麻、精药使用知情同意书
麻醉、精神药品使用知情同意书
麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书
麻醉药品专用卡制度是为方便癌症患者止痛领取麻醉药品、一类精神药品而设立的一项制度。
在首次申办麻醉药品专用卡时，请您认真阅读以下内容：
一、患者所拥有的权利：
1、有在医师、药师指导下获得药品的权利；
2、有从医师、药师、护师处获得麻醉和精神药品正确、安全、有效使用和保存常识的权利；
3、有委托亲属或者监护人代领麻醉药品的权利；
4、医院没有履行应尽的义务，申请人可向有关部门投诉。
二、使用麻醉药品专用卡的患者及其亲属或者监护人的义务：
1、保证遵守国家的相关法律、法规及有关麻醉药品、精神药品管理规定；
2、麻醉药品专用卡只供非住院患者使用，不得重复办卡；
3、必须向发卡单位有关人员如实说明是否有药物依赖或药物滥用史；
4、患者不再使用麻醉和精神药品时，应立即停止取药并将剩余的药品、空安瓿、用过的贴剂和麻醉药品专用卡无偿地交回发卡单位，不得向他人转让或贩卖麻醉药品及专用卡。
三、重要提示：
1、麻醉和精神药品仅供患者因疾病需要而使用，其他一切用作他用或者非法持有的行为，都可能导致您触犯刑律或其它法律、规定，要承担相应法律责任。
2、违反有关规定时，患者或者代办人均要承担相应法律责任。
以上内容本人已经详细阅读，同意在享有上述权利的同时，履行相应的义务，保证将其内容告知患者或相关人员。
发卡单位：申请办卡人（患者或家属）签字：
XX医院（公章）
年月日年月日。
麻醉药品知情同意书
麻醉药品知情同意书麻醉药品作为医疗领域中不可或缺的一部分，为手术和其他医疗过程提供了必要的无痛体验。
然而，麻醉药品的使用也存在一定的风险和副作用。
为了确保患者对麻醉药品的使用和相关风险有足够的了解，并明确表达自己的同意，医疗机构通常会要求患者签署麻醉药品知情同意书。
麻醉药品知情同意书是一份文件，旨在向患者提供有关麻醉的相关信息，并确保患者在接受麻醉过程之前作出知情同意。
这份知情同意书通常由医生或麻醉师向患者解释，并要求患者签署，以确保患者充分理解和认可麻醉过程中的风险和后果。
在麻醉药品知情同意书中，通常会包括以下内容：1. 麻醉的目的和过程：简要介绍麻醉药品的作用和目的，解释麻醉过程中可能采取的不同方式（如全身麻醉、局部麻醉等）以及与麻醉相关的其他步骤和程序。
2. 麻醉的风险和副作用：详细说明麻醉过程中可能出现的风险和副作用，包括但不限于呼吸困难、低血压、过敏反应、恶心呕吐等。
还可能涉及其他罕见但严重的风险，如神经损伤、器官功能异常等。
3. 麻醉的效果和后果：解释麻醉药品对患者意识和感觉的影响，以及可能导致的一些不适或后果，如术后恶心呕吐、头痛、喉咙痛等。
4. 麻醉前的准备和禁食要求：提醒患者在手术前按照医生或麻醉师的指导进行适当准备，并明确告知患者手术前需要禁食禁水的时间。
5. 患者的权利和选择：强调患者对麻醉过程的自主选择权，并鼓励患者提出任何关于麻醉的疑问和担忧。
在签署麻醉药品知情同意书之前，患者应当与医生或麻醉师进行详细的讨论和咨询，以确保对麻醉过程有全面的了解。
患者还可以要求额外的麻醉咨询，或与其他医疗专家进一步沟通，以提高对麻醉过程的认识和信心。
麻醉药品知情同意书的签署并不意味着患者放弃了对医疗机构和医生的追究责任的权利。
如果患者在麻醉过程中出现严重的并发症或意外情况，患者仍然可以依法寻求相应的法律救济。
在麻醉药品知情同意书中，患者应当特别注意合理的期望和对麻醉过程的真实认识。
尤其在手术或特殊情况下，麻醉药品可能因患者的个体差异而产生不同的效果和反应。
麻醉知情同意书
麻醉知情同意书
麻醉知情同意书是在进行麻醉手术前，医生与患者或家属沟通的一种法律文件。
在知情同意书中，医生需要向患者或家属详细介绍麻醉的相关信息，包括麻醉方式、风险、并发症等，让患者或家属对麻醉过程有充分的了解，并在了解后自愿签署同意书。
此举旨在确保患者在麻醉手术过程中的安全，并保护医生和医院免受法律纠纷。
麻醉知情同意书通常包括以下内容：
1. 患者基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、住址等。
2. 麻醉方式：介绍即将进行的麻醉类型，如局部麻醉、全身麻醉等。
3. 麻醉风险：详细说明麻醉过程中可能出现的风险，如呼吸抑制、心律失常、过敏反应等。
4. 麻醉并发症：阐述麻醉可能引发的并发症，如神经损伤、出血、感染等。
5. 术前准备：告知患者在麻醉前需要做的准备工作，如禁食、禁水、停药等。
6. 术后护理：介绍麻醉后需要注意的护理措施，如观察生命体征、保持休息、按时服药等。
7. 签署同意书：患者或家属在了解以上内容后，需在知情同意书上签名，表示自愿接受麻醉手术。
请注意，不同手术和麻醉方式可能需要详细的知情同意书。
在实际操作中，医生会根据患者情况和手术需要，制定具体的麻醉知情同意书。
麻醉知情同意书
麻醉知情同意书姓名：性别：年龄：科别：术前诊断：拟行手术：1、拟行麻醉：□全身麻醉□气管内插管□椎管内麻醉□神经阻滞麻□醉局部麻醉□静脉麻醉其它2、术后镇痛：是否自愿要求旅行术后镇痛签名3、在麻醉效果不佳或其它紧急情况下，麻醉医师有权从病人利益及医疗安全出发，临时更改麻醉或有创监测方案。
麻醉手术中可能发生的意外和严重并发症在切实做好麻醉前准备，按麻醉操作常规做好麻醉及抢救防范措施外，由于可知不可知的原因，可能引起麻醉意外及严重的并发症，麻醉药物诱发，加重原有合并症，并可能导致死亡。
一、与术前特殊情况有关的问题术前有合并疾患或重要脏器有损害，可发生不同程度的麻醉意外及严重并发症，并可能导致死亡。
二、与药物有关的问题1、病人对麻醉物的特异反应和过敏（或高敏）反应，可导致病人发生休克，甚至呼吸心跳停止。
术中治疗用药的毒性反应可导致呼吸循环及肝，肾等重要脏器功能衰竭。
2、可能引起喉痉挛，支气管痉挛，静脉炎，恶心，呕吐等。
3、可能引起恶性高热术后呼吸延迟恢复等。
4、术中输血、输液可能发生致热源反应，过敏反应，血源性传染病等。
三、与麻醉操作有关的问题1、神经阻滞麻醉可能发生气胸，隔神经、喉返神经麻痹，霍纳氏综合征，局部血肿等。
2、椎管内麻醉可能发生全脊髓麻醉，呼吸心跳停止，硬膜外腔血肿，截瘫，一过性或永久性下肢神经异感、术后头痛等，导管拔出困难或折断遗留体内。
3、全身麻醉可能发生呕吐，返流误吸，喉痉挛，支气管痉挛，全麻后清醒延迟，呼吸延迟恢复等。
4、气管内插管可能发生牙齿脱落以及唇、舌、咽、喉、声门等部位的损伤，可能出现喉痉挛等。
四、与术后镇痛有关的问题术后镇痛可能不完善，可能发生药物毒性反应，肢体活动无力，感染，神经损伤等。
五、与急诊手术麻醉有关的问题急诊手术麻醉的危险性高于择期手术麻醉故麻醉意外及严重并发症发生率均较高，并可能导致死亡。
六、术后转运过程电因搬动和体位骤变，引起呼吸、循环抑制。
七、特殊病情，可发生代谢功能失调，继发呼吸循环衰竭：①严重创伤，重要脏器功能障碍或有全身疾患；②小儿、年老体弱、病情严重；③产妇及新生儿抢救；④手术复杂，时间长，出血多。
麻醉药品第一类精神药品使用知情同意书
麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书
姓名：身份证号：病历号：
《麻醉药品和精神药品管理条例》于2005年8月3日公布，2016年2月6日第二次修订。
为了提高疼痛及相关疾病患者的生存质量，方便患者领用麻醉药品和第一类精神药品（以下简称“麻精药品”），防止药品流失，在首次建立病历前，请您认真阅读以下内容：
1. 患者所拥有的权利：
1.1 有在医师、药师指导下获得药品的权利；
1.2 有从医师、药师、护师处获得麻精药品正确、安全、有效使用和保存常识的权利；
1.3 有委托亲属或监护人代领麻精药品的权利；
1.4 权利受侵害时向有关部门投诉的权利。
受理投诉卫生行政主管部门和电话：
2. 患者及其亲属或监护人的义务：
2.1 遵守相关法律、法规及有关规定；
2.2 如实说明病情及是否有药物依赖或药物滥用史；
2.3 患者不再使用麻精药品时，应立即停止取药并将剩余药品无偿交回建立门诊病历医院；
2.4 不向他人转让或贩卖麻精药品。
3. 重要提示：
3.1 麻精药品仅供患者因疾病需要而使用，其他一切用作他用或非法持有的行为，都可能导致您触犯刑律或其它法律、规定，要承担相应法律责任。
3.2 违反有关规定时，患者或者代办人均要承担相应法律责任。
以上内容本人已经详细阅读，同意在享有上述权利的同时，履行相应的义务。
服务单位：患者（或家属）签字：
谈话医生/护士：
年月日。
麻醉和第一类精神药品使用知情同意书
成都市东区医院
麻醉药品/第一类精神药品使用知情同意书
患者姓名
性别
年龄
科别
床号
病历号
因□手术麻醉□有创治疗操作麻醉□疼痛治疗□镇静□其它，患者需使用相关麻醉/精神药品。
3、药物副作用:眼/心/肝/肾/造血系统等多器官功能损害、功能障碍。药品成瘾性危害。
4.乙类麻醉/精神药品、自费麻醉/精神药品的相关费用需患方自行支付，若同时使用其它止痛药物，为避免药物过量，须告知医生。
一旦发生上述风险和意外，医务人员会采取积极应对措施，救治患者。
告知医生告知时间年月日时
患者或患者授权代理人意见：
使用麻醉/精神药品可能出现以下毒副反应：
1、恶心、呕吐、呼吸抑制、嗜睡、眩晕、便秘、排尿困难、精神错乱及中枢神经毒性反应、心脏停博等。偶见瘙痒、荨麻疹、皮肤水肿等过敏反应。
2、急性中毒的主要症状为昏迷、呼吸深度抑制、瞳孔极度缩小、血压下降、尿少、体温下降、皮肤湿冷、肌无力，由于严重缺氧致休克、甚至植物人状态或死亡。
1、医生已经将使用麻醉/精神药品可能出现的毒副反应/可能需要患者个人承担费用的情况详细告知我，并且解答了相关问题。
2、我理解使用麻醉/精神药品可能存在的风险和毒副反应。我理解由于受医学科学技术条件局限，使用麻醉/精神药品有可能导致不能防范的疾病或发生毒副反应，甚至危及生命。
我同意患者因治疗需要使用麻醉/精神药品治疗。
回建立门诊病历的医院；
（四）麻醉/精神药品仅供患者因疾病治疗需要而使用，不向他人转让或者
贩卖麻醉/精神药品。其他一切用作他用或者非法持有的行为，都可能导致您触犯刑律或规定，要承担相应法律责任。违反有关规定时，患者或者代办人均要承担相应法律责任。
麻醉药品和精神药品使用知情同意书
麻醉药品和精神药品使用知情同意书《麻醉药品和精神药品管理条例》于2005年11月1日实施。
为了提高疼痛及相关疾病患者的生存质量，方便患者领用麻醉药品和第一类精神药品（一下简称麻醉和精神药品），防止药品流失，在首次建立门诊病例前，请您认真阅读以下内容：一、患者所拥有的权利：（一）有在医师、药师指导下获得药品的权利；（二）有从医师、药师、护师处获得麻醉和精神药品正确、安全、有效使用和保存尝试的权利；（三）有委托亲属或者监护人代领麻醉药品的权利。
（四）权利受侵害时向有关部门投诉的权利。
二、患者及其亲属或者监护人的义务：（一）遵守相关法律、法规及有关规定；（二）如实说明病情及是否有药物依赖或药物滥用史；（三）患者不在使用麻醉和精神药品时，立即停止取药并将剩余的药品无偿交回建立门诊病例医院；（四）不向他人转让或者贩卖麻醉和精神药品。
三、重要提示：（一）麻醉和精神药品仅供患者因疾病需要而使用，其他一切用作他用或者非法持有的行为，都可能导致您触犯刑律或其他法律、规定，要承担相应法律责任。
（二）违法有关规定时，患者或者代办人均要承担相应法律责任。
以上内容本人已经详细阅读，同意在享有上述权利的同时，履行相应的义务。
医疗机构（章）：患者（家属）签名：经办人签名：年月日年月日麻醉药品和精神药品使用知情同意书《麻醉药品和精神药品管理条例》于2005年11月1日实施。
为了提高疼痛及相关疾病患者的生存质量，方便患者领用麻醉药品和第一类精神药品（一下简称麻醉和精神药品），防止药品流失，在首次建立门诊病例前，请您认真阅读以下内容：四、患者所拥有的权利：（五）有在医师、药师指导下获得药品的权利；（六）有从医师、药师、护师处获得麻醉和精神药品正确、安全、有效使用和保存尝试的权利；（七）有委托亲属或者监护人代领麻醉药品的权利。
（八）权利受侵害时向有关部门投诉的权利。
五、患者及其亲属或者监护人的义务：（五）遵守相关法律、法规及有关规定；（六）如实说明病情及是否有药物依赖或药物滥用史；（七）患者不在使用麻醉和精神药品时，立即停止取药并将剩余的药品无偿交回建立门诊病例医院；（八）不向他人转让或者贩卖麻醉和精神药品。
麻醉知情同意书
昆山紫荆医院麻醉知情同意书姓名：性别：年龄：病区：床号：住院号：患者ASA分级I□II□III□IV□V□E□。
经研究拟行麻醉方案为√：□全身麻醉；□气管插管；□支气管插管；□椎管内阻滞麻醉；□神经阻滞；□联合麻醉；□其他。
术后镇痛使用（□是□否）麻醉医师将按规章制度、操作常规和诊疗指南进行麻醉，认真对病人的生命机能进行监测、调节与控制、尽力确保病人的安全。
如果术中病情突变将全力进行抢救并及时向患者家属通报，当发生危及生命的情况，在紧急情况下，本着有利于抢救患者生命优先的原则麻醉医师有权作出医疗处置决定。
因患者个体差异和病情变化，围麻醉期有可能发生以下意外和并发症：□1.对麻醉药或其他药物产生过敏、高敏、恶性高热等不良反应而导致休克、呼吸抑制、多脏器功能衰竭、心搏骤停等。
□2.麻醉手术期间可能发生低血压、高血压、心脑血管意外、心律失常、循环衰竭、心搏骤停等。
□3.全身麻醉及气管可能导致牙齿松动或脱落、反流、误吸、吸入性肺炎、支气管哮喘、喉痉挛、喉水肿、气道阻塞、声音嘶哑、躁动、苏醒延迟等。
□4.腰麻、硬膜外麻醉及外周神经阻滞可能出现局麻药中毒、术后头痛、神经损伤、下肢感觉或运动障碍、硬膜外血肿、感染、全脊麻、局部血肿、气胸等并发症或麻醉导管折断等意外。
□5.麻醉手术期间可能因输血、输液及药物不良反应等导致休克、呼吸以及骤停。
□6.静脉或动脉穿刺可发生局部静脉炎和血肿，深静脉穿刺可能发生血肿，心包堵塞、血气胸、栓塞、神经损伤等。
□7.术后镇痛治疗药物可引起头晕，恶心、呕吐、皮肤瘙痒、排尿困难等不良反应。
特殊告知：1.术中麻醉医生有权根据病情变化和手术需要改变麻醉方案。
2.麻醉中有可能使用省、市公费医疗及医保报销范围以外的药品、耗材或器械。
患方知情选择：患方经慎重考虑，对医生交待的情况表示理解并同意所拟行的麻醉方案。
患者/授权人委托人/法定代理人签名：麻醉医师签名：签名日期：签名日期：。
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麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书
患者姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号/门诊号：
患者身份证号：
患者家属姓名：性别：年龄：身份证号：
《麻醉药品和精神药品管理条例》于2005年11月1日实施。
为了提高疼痛及相关疾病患者的生存质量，方便患者领用麻醉药品和第一类精神药品（以下简称麻醉和精神药品），防止药品流失，在首次建立门诊病历前，请您认真阅读以下内容：
一、患者拥有的权利
（一）有在医师、药师指导下获得药品的权利；
（二）有从医师、药师、护师处获得麻醉和精神药品正确、安全、有效使用和保存常识的权利。
（三）有委托亲属或者监护人代领麻醉药品的权利；
（四）权利受侵害时向有关部门投诉的权利。
二、患者及其亲属或者监护人的义务
（一）遵守相关法律、法规及有关规定，并按要求提供相关证件；
（二）遵守医院的相关规定，并按要求提供相关证件；
（三）如实说明病情及是否有药物依赖和药物滥用史；
（四）患者不再使用麻醉和精神药品时，立即停止取药并将剩余药品无偿交回医院；
（五）不向他人转让或者贩卖麻醉和精神药品。
三、可能出现的意外情况或者并发症
以下为长期使用麻醉和精神药品常用品种时会出现的常见不良反应，不同种类药品会有不同的不良反应，用药前应详细咨询医师。
（一）外周血压扩张，低血压、心动过速、脑脊液压升高、眩晕；
（二）胆管内压力升高；
（三）直接抑制呼吸中枢、抑制咳嗽反射、呼吸困难、严重呼吸抑制可致呼吸停止，偶有支气管痉挛和喉头水肿；
（四）口干、恶心、呕吐、便秘、腹部不适、腹痛、胆绞痛；
（五）排尿困难、少尿、尿频、尿急、尿痛、尿潴留；
（六）焦虑、兴奋、疲倦、一过性黑朦、嗜睡、注意力分散、思维力减弱、淡漠、抑
郁、烦躁不安、惊恐、畏惧、视力减退、视物模糊或复视、妄想、幻觉、震颤；
（七）长期用药可致男性第二性征退化，女性闭经、泌乳抑制；
（八）瞳孔缩小如针尖状；
（九）荨麻疹、瘙痒和皮肤水肿；
（十）皮下注射局部有刺激性；
（十一）发热、咽痛、出汗、黄视、全身发麻等；
（十二）药物依赖；
（十三）戒断反应；
（十四）其他不良反应。
四、重要提示
（一）麻醉和精神药品仅供患者因疾病需要而使用，其他一切用作他用或者非法持有的行为，都可能导致您触犯刑律或其它法律、规定，要承担相应的法律责任。
（二）违反有关规定时，患者或者代理人均要承担相应法律责任。
以上内容本人和家属（监护人）已经详细阅读，对药品的不良反应提示和警告已经明确其含义，同意在享有上述权利的同时，履行相应的义务。
五、备注
受理投诉卫生行政主管部门：市卫计委医政科电话：
以上内容本人及家属（监护人）已详细阅读，对药品的不良反应提示和警示已经明确其含义，并同意在享有上述权利的同时，履行相应的义务。
医疗机构（章）：患者（或受委托人/法定监护人）签名：
医疗机构经办人（或医师）签名：患者与受委托人/法定监护人关系：
年月日年月日。