住院病人告知书
住院患者告知书
住院患者告知书患者朋友：欢迎您到我科住院治疗!为了给您创造一个安全、整洁、舒适的治疗环境，使您早日恢复健康，现在我将住院规则、医院规章制度及安全教育告知您和您的陪护,恳请您们遵守规定共同参与病房管理。
1、住院期间，请您听从医护人员的安排，服从医院的治疗和护理，不要随意外出或在院外住宿，如住院期间离开病区,发生一切意外情况与科室及医院无关。
2、为确保疗效和治疗的连续性，不经主管医生同意不要邀请院外医生诊治，不要向医生要求不必要治疗或指名要药，不要随意到院外购药,也不要私自调床。
3、未经许可不要进入治疗场所，不要翻阅病历及其它诊疗记录，如有疑问可向主管医生咨询。
4、病区每天早8:00开始查房,做治疗,在此期间谢绝探视,11:00以后为探视时间,一般晚上10:30病区锁门。
5、医院属公共场所，您和您的陪护及您的探视人员应提高安全防范意识，携带的现金、手机等贵重物品，应自己妥善保管，如有丢失，医院不予负责。
6、不要乱摸病房内的氧气开关、吸引器开关和电源等，不可乱挂东西，不准使用电饭锅、电炉等电器，以免发生意外。
住院期间,请爱护医院设施。
7、住院期间请统一穿患者服。
为保持病区整洁、安静，不要随地吐痰、乱扔果皮、纸屑、乱倒垃圾等，不要在病区打牌、吸烟,喝酒、吵架、打架以及大声喧哗，以免影响其他病人。
8、每天发前一天的费用日清单,便于您了解费用支出情况,费用余额接近200元时,请及时续交住院预交款,出院时核算员将全部费用重新核对无误后,再办理出院手续。
如果您对账目等有不清楚的地方，可直接找护士解决。
9、病人的饮食应遵照医生医嘱，不清楚者应及时咨询医护人员，在食堂定餐者可打内线电话5198，食堂可送饭到病房。
10、如果您对我们的工作有意见,可直接找主任、护士长或主管医生解决，或通过走廊内意见本反映,我们会妥善解决。
11、患者无故外出/离院24小时，无法联系，或联系不归，按自动离院办理出院手续。
谢谢您的支持与合作!祝您早日康复!护士签名患者或家属签名年月日。
住院病人外出告知书
住院病人外出告知书
患者姓名：科室：住院号：床号：
本人申请在住院期间，输液完毕后晚间到次日上午9点外出。
外出时间：住院输完液后。
联系电话：
预计回院时间：次日上午九点。
一、医师声明
患者住院期间宜安心治疗，不得任意离院外出。
外出对本人健康甚至生命造成的风险包括但不限于：
1、外出后患者病情可能加重或恶化，甚至危及生命；
2、外出后原有治疗取得的效果可能丧失；
3、外出后可能失去最佳诊治疾病的时机；
4、外出后病情变化时不能得到及时诊治；
5、外出后可能出现医疗以外的其他意外；
6、外出后的医保、农合、商业保险或公费医疗病人，被相应付费机构工作人员
发现未在医院，可能视为挂床住院，导致医疗费用不能报销；
7、其他：
综上所述，我们建议您住院期间不要外出。
告知人签名：年月日
二、患方声明
本人及亲属理解患者外出的上述风险及其他不可预知的风险性，如外出期间患者发生一切风险和后果，与医院、科室、及医务人员无关。
本人及亲属自愿承担患者外出的一切风险和后果及由此带来的法律责任。
患者签名：
家属（受委托或监护人）签名：
签名时间：年月日。
住院病人外出告知书
住院病人外出告知书尊敬的病人及家属：您好！为了您的治疗和身体健康，我们一直在尽最大的努力。
同时，为了您在医院期间能够更好地接受治疗，我们特别制定了一系列规定。
其中一条是：住院病人如需外出，必须在医院领取医生签字的《住院病人外出告知书》。
遵守这一规定可以帮助我们更好地照顾您的身体健康。
请注意，如果您在没有拿到《住院病人外出告知书》的情况下擅自离院，责任由您自负。
以下是我们对外出病人的一些要求和事项：1. 前往地点及时间请注明前往的地点及时间，确保您所前往的地点安全，同时不要违反医生的治疗计划。
2. 外出目的请注明您的外出目的，以便我们了解您的具体情况。
如果您需要外出处理一些个人事务，我们会尽力协助您。
3. 外出时间请注明您的外出时间，确定您能够在规定时间内返回医院。
4. 外出时注意事项外出时，您需要按照医生的建议服用药物，保持身体的健康状况。
同时，您需要注意以下事项：•保持身体清洁，勤洗手和通风换气。
•避免接触可能带有细菌、病毒的物品或场所。
•避免饮食过度，注意选择清淡方便的食物。
•避免进行过度的体力活动和危险性运动。
•如果在外触碰到异物或污染物，请在回来后立刻向医生报告。
5. 回院时间请确定您能够按照规定时间回医院，以避免影响您的治疗计划。
以上事项是我们对您在医院外出的一些要求和注意事项，请您认真阅读，签署并留意，遵守上述规定是为了您自身好处。
如果您还有疑问，请随时向我们一一询问。
最后，祝您早日康复！此致敬礼！人民医院XXXX年XX月XX日。
卫生院病情告知书 (2)
镇卫生院病情告知书
姓名：性别：年龄：岁科别：住院号：
尊敬的患者：
欢迎您来院就诊治疗，感谢您对我院的信任和支持。
为使您早日康复，需要您配合我们的诊疗工作，现将您目前的诊断、检查、治疗（抢救）、康复的病情状况告知如下：
第一次告知（目前病情、诊断、治疗措施、治疗中可能出现的风险及预后）：
一、患者目前诊断为：
二、诊疗计划：。
三、患者住院期间，随时有脑梗死、脑出血、上下肢静脉血栓形成、肺栓塞、中动脉夹层、多器官功能衰竭、高血压脑病猝死等等危及生命的现象发生。
我们将积极治疗，但是仍然不能避免有危及患者生命的现象发生，请理解。
四、住院期间患者及家属应遵守医院及科室管理制度，配合医护人员护理和治疗。
住院期间不准外宿，如果外宿所引起的一切不良后果应由本人承担，医院不负任何责任，不准的声喧哗。
五、住院病人要求使用本人真实姓名，如有顶替别人姓名者，本病历资料不作为报销凭证，医护人员不承担由此引起的任何经济和法律责任。
遵守患者应享受的权利和义务条例。
由于疾病的严重程度和个人体质差异不同，治疗效果、可能出现的风险不尽相同。
对可能出现的风险，我们将采取必要的预防和救治措施以及合理的控制，尽可能的将风险降低到最小程度。
但由于目前医学技术水平有限，仍有可能出现不能预见、不能避免并不能克服的其他情况，我们将适时调整治疗方案。
请患者及家属阅读以上内容并签字。
患者签证：与患者关系
医师签名：年月日。
医保病人住院告知书
医保病人住院告知书为了您能更好的享受医疗保险待遇，根据《**市社会基本医疗保险办法》及县社保局的相关规定，现将相关事项告知如下，请您及家属认真理解并详阅，对未按规定办理手续导致不能报销者，后果将由您自己承担。
1、在您办理住院当天，必须主动出具“身份证”到医院一楼收费处医保窗口进行入院登记，凡是超过24小时未登记者，将按自费结算，医保基金不予报销。
2、在您住院期间必须随身携带身份证件，以备社保部门工作人员核查身份时确认。
3、在您入院时须如实向主管医生陈述病史，不得隐瞒（自杀、自残、车祸、非计划内生育、性病等不在医保基金支付范围内）。
根据国家《病案管理法》的规定，病历不得涂改，若您要求更改病历，恕我们无法满足，由此造成的后果，将由您自己承担。
4、若您是因意外事故（不属于他方责任）造成伤害（如：各类药物中毒、一氧化碳中毒、烧伤、烫伤、意外受伤等）住院的,须于住院3天内在主管医生处领取《意外受伤调查表》,到村委会、政府社保所办理意外受伤调查审批手续，否则医疗费用医保基金不予支付。
5、若您是因被犯罪行为造成伤害住院的，须到当地派出所报案，若3个月后派出所未找到犯罪行为人，由派出所出具侦探结论后，医保基金才予报销。
需要材料：发票、疾病证明、出院通知书、身份证、病历、意外调查表、出院小结、派出所侦探结论。
6、若您是因驾驶机动车辆（含轻便摩托车、电动车）发生意外致住院的，医疗费用医保基金不予支付。
7、若您是住院生育者，报销前须先到当地社保所办理备案手续，由社保局审批、发放生育审批号。
报销时须提供审批单、病历、出院小结、发票、疾病证明、住院通知书、双方结婚证，身份证，女方准生证。
8、若您住院未满24小时，医保基金不予报销住院医疗费用，按门诊报销方法补偿（急救、抢救、住院未满24小时死亡等特殊情况除外）。
9、如您是因工伤住院且有参加工伤保险，需自行到社保局办理报销手续。
10、如您对医保政策或就诊时遇到有疑问的医保问题,请您到医院医保办或社保局进行咨询，也可通过电话进行咨询。
住院病人病情告知书
住院病人病情告知书患者姓名：性别：年龄：科别：病房：床号：住院号：尊敬的患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：您好！您的家人：现在我院科住院治疗。
目前诊断为：。
初步诊疗方案如下：。
现将患者关病情情况，现告知您如下1 、发作突然，预见性差，危害重；2 、病程中可能出现以下一种或几种危重情况： 1.心绞痛、心律失常、心力衰竭、急性心肌梗死、心源性休克、心源性猝死； 2.肺栓塞、肺性脑病、呼吸衰竭； 3. 高血压危象、高血压脑病、脑出血、脑梗塞； 4.糖尿病酮症酸中毒、低血糖性昏迷、高渗性昏迷； 5.感染中毒性休克、过敏性休克； 6.弥漫性血管内凝血（ DIC ）；7.上消化道出血合并出血性休克；8.多器官功能衰竭； 9.其他，。
上述情况一旦发生会严重威胁患者生命，医护人员将会全力抢救，其中包括电除颤、心肺复苏、吸痰，药物治疗等措施。
但限于目前我院医疗技术条件，尽管我院医护人员已经尽全力救治患者，仍存在因疾病原因患者不幸死亡的可能。
请患者家属予以理解。
患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：关于患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的抢治措施，医护人员已经向我详细告知。
我完全理解患者病情危重，我（“同意”或“不同意”）医护人员根据救治工作的需要对患者采取抢救措施，使用应急救治所必需的仪器设备和治疗手段（包括有创救治措施）以及使用药物进行救治，对所发生的一切后果我们自行承担责任。
患者亲属签名：与患者关系：日期：年月日时分医护人员陈述：我已经将患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施向患者家属或患者的法定监护人、授权委托人祥细告知。
医护人员签名：日期：年月日时分[ 此文档可自行编辑修改，如有侵权请告知删除，感谢您的支持，我们会努力把内容做得更好 ]。
住院病人不得离院告知书
患者授权人（或法定监护人）签名：与患者关系：
年月日时分
医务人员陈述：
我已经将患者住院期间离院可能发生的风险以及不良后果告知患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人，并且解答了相关的问题。
医师签名：年月日时分
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
医护人员已将住院期间患者离院可能发生的风险以及不良后果向我告知，我予以理解。患者的离院行为与医护人员的意见相违背，我明白住院期间离院可能出现上述风险及其他不可预知的风险以及不良后果，如果我仍然坚持离院，自愿承担外出带来的一切风险和不良后果。
患者签名：年月日时分
住院病人不得离院告知书ຫໍສະໝຸດ ××医院住院病人不得离院告知书
患者姓名：
性别：
年龄：
住院号：
床号：
科室：
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
您好!医院是诊治疾病的场所，为了患者能够早日恢复健康，在住院期间宜安心治疗。
患者目前的疾病状况不得离院。如果患者离院，对患者疾病的治疗、身体的健康甚至生命都将可能造成不利影响。现特告知如下;
1.患者的病情将加重或者恶化的不良后果。
2.由于患者在患病期间离院，使原有治疗取得的效果可能会丧失。
3.患者在住院期间离院，患者的病情可能会随时出现变化而不能得到及时的诊治。
4.患者可能因离院而丧失最佳的诊断治疗疾病的时机。
5.患者在住院期间离院，可能出现医疗以外的其他的无法预知的意外。
鉴于上述原因，医护人员希望患者在住院期间安心治病，不得离院外出，请患者自觉遵守医院的规定。
住院病人离院告知书及责任书(模版)
正宁县宫河镇中心卫生院
住院病人离院责任书
姓名性别年龄科室床号
诊断：
我于年月日住入正宁县宫河镇中心卫生院科床，现正处于治疗阶段，病情尚未稳定，主管医、护人员已向我和我的亲属宣传了医院有关住院病人应遵守的制度，强调了住院期间不能外出或外宿的原因，并向我及我的委托代理人说明了擅自离院可能发生的后果，若私自离院、两次查房（间隔60分钟）不在病房，按自动离院处理，例如：
1、病情加重、恶化、严重并发感染、出血等；
2、院外意外伤害；
3、猝死；
4、其它严重的不可预知的意外情况；
5、医保病人因离院所造成的住院费用不报销等。
6、病人离院期间住院费用按照正常住院收取。
7、转院途中存在风险。
本人（年满18周岁以上）及家属监护人经认真考虑后，仍决定临时离院，并自愿承担离院后可能发生的一切后果及责任。
我们的离院决定与科室和医院无关，特此说明，并签字为凭。
病员（家属监护人或授权委托人）：联系电话：
离院时间：年月日时分
患者声明归院时间：年月日时分
主管（值班）医生：值班护士（长）：。
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东明东兰医院
住院病人告知书
患者姓名：病案号：
尊敬的病员及亲属：
感谢您对我院的信任，我们全体医护人员将尽最大的努力为您提供最优质的医疗护理服务,使您早日恢复健康，现将住院有关事宜告知如下：
1、住院期间请妥善保管好您的钱财及贵重物品。
丢失、被盗自行承担。
2、患者住院期间不允许外出或外宿，特殊情况需外出的，请您征得主治医师同意，方可离院。
离院期间如有意外，由此造成的后果将由您自己负责。
3、为了您的安全，请您行走小心，防止跌倒。
陪属应预防患者坠床，滑倒等危险。
4、住院治疗期间，您一定不要饮酒，以免酒精与您的治疗用药发生过敏反应而危及生命。
5、为了您及其他人安全，请您不要在病房吸烟，以防引起氧气爆炸。
禁止使用外接电源及电器以免造成火灾。
6、请您自觉维护病区卫生，不要随地吐痰；不要乱扔杂物、果皮；不要将垃圾、污水倒至窗外；不要在病区内大声喧哗。
否则一经发现将给予经济处罚。
爱护公共财物、节约水电，爱护一切公共设施，勿将病房用物移出病房或供他人使用，损坏公物按价赔偿。
7、病房内配置的各种设施，如床头传呼、仪器等请您爱护使用，请不要乱开、乱拧，如不清楚请向医务人员咨询。
8、为了不影响您的住院治疗，请注意查询您的住院押金余额，并交足住院费用。
当您的医疗费用不足时，医院信息系统将无法记账取药。
9、请您服从治疗，遵从医嘱，不要擅自服用自带药物，住院期间未经主管医师同意不得到院外就医、购药及私自采取其他治疗手段，否则不良后果自负。
10、静脉输液速度及氧气输入流量是因病情需要调节好的,请您不要自行调节,否则不良后果自负。
11、请您和亲属未经允许不要进入诊治场所（护士站，治疗室）；不要擅自翻阅、涂改、带走病历。
12、请您记住自己的床号，不要随意更换床位，防止差错的发生。
患者及家属尽量避免乱串病房，防止交叉感染。
每位病人只限一张床位。
谢谢您的理解与合作！
祝您早日康复！
患者本人或亲属签名：宣教护士签名：
年月日。