曹玉山治疗冠心病思路探析
曹玉山五法辨治肺胀经验
曹玉山五法辨治肺胀经验余臣祖;张朝宁【摘要】肺胀病程迁延难愈,曹玉山教授从医50余年,擅长内科疾病的中西医诊治,尤其对于肺胀的诊治,将其辨证本虚标实、虚实夹杂,本虚以肺虚为主,迁延波及心脾肾诸脏,标实为痰浊、水饮、瘀血交织为患,临证时常用温阳利水、养阴清热、祛痰化瘀等方法辨治肺胀,收到了满意的疗效.【期刊名称】《中国中医基础医学杂志》【年(卷),期】2014(020)008【总页数】2页(P1082,1167)【关键词】肺胀;辨证论治;名老中医;经验;曹玉山【作者】余臣祖;张朝宁【作者单位】甘肃中医学院临床医学院,兰州 730000;甘肃中医学院附属医院老年肺病科,兰州 730020【正文语种】中文【中图分类】R256.14曹玉山为甘肃中医学院附属医院中西医结合内科主任医师、教授，第二三四五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事中西医结合内科工作50余年，擅长运用传统中医理论结合现代医学诊疗方法，辨病辨证治疗常见内科疾病，擅用古方，创制新方。
肺胀为久患肺病迁延失治而致，缠绵难愈，病情多呈进行性发展。
久咳、久喘、久哮、复感外邪，使肺之体用俱虚，呼吸功能紊乱，气壅于胸，滞留于肺，痰瘀阻结肺管气道，导致肺体胀满、张缩无力、不能敛降而成肺胀［1］。
临床以喘息气促、咳嗽、咯痰、胸部胀满、憋闷如塞，或唇甲紫绀、心悸浮肿等为主要表现，严重者可出现昏迷、痉厥、出血、喘脱等危重证候。
肺胀辨证为本虚标实证，本虚以肺虚为主，并波及心脾肾诸脏;标实则系痰浊、水饮、瘀血交织为患，但在具体辨证时又有偏实、偏虚之不同。
本病属于西医学“慢性肺源性心脏病”、“慢性阻塞性肺疾病”范畴。
曹玉山从医50余年，临床所治肺胀病人颇多，笔者有幸跟师学习，亲聆教诲，现将其运用“五法”辨治肺胀的经验介绍如下。
1 温阳利水消肿肺胀是一种因久病咳喘引起的慢性进行性肺部疾患，其病首先于肺继则影响脾胃，后期可波及心肾，导致五脏受病、气血津液运行障碍，痰浊、水饮、瘀血停蓄体内而发病。
曹玉山辨治心律失常经验
曹玉山辨治心律失常经验标签：名医经验；曹玉山；心律失常心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度或激动次序的异常，临床可见于各种器质性心脏病，以冠心病、心肌病、心肌炎和风湿性心脏病等为多见，主要表现有心慌、心悸、胸闷或胸痛、气短、乏力、汗出、失眠、头晕甚至晕厥。
本病属中医“心悸”“怔忡”“眩晕”“虚劳”“厥证”等范畴。
曹玉山教授是首批甘肃省名中医，国家第三、四、五批老中医药专家学术经验继承工作指导教师，从事临床及教学工作50余年，临床经验丰富，尤其在中医药防治心血管疾病方面有较深的造诣。
笔者有幸跟师学习，亲聆教诲，获益良多。
现将曹师辨治心律失常经验总结如下。
1 辨治经验1.1 论病之本在于气血阴阳亏虚《内经》有“惊则心无所倚，神无所归，虑无所定”“心中憺憺大动”“心惕惕如人将捕之”“心如悬若饥状”等，记述了本病特征。
曹师结合历代医家论述，认为本病因体质虚弱、饮食不节、劳倦过度、七情所伤、感受外邪等致气血阴阳亏损，心神失养，或痰饮瘀血阻滞，使心脉痹阻而发病。
其病位在心，与肺、脾、肝、肾四脏有关，尤与脾、肾关系最为密切。
病理性质主要有虚、实两端，虚者为气血阴阳亏损，实者多由痰火扰心、水饮上凌或瘀血阻滞所致。
临床上，心悸之病虚证为多，若失治误治，因虚致实，往往虚实夹杂，但其本在气血阴阳亏虚。
曹师临证将心律失常分为快速型和缓慢型。
快速型心律失常病机以气血阴阳亏虚为本，气滞、血瘀、痰浊（热）内盛为标，同时强调心神不宁为本病之共性；缓慢型心律失常多以心脾肾阳气亏虚而致痰湿、寒饮、瘀血阻滞，痹阻心脉。
1.2 辨病辨证相结合、调心重脾肾对心律失常的辨证，曹师遵从辨病辨证相结合的原则。
辨病首要分清心律失常的性质，如房性早搏、室性早搏、快速型心律失常、缓慢型心律失常等，其次辨心脏有无器质性病变，对有器质性病变者，在辨证基础上重视针对病因治疗。
以调心健脾补肾、益气定悸为基本治疗大法。
1.2.1 调心注重调营卫、定惊悸营行脉中，卫行脉外，营卫随血脉运行周身，发挥濡养作用。
曹玉山主任医师成才之路总结报告
曹玉山主任医师成才之路总结报告摘要：曹老生于1938年5月，自小喜文阅史，接受良好的启蒙教育，培养了严谨的、不耻下问的学习态度、吃苦耐劳、坚忍不拔的性格，好读书，强身体，求上进的品质、仁爱谦和的道德修养，为成才打下基础。
1958年-1963年在兰州医学院接受本科医疗教育。
1963年-1982年在甘肃张掖专区医院内科、心内科从事医疗工作，并任心内科主任。
1972年-1974年在甘肃省西医离职学习中医班学习中医2年。
1982年调致甘肃中医学院及附属医院工作，曾任中医学院中医系主任、西医内科教研室主任、中医学院附属医院门诊部主任、中医学院附属医院心脑血管科主任，退休后返聘任中医学院附属医院心脑科技术指导。
1992年评为主任医师、2000年受聘为甘肃中医学院教授，1998年退休后返聘任附属医院心脑科技术指导。
1999年遴选为甘肃省级第二批中医药专家学术经验继承指导老师、2002年成为国家级第三批及第四批中医药专家学术经验继承指导老师。
历任甘肃省中医、中西医结合、高级职称评审委员会第四届、第五届评审委员、第六届（2002年）评审委员会中西结合专业组评委。
2008年获甘肃省名中医称号。
被收录：《中国专家名人辞典》（编号8804/8B）；《当代名老中医图录》2007中国古籍出版社P275。
著有多篇论著，完成或指导多项科研成果。
提出了“痰瘀同治，调理气血盛衰”是治疗心脑血管病之关键的学术思想。
总结了治疗高血压、冠心病（心绞痛、心肌梗塞）、慢性心功能不全、心肌炎（病）、心律失常、慢性支气管炎、肺心病和脑血管病，如短暂性脑缺血、缺血性中风、出血性中风、痛风等疾病的临床治疗经验。
关键字：曹玉山成才之路曹玉山主任医师，男性，现年71岁，甘肃中医学院附属医院主任医师，教授，博士生导师。
曹老生于1938年5月，祖籍北京，幼时避日寇占领华北，全家迁到西安。
7岁在西安铁路扶轮小学就读。
自小聪颖悟达，才思过人，父亲教授其背诵“百家姓”、“三字经”、“论语”等，扎下古文根基。
老年冠心病当从虚论治
水牛角,生地、丹皮、玄参及辨证加入开达,宣透及通下之品,宣畅气机,透热转气。
使毒邪从汗孔,大小便排出,往往可迅速控制病势,使毒邪停止于卫、气阶段,而不进入血分;或进入血分之邪迅速由营透热转气而解,达到消除毒邪,防止病机之目的,如:即所谓“排毒疗法”。
2 大清洗,三焦并施,排毒利尿 温毒侵入人体,发病迅速,弥满三焦,上、中、下三焦俱受毒邪侵扰,临床表现:呼吸急促,咳嗽咯血,胃脘疼痛,呕吐,腹痛腹泻,小便闭塞短赤或大便燥结,口苦咽干,舌绛、苔黄。
温病大师吴鞠通可谓三焦辨证之师祖,认为“治上焦如羽,非轻不举;治中焦如衡,非平不安;治下焦如权,非重不沉”。
先师辨证可谓匠心独用,运用于治疗普通温病不失为一条良法,但对本病则有顾此失彼之嫌。
因为出血热疫毒往往有别于一般病毒,来势猛,传变快,毒力大,一发病就迅速弥漫三焦,五脏六腑尽在其毒染之中,很难分辨谁轻谁重,用一般的清热解毒凉血方药,常规治疗,往往难以控制病势,不利于病毒迅速化解及排出,只有上中下三焦并治,用重剂量,大方药汤剂,频频灌服(1d2至3剂),让五脏六腑尽在清洗之中,达到西医不灌肠而便自通,不导尿而尿自利,且不伤正之目的,即所谓“大清洗疗法”,体现了古人“治杂合病,用杂合之方”及“大方治大病”之思想。
3 典型病例 张某,男,30岁,农民。
1994年11月21日初诊。
主诉:高热恶寒、头痛、腰痛、伴呕吐、烦躁4d。
患者4d前因在外地干活,不慎受凉开始恶寒发热,继之头痛、身痛、腰痛、恶心、呕吐。
曾按“上感”在当地卫生所就诊,经退热,抗病毒对症治疗,症状不减,且呈加重趋势,皮肤粘膜出现散在斑疹,精神日渐烦躁不安而来我院住院治疗。
现症:高热、头痛、身痛、腰痛、恶心欲吐,不思饮食,颜面、颈胸皮肤潮红,心烦、口渴不欲饮,大便4d未解,舌红降、苔薄黄而干,脉洪大滑数。
查体T39.5℃, P100次/min,R20次/min,BP11/9.4kPa,急性热病容,颜面潮红如酒醉貌,眼球结膜充血,双目畏光,咽红,扁桃体不大,前胸颈项可见散在斑疹,压之退色,皮肤潮红,心率100次/min,律齐,无杂音。
当代名老中医经验集摘录〖袁家玑〈冠心病〉〗
当代名老中医经验集摘录〖袁家玑〈冠心病〉〗冠心病标本分析论病机袁氏对冠心病的研究十分深入，集数十年经验，撰有权衡标本，燮理脏当代名老中医经验集卷一(袁家玑)腑，化瘀宣痹，通补兼施、对冠心病辨证论治的体会等文，发表于《当代名医临证精华·冠心病专辑》《医林拔萃》及杂志，阐述了冠心病的病因病机，明析其标本虚实及其相互关系，论述十、分精辟，对认识冠心病的发生发展极有帮助。
中医古代虽无冠心病病名，但据临床证候，如胸痹、胸痛、胸闷、心痛、心悸、短气等症状，对本病已早有描述和记载。
如《素问·脏气法时论》：心痛者胸中痛、胁支满、胁下痛、膺背肩胛间痛、两臂内痛。
《灵枢·厥阴病篇》：真心痛，手足青至节、心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。
类似心肌梗塞的记载。
同篇并描述了厥心痛的症状，如厥心痛，与背相控，善瘛，如从后触心，厥心痛，痛如以锥针刺其心对心绞痛的症状描述是很明确的。
《金匮要略》有胸痹心痛短气病脉证治第九专章论述，将胸痹、心痛、短气联系起来讨论，对本病开始有了较为系统的认识，对其病因病机和辨证论治提出了具体的治疗法则与方药，此后，历代医家在理论及临床上作了深入研究，丰富了冠心病辨证论治的宝贵经验。
本病在心悸、怔忡中亦有相关的论述。
（一）本虚———重点在心，旁及四脏袁氏认为《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》首条就指出：夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。
今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也。
明示胸阳不振，阴邪搏结为冠心病之主要病机，其病位在心，为本虚标实，虚实互呈，而以本虚为主的证候。
追本溯源，治病当求其本，而病之本，本于心之阴阳气血亏损，心气不足，心阳不振在发病中又至为重要。
《内经》云：心者，生之本…… 为阳中之阳位于胸中，心气心阳虚损，则胸阳式微，阳微不运，心血失去推动，流行不畅，可致气滞血瘀，久则心脉瘀阻，出现胸痹心痛短气之证。
仲景在《金匮要略》中指出夫脉当取之太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。
曹玉山主任医师治疗心血管疾病经验举隅
曹 玉 山主任 医师 为甘 肃 省 名 中 医 ， 国家 中医 药 管理 局 第 四批 师 承 教育 指 导 老 师 ， 老 师 善 治 曹 心血 管疾病 ［ 。 １ 笔者在 跟师 过程 中 ， 医术 、 在 医德 方面 受益 匪浅 ， 将 曹 老 师 在 临床 用 药 方 面 的经 现
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从阴虚瘀毒着眼治疗冠心病
从阴虚瘀毒着眼治疗冠心病冠心病是因冠状动脉供血不足导致心肌缺血缺氧而引起的心脏病，改善心肌供血是治疗本病的根本途径。
中医学认为，冠心病为本虚标实之证，有从痰浊论者，有从气滞论者，有从血瘀论者，有从寒凝血脉论者，有从气虚论著，有从血虚论者。
但不论从理论、临床和实验研究的成果均表明，养阴清热，化瘀解毒的治法方药能够显著改善心肌供血，治疗本病有确切疗效。
研究养阴祛瘀法改善心肌供血的机理，可以更深入地探讨冠心病的病机本质，开拓思路，寻求治疗冠心病的新途径和更有效的方药，提高临床治疗效果。
1 心阴（血）虚是冠心病的重要病因在冠心病的发生发展过程中，正气不足，气血阴阳亏虚；邪实内盛，瘀血痰浊内阻诸因素常协同致病。
从其发病年龄来看，冠心病绝大多数发生于四十岁以后的中老年，中年以后随着年龄的增长，元气（包括元阴、元阳）逐渐虚衰，所谓“女子……六七，三阳脉衰于上，……七七，任脉虚，太冲脉衰少”；“丈夫……五八，肾气衰，……六八，阳气衰竭于上，……七八，肝气衰，……八八，天癸竭，精少，肾脏衰。
”从高发人群看，脑力劳动者多发，与知识的层次成正相关，这些人多有长期精神过度紧张、睡眠不足的病史，耗神、耗气、耗阴。
从遗传因素来看，部分冠心病有家族史，先天禀赋不足，元阴元阳不充，而这些因素中又以劳神所致耗气耗阴为病机的关键。
由此可见，气阴两虚是冠心病的共同病理基础，而其中心阴（血）亏虚是主要因素之一。
心阴（血）虚可以直接导致心肌缺血，又为其他致病因素的枢纽，心血属心阴范畴，心阴心血对心肌具有营养和滋润作用，是保证心脏生理功能的主要物质基础。
若阴血生成不足，或情志内伤，或劳心过度，耗伤心血，虚及心阴则形成心阴虚的病理状态，使心肌缺乏心阴心血的濡养和滋润，导致心肌缺血。
在冠心病的病因病机中，气虚、阳虚、瘀血、痰浊诸因素均与心阴虚密切相关。
气虚无力行血或阳虚心阳不振，致胸阳失展，气血运行不畅，可阻滞心脉，发生心肌缺血。
而津能化气，阴津不足是导致气虚的重要原因，故《灵枢?本神篇》曰：“阴虚则无气”，这说明气血津液密切相关，阴血是脏腑之气盛衰的物质基础。
曹玉山主任医师学术经验
曹玉山主任医师学术经验滕政杰;崔庆荣;金华;刘凯;郭月季【摘要】@@ 曹玉山主任医师,全国名老中医,于1972年参加甘肃省第三期西学中班,师从陇上名医张汉祥、尚坦之等名家,聆听教诲,接受亲传,尽得名家之精华,在诸位名医的悉心教授和耐心指导下,曹师系统的学习了中医理论,入中医门径,踏上中西医结合之路.曹师从医四十余年来,走医、教、研结合的道路,他严格要求学生,从医德到学术,从课堂到临床,言传身教,以身作则,从医德医风、治学态度到中医、中西医结合诊治理论、临床经验,他都一丝不苟,认真讲授,精心示范,毫无保留地将自己的经验传授给学生,使学生们受益匪浅.临床工作中曹师坚持辨病与辨证相结合的诊治思路,强调病证互参,辨证辨病,整体调治,顾护阳气,调理气血盛衰,辨证论治中重视痰瘀病因,注重痰瘀同治,潜方用药不囿古训,提倡未病先防,有病早治,现将曹师临床经验介绍如下.【期刊名称】《中医研究》【年(卷),期】2011(024)005【总页数】4页(P69-72)【关键词】曹玉山;中医师;学术思想【作者】滕政杰;崔庆荣;金华;刘凯;郭月季【作者单位】甘肃中医学院附属医院,甘肃,兰州,730020;甘肃中医学院附属医院,甘肃,兰州,730020;甘肃中医学院附属医院,甘肃,兰州,730020;甘肃中医学院附属医院,甘肃,兰州,730020;甘肃中医学院附属医院,甘肃,兰州,730020【正文语种】中文【中图分类】R249.2曹玉山主任医师,全国名老中医,于1972年参加甘肃省第三期西学中班,师从陇上名医张汉祥、尚坦之等名家,聆听教诲,接受亲传,尽得名家之精华,在诸位名医的悉心教授和耐心指导下,曹师系统的学习了中医理论,入中医门径,踏上中西医结合之路。
曹师从医四十余年来,走医、教、研结合的道路,他严格要求学生,从医德到学术,从课堂到临床,言传身教,以身作则,从医德医风、治学态度到中医、中西医结合诊治理论、临床经验,他都一丝不苟,认真讲授,精心示范,毫无保留地将自己的经验传授给学生,使学生们受益匪浅。
冠心病中医独特疗法
冠心病中医独特疗法张若愚2014511033冠心病是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称。
心脏需要正常活动，需要足够的血液及氧的供给。
而冠状动脉是供应心脏血液的重要动脉之一，正常情况下，冠状动脉能够提供充足的血液，加之心肌强劲的摄氧能力，这能保证心肌足够的氧供给。
如果冠状动脉发生粥样硬化病变，管腔逐渐变窄，通过管腔的血液减少，心肌得不到足量的氧和能量，收缩就会变得无力，导致心肌代谢产物堆积产生胸闷、胸痛、气憋等心绞痛症状。
若某支冠状动脉完全堵塞就会使其供应部分的心肌发生缺血性坏死，即“心肌梗死”。
冠状动脉粥样硬化可导致冠心病，而冠状动脉发生痉挛亦可诱发或加重冠心病。
因此，冠心病是冠状动脉发生严重粥样硬化性狭窄或阻塞，或在此基础上合并痉挛，以及血栓形成管腔阻塞引起冠状动脉供血不足，心肌缺血或梗死的一种心脏病。
中医治疗，除了遵循中医诊断原则：整体审查、四诊合参、病症结合来辨证区分不同病因病机之外，还有其他特色的辅助治疗法。
在治疗冠心病方面也有独特的中医疗法。
以下除成药外，试加论药膳、药酒、耳穴贴压、针灸、推拿各一例。
（一）成药——麝香保心丸【主要成分】麝香、苏合香、冰片、蟾蜍、人参【功效】芳香温通，益气强心【主治】心肌缺血引起的心绞痛、心肌梗死。
用于气滞血瘀所致的胸痹，症见心前区疼痛、固定不移；心肌缺血引起的心绞痛、心肌梗死见上述证候者。
【用法与用量】每次含服或吞服1～2粒，或发作时服用【注意事项】孕妇忌服【简论】从病患角度看，麝香保心丸是很不错的心血管类用药，这个药是70年代为了对抗日本救心丹，弘扬民族中医药，从宋代的苏合香丸的基础上改良而成，它缓解症状起效迅速，没有硝酸酯类的禁忌症及耐药性，长期服用可以保护血管，阻止动脉粥样硬化，减少心绞痛发作次数，减少严重心血管事件的发生，相关研究结果发表在国内外一流的医学专业杂志，剑桥大学、耶鲁大学，诺贝尔获奖者穆拉德教授等国内外名校专家纷纷对麝香保心丸进行防治冠心病的机理研究，因为疗效卓越、安全性高被列为国家中药保密品种，而且还是国家基本药物，国家低价药。
顽固性心绞痛的治疗
顽固性心绞痛的治疗陈国伟曹飞青心绞痛是指冠状动脉供血不足，心肌因暂时性缺血缺氧而引起的短暂发作性胸骨上中段之后压榨性或窒息性疼痛，也可以波及大部分心前区，可向左肩、左上肢放射，部分病例向颈部、下颌放射。
偶伴有濒死的恐惧感，发作时患者常不敢活动，可伴出汗，重者可脸色苍白。
典型者一般历时1～5分钟，不超过15分钟，经休息或舌下含服硝酸甘油后缓解。
发作时多无阳性体征，偶有血压升高或降低、心律失常等。
据统计，90%以上心绞痛患者至少有1支冠状动脉主支管腔显著狭窄(达横切面的75%以上)，有5%～10%病人无明显狭窄，可能与冠状痉挛、冠脉小血管病变、交感神经过度兴奋、儿茶酚胺分泌过多、心肌代谢异常或血红蛋白和氧离解异常有关。
所谓顽固性心绞痛往往指心绞痛的疼痛严重程度超过上述典型心绞痛，历时更长(可超过15～30分钟)，常伴血压下降或升高，患者常有面色苍白、出冷汗，单纯舌下含服硝酸甘油常难以缓解，即使暂时缓解后又易发作。
从心绞痛分类来看，顽固性心绞痛属高危期不稳定性心绞痛，常包括以下几种类型心绞痛：原属稳定型心绞痛变为恶化性心绞痛，心肌梗死(心梗)前心绞痛，初发型心绞痛，自发性心绞痛，尤其是变异性心绞痛，心梗后心绞痛以及急性冠脉综合征中的严重心绞痛，甚至有人将伴有少量心肌坏死(常规心电图和心肌酶学尚难判定心梗者)的无Q波性心肌梗死也包括在内。
因此，在顽固性心绞痛发作时其心电图可表现为比通常心绞痛发作时ST压得更低或抬得更高，持续时间更长，但不出现病理性Q波，心肌酶学及心肌肌钙蛋白检查虽未达到诊断心肌梗死的水平，但可有轻度升高，表明心肌有严重缺血、损伤，且有可能伴有少量心肌坏死。
从治疗角度而言，顽固性心绞痛通常是指按常规内科治疗，包括硝酸酯类、钙离子拮抗剂和β-阻滞剂均难以控制的心绞痛，即难治性心绞痛。
由此可见，顽固性心绞痛往往是冠脉病变加重和急剧恶化的一种表现，遇此情况应及时入院诊治，以免发生急性心梗、猝死等急性冠脉事件。
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·92· Chinese Journal of Information on TCM Mar.2011 Vol.18 No.3曹玉山治疗冠心病思路探析金华(甘肃中医学院中医医疗系,甘肃 兰州 730020)关键词：名医经验；曹玉山；冠心病；中医疗法DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2011.03.045中图分类号：R259.414 文献标识码：B 文章编号：1005-5304(2011)03-0092-02冠状动脉粥样硬化性心脏病指冠状动脉硬化使血管腔狭窄或阻塞,或(和)冠状动脉功能性改变(痉挛),导致心肌缺血缺氧而引起的心脏病,统称冠状动脉性心脏病,简称冠心病,亦称缺血性心脏病。
曹玉山教授是甘肃省名中医,国家第三、四批老中医药专家学术经验继承工作指导教师,博士生导师,从事临床及教学40余年,学贯中西,临床经验丰富,尤其在中医药防治心血管疾病方面造诣较深。
笔者有幸跟师学习,亲聆教诲,现将曹师治疗冠心病经验介绍如下。
1 首辨气血,和调为旨冠心病属中医“胸痹”、“心痛”等范畴,严重者可表现为真心痛、厥心痛。
一般认为,其病性为本虚标实。
曹师认为,本病发病之关键在于气血失和,临床所见气滞、痰浊、血瘀、寒凝等标实之异以及阴阳气血亏虚之别,均系气血失和所致。
《素问·调经论》云：“血气不和,百病乃变化而生。
”气血是脏腑功能活动的产物,脏腑功能紊乱,不但可以造成气血失常,而且也会影响全身气血的运行；反之,气血失和,必然会影响机体正常的生理活动,导致疾病发生,从而引起全身气血的病理变化。
因此,气血失和不仅是脏腑病理变化的基础,而且也是分析临床证候及病机演变的基础。
唐容川《血证论》云：“人之一身不外阴阳,而阴阳二字即是水火,水火二字即是气血,水即化气,火即化血。
”既然气血是维持人体生命活动的根本物质,因此,在病理情况下,气血最易首先受戕,导致气血瘀滞或气血亏虚,如陈自明《妇人大全良方》所言：“人之生,以气血为本；人之病,未有不先伤其气血者。
”冠心病的病机特点是心脉闭阻。
曹师认为,本病治疗的方向实际上是在解决自身(局部)血运基础上进而改善全身(整体)血运问题。
然而,解决“血运”的关键在于气,所谓“气行则血行,气止则血止,气温则血滑,气寒则血凝”(《普济方》)。
因此,曹师认为“气血”之辨重在明虚实、别寒热。
本病临床上以老年人常见,患者多有脏虚腑滞,心脉瘀阻之证。
曹师认为,老年冠心病患者具有虚不受补、实不受攻的特点。
若单以参、芪、术补气,则有壅滞碍胃之虞；单以芎、芍、蛭活血,则有耗气伤血之弊。
因此,用药应虚实兼顾,以气血和调为顺,通补兼施。
2 心肝相关,以血为本《素问·五脏生成论》云：“诸血者,皆属于心。
”又“诸痛痒疮皆属于心”。
因此,冠心病胸闷、胸痛治疗的关键在于“血”。
然而,心主血,肝藏血。
肝有所藏,心才有所主,心主血是以肝藏血为基础的；心行血正常,血供充分,肝才有所藏。
唐代王冰曰：“肝藏血,心行之,人动则血运于诸经,人静则血归于肝。
”而且,肝所藏之血依赖其疏泄之能而不郁积,故肝主疏泄能辅助心气的发动,使血行有力。
对此,曹师临床喜加金铃子散以疏肝活血止痛,即《绛雪园古方选注》所谓“金铃子散,一泄气分之热,一行血分之滞”。
心肝之间,母子相及,母能令子虚,子可盗母气,心肝血虚往往相兼为患。
心血不足者,肝无所藏；肝不藏血,则阳亢而无制。
《重订通俗伤寒论》说：“心血虚者,肝阳必亢。
”对此,曹师临证往往酌加白芍、石决明、牡蛎镇潜；酸枣仁、当归养肝而宁心。
就临床实际而言,冠心病合并高血压者不少见,此类患者往往既有肝肾阴虚、肝阳偏亢,又有阴血耗伤、营阴涸涩、血瘀气滞。
因此,在活血通脉之时,兼以平肝潜阳是曹师临床治疗心脑血管病常用之大法之一。
在曹师看来,养肝之品酸枣仁尤须重视。
《本草切要》称：“酸枣,性虽收敛而气味平淡,当佐以他药,方见其功,如佐归、参,可以敛心；佐归、芍,可以敛肝。
” 《明医杂著》云：“凡心脏得病,必先调其肝肾二脏……肝气通则心气和,肝气滞则心气乏。
”曹师之理与此相合。
3 痰瘀生热,清法相随痰浊是水液代谢障碍所形成,瘀血则是由气血失调导致血行不畅或血离经脉而成。
由于津血同源,故有“痰瘀同源”、“痰瘀同病”之说。
中年以上的人,平素过食肥甘厚腻,一可化作血中痰浊,使血液黏稠,筋脉失养,久之脉道狭窄,运行艰涩,成为冠心病潜伏因素；二可损伤脾胃,聚湿生痰,当阴虚阳亢,肝风内动,或肝经郁火上逆之时,痰随气升,蒙蔽清窍,或阻闭脉道,血脉瘀滞,为患心脉及脑络。
另一方面,罹病之后,气闭血逆,津液运行受阻又可进一步生痰,阻塞经络、迷闭心窍,使病情加重。
痰,作为一种致病因子具有易行性(痰随气血无处不到)、易聚性(黏滞易阻塞成块)等特点；作为病理产物,往往缠绵难除。
瘀属血液为病。
《医林改错》云：“元气既虚,必不达于血管,血管无气,必停留而瘀。
”这实际上已暗示了年龄与血瘀的关系。
气虚、气滞、血热、血寒及久病均可致瘀,而血瘀形成之后,失去其正常的濡养作用,反过来影响正常的血液运行。
对冠心病患者而言,痰瘀往往胶结为患。
当人体中焦气机升降失调,水液运行受阻时,痰浊即可生成,其性黏滞,影响血之畅行；痰浊伤络,可滞而成瘀,出现因痰致瘀的症状；而瘀血又可影响水液代谢,导致因瘀致痰的表现。
两者之间互为因果,并存作祟。
痰瘀可存在于发病之前,二者互结为患,由量变到质变,阻遏心脉而发冠心病；既病之后,又多有一个逐渐加重的过2011年3月第18卷第3期 中国中医药信息杂志 ·93·程,并随正气的盛衰变化而消长。
朱丹溪指出“痰挟瘀血,遂成窠巢”,清代周学海则更明确提出“治痰必用破瘀”。
曹师认为,冠心病标实证应以痰瘀同治为基本大法,临床喜用紫苏梗、薤白、红花、丹参、远志、石菖蒲、竹沥等。
另外,既然痰瘀可贯穿冠心病始终,就须注意郁久化热。
临床上,瘀热、痰热往往是其演变中的重要病理特征。
遵“热者寒之”、“温者清之”、“治热以寒”、“治温以清”,曹师临证喜加虎杖。
《本草述》谓：“其行血似与天名精类,其疗风似与王不留行类,第前哲多谓其最解暑毒,是则从血所生化之原以除结热,故手厥阴之血脏与足厥阴之风脏,其治如鼓应桴也。
”但曹师也指出,清法所用药物多为寒凉,易伤阳气,尤易克伐脾胃之阳,故配桂枝为宜。
4 遣方施治,善用风药关于风与冠心病的关系,其渊源较久。
《诸病源候论》云：“夫心痛,多是风邪痰饮,乘心之经络,邪气搏于正气交结而痛也。
若伤心正经而痛者,为真心痛……若伤心之支别络而痛者,则乍间乍盛,休作有时也。
”又曰：“心痛者,风冷邪气乘于心也。
”《太平圣惠方》云：“夫卒心痛者,由脏腑虚弱,风邪冷热之气,客于手少阴之络。
”《杂病源流犀烛·心痛》认为：“心痛引背多属风冷。
”均提示冠心病的临床特征与风邪有密切关系。
因西北地区高寒偏燥,冠心病患者症状的加重与反复往往跟特定的季节交替及气候剧烈变化相关,不少患者在此过程中因生活起居不当,寒温失调致气血不畅而见胸闷、胸痛；风为百病之长,夹瘀携痰痹塞心脉,又见症状反复迁延。
因此,治疗宜注意祛风。
《金匮要略方论本义》说：“脉者,人之正气之道路也,杂错乎邪风、邪湿、邪寒,则脉行之道路必阻塞壅滞。
”发病过程中,以胸闷、胸痛为主要表现的冠心病所具有发作性、突发性、放射性、易变性等症状特征,亦与“风”的“善行数变”、“风胜则动”相似。
风药一般是指药性升浮,具有祛风解表功能的药物,既可祛风、散寒、除湿,又能通阳、宣痹、熄风、解痉、行气、活血、通络,有人将风药的作用概括为“升、散、透、窜、通、燥、动”几个方面[1]。
曹师临证喜用葛根、独活、细辛、防风、白芷、蔓荆子等风药。
《灵枢·邪气脏腑病形》有“心脉急甚者为瘛疭,微急为心痛引背”、《诸病源候论》有“其久心痛者,是心之支别络,为风邪冷热所乘痛也”的记载。
因此,曹师认为,风药所具备的特性可针对冠心病的多个环节,方中加入此类药物可以起到提高疗效作用。
冠心病的反复发作特点与“湿性黏滞”相似,而“风能胜湿”,因此,对久病之人宜加风药。
5 病证结合,兼顾药理曹师临床强调辨证与辨病结合,认为先贤治病药精而效宏,关键在于一药多用,特别是经方,某些药虽长于君臣之功,实亦兼佐使之力。
但他强调,中医古籍所指病名,非今日之病名,此处所指病名为现代医学意义上的病名。
因此,辨“病”必然需要在明晰其病理机制基础上,寻找治疗靶点,中药现代药理研究结果应予重视。
有鉴于此,曹师认为,在辨证基础上所选用的药物如能既遵循中医理论,又具有现代药理明确的靶向性,其效更佳。
多年来,曹师一直关注中药药理进展,并与中药传统认识结合,在冠心病治疗中积累了丰富经验。
如现代药理研究表明,甘松具有很好的抗心律失常作用[2]。
因此,曹师临床多将其用于脾胃气滞的冠心病心律失常患者。
6 扶正为基,细审兼症曹师认为,冠心病主要是随年龄增加,脏腑亏损,阴阳失衡而引起,因此,治“虚”是其防治的根本。
从一定意义上说,目前冠心病的非药物治疗,如冠状动脉旁路移植术、经皮冠状动脉介入治疗等都是局部治疗,药物治疗仍然是冠心病预防和控制的基础。
本病危险因素及病理机制的复杂性,使其治疗的靶点相对较多,这正是在中医整体观念指导下中药发挥优势所在。
曹师认为,本病的病机关键虽在于心脉痹阻,但其实质是脏腑失调的心系表现；与西药治疗相比,中医药的优势体现在针对“虚证”的“扶正”措施上,这也是其治疗和预防本病的特色。
《难经》云：“损其心者,调其荣卫。
”《理虚元鉴·治虚有三本》提出：“治虚有三本,肺、脾、肾是也。
”均为冠心病扶正提供了基本策略。
曹师认为,本病辨证的基础在于对兼症的把握,活血化瘀虽为常用之法,但“血瘀”不是治疗的唯一对象；寒凝、气滞、痰浊、气虚、阴伤、阳衰在症状上的表现均为临床治疗提供了导向,有时可以是针对血瘀的治本之法。
7 典型病例患者,女,59岁,2009年7月14日就诊。
既往心电图检查提示Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5、V6 ST段水平压低；彩色多普勒超声提示双侧颈总动脉硬化。
曾在多家医院诊断为冠心病,予硝酸酯类及阿司匹林等药治疗,症状时轻时重。
1周前,因气候炎热,患者夜间睡眠欠佳,胸闷、气短、心悸较往常加重,犹以登楼时显著,伴头昏、纳差、口苦、烦躁易怒、腰酸,舌质黯红,苔腻微黄,脉弦细。
辨证为心肝亏虚,痰瘀互阻,兼气郁。
处方：酸枣仁20 g,佛手20 g,薤白20 g,紫苏梗15 g,延胡索12 g,川楝子12 g,郁金20 g,柏子仁20 g,何首乌15 g,当归15 g,红花15 g,赤芍15 g,川芎15 g,虎杖12 g,竹沥10 mL,甘草9 g。
5剂,水煎服,每日1剂。
二诊：患者诉胸闷、气短、心悸等症状明显改善,睡眠转佳,但仍纳差、有时便溏,上方去何首乌,加炒白术15 g、焦山楂12 g,继服4剂。