中医内科入院记录示例
中医入院记录范文
中医入院记录范文
病人姓名:______ 性别:______ 年龄:______
入院日期:______ 出院日期:______ 住院号:______
主诉:
(简述患者主要症状,如:头痛、乏力、食欲不振等)
既往史:
(记录患者过去是否患有重大疾病,如高血压、糖尿病等)
个人生活史:
(记录患者的生活习惯、作息规律、饮食起居等)
体格检查:
(记录患者的一般体征,如体温、脉搏、血压等,并对症状相关的体征作详细描述)
辨证分析:
(根据中医理论,结合患者的症状、体征,分析病因病机,得出中医辨证结果)
治则治法:
(根据辨证结果,确定治疗原则和方法)
处理意见:
(详细记录具体的治疗方案,包括中药汤剂、针灸、推拿、饮食调理
等)
医嘱:
(开具相关的中药方剂、针灸手法等具体医嘱)签名:。
中医内科住院病历范文【范本模板】
住院病历姓名：何××出生地:高县性别：男常住地址：庆符年龄：59 单位：无民族:汉入院时间：2013年3月25号婚况:已病史采集时间：2013年3月25号职业：务农病史陈述者:患者身份证号:未带联系电话：无发病节气:清明前可靠程度:基本可靠主诉：半身不遂伴口舌歪斜1+月现病史:患者1月前在家做体力劳动后，突然昏倒，不省人事,右侧肢体软弱无力,口角歪向左侧,家人立即送到我院内科抢救治疗，经核磁共振检查确诊为：左侧基底节区出血伴右侧偏瘫。
经对症治疗后，现患者病情稳定，生命体征平稳，于今日上午9时转入我康复科。
入院时见：患者步履蹒跚，扶入病房，精神萎靡，不思见人,语言蹇涩，口干欲饮，大便干结、小便略黄,纳差。
既往史：既往体健，否认食物药物过敏史及输血史。
婚育史：配偶58岁，体健，育有1子1女，均体健。
过敏史：无家族史：否认家族遗传病史体格检查：T 37℃ P 82次/分 R 20次/分 bp l20/80mmHg整体状况：望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。
望色：正常面容，色泽偏白。
望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。
望态：体位正常，姿势自然，步态正常。
声音：语言清晰，语言强弱适中,咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音望态：体位正常，姿势自然,步态正常。
望态：体位正常,姿势自然，步态正常。
气味：无特殊气味。
气味：无特殊气味。
皮肤、粘膜及淋巴结:皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物,无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。
淋巴结：双颌下未淋巴结。
头面部：头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，无疖、癣、疤痕.眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径2。
5mm，对光反应灵敏。
耳：耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常.鼻：无畸形、鼻中隔居中,无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞,无鼻腔异常分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常。
中医内科住院病历范文
中医内科住院病历范文病历姓名：XXX 年龄：XX 性别：女住院号：XXX病情摘要：本次入院患者自觉咳嗽、咳痰、气促伴乏力、纳差、体重减轻1个月余，发热半月、腹泻1周，合并恶心、呕吐、腹胀、便秘不适6天、头晕2天。
主诉：自觉咳嗽、咳痰1个月，发热半月；腹泻6天，呕吐、腹胀、便秘不适6天，头晕2天。
现病史：1个月前开始自觉咳嗽、咳痰、气促伴乏力，纳差，体重减轻约5kg，就诊于中医门诊，诊断为“脾肺气虚”，给予温中理气汤治疗，效果一般，继续口服该方治疗，但症状未显著改善。
半月前开始发热，体温37.5℃左右，伴畏寒（无明显寒战），偶有盗汗，体检未发现明显体征，口服中药“麻杏石甘汤”治疗，体温仍居高不下。
一周前开始频繁腹泻，早晨起床后数次水样便，大便未见血、粘液，后加呕吐，胸闷、腹胀、便秘伴头晕。
咖啡样呕吐物为焦黑色，不具咖啡香味。
皮肤黏膜无明显出血点，皮肤无明显黄染，贫血、全血细胞计数、血沉正常。
头晕缓解后病情好转。
既往史：否认类风湿、自身免疫性疾病、血吸虫病、急性出血性肠炎及溃疡性结肠炎史。
家族史：否认相关家族史。
个人史：结婚（已离婚），冷冰凉食物加重腹胀，面包奶制品、海鲜鱼类食物过敏。
体格检查：失代偿，全身皮肤黏膜表面健康上海贺尔蒙环境影响呈强阳性取)；腹部触诊未有腰胁链接、肝劲头缩小；腹部听诊未及肠鸣音生理性过快。
面上无分泌物，耳道清洁，听力基本正常。
实验室检查：血常规(2016.01.12)：血红蛋白61g/L，白细胞计数3.9×109/L，中性细胞34%，淋巴细胞53%，单核细胞7%，嗜酸性粒细胞5%，嗜碱性细胞1%；红细胞计数267×1012/L，血小板计数108×109/L、混合淋巴细胞转化率（何氏楼氏法）0.85，血沉35mm/h。
二、CC:右上腹疼痛20年，加剧2日。
现病史：儿童时期胃痛，感染风寒性胃炎性溃疡。
全程在江苏省肿瘤医院门诊就诊，曾多次B超、CT诊断，排除结石异位肿瘤、外伤；右肾完整，双肝面积正常，门静脉 1.2CM宽度，左椎体压缩骨折；全程劣；曾经玉环医院，陕路。
中医科住院病历
中医科住院病历中医科住院病历一、基本信息姓名：XXX 性别：男年龄：60岁住院号：XXX 入院日期：XXXX年XX月XX日二、主诉患者因“腰膝酸软，乏力”入院。
三、现病史患者于1个月前开始出现腰膝酸软、乏力的症状，无明显诱因。
患者自行服用了一些中成药和保健品，但效果不佳。
近2周来，症状加重，且伴有头晕、口干、口渴等不适感觉。
患者前往当地医院就诊，查体示：血压140/90mmHg，舌质红苔黄腻。
血常规、尿常规等检查未见明显异常。
经治疗后症状未见好转，遂转入我科。
四、既往史1.高血压病史20余年，长期口服降压药物控制；2.冠心病史10余年；3.右侧肾结石并行肾积水5年。
五、个人史1.吸烟40余年；2.饮酒较多，每天约200ml白酒；3.饮食习惯不规律，偏好辛辣刺激食物。
六、家族史父亲有高血压病史。
七、体格检查1.神志清楚，精神状态一般；2.血压：150/90mmHg；3.心肺听诊：心率80次/分，心音有力，未闻及杂音；肺部呼吸音清晰，未闻及湿性啰音；4.腹部平软无压痛、包块等异常发现；5.四肢活动自如，膝关节轻度肿胀，双侧下肢水肿明显。
八、辅助检查1.心电图：窦性心律，ST-T改变（-）；2.彩超：右侧肾结石并行肾积水未见明显变化；脾脏增大（长径15cm）；3.血常规、尿常规等检查未见明显异常。
九、诊断1.高血压病（I级）；2.冠心病稳定型（II级）；3.右侧肾结石并行肾积水；4.脾虚证。
十、治疗1.针对高血压、冠心病等基础疾病，继续口服降压、抗凝等药物治疗；2.对右侧肾结石并行肾积水，给予保守治疗，观察其变化；3.中医药治疗：根据患者脾虚证的表现，采用健脾益气、温阳散寒的中药方剂，如补中益气汤加减等。
十一、预后该患者同时存在多种基础疾病，并伴有较明显的水肿等不适感觉，预后较为不确定。
需密切观察其病情变化，并及时调整治疗方案。
同时建议患者戒除不良生活习惯，加强营养调理，提高身体免疫力。
中医内科住院病历范文30份
中医内科住院病历范文30份姓名：李某。
性别：男。
年龄：45岁。
民族：汉。
婚姻状况：已婚。
职业：公司职员。
入院时间：[具体日期]记录时间：[具体日期]主诉：反复胃脘部疼痛1年，加重1周。
现病史：患者1年前无明显诱因出现胃脘部疼痛，呈隐痛，空腹时较明显，进食后可稍缓解，伴有嗳气、反酸，未予重视。
此后胃脘部疼痛间断发作，自行服用胃药（具体不详）后症状时轻时重。
1周前因工作劳累，饮酒后胃脘部疼痛加重，疼痛呈胀痛，连及两胁，嗳气频繁，反酸烧心，食欲减退，进食后胃脘部胀满不适，无恶心、呕吐，无呕血、黑便。
遂来我院就诊，门诊以“胃脘痛”收入院。
患者自发病以来，精神尚可，睡眠一般，大小便正常，体重无明显变化。
既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。
否认肝炎、结核等传染病史。
否认手术、外伤史。
预防接种史不详。
过敏史：否认药物、食物过敏史。
个人史：生于本地，久居本地，生活规律。
吸烟10余年，每日约10支；饮酒10余年，每周约2 3次，每次白酒约2两。
婚育史：25岁结婚，配偶身体健康，育有1子。
家族史：家族中无遗传性疾病史。
体格检查：T：36.5℃，P：78次/分，R：18次/分，BP：120/80 mmHg。
神志清楚，精神可，面色微黄。
舌淡红，苔薄白，脉弦。
全身皮肤及巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。
胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。
心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹平软，胃脘部压痛（+），无反跳痛，墨菲氏征（-），肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。
双下肢无水肿。
中医辨病辨证依据：患者以胃脘部疼痛为主症，故中医辨病为胃脘痛。
患者因工作劳累，饮酒后发病，肝气郁结，横逆犯胃，胃失和降，故胃脘胀痛，连及两胁；肝胃气滞，胃气上逆，则嗳气频繁；胃酸随胃气上逆，则反酸烧心；脾胃运化失常，则食欲减退，进食后胃脘部胀满不适。
舌淡红，苔薄白，脉弦，均为肝胃气滞之象。
西医诊断依据：1. 中年男性，反复胃脘部疼痛1年，加重1周。
中医内科神内住院病历
入院记录姓名:刘东出生地:江西省新建县性别:男入院日期:2015年03月21日9时年龄:68岁记录日期:2015年03月21日11时婚姻:已婚发病节气:春分第二天职业:无病史陈述者:本人可靠民族:汉住址:铁力市主诉：右侧肢体活动不利二月现病史：患者于二月前无明显诱因感右侧肢体活动不利，伴头晕，无视物旋转，无恶心呕吐，送当地医院，当时测血压：200/100mmHg，查头颅CT示：脑干、右侧丘脑、双侧基底节及左侧小脑梗塞灶及软化灶。
住院经活血溶栓、降压等治疗，病情好转后出院。
现仍有右侧肢体活动不利，为求进一步康复，故来本院就诊。
既往史：高血压病史10余年。
无吸烟史。
否认肝炎、结核等传染病史传染病接触史否认手术、外伤、输血史，否认药物过敏及其他过敏史。
预防接种史不详。
其他情况：出生于原籍，无不良生活史，无疫水接触史及疫区生活史。
24岁结婚，爱人及子女体健，家族遗传病史及先天性疾病史。
体格检查T ：36.5℃ P ：85次/分 R： 21次/分 BP：140/80mmHg 发育正常,营养良好,神清，精神软。
舌淡，苔白腻，脉弦。
全身皮肤无黄染及出血点,浅表淋巴结无肿大及压痛,咽部无充血，双侧扁桃体不大，颈软，居中，甲状腺无肿大，胸廓对称，无畸形，双侧语颤音正常,双肺叩清音,心肺听诊无异常。
伸舌基本居中，右侧鼻唇沟变浅，口角无偏斜，悬雍垂基本居中，偏瘫步态，言语无明显障碍，左侧肌力Ⅴ级，右侧上肢肌力Ⅱ级，右侧下肢肌力Ⅳ-级，右上肢屈肌张力增高，右下肢伸肌张力增高，右膝腱反射亢进，双侧肢体浅感觉存在，右Babiski征阳性。
辅助检查：暂缺初步诊断：中医诊断：中风气虚血滞，脉络瘀阻姓名：xxxxx 性别：男年龄：68岁科别：中医科床号：八床住院号：2035首次病程记录2015-03-21 09:00Am 患者刘东，男，68岁,农民，黑龙江铁力市，右侧肢体活动不利二月2015年03月21日9时由门诊拟“中风”收我科住院治疗。
中医住院完整病历示例
住院完整病历示例姓名：李XX 出生地：长沙性别：男地址：长沙市XX小区X栋X号年龄：45岁入院时间：2009年3月20日16时5分婚姻状况：已婚记录时间：2009年3月20日20时55分民族：汉病史陈述者：患者本人职业：工人可靠程度：可靠发病节气：春分前三天问诊主诉：发热、恶寒、咳嗽3天，右胸掣痛半天。
现病史：2009年3月18日，因外出衣着不慎而始感头痛，连及巅顶，鼻塞声重，时流清涕，微有咳嗽，恶寒发热，无汗。
自以为是感冒而服“速效伤风胶囊”2粒无效，但仍坚持工作。
次日病情加重，头痛连及项背，周身酸楚乏力，下午3时，发热加重，寒颤，咳嗽频作，痰黏而黄，涕浊，不欲饮食，便秘溲黄，遂到XX院急诊查T39.0℃，诊断为“上感”，予“泰诺感冒片”每次l片，每6小时一次，口服，“复方新诺明”，每次2片，每日二次，口服，并肌注“复方氨基比林”1支，虽然汗出，恶寒减轻，头痛、鼻塞、流涕、周身酸楚等症好转，但身热不解，气粗咳甚，痰多色黄，渴喜冷饮，入夜尤甚。
今日上午觉右胸掣痛，咳则痛剧，亦不敢深呼吸，痰色转“暗红色”，来本院急诊，经检查诊断为“大叶性肺炎”，并以上述诊断收入我病区。
入院时症见：发热恶寒并见，发热重于恶寒，咳嗽，咯暗红色黏稠痰，量多，右胸掣痛，咽干口渴喜冷饮，纳差，大便干结，小便黄少，寐欠安，神疲乏力。
既往史：平素身体尚可，未患过肺结核及肺炎，未患过肝炎；无心脏、肾脏血液、内分泌及神经系统疾病，亦无外伤、手术、中毒、输血史，否认药物、食物及其它过敏史。
个人史：出生于长沙，曾去过广东，上海等地，住地无潮湿之弊，生活及工作条件尚可，喜食辛辣，吸烟十余年，10 支／天，性情急躁。
婚育史：25岁结婚，配偶身体尚健，育一子一女均体健。
家族史：父母年过七旬，父母均患有高血压病，兄弟姐妹体健，家族中无特殊病史可询。
中医望、闻、切诊望神：神识清，精神不振，表情痛苦。
望色：面色略红。
望形：发育正常，营养中等，形体消瘦。
中医内科住院病历书写
中医内科住院病历书写应由医生根据患者的病情和诊断情况，按照病历书写规范进行记录。
以下是一个可能的示例：患者信息：姓名：张三年龄：35岁性别：男住院号：001234病史摘要：患者自述经常感到疲劳，食欲不振，睡眠质量较差，容易感冒。
曾在其他医院就诊，诊断为亚健康状态，服用过中药汤剂和西药，但效果不明显。
体格检查：体温：36.8℃脉搏：72次/分钟呼吸：18次/分钟血压：120/80mmHg体型偏瘦，面色稍黄，舌质淡，苔薄白，脉搏细弱。
辅助检查：血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血糖、心电图等基本检查未见明显异常。
诊断：中医诊断：气血两虚西医诊断：亚健康状态治疗计划：1. 药物治疗：给予补气养血、安神助眠的中药汤剂，每日一剂，分两次服用。
同时配合中成药如人参归脾丸、安神补脑液等。
2. 饮食调理：建议患者多食用富含营养的食物，如红枣、枸杞、山药、核桃等补气血的食物。
3. 运动锻炼：指导患者进行适当的体育锻炼，如太极拳、瑜伽等，以增强体质，提高免疫力。
4. 心理疏导：由于患者长期处于亚健康状态，心理压力较大，需进行心理疏导，帮助患者调整心态，增强自信心。
医嘱：1. 每日监测体温、脉搏、呼吸等生命体征。
2. 按时服药，如有不适及时告知医护人员。
3. 注意休息，保证充足睡眠，避免过度劳累。
4. 适当运动，如散步、太极拳等，以增强体质。
5. 饮食清淡易消化，多食用富含营养的食物。
注意事项：1. 服药期间忌食辛辣、油腻等刺激性食物，以免影响药效。
2. 如有过敏史或不良反应，请立即告知医护人员。
3. 定期复查，根据病情变化调整治疗方案。
以上是一个中医内科住院病历的可能书写内容，具体内容应根据患者的实际情况进行修改和完善。
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入院记录姓名：王XX 出生地：济南市市中区性别：男职业：退休工人年龄：70岁入院日期：2011-03-02, 14:00民族：汉族记录日期：2011-03-02, 16:20婚姻：已婚病史陈述者：患者本人发病节气：主诉：反复咳嗽、咯痰23年，内科入院记录示例现病史：患者自1988年起，无明显诱因的出现咳嗽、咯痰，白色泡沫样痰，每年多在秋末冬初时发作2〜3次，每次发作持续7〜10天，经土霉素、咳必清等药治疗可好转。
1999年以来，咳嗽、咯痰反复发作并逐渐加S,每年持续3个月以上，早晚尤剧，每日痰量约10〜20inl,为口色泡沐样, 咳嗽咳痰加重时伴有心慌和活动劳累后气短，日常生活尚可自理。
多次到当地医院就诊，诊断为“慢性支气管炎，肺气肿”,经常不规律服用止咳、祛痰、平喘药，效果尚可。
2年前开始，咳嗽及咯口色泡沫痰终年不停，心慌、气急逐渐加重，且无明显季节性。
有时伴有发热，多在38°C左右，不伴有盗汗，每日痰量50〜60nil,急性加巫时痰量可增至lOOml左右，呈黄色脓性痰，并出现双下肢浮肿，日常生活明显受限。
曾在本市XX医院住院三次，均诊断为“慢性支气管炎”、“肺气肿”、“肺心病”。
经"青霉素”、“氨茶碱”、"氨苯喋噪”等药物治疗，上述症状好转, 浮肿消退。
但出院后，日常生活不能完全自理。
半月前受凉后，上述症状再次加®，咯黄色脓性痰，不易咯db并出现呼吸困难，口唇发绡，食欲伴心慌、气急2年，加重半月。
差伴有轻度恶心，无呕叶八腹泻，尿量减少。
当地医院经“青霉素”、"消咳喘”等药治疗（具体药物及剂量不详），病悄未见好转，遂来我院就诊，门诊检査：血常规：白细胞IIXIOVU中性80%。
X线胸片：两肺透亮度增加，肺纹理紊乱、增多。
右肺下动脉干横径18nmb心影大小正常。
影像学诊断：慢性支气管炎、肺气肿、慢性肺源性心脏病表现。
门诊以“慢性阻塞性肺病急性发作，肺心病"收入院。
本次发病以来，精神差.饮食不佳、，唾眠欠佳，小便量减少，体ffi无明显变化。
既往史：平素身体较差。
幼年曾患“麻疹、水痘、流脑、流腮”等传染病。
否认高血压、冠心病和糖尿病史，否认重大外伤及手术史，否认输血史，否认食物药物过敬史，预防接种史不详。
个人史：生于原籍，无长期外地居住史。
吸烟40年，每天10支左右；2004年己戒烟。
无饮酒嗜好。
车间工人，无工业毒物、粉尘及放射性物质接触史。
23岁结婚，育有1子2女，家人均身体健康。
母1985年因“肺气肿”病故。
否认家族中有传染病及格检査发育正常，营养中等，神志清楚，精神烦躁，取半卧位，呼吸困难，体检欠合作。
全身皮肤 粘膜未见黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大。
头颅无畸形。
眼睑无浮肿，球结膜轻度水肿，两侧 瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。
鼻无畸形，通气良好。
外耳道无脓性分泌物。
口唇发纟甘，伸舌居 中，扁桃体无肿大，咽部充血。
颈部活动自如，无颈静脉怒张，气管居中。
桶状胸，肋间隙增宽, 吸气时呈“三凹征” O 双侧呼吸运动对称，节律规则。
触诊未触及胸膜摩擦感及握雪感，语音震颤对称。
叩诊呈过清音。
听诊双肺呼吸音减弱，呼气音延长，双上肺可闻及明显干性罗音，双肺 底可闻细湿罗音。
心前区无隆起，剑突下可见心尖搏动，范H 较弥散。
未触及细震颤。
心界叩不db 心率100次/分，律齐，各瓣音区未闻及明显病理性杂音。
腹平软，全腹无压痛及反跳痛，Murphy 征（-）,移动性浊音 <-）。
肝肋缘下3cnb 剑突下5cnb 质韧，边缘钝，轻度触痛。
脾未触及。
肠鸣音正常。
肛门、直肠、外生殖器无异常。
脊柱、四肢无畸形，运动无障碍，关节无红肿，无 杵状指、趾，双下肢小腿以下呈凹陷性浮肿。
腹壁反射、肱二头肌、加三头肌、膝腱、跟腱反射 正常，巴彬斯基征、脑膜刺激征未引出。
辅助检査2011-03-02 XX 医院 血常规（编号0320）： 口细胞IIXIO^/L,中性80%,红细胞4.8X1012/L,血红蛋口 156g/L,血小板411X109/L 。
2011-03-02 XX 医院X 线胸片（编号0120）:两肺透亮度增加，肺纹理紊乱、增多。
右肺下动脉干横径18nmb 心影大小正常。
影像学诊断：慢性支气管炎、肺气肿表现。
慢性肺源性心脏病。
初步诊断:中医诊断S XXXXX（证型：XXXX ）西医诊断：慢性阻塞性肺病急性发作慢性肺源性心脏病家族史：父于1973年病故，死因不明。
遗传倾向的疾病。
神色形态:声音: 气味:舌象:脉象:T36°CP100 次/分 R32次/分 BP90/60mmHg外科入院记录示例主诉：大便习惯改变半年，伴大便带血I 月余。
现病史：患者半年前无明显诱因出现大便次数增多，5~6次/日，以软便和稀便交替出现，排 便不尽感，未诊治；后患者大便出现变扁变细，便前肛门有下坠感；近I 月来出现大便带血，为 鲜血，附着于大便表面，并伴有少量黏液。
无恶心、呕叶八泛酸、暧气「无腹痛、腹胀；无头晕、 乏力、心慌；无尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿等症状。
入我院就诊，行肠镜（2010年3月9日） 并病理检査示「“直肠腺癌”，今为进一步诊治以“直肠癌”收入院。
患者自发病以来神志清，精 神可，饮食、睡11民可，小便正常，体重减轻约5Kg 。
既往史：否认乙肝、结核等重大传染病史及其密切接触史。
否认高血压.糖尿病及冠心病病 史。
否认手术外伤史。
否认药物、食物过敏史，无输血史，预防接种史不详。
个人史：生于原籍，无外地久居史，无疫区长期居住史，生活规律，无烟酒嗜好，无毒物、 粉尘及放射性物质接触史，无冶游史，无重大精神创伤史。
2010.3.4,月经量中等，无明显痛经。
26岁结婚,育有2子，配偶及孩子均体健。
家族史：父母健在，无兄弟姐妹，否认家族中类似病史及重大遗传病史记载。
神色形态:声音:气味:舌象:脉象:体格检査T 36・6°C P 78 次/分 R 19 次/分 Bp I25/80mmHg中年女性，神志清楚，精神可，发育正常，营养中等，自主体位，査体合作。
全身皮肤粘膜 姓名： 王XX出生地：XX 省XX 市 性别： 女职业：工人 年龄： 42岁入院日期：2010.3.10 9： 00 民族： 汉族记录日期：2010.3.10 9： 30 婚姻： 已婚病史陈述者：患者本人及家属发病节气5院记录入 月经及婚育史：月经规律，15初步诊断:中医诊断S XXXXX（证型：XXXX ）西医诊断：（直肠）腺癌。
无黄染及出血点，颈部、锁骨上、腹股沟等浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，眼睑无水肿、 充血及苍口，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳鼻未见畸形，口唇无紫绡，扁桃体无肿大及 化脓。
颈软，气管居中，甲状腺无肿大，无颈静脉怒张。
胸廓对称，双侧呼吸动度均等，双肺未 闻及干湿性啰音。
心前区无隆起，心界不大，心率78次/分，律规整，各瓣膜听诊区未闻及病理 性朵音。
腹部见专科W 况。
脊柱四肢无畸形，活动正常。
肛门、外生殖器外观无异常。
腹壁反射、 膝腱反射正常存在，巴氏征、脑膜刺激征阴性。
专科查体：腹部平坦，未见肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹软，腹部无明显压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，腹部未触及明显包块。
腹部扣诊呈鼓音，移动性浊音阴性，震水音阴性,Murphy 征阴性，肠鸣音2-3次/分，未闻及血管杂音。
膝胸卧位直肠指诊：肛周皮肤色泽正常,无脓血黏液等，未见明显肛裂及痔核，进指后括约肌紧张度正常，无明显触痛，进指约7cm 于直 肠10-2点位置可触及质硬肿块，表面凹凸不平，活动度差，肿块上缘触诊不清，退指后指套有少许鲜血。
辅助检査20103.8 血 RT （XX 医院，编号 010）： WBC6.2IXI0^/L , RBC:4.45X IO''/L, PIJr255X 10^/L ：20103.8 大便常规（XX 医院，编号222）：黄色软便，潜血：+ + + ；20103.8 20103.8 肿瘤标志物（XX 医院，编号 325）： CEA ： 21ng/ml ； CA19-9：56u/ml ；20103.9 盆腔CT （XX 医院，编号0213）：直肠壁局部增后，肠周界限清楚;20103.9 纤维结肠镜（XX 医院，编号3562）：进镜90cm 达回盲部，回盲瓣及阑尾开口未见异常，退镜，距肛门&12cm 直肠见一肿物，占据1/3管腔，表面糜烂，溃疡形成，取B4,质脆，余结肠粘膜光滑，血管纹理清晰;20103.10 病理（XX 医院，编号3223）：首次病程记录示例病例特点:1、老年男性，原有高血压病史，平时血压波动在180/95iimiHg 之间。
2、发病急。
3h 前患者用力后突发胸骨后痛，为针刺样，且向左肩背部及上肢放射，伴冷汗淋 漓，无恶心呕吐，禽化硝酸甘油片未见效。
体检：P100次/分，R18次/分，BP108/80nimHg,精神差。
两肺呼吸音粗，肺底部闻及细小水 心率100次/分，心音低钝，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
初步诊断:中医诊断:（证型：X X X X ）心功能2级（killip 分级）高血压病（3级，极高危）诊断依据:中医诊断依据:原有高血压病史，平时血压波动在180/95mfflHg 之间，突发胸骨后痛3小时。
2•心率100次/分，心音低钝，双肺底闻及少许水泡音。
3. 心电图示急性广泛前壁心肌梗死。
鉴别诊断:中医鉴别诊断:西医鉴别诊断:1•心绞痛:心绞痛的疼痛性质与心肌梗死相同，但发作较频繁，每次发作历时短，一般不超过15分钟，发作前常有诱发因素，不伴有发热、0细胞增加、红细胞沉降率增快或血清心肌酶增 高，心电图无变化或有ST 段暂时性压低或抬髙，很少发生心律失常、休克或心力衰竭，可资鉴别。
2•急性心包炎:尤其是急性非特异性心包炎，可有较剧烈而持久的心询区疼痛，心电图有ST 段和T 波变化。
但心包炎病人在疼痛的同时或以前，己有发热和血白细胞计数的增高，疼痛常于2010-03-09, 19： 00首次病程记录3、 中医四诊:4、 泡音,5、 E CG 示急性广泛性前壁心肌梗死。
西医诊断: 急性广泛前壁心肌梗死西医诊断依据1.深呼吸和咳嗽时加重，体检常可发现心包摩擦音，病悄一般不如心肌梗塞严重，心电图除aVR外, 其余导联均有ST段弓背向下的抬高，无异常Q波出现。
3•急性肺动脉栓塞:肺动脉大块栓塞常可引起胸痛、气急和休克，但有右心负荷急剧增加的表现。
如右心室急剧增大、肺动脉瓣区搏动增强和该处第二心音亢进、三尖瓣区出现收缩期杂音等。
发热和口细胞增多出现也较早。
心电图示电轴右偏，I导联出现S波或原有的S波加深，II］导联出现Q 波和T波倒置，aVR导联出现商R波，胸导联过渡区向左移，右胸导联T波倒置等，与心肌梗塞的变化不同，可资鉴别。