肾移植术后的排斥反应
肾移植术后急性抗体介导排斥反应的诊断和治疗(附4例报告)
肾移植术后急性抗体介导排斥反应的诊断和治疗(附4例报告)陈栋;张伟杰;卢峡;朱兰;宫念樵;魏来;王大卫;陈刚;明长生;陈知水【期刊名称】《实用器官移植电子杂志》【年(卷),期】2017(5)2【摘要】目的通过分析病例探讨肾移植术后急性抗体介导的排斥反应(acute antibody-mediated rejection,AAMR)诊断方法和处理原则.方法分析4例肾移植术后AAMR的临床诊断和治疗过程.结果 2例为术前群体反应性抗体(panel reactive antibody,PRA)阳性,2例为PRA阴性患者,其中3例为公民逝世后器官捐献(donation after citizen's death)来源供体,1例为亲属母亲供肾.术后出现尿少,血肌酐升高,经检测PRA、供体特异性抗体(donor special antibody,DSA)和移植肾穿刺活检联合诊断为AAMR,经过应用硼替佐米、血浆置换、输注静脉注射免疫球蛋白(intravenous immunoglobulin,IVIG)治疗后,其中2例患者移植肾功能恢复正常,2例未能脱离血液透析治疗.结论肾移植术后AAMR是导致移植肾功能丧失的主要原因之一,早期诊断和处理是改善预后的关键.【总页数】3页(P130-132)【作者】陈栋;张伟杰;卢峡;朱兰;宫念樵;魏来;王大卫;陈刚;明长生;陈知水【作者单位】华中科技大学同济医学院附属同济医院器官移植研究所,湖北武汉430030;华中科技大学同济医学院附属同济医院器官移植研究所,湖北武汉430030;华中科技大学同济医学院附属同济医院器官移植研究所,湖北武汉430030;华中科技大学同济医学院附属同济医院器官移植研究所,湖北武汉430030;华中科技大学同济医学院附属同济医院器官移植研究所,湖北武汉430030;华中科技大学同济医学院附属同济医院器官移植研究所,湖北武汉430030;华中科技大学同济医学院附属同济医院器官移植研究所,湖北武汉430030;华中科技大学同济医学院附属同济医院器官移植研究所,湖北武汉430030;华中科技大学同济医学院附属同济医院器官移植研究所,湖北武汉430030;华中科技大学同济医学院附属同济医院器官移植研究所,湖北武汉430030【正文语种】中文【相关文献】1.血清B细胞刺激因子及C3d结合型供者特异性抗体在肾移植术后慢性抗体介导排斥反应中的诊断价值 [J], 范博涵;杨晓勇;钱小松;张希诺;刘航;王玮;胡小鹏;张小东2.肾移植术后抗体监测和移植肾病理学检查有助于早期诊断抗体介导的排斥反应[J], 傅茜;黄刚;陈立中;王长希;李军;何润钧;刘龙山;邓素雄;费继光;邱江;陈国栋3.西罗莫司治疗心脏死亡器官捐献肾移植术后急性排斥反应(附1例报告并文献复习) [J], 余意;聂海波;胡卫列;吕军4.血浆置换联合利妥昔单抗治疗肾移植术后抗体介导的排斥反应1例报告并文献复习 [J], 刘天来;刘永光;赵明;郭颖5.血浆置换与联合用药序贯疗法治疗肾移植术后抗体介导排斥反应的护理对策 [J], 李烟花;段亚哲;濮世俊;周苗苗因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
《肾移植排斥反应临床诊疗技术规范(2019版)》要点
《肾移植排斥反应临床诊疗技术规范（2019版）》要点终末期肾病（end-stage renal disease，ESRD）是影响人类健康的重大疾病，最有效的治疗手段是肾移植。
随着肾移植外科技术的日臻成熟、组织配型技术的普遍开展、围手术期抗体诱导治疗和新型强效免疫抑制剂的广泛应用，急性排斥反应发生率在逐年下降，但排斥反应仍然是影响移植肾长期存活的主要威胁和首要独立危险因素。
解决排斥反应的关键是正确的诊断与合理的治疗，正确诊断的“金标准”是病理学，即移植病理学。
临床上，根据排斥反应的发生机制、病理改变、发病时间与临床特点将其分为4种类型，即超急性排斥反应（HAR）、急性加速性排斥反应（AAR）、急性排斥反应（AR）和慢性排斥反应（CR）。
为更好地指导临床治疗，又将排斥反应分为T细胞介导的排斥反应（TCMR）和抗体介导的排斥反应（AMR），二者在发病机制、病理改变和临床预后等方面存在明显不同，前者临床较多见，及时处理多可以逆转，而后者却常可导致移植物失功。
随着多种有效的免疫抑制剂的应用，显著降低了急性T细胞介导移植物损伤的发生率，然而，急性和慢性AMR 在移植物丢失过程中发挥着越来越重要的作用，被认为是限制其长期结局的最重要障碍。
1 超急性排斥反应1.1 发病机制HAR 的发病机制为受者循环中预存DSA与移植物血管内皮细胞表面抗原结合，激活补体级联反应，形成膜攻击复合体（MAC），导致内皮活化。
1.2 病理表现1.3 临床表现HAR多发生在移植术后数分钟至数小时内，一般发生在24 h内，也有个别延迟至48h。
发生在术中，当供肾重新恢复血供时，移植肾逐渐充盈饱满，呈鲜红色，然而数分钟后，移植肾出现花斑，体积增大，色泽由鲜红出现紫纹，渐变呈暗红色，乃至呈紫褐色并失去光泽，移植肾由饱胀变柔软，体积缩小，肾动脉搏动有力，而肾静脉塌陷，继而肾脏搏动消失，泌尿停止；发生在术后，可出现血尿、少尿或无尿，肾区疼痛，血压升高等，少数病例可出现寒颤、高热等全身危重症表现。
肾移植术后排斥反应与巨细胞病毒感染有关
巨细胞 病 毒 （ ＭＶ） 人 类 疱 疹 病 毒 中 的一 种 Ｃ 是 双链 ＤＮＡ病 毒 ， 在正 常人 中 ｃ Ｍｖ感 染 的 发生率 很
高 ， 很少 或不 引起 临床症状 。而 器官 移植 的病 人 ， 但 由于 其免 疫功 能 受 抑 制 ， 即可 引起 Ｃ ＭＶ 感 染 的 临 床症 状 Ｊ ｌ。大 量 的迹 象表 明 Ｃ ＭＶ 感 染 可 能是诱 发 移植 肾急 、 慢性 排 斥 反 应 的重 要 因 素 Ｊ 。我们 检
１ 材料与方法
１１ 材料 ．
研究 对象 为 １ ９ ９ ８年 １ ２月 ～２ ０ ０ ０年 １ 月 行 同 １
种异 体 肾 移 植 ２ ８例 ， 龄 ８～ ７ ０ 年 ５岁 。 供 受 者 Ａ Ｏ，ｈ血 型 均 相 同。 淋 巴 细 胞 毒 交 叉 试 验 为 阴 Ｂ Ｒ 性， 群体 细胞 反 应 抗体 （ Ｒ ＜ １ ％。术 后 用 甲基 ｅ Ａ） ０ 强地 松龙 、 Ｔ 、 等 静 脉 药 预 防排 斥 、 ＯＫ ３ Ａ］ 当血 清 肌酐 （ ｄ＜２ ０ ｎ ｌＬ后 改 用普 乐可 复 、 ｃ ４ ￣ ｏ／ ａ 环胞 素 Ａ 等 口服药 预 防排斥 。 １２ 检 测受者 术 后 Ｃ ． ＭＶ Ｄ ＮＡ 采受 者全 血 ５ ， 素抗 凝 ， 心 ， 离 出 白细 ｍｌ肝 离 分
ｉ ｅ ａ ｌ ｇ ａ ｔ ｎ ｒ ｎ ｌａｌ ｒ ｆ ￣ ｏ ｐ ｅ ｔ ｌｎｓ
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肾移植后期抗体介导排斥反应防治专家共识PPT课件
03 抗体介导排斥反应的预防策略
术前免疫评估与干预措施
免疫风险评估
在肾移植前，对患者进行全面的免疫 风险评估，包括既往病史、免疫相关 指标等，以识别潜在的高风险患者。
免疫干预措施
针对高风险患者，采取术前免疫干预 措施，如使用免疫抑制剂、进行免疫 调节治疗等，以降低术后抗体介导排 斥反应的发生率。
01
免疫吸附
利用具有高度特异性的吸附剂吸附并去 除体内的特异性抗体和免疫复合物，降 低排斥反应的风险。
02
03
再次移植
在严重排斥反应导致移植物功能丧失 的情况下，可考虑再次进行肾移植手 术。
个体化治疗策略的制定
综合考虑患者因素
根据患者的年龄、性别、身体状况、免疫状态等因素 ，制定个体化的治疗方案。
AMR发生机制
AMR的发生涉及抗体、补 体、炎症细胞等多种免疫 成分，导致移植物功能受 损。
AMR临床表现
AMR的临床表现多样，包 括发热、蛋白尿、血尿、 移植肾功能减退等。
专家共识的目的和意义
提供防治指导
通过总结专家经验和最新研究成 果，形成针对AMR的防治共识， 为临床医生提供实践指导。
降低AMR发生率
自我管理
指导患者进行自我管理，包括遵医嘱 按时服药、定期随访、保持健康生活 方式等，以降低排斥反应的风险并促 进移植肾的长期存活。
04 抗体介导排斥反应的治疗措施
药物治疗方案及选择依据
免疫抑制剂治疗
使用免疫抑制剂如抗代谢药、烷化剂 、激素等，通过抑制免疫细胞的增殖 和功能，降低排斥反应的发生率和严 重程度。
慢性抗体介导排斥反应
多发生在移植数月或数年后，症状逐渐加重， 包括蛋白尿、高血压、肾功能减退等。
移植肾超急性排斥反应
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ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
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内存 在 针 对 供 肾 的 预 存 抗 体 有 关 ，此 种 体 水 平 及 致 敏 状 态 ，对 确 定 为 高 敏 状 态
排 斥 反 应 属 于 Ⅱ型 变 态 反 应 ，即 移 植 肾 的 患 者 ， 行 血 浆 置 换 （Ｅ啊 免 疫 吸 附 可 Ｐ ）或
肾移植术后免疫抑制剂调整
肾移植术后免疫抑制剂调整引言肾移植是一种常见的治疗终末期肾病的方式。
肾移植手术后，患者需要长期接受免疫抑制剂治疗，以防止机体免疫系统对移植肾产生排斥反应。
然而，长期使用免疫抑制剂也会带来一系列不良反应，包括免疫缺陷和器官损伤。
为了平衡移植肾的存活和患者的健康，免疫抑制剂的调整显得尤为重要。
本文将讨论肾移植术后免疫抑制剂的调整策略及其相关问题。
免疫抑制剂的基本原理肾移植术后的排斥反应主要是由患者免疫系统对移植肾产生的免疫应答导致的。
免疫抑制剂作为一种药物，通过抑制机体的免疫应答，来减少移植肾的排斥反应。
免疫抑制剂可以分为三类：激素类、细胞毒性药物和免疫调节药物。
激素类免疫抑制剂主要包括皮质激素，如泼尼松和甲泼尼龙；细胞毒性药物包括环孢素、他克莫司和MMF等；免疫调节药物包括爱生坦和基因重组抗体等。
不同的免疫抑制剂有不同的作用机制和副作用。
免疫抑制剂的调整策略个体化治疗肾移植术后的免疫抑制剂调整需要根据患者的具体情况进行个体化治疗。
患者的性别、年龄、肾功能、移植肾的状态等因素都会影响到免疫抑制剂的剂量和种类的选择。
因此，医生需要综合考虑患者的各项指标，制定个体化的治疗方案。
先进的监测方法免疫抑制剂的调整需要依靠先进的监测方法。
传统的监测方法包括血药浓度检测、移植肾活检等。
然而，这些方法都有一定的局限性，如血药浓度检测不能反映药物在组织中的浓度，活检可能造成一定的损伤。
近年来，一些新的监测方法如基因分型、蛋白组学和代谢组学等得到了广泛应用，可以更好地评估免疫抑制剂的效果和副作用，从而指导免疫抑制剂的调整。
注意副作用和并发症免疫抑制剂的使用会增加患者发生感染、恶性肿瘤等副作用和并发症的风险。
因此，在免疫抑制剂的调整过程中，医生需要密切监测患者的病情变化，以及副作用和并发症的发生情况。
一旦出现异常，需要及时调整免疫抑制剂的剂量和种类，以保证移植肾的存活和患者的健康。
平衡排斥和副作用免疫抑制剂的调整需要平衡移植肾的排斥和患者的副作用。
肾移植术后的并发症预防与处理
肾移植术后的并发症预防与处理肾移植是一种常见的治疗终末期肾病的方法，能够有效改善患者的生活质量。
然而，术后可能出现的并发症对于移植肾的长期功能和患者的生存率可能造成不良影响。
因此，在进行肾移植术后的护理过程中，预防和及时处理并发症是非常重要的。
本文将从术后并发症的预防和处理两个方面进行探讨。
一、术后并发症的预防1. 感染预防：肾移植术后患者的免疫系统受到抑制，容易引发各种感染。
因此，在术后期间，严格控制患者的卫生，定期检查体温，避免与感染源接触是预防术后感染的关键。
此外，术后给予抗生素预防，及时处理呼吸道、尿路等感染是减少感染发生的有效措施。
2. 移植肾功能监测：术后移植肾功能的监测非常重要，可以通过定期检查血肌酐、尿常规、肾脏超声等方式进行。
如果发现移植肾功能下降，应及时进行相应的处理，避免进一步损害。
3. 避免排斥反应：移植肾排斥反应是一种常见的并发症，可能引起移植肾功能损害。
通过合理选取供受体配型、给予免疫抑制剂和免疫抑制剂的调整等手段，可以降低排斥反应的发生率。
4. 防止血管并发症：移植肾手术是一种较为复杂的手术，可能会损伤血管，引发出血、血栓等并发症。
在术后，应严密监测患者的血压、血液凝固功能等指标，及时发现并处理血管并发症。
二、术后并发症的处理1. 感染处理：对于术后感染，应根据感染部位和病原体类型选用合适的抗生素进行治疗，同时加强患者的护理，保持患者环境清洁，避免交叉感染的发生。
2. 移植肾功能损害的处理：如果发现移植肾功能下降，应及时评估原因并给予治疗。
可能的处理措施包括调整免疫抑制剂的剂量、添加肾保护药物、寻找和处理合并症等。
3. 排斥反应处理：对于移植肾的排斥反应，应及时进行免疫抑制剂的调整，可能需要改变免疫抑制剂的种类和剂量，或者使用其他治疗方法，如血浆置换等。
4. 血管并发症的处理：对于术后的血管并发症，治疗方案会根据具体的情况而定。
可能需要介入治疗，如血管扩张、栓塞等。
肾移植术后常见并发症的观察和护理
肾移植术后常见并发症的观察和护理1急性排斥反应肾移植术后最常见的并发症是急性排斥反应，当患者出现急性排斥反应时，临床上有四大典型症状：体温升高，血压增高，尿量锐减或无尿，移植肾区胀痛。
早期正确地发现移植排斥反应是有效治疗及提高移植肾存活率的先决条件，为此在护理上应做好下列几点。
1）密切观察生命体征的变化，定时测量体温、脉搏、呼吸、血压，注意观察腹痛的性质，是否有伤口疼痛或移植肾区胀痛，未确诊前禁用止痛剂。
2）保持各引流管固定通畅，严密观察支架管引流液的性质及量，记录每小时尿量。
支架管引流液的观察是早期发现排斥反应的有效手段，术后一定要保持支架管内的尿液排出通畅，如不滴尿，考虑支架管是否受压、弯曲、扭折、接头松脱及支架管内是否有小凝血块，如排除上述因素，应考虑为排斥反应。
立即通知医师行抗排斥反应的冲击治疗（冲击疗法是指较大剂量，较高浓度和较快速度从静脉输入皮质类醇药物，以求迅速控制排斥反应）。
3）在行冲击治疗的过程中观察患者的全身有无慢性感染病灶，肾移植术后发生感染的主要原因：①肾移植受者术前长期透析，常常存在贫血、凝血功能障碍、蛋白质消耗，导致免疫力减退。
②肾移植手术打击致抵抗力暂时下降。
③术前带有病菌未得到及时治疗。
④术后大剂量应用免疫抑制剂，明显降低免疫力。
常见的病原体有：细菌（包括CMV、EBV、疱疹、艾滋病病毒）；真菌（包括念珠菌、曲霉菌、陷球菌等）；寄生虫（症原虫、弓形体、卡氏肺孢子虫）等。
其好发部位：肺部、伤口、尿道、皮肤、口腔等部位。
4）有效的预防及治疗感染可提高人肾存活率，护理应做好以下几个方面：①严格消毒隔离制度，做侵入性操作时注意无菌操作，避免交叉感染。
②由于大量免疫抑制剂的应用导致白细胞急剧下降，极易发生感染，遵医嘱正确采集血标本行血象及血培养检查，及时送检。
③遵医嘱予抗感染药物。
④在病人因感染而发热时，严密监测体温，观察热型，详细记录。
⑤注意卫生宣教，让病人掌握感染危险因素的相关知识，学会应用适当的防范措施如：戴口罩，饭前便后洗手，保持全身皮肤、口腔、会阴部清洁，适当锻炼，增加营养物质的摄入以增强体质等。
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肾移植术后的排斥反应
肾移植术后大部分患者因缺乏相应的医疗专业知识，对于在移植术后出现的一些异常情况不能辨别，未引起足够重视，以至于延误病情，乃至威胁生命。
肾移植术后排斥反应的预防和治疗，应做到早期诊断，早期有效治疗，以防止肾功能的进一步损害。
据统计，肾移植术后第一年约有5%—8%的移植肾因不可逆的排斥反应而失功。
排斥反应的实质是一种免疫反应，是受者对移植物抗原发生的细胞和体液免疫反应。
它是目前导致移植肾丧失功能的主要原因。
根据排斥发生的时间、发病机制、病理及临床进展的不同，大致可分为四类：超急性排斥反应，加速性排斥反应，急性排斥反应及慢性排斥反应。
1、超急性排斥反应
来势迅猛，大多数发生于吻合血管开放后几分钟至几小时内发生，少数病人会延迟发生，但也只限于移植后的24—48小时内。
由于常发生在术中关腹前，所以也称为“手术台上的排斥反应”。
临床表现为：移植的肾脏突然变软，由红变紫或花斑状，搏动消失，输尿管蠕动消失，泌尿停止。
或在术后24—48小时内突然发生血尿、少尿或无尿，移植肾区剧痛，血压升高。
血肌酐持续升高并伴高热、寒战等全身反应。
术前常规进行交叉配型和群体反应性抗体检测(PRA)
可有效预防，但目前尚无有效的治疗办法，一经确诊应切除移植肾，以免危及生命。
2、加速性排斥反应
术后3－5天内发生的排斥反应。
临床表现为：术后移植肾有功能，突然出现体温升高，尿少，血压升高，移植肾肿胀压痛，病情进行性发展，血肌酐迅速上升，病人须透析治疗。
有些病人移植肾极度肿胀压力过大，可出现肾破裂，移植肾区剧烈疼痛，可因大出血诱发休克。
开始治疗时有所改善，但停药后又复发，全身反应加重，肾功能不见好转。
首选大剂量甲基强的松龙冲击治疗，500—1000mg/d，静脉滴注，连用3天。
如果效果不佳，尽早使用ATG（ALG）或OKT3治疗，连用10—14天。
如果仍不佳，可试用血浆置换或免疫吸附治疗。
因为使用大量免疫抑制药物，可引起感染、充血性心衰及消化道出血等并发症，故治疗无效者应及早停用免疫抑制剂，切除移植肾以保证病人的生命安全。
3、急性排斥反应
是临床上最多见的一种排斥反应。
发生于肾移植术后第6天至术后3－6个月内，特别好发于移植后3个月内，以第5周发生率最高。
临床表现为：体温突然升高，可达38℃以上，尿量减少，移植肾肿大、质硬、压痛以及血压升高，常伴有不同程度的乏力、腹胀、头痛、心动过速、食欲减退、烦躁不安，血肌酐上升。
对于急性排斥
反应的治疗，关键是早期及时正确处理。
这段时间病人要按时随访和复查。
抗排斥药物，尤其是环孢素不得轻易改动，绝对听从医生指导。
急性排斥反应发生后，应采用大剂量甲基强的松龙冲击治疗。
无效应尽早采用抗淋巴细胞球蛋白（ALG）、抗胸腺细胞球蛋白(ATG)或专门特异性地针对排斥有关的T细胞的单克隆抗体,必要时血浆置换。
由于使用大量免疫抑制剂，应注意给予适量的抗生素及抗病毒药物，预防感染。
4、慢性排斥反应
发生在手术后6个月以后。
是一种缓慢发展和不可避免的移植肾功能减退，是移植肾功能丧失的最重要原因，病因目前尚不清楚，可能与下面几个因素有关：1、HLA配型。
2、急性排斥发生的时间、频率、程度。
3、免疫抑制剂剂量不足。
4、高血脂症。
5、反复感染。
慢性排斥发生后基本上是不可逆的。
表现为移植肾功能逐渐减退或丧失，血肌酐逐渐升高，出现蛋白尿、高血压，进行性贫血，尿量减少，移植肾萎缩，肾血流量减少等。
调整免疫抑制剂，抗凝，扩血管以及改善微循环等方法有一定效果。
当然，治疗要因人而异了，最终还是要听取医生的建议。
因此，当出现以上症状和不适时，就要及时到医院就诊，进行相应的检查。
尤其是一些自行减药、停药的患者，更要重视，未严格按
医嘱服药或因为经济及其他原因，减少甚至停服环孢素，最终会导致移植肾失去功能，这类教训深刻，应引起人们高度警惕。