中医执业医师西医内科学考点：心绞痛

中医执业医师西医内科学考点：心绞痛
本病中医病因主要为寒邪内侵、饮食失调、情志失节、劳倦内伤、年迈体虚等，在这些病因的作用和影响下，发生脏腑功能失常，心脉痹阻而发胸痹。

本病病位在心，涉及肝、肺、脾、肾等脏。

本病是以气虚、气阴两虚及阳气虚衰为本，血瘀、寒凝、痰浊、气滞为标的本虚标实病证。

临床表现
症状
心绞痛以发作性胸痛为主要临床表现，典型心绞痛的五大症状特点如下：
1.部位主要在胸骨体中段或上段之后，可波及心前区，常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部。

2.性质胸痛常为压迫、发闷或紧缩性，也可有烧灼感。

3.诱因发作常由体力劳动或情绪激动(如愤怒、焦急、过度兴奋等)所诱发，饱食、寒冷、吸烟、心动过速、休克等亦可诱发。

4.持续时间疼痛出现后常逐步加重，然后在3～5分钟内渐消失，很少超过15分钟。

5.缓解方式休息或舌下含用硝酸甘油能在几分钟内使之缓解。

实验室检查及其他检查
心电图
可发现心肌缺血，是诊断心绞痛最常用的检查方法。

静息时心电图约半数患者在正常范围，也可能有陈旧性心肌梗死的改变或非特异性ST段和T波异常，有时出现房室传导阻滞、束支传导阻滞或室性、房性期前收缩等心律失常。

心绞痛发作时心电图绝大多数患者可出现暂时性心内膜下心肌缺血引起的ST段压低≥0.1mV，发作缓解后恢复。

心电图运动负荷试验运动方式主要为分级活动平板或踏车。

运动中出现典型心绞痛，心电图改变主要以ST段水平型或下斜型压低≥0.1mV(J点后60～80毫秒)持续2分钟为运动试验阳性标准。

心电图连续动态监测胸痛发作时相应时间的缺血性ST-T改变有助于心绞痛的诊断。

冠状动脉造影
对冠心病具有确诊价值。

主要指征为：①可疑心绞痛而无创检查不能确诊者;②积极药物治疗时心绞痛仍较重;③中危、高危组的不稳定型心绞痛拟行血管重建治疗者。

一般认为，腔直径减少70%～75%以上会严重影响血供，50%～70%者也有一定意义。

诊断与鉴别诊断
诊断
诊断要点根据典型的发作特点和体征，结合存在的冠心病危险因素，除外其他原因所致的心绞痛，一般即可确立诊断。

分型
稳定型心绞痛(稳定型劳力性心绞痛)
不稳定型心绞痛主要包括：
①初发劳力型心绞痛：病程在2个月内新发生的心绞痛(从无心绞痛或有心绞痛病史但在近半年内未发作过心绞痛)。

②恶化劳力型心绞痛：病情突然加重，表现为胸痛发作次数增加，持续时间延长，诱发心绞痛的活动阈值明显减低，硝酸甘油缓解症状的作用减弱，病程在2个月之内。

③静息心绞痛：心绞痛发生在休息或安静状态，发作持续时间相对较长，含硝酸甘油效果欠佳，病程在1个月内。

④梗死后心绞痛：指AMI发病24小时后至1个月内发生的心绞痛。

⑤变异型心绞痛：休息或一般活动时发生的心绞痛，发作时心电图显示ST段暂时性抬高。

鉴别诊断
急性心肌梗死疼痛部位与心绞痛相仿，但性质更剧烈，持续时间多超过30分钟，可长达数小时，可伴有心律失常、心力衰竭和/或休克，含用硝酸甘油多不能使之缓解。

心电图中面向梗死部位的导联ST段抬高，和/或同时有异常Q波(非ST段抬高性心肌梗死则多表现为ST段下移和/或T波改变)。

实验室检查示白细胞计数增高、红细胞沉降率增快、心肌坏死标记物(肌红蛋白、肌钙蛋白l或T、CK-MB 等)增高。

发作时的治疗
1.休息发作时立刻休息，一般患者在停止活动后症状即可消除。

2.药物治疗较重的发作，可使用作用较快的硝酸酯制剂。

(1)硝酸甘油：可用0.3～0.6mg，置于舌下含化，迅速为唾液所溶解而吸收，1～2分钟即开始起作用，约半小时后作用消失。

对92%的患者有效，其中76%在3分钟内见效。

(2)硝酸异山梨酯：可用5～10mg，舌下含化，2～5分钟见效，作用维持2～3小时。

还有供喷雾吸入用的制剂。

中医辨证论治
心血瘀阻证
证候：胸痛较剧，如刺如绞，痛有定处，入夜加重，伴有胸闷，日久不愈，或因暴怒而致心胸剧痛，舌质紫暗，或有瘀斑，舌下络脉青紫迂曲，脉弦涩或结、代。

治法：活血化瘀，通脉止痛。

方药：血府逐瘀汤加减。

痰浊闭阻证
证候：胸闷痛如窒，气短痰多，肢体沉重，形体肥胖，纳呆恶心，舌苔浊腻，脉滑。

治法：通阳泄浊，豁痰开痹。

方药：瓜蒌薤白半夏汤合涤痰汤。

阴寒凝滞证
证候：卒然胸痛如绞，感寒痛甚，形寒，冷汗自出，心悸短气，舌质淡红，苔白，脉沉细或沉紧。

治法：辛温通阳，开痹散寒。

方药：枳实薤白桂枝汤合当归四逆汤加减。

气虚血瘀证
证候：胸痛隐隐，遇劳则发，神疲乏力，气短懒言，心悸自汗，舌质淡暗，胖有齿痕，苔薄白，脉缓弱或结、代。

治法：益气活血，通脉止痛。

方药：补阳还五汤加减。

气阴两虚证
证候：胸闷隐痛，时作时止，心悸气短，倦怠懒言，头晕目眩，心烦多梦，或手足心热，舌红少津，脉细弱或结、代。

治法：益气养阴，活血通络。

方药：生脉散合炙甘草汤加减。

心肾阴虚证
证候：胸闷痛，心悸盗汗，虚烦不寐，腰膝酸软，头晕耳鸣，舌红少苔，脉沉细数。

治法：滋阴益肾，养心安神。

方药：左归丸加减。

心肾阳虚证
证候：心悸而痛，胸闷气短，甚则胸痛彻背，心悸汗出，畏寒，肢冷，下肢浮肿，腰酸无力，面色苍白，唇甲淡白或青紫，舌淡白或紫暗，脉沉细或沉微欲绝。

冶法：益气壮阳，温络止痛。

方药：参附汤合右归丸加减。