温州市基本医疗保险定点医疗机构管理办法

温州市基本医疗保险定点医疗机构管理办法温劳社医〔2007〕210号第一条为了加强和规范基本医疗保险定点医疗机构管理，根据国家、省、市基本医疗保险有关规定，结合我市实际，制定本办法。

第二条本办法所称的定点医疗机构，是指经基本医疗保险统筹地区劳动保障行政部门（以下简称劳动保障部门）资格审查确认，与统筹地区医疗保险经办机构（以下简称医保经办机构）签订协议，为基本医疗保险参保人员提供医疗服务的医疗机构。

第三条医疗机构的基本医疗保险服务定点资格由劳动保障部门审查确认。

劳动保障部门在资格审查确认时应遵循下列原则：（一）总体规划、布局合理，兼顾专科与综合、中医与西医；（二）符合基本医疗保险服务要求，方便参保人员就医；（三）注重发挥社区卫生服务机构的作用，促进社区医疗卫生服务事业的发展。

（四）促进医疗卫生资源的优化配置，提高医疗卫生资源的利用效益，合理控制医疗服务费用，提高医疗服务质量；劳动保障部门应根据以上原则及基本医疗保险基金支付能力、医疗保险计算机系统容量等对定点医疗机构的数量实行总量控制，并根据医疗机构的布局、服务质量以及参保人员需求变化等进行调整。

第四条下列类别的经卫生部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构，可以申请定点资格：（一）综合医院、中医医院、中西医结合医院、专科医院；（二）经军队主管部门批准开展对外服务并经地方卫生行政部门注册登记取得执业许可的军队医疗机构；（三）中心卫生院、乡（镇）卫生院、街道卫生院、妇幼保健院（所）；（四）综合门诊部、专科门诊部、中医门诊部、中西医结合门诊部；（五）诊所、中医诊所、卫生所、医务室；（六）专科疾病防治院（所、站）；（七）经卫生部门批准设立的社区卫生服务机构。

医疗机构的分设机构或协作机构应独立申请定点资格。

第五条申请定点资格的医疗机构应具备以下条件：（一）符合区域医疗机构设置规划和医保定点机构服务总体布局要求；（二）符合医疗机构评审标准；（三）严格执行国家和省、市有关医疗卫生服务、物价、药品监管等法律法规和政策；（四）依法参加社会保险，并按时足额缴纳社会保险费；（五）建立完善的内部医疗服务管理制度；（六）基本医疗保险药品目录药品备药率，一级及以下医疗机构西药达到50%以上、中成药达到30%以上，二级综合性医疗机构西药达到65%以上、中成药达到40%以上，三级综合性医疗机构西药达到75%以、中成药达到50%以上，专科医疗机构专科药达到80%以上，中医医疗机构西药、中成药分别达到50%以上；（七）已开展的医疗服务项目中，基本医疗保险服务项目所占比例达到80%以上；（八）具备独立的计算机管理系统和与医疗保险计算机管理系统联网的条件，并配有相应的管理维护和操作人员；（九）取得《医疗机构执业许可证》并在现营业场所正式营业两年以上。

营利性医疗机构申请定点资格，除符合本条第一款条件外，还应具备营业场所位于非营利性医疗机构不足以承担基本医疗服务的区域、药品和医疗服务收费执行同等级非营利性医疗机构价格政策的条件，其中，营利性综合医院实际开放床位数应达到50张以上、营利性专科医院实际开放床位数达到30张以上，床位利用率达50%以上。

单位的内设医疗机构（门诊部、卫生所、医务室等）申请定点资格，除符合本条第一款条件外，还应具备场所建筑面积100平方米（含）以上、本单位职工已依法参加社会保险并按时足额缴纳社会保险费且职工人数一般在1000人以上的条件。

第六条愿意承担基本医疗保险定点服务的医疗机构，应向统筹地区劳动保障部门提出书面申请，并提供以下材料：（一）医疗机构执业许可证副本及复印件；（二）医疗机构等级证明材料及复印件；（三）社会保险登记证副本及复印件、社保经办机构出具的依法参保缴费证明；（四）法定代表人或主要负责人的身份证及复印件；（五）卫生部门的书面意见；（六）药品监管、物价部门监督检查合格的证明材料；（七）科室设置材料，卫生部门确认的执业医师（包括助理执业医师）资格证及复印件；（八）已开展的医疗服务项目清单、大型医疗仪器设备清单；（九）计算机设备及网络设备清单；（十）上一年度医疗费收支情况和门诊、住院医疗业务量（包括门诊人次数、平均门诊人次医疗费用、实际开放床位数、住院人数、出院者平均住院日、出院者平均医疗费用、平均住院床日医疗费用等）；（十一）医疗机构营业用房产权或使用权证明材料及平面图（注明面积、功能区分）；（十二）劳动保障部门所需的其它材料。

第七条医疗机构有下列情形之一的，劳动保障部门不受理其定点资格申请：（一）申请材料不齐全或者不真实的；（二）被取消定点医疗机构资格不满1年的；（三）有重大违法违规行为，正在接受调查处理的；（四）停业或歇业的。

第八条劳动保障部门在受理医疗机构的申请后，应根据本办法第五条规定的条件对其进行审核，在受理之日起60个工作日内作出是否具备定点资格的确认，并书面通知申请单位。

定点资格的有效期为3年。

本办法施行前已取得定点资格的医疗机构，其定点资格有效期自本办法施行之日起计算。

定点资格有效期满前，医疗机构应向劳动保障部门提出重新确认定点资格的申请。

第九条经确认具备定点资格并要求开展基本医疗保险医疗服务的医疗机构，应做好下列准备工作：（一）组织医保相关政策、业务的培训；（二）建立与基本医疗保险规定相适应的医疗保险内部管理机构和工作制度，二级（含）以上医疗机构应成立医疗保险管理科（室），并配备专职人员管理医疗保险工作，其他医疗机构应明确医保管理的责任科（室），并配备熟悉医保政策、岗位相对稳定的专（兼）职管理人员；（三）按劳动保障部门的要求建立独立的计算机管理系统，并提供联网接口；（四）建立独立的数据库，对基本医疗保险目录内药品、医疗服务项目等医保相关信息实行单独管理；（五）设置“医疗保险政策宣传栏”和“医疗保险意见箱”，公布医疗保险咨询和投诉电话，公布常用药品和医疗服务项目价格。

第十条劳动保障部门应会同医保经办机构对医疗机构的准备工作进行检查验收。

经验收确认具备开展医疗保险服务条件后，医疗机构应与医保经办机构签订医疗服务协议，并与劳动保障部门的计算机系统联网。

纳入定点医疗机构范围后，医疗机构应根据医疗服务协议约定，向参保人员提供医疗保险服务。

第十一条医疗服务协议应明确双方的责任、权利和义务。

协议主要内容应包括：服务范围、服务内容、服务质量、费用结算、审核与控制的办法、违约责任、协议的解除或终止条件等。

服务协议到期后，定点医疗机构应及时与医保经办机构续签协议。

定点医疗机构与医保经办机构签订协议、解除或终止协议，应向劳动保障、卫生部门备案。

第十二条医保经办机构与定点医疗机构签定医疗服务协议后，定点医疗机构的名单由劳动保障部门向社会公布，并由劳动保障部门向定点医疗机构发放统一制作的定点医疗机构标牌和资格证书。

定点医疗机构应在本单位显著位置悬挂定点医疗机构标牌，并妥善保管，不得转让或损坏。

第十三条取得定点资格的单位内设医疗机构只可向本单位参保人员提供医疗保险医疗服务，不得向本单位外参保人员提供医疗保险医疗服务。

确有必要对外开展医疗保险医疗服务的，须经劳动保障部门审核批准后，方可开展。

第十四条经劳动保障部门批准，医保经办机构可向非定点医疗机构采取购买专项医疗服务的形式，为参保人员提供指定医疗服务。

第十五条经卫生部门批准设立并取得《医疗机构许可证》的社区卫生服务站，符合下列条件的，经劳动保障部门审核确认后，可纳入其所属的定点社区卫生服务中心的基本医疗保险结算范围，为参保人员提供基本医疗保险服务：（一）与社区卫生服务中心属于同一财务核算单位；（二）药品由社区卫生服务中心统一配送；（三）工作人员由社区卫生服务中心聘用；（四）计算机管理系统与社区卫生服务中心联网。

第十六条定点医疗机构定点资格的条件发生变化，或出现经卫生部门批准的合并、分立、类别性质、机构等级、单位名称、地址、法定代表人（负责人）、执业范围变化或变更等情形的，应当在发生变化或批准变更之日起15个工作日内，携带有关批文到劳动保障部门办理定点资格确认手续。

定点医疗机构不符合定点资格条件或不按规定办理定点资格确认手续的，由劳动保障部门责令其限期整改，医保经办机构暂停支付医保费用。

拒不整改或整改不符合要求的，取消其定点资格：第十七条定点医疗机构临时停业的，应当在5个工作日内向劳动保障部门和医保经办机构备案。

停业六个月（含）以上的、或歇业、或被撤销的医疗机构，劳动保障部门取消其定点资格。

第十八条定点医疗机构应严格执行基本医疗保险药品和医疗服务项目目录，严格控制同类药品中高价位药品的比例，对参保人员因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗，参保人员目录外药品费用占总药品费用的比例应控制在10%以下，超过10%须经参保人员或其亲属签字同意。

第十九条参保人员就医购药，应当出示社会保障卡和医疗证。

定点医疗机构应校验社会保障卡和医疗证，做到人、证、卡相符，方可刷卡消费。

第二十条定点医疗机构应加强对外配处方的管理,参保人员要求到定点零售药店购药的，定点医疗机构应在处方上加盖外配处方专用章。

第二十一条定点医疗机构的计算机管理应符合下列规定：（一）计算机管理系统应符合《温州市医疗保险费用结算审核计算机管理系统医院系统接口规范》规定；（二）计算机管理系统应通过专线与劳动保障部门计算机管理系统实现时联网，医疗机构计算机系统内部网络不得接入互联网；（三）实时联网的设备应符合《实时联网结算相关设备配置要求》；（四）计算机管理系统应根据劳动保障部门的要求及时修改调整；（五）应配备信息管理人员，加强计算机系统的管理和维护，并按《温州市医疗保险费用结算审核计算机管理系统医院系统接口规范》要求及时、准确地向劳动保障部门传输相关信息。

第二十二条定点医疗机构应将医疗费用结算单、费用明细清单等材料及时传递医保经办机构。

医保经办机构应根据基本医疗保险规定的支付范围和支付标准对医疗费进行审核，扣除不符合规定的医疗费后，将其余医疗费按医疗保险结算办法拨付给定点医疗机构。

第二十三条劳动保障部门应加强内部管理，建立报销支付审核监管制度。

医保经办机构应建立报销审核责任制，确保基本医疗保险基金安全。

第二十四条劳动保障部门应成立由医药学专家组成的医疗技术鉴定小组，履行以下职能：（一）为医疗保险政策的制定提供专业咨询；（二）（二）为医疗保险的管理工作提供专业技术指导；（三）对有争议的医疗行为进行技术鉴定；（四）其他相关职能。

第二十五条劳动保障部门建立定点医疗机构执业医师基本医疗保险服务资格制度。

定点医疗机构的医师开展基本医疗保险服务，应按《处方管理办法》取得处方权（含麻醉、一类精神药品处方权），并向劳动保障部门备案，取得基本医疗保险服务资格。

未取得基本医疗保险服务资格的人员为参保人员提供医保医疗服务发生的费用，医疗保险基金不予支付。