医生更应该加强ＴＣＣ Ｆ的认识。
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临床表现（四）
❖ 进行性视力障碍
❖ ①约80%的病人ＣＣＦ有视力减退，约有一半的病人视 力严重受损，甚至失明。
❖ ②视力障碍的主要原因是眼球的缺血。眼球的供血与眼 动静脉之间的压力差成正比，任何原因使眼动脉压下降 或眼静脉压升高都会减少眼内的供血。
❖ ③对于短期内视力急剧减退应视为急诊，应尽早进行治 疗以挽救视力。
为ＡＢＣＤ任何一类。
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病因
❖ 外伤：头部损伤尤其是颅底骨折，可以引起颈内 动脉海绵窦段及其分支的破裂。
❖ 医源性损伤：包括血管内治疗，蝶窦或经蝶窦手 术容易损伤颈内动脉海绵窦段。
❖ 外伤亦可以造成颈内动脉壁挫伤和点状出血形成 假性动脉瘤，日后动脉瘤破裂形成ＣＣＦ。
❖ 部分人海绵窦段颈内动脉存在先天的薄弱,外伤时 有可能一过性血压急剧升高，颈内动脉壁破裂形 成ＣＣＦ。
❖④血流向下经颅底引流至翼窝，则可引起鼻咽部 静脉扩张，导致鼻出血。
❖⑤血流向内侧引流，可通过海绵间窦引起对侧症 状。
❖出血：ＣＣＦ时过度扩张的静脉破裂可引起颅内 出血，眼底静脉持续淤血可引起视网膜静脉破裂 出血影响视力，鼻腔及鼻咽部静脉扩张破裂引起 鼻出血。
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临床表现（一）
❖ 搏动性突眼：ＣＣＦ的典型症状 ❖ ＣＣＦ时，海绵窦内压力升高，血流方向逆转，眶
内组织的静脉回流不畅而导致充血，渗出和水肿， 造成眼球突出。 ❖ 突出的眼球可看到与脉搏同步的搏动，用手指触摸 眼球可感到有搏动和“猫喘”样震颤。 ❖ 突眼多发生于ＣＣＦ的同侧，极少数发生于对侧， 海绵间窦发达，瘘口较大的ＣＣＦ患者可出现双侧 搏动性突眼。 ❖ 少数病人可无眼球突出，因为ＣＣＦ的血液不经眼 静脉引流。
❖ ④ＣＣＦ病人应进行常规的眼科检查以了解眼压和视力 下降的程度，如果眼压超过40mmHg,(正常眼压为16 mmHg)，应考虑紧急手术闭塞瘘口保护视力，如外眦 切开术，口服β-肾上腺素受体阻滞剂（乙酰唑胺）、甘 露醇脱水降低眼压。
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临床表现（五）
❖ 鼻出血 ❖ 大量的鼻出血多为蝶窦骨折，海绵窦段颈内动脉形
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定义
❖ＴＣＣＦ是指颈动脉和海绵窦之间的自 发性或获得性的产生交通，使得动脉血 直接进入海绵窦。
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解剖
❖海绵窦位于蝶鞍两侧，其中包含有颈内动 脉及海绵窦段的小分支，以及动眼神经、 滑车神经、外展神经和三叉神经的第一支 和第二支。
❖颈内动脉从海绵窦中通过是身体中唯一的 一处动脉穿过静脉的结构。
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临床表现（六）
❖ 头痛 ❖ 头痛与局部和脑膜的血管极度扩张有关，也与颅
❖ ①经眼上静脉向前方流入眼眶，引起搏动性突眼、眶周静 脉怒张、眼底静脉淤血、视乳头水肿、眼结膜充血、眼外 肌麻痹等。
❖ ②当血流向后经岩下窦、横窦及乙状窦引流时，眼部症状 轻微而颅内杂音可很明显。
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病理生理（二）
❖③当血流向上经蝶顶窦流入侧裂静脉、皮质静脉 及上矢状窦时，可出现颅内静脉扩张和颅内压升 度甚至蛛网膜下腔出血。
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病理生理（一）
❖ 盗血：颈内动脉血流经瘘口直接流入海绵窦引起颈内动脉 远端供血不足，产生脑缺血和眼动脉供血不足，瘘口越大 ，血流量越高，盗血量越大，病程越急，症状越重。
❖ 引流静血脉扩张淤：海绵窦与周围静脉有广泛的交通，大 量颈动脉直接进入海绵窦，可以造成引流静脉高度扩张， 动脉化和淤血、并因静脉引流的不同而出现不同的症状。
成假性动脉瘤突入窦内，突然破裂出血，这种鼻出 血可引起失血性休克、窒息、死亡。大量鼻出血的 ＣＣＦ病人需急诊手术、闭塞瘘口。 ❖ 颅内出血 ❖ 因静脉窦内血流方向迷转，大量动脉血涌入脑皮层 静脉，因静脉压升高而极度扩张的脑皮层静脉周围 缺乏保护，可发生破裂导致硬膜下及蛛网膜下腔出 血和脑内血肿，是ＣＣＦ最致命的危险因素之一， 这样病人需急症治疗，一旦脑血管造影发现皮层静 脉逆向引流时，应尽早手术，闭塞瘘口。