中国平安人寿保险股份有限公司人身险投保书-空白版.pdf
人身保险个人投保单
人身保险个人投保单1. 投保人信息•姓名：•性别：•出生日期：•身份证号码：•联系地址：•电子邮箱：•联系电话：2. 被保险人信息•姓名：•性别：•出生日期：•身份证号码：•与投保人关系：•联系地址：•电子邮箱：•联系电话：3. 投保计划•保险产品名称：•保险期限：•保险金额：•保险费（年缴/月缴等）：•缴费方式（银行转账/支付宝等）：4. 健康告知请如实回答以下问题：1.是否存在或曾经有过重大疾病或手术史？2.是否有患有或患过以下疾病：–高血压–糖尿病–心脏病–癌症–慢性呼吸道疾病–非良性肿瘤–其他3.是否曾经被拒绝过保险或保险被延期？4.是否有抽烟或饮酒习惯？5.是否从事危险职业或具备危险爱好？5. 身体检查根据保险合同的要求，被保险人可能需要进行身体检查。
请定期查看保险公司的要求，并按照要求进行检查。
6. 签字确认本人确认以上填写信息的真实性，并对不实信息造成的后果承担责任。
同时，本人授权保险公司核实相关信息，并在需要时向有关医院或机构索取医疗资料。
•投保人签名：•日期：•被保险人签名：•日期：7. 重要提示•投保人应仔细阅读保险合同的条款和细则，了解保险责任和保险公司的义务。
•若有任何疑问或不明之处，请及时咨询保险公司相关人员。
•保险费用的缴纳应按时进行，以确保保险合同的有效性。
•若有保单申请被拒绝或保险合同有变更，请及时与保险公司沟通及处理。
以上是个人投保单的基本要求，请按照实际填写并签署。
2024版平安人寿合同
2024版平安人寿合同2024版平安人寿保险合同一、合同当事人1. 保险人：中国平安人寿保险股份有限公司2. 投保人：（投保人姓名）3. 被保险人：（被保险人姓名）4. 受益人：（受益人姓名）二、保险合同基本信息1. 合同编号：（合同编号）2. 保险产品名称：平安人寿保险3. 保险期限：自合同生效之日起至合同约定的终止日期止4. 保险金额：（保险金额）5. 保险费：（保险费金额）6. 缴费方式：（缴费方式）7. 缴费期限：（缴费期限）三、保险责任1. 死亡保险金：若被保险人在保险期内死亡，保险人按保险金额向受益人支付死亡保险金。
2. 疾病保险金：若被保险人在保险期内因疾病导致合同约定的疾病，保险人按合同约定支付疾病保险金。
3. 意外伤害保险金：若被保险人在保险期内因意外伤害导致合同约定的伤害，保险人按合同约定支付意外伤害保险金。
四、责任免除1. 投保人故意不如实告知的，保险人不承担给付保险金的责任。
2. 被保险人故意自伤、自杀、犯罪行为导致的，保险人不承担给付保险金的责任。
3. 被保险人因战争、军事行动、暴乱或武装叛乱导致的，保险人不承担给付保险金的责任。
五、保险费的支付1. 投保人应按照约定的缴费方式和期限支付保险费。
2. 若投保人未按期支付保险费，保险人有权暂停或终止保险合同。
六、保险金的申请与支付1. 受益人应在被保险人发生保险事故后及时通知保险人，并提交相关证明材料。
2. 保险人在收到申请后，经核实无误，按合同约定支付保险金。
七、合同的变更与解除1. 投保人可申请变更合同内容，需经保险人同意。
2. 投保人可申请解除合同，需按合同约定支付解约费用。
八、争议解决1. 合同当事人因履行本合同发生争议，应协商解决；协商不成，可提交保险人所在地人民法院诉讼解决。
九、其他1. 本合同未尽事宜，按照《中华人民共和国保险法》及相关法律法规执行。
2. 本合同的解释权归保险人所有。
十、附则1. 本合同自双方签字盖章之日起生效。
2023版人身保险个人投保单范本
2023版人身保险个人投保单范本兹拟向某某保险公司投保人身保险，内容如下：投保单编号：保险种类投保人情况:姓名身份证号码与被保险人关系地址邮编电话被保险人情况:姓名年龄性别身份证号码地址邮编电话保险年期保险份数受益人领取日期领取年龄领取方式领取金额保险期限自____年____月____日中午12时起至____年____月____日中午12时止基本保险金额附加保险金额意外伤残保额意外身故保额疾病伤残保额疾病身故保额满期保险金额生存给付金费率附加险别保额费率附加险别保额费率保险费保险本金缴费形式一次性缴费□年缴□半年缴□季缴□月缴□其他：付款方式币种开户银行帐号特别约定：被保险人健康状况：1.目前尚在病假中□有□无2.因病休或因病减轻劳动量□有□无3.因患有其他慢性病而不能全勤工作或经常缺勤□有□无4.有无严重病史□有□无5.癌症、肝硬化、癫痫病、脑震荡、精神病、心脏病、高血压病、血管硬化、性病等□有□无投保人是否健康□是□否投保声明：1)本投保单所填写的各项内容，均属真实，可作为你公司签发保单的根据，并成为双方合约的组成部分，如日后发现与事实不符，即使保单签发，你公司仍可不负任何责任。
2)本投保单方格内填（可删改）相关文章一(各银行贷款用)个人收入证明范文个人收入证明致交通银行支行(部)：________________兹证明______________先生/女士，系我单位(1、正式工;2、合同工;3、临时工)，已在我单位工作 ________年，现任职务，其身份证号码为_____________________，其个人月收入为人民币(大写) ________元，年总收入为人民币(大写) ________元，以上情况属实。
本单位对该证明的真实性负责!特此证明单位地址：________________单位电话：________________ 单位联系人：________________________年 ________月 ________日职业及收入证明中国______________公司_______支行：________________兹证明______________系本单位职工(有效身份证号码：________________)，性别_______，年龄______________岁，工作年限 ________年，现任______________职务，已获得______________职称，月收入为人民币(大写) ________元整。
平安保险合同书图片
竭诚为您提供优质文档/双击可除平安保险合同书图片篇一：平安保险方案保险方案平安养老保险股份有限公司广东分公司-1-让每个家庭拥有平安团体员工综合福利保险计划一、计划说明参考保险方案：保险对象：方案：二.责任说明1、责任简介在本方案有效期间内，保险人承担下列保险责任：1)意外身故保险金：被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起一百八十日内导致身故，保险人按其保险金额给付意外身故保险金，对该被保险人的保险责任终止。
2)意外残疾保险金：被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起一百八十日内导致《残疾程度与给付比例表》所列的残疾程度之一者，保险人按其保险金额乘以该表所列比例给付意外残疾保险金。
如治疗仍未结束的，按第一百八十日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金。
被保险人因同一意外伤害事故造成的伤残合并前次伤残可领较严重程度的伤残项目意外伤残保险金的（投保前已有或因责任免除事项所致伤残，也视为前次伤残），本公司按较严重程度的残疾项目标准给付，但前次已给付的意外伤残保险金应予以扣除。
每一被保险人的意外身故及意外残疾保险金的累计给付金额以意外伤害保险金额为限。
3)意外医疗保险金：被保险人因遭受意外伤害事故并在医院进行治疗，本公司就其事故发-2-让每个家庭拥有平安生之日起一百八十日内实际支出的合理医疗费用，按100%比例给付意外伤害医疗保险金。
4)意外住院津贴：被保险人在本保险有效期内因遭受意外伤害事故并自事故发生之日起一百八十日内因该事故进行住院治疗，保险人根据被保险人的合理住院天数，按各方案份数给付“意外住院津贴”。
被保险人多次遭受意外伤害事故进行住院治疗，保险人按规定分别给付“意外住院津贴”，但每一保险年度内对同一被保险人一次或多次累计给付“意外住院津贴”天数以180天为限，当累计给付天数达到180天时，对该被保险人的该项保险责任终止。
5）交通意外身故保险金：被保险人以乘客身份在乘坐商业营运的民航班机、列车(包括客运列车、地铁、轻轨列车)、轮船及汽车（包括公共汽车、电车、出租汽车）期间因遭受意外事故，并自事故发生之日起180日内因该事故身故的，保险人按其意外伤害保险金额给付意外身故保险金，对被保险人保险责任终止。
人寿保险投保单（通用3篇）
人寿保险投保单（通用3篇）人寿保险投保单篇1人寿保险投保单人寿保险投保单┏━━━━━━━━┯━━━┓┃保险单编号│no.：┃┠────────┼───┨┃投保单编号│no.：┃┗━━━━━━━━┷━━━┛□体检□免体检------------------------------------------------------------------------公司提示：请您在仔细阅读保险条款、投保须知后用钢笔填写本投保单，您必须在此投保单上填报一切有关事实，因为您与本公司之合约将以这些事实为根据，否则所签保单将告无效。
如您不清楚某一事项是否重要或如何填写，请与本公司业务员联系。
------------------------------------------------------------------------第一部分------------------------------------------------------------------------1.被保险人姓名身份证号码出生日期年月日------------------------------------------------------------------------年龄民族单身□已婚□职业职业编码（此内容由本公司人员填写）------------------------------------------------------------------------住所（如无特别注明，将以此为通讯地址）邮编-----------------------------------------------------------------------电话号码（宅）（办）与投保人关系------------------------------------------------------------------------2.投保人姓名身份证号码性别出生日期年月日------------------------------------------------------------------------民族单身□已婚□职业职业编码（此内容由本公司人员填写）------------------------------------------------------------------------住所（如无特别注明，将以此为通讯地址）邮编------------------------------------------------------------------------电话号码（宅）（办）------------------------------------------------------------------------3.受益人姓名身份证号码性别年龄住所与被保险人关系受益份额＊受益人为数人且未确定受益份额的，受益人按照相等份额享有受益权。
人身保险个人投保单模板
被保险人
询问事项
有 无
有 无
□ □
□ □
1.近期体况：
最近6个月内是否有新发的或以往既有的任何身体不适症状或体症如反复持续头痛、眩晕、胸痛、咯血、气喘、腹痛、便血、紫斑、消瘦(体重短期内下降超过5公斤)、视力下降。
□ □
□ □
2.近期诊治：
最近6个月内是否接受过医师的诊察、治疗、用药，对其结果医师是否提出检查、治疗、住院或手术建议
收费地址： 邮编：□□□□□□电话：
工作单位： 电话：
职业(工种)： 兼职： 职业代码：□□□□□□□ 类别：
家庭
保单
请
填写
配偶姓名
性别
出生日期
年月 日
子女姓名
性别
出生日期
年月 日
子女姓名
性别
出生日期
年月 日
子女姓名
性别
出生日期
年月 日
受 益 人 资 料
满期、生存保险金受益人：姓名： 性别：□男 □女与被保险人关系：
□ □
□ □
年内健康检查：
过去2年内接受的健康检查(如血压、尿液、血液、肝功能、肾功能、心电图、X光、B超、CT、核磁共振、脑部等)检查结果有无异常情形或被医师建议接受其他检查
□ □
□ □
4.住院史：过去5年内曾否住院
□ □
□ □
5.过去曾否患有下列疾病
霍乱、肺结核、脊髓灰质炎、肝炎病毒携带；癌症、肿瘤、何杰金氏病、囊肿、结石；甲状腺疾病、糖尿病、甲状旁腺疾病、肾上腺疾病、高脂血症、痛风；贫血、血友病、紫癜、脾脏疾病；精神疾患、抑郁症、神经官能性疾患、儿童多动症；脑膜炎、脑炎、脊髓炎、神经麻痹、癫痫、脑部疾病、脊髓疾病、白内障、青光眼、视网膜或视神经病变；风湿热、风湿性心脏病、高血压病、继发性高血压、冠心病、肺心病、心肌炎、传导阻滞、心律失常、心脏病、脑中风、血管疾病、下肢静脉曲张；肺炎、支气管炎、肺气肿、哮喘、支气管扩张、肺大泡、胸膜炎、气胸；慢性胃炎、肠炎、消化道溃疡或出血、疝、肠梗阻、肝炎、脂肪肝、肝肿大、肝硬化、肝功异常、胆石病、胰腺疾病；肾炎、肾病、肾衰竭、肾盂积水、多囊肾、性病；红斑狼疮、脊椎疾病、类风湿性关节炎、风湿病、肌肉、骨骼、关节疾病；结缔组织疾病；自体免疫性疾病；先天性疾病、遗传性疾病；脑外伤后综合症、内脏损伤、中毒。
平安意外伤害保险模板(8.1)
1998—07—19 120102 身份证
1999—08—08
1999—04— 10
120102 120102
身份证 身份证
1998—01—21 120102 身份证
1998—05—22 120102 身份证
2000—01—22
1997—09— 13
120102 身份证
120102 身份证 人数合计：人
372325199906193219
37232519991123123x 372325199810273220 372325199812123218 372325199807190013 372325199908083228 372325199904103214 372325199810113227 372325199805223229 372325200001223245 372325199709133653
保费
属组
险种2
保额
保费
第
4
共4
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页
险种3
险种4
受益 费 属组 人 人签名 注
本页人数小计：人 公
人数合计：人
本页保费小计:元
保费合计：元
1 、 本 投 保 清 单 系 投 保 要 约 的 重 要 组 成 部 分 ， 请 认 真 填 写 。
2 、 被 保 险 人 的 序 号 按 1 、 2 、 3 … 连 续 整 数 位 向 下 排 列 ； 不 允 许 有 重 复
1999—1—13 120102 身份证 1998—04—02 120102 身份证 1997—03—09 120102 身份证 1999—05—14 120102 身份证
371624199901133215 372325199804023217 372325199703093224 372325199905143218
中国平安人寿保险条款
阅 读 指 引本阅读指引有助于您理解条款．．．．．．．．．．．．．，对．“平安．．．金灿人生．．．．两全保险合同”．．．．．．．内容．．的解释以条款为准．．．．．．．．。
C 您拥有的重要权益v 投保后10日内您可以要求全额退还保险费………………………………………………1.4 v 被保险人可以享受本主险合同提供的保障………………………………………………2.2 v 受益人享有领取保险金时可选择不同领取方式的权利…………………………………3.7 v 您有选择保险费自动垫交的权利…………………………………………………………5.2 v 您有保单贷款的权利………………………………………………………………………5.3 v您有退保的权利……………………………………………………………………………7.1C 您应当特别注意的事项v 在某些情况下，我们不承担保险责任，详见条款正文中背景突出显示的内容................................................................................................... 2.3、3.2 v 退保会给您造成一定的损失，请您慎重决策...................................................7.1 v 您有如实告知的义务.................................................................................8.1 v 您应当按时支付保险费..............................................................................4.1 v 您有及时向我们通知保险事故的责任............................................................3.2 v 我们对一些重要术语进行了解释，并作了显著标识，请您注意 (9)C 条款是保险合同的重要内容，为充分保障您的权益，请您仔细阅读本条款。
人身保险个人投保单范本
人身保险个人投保单范本兹拟向某某保险公司投保人身保险，内容如下：投保单编号：保险种类投保人情况:姓名身份证号码与被保险人关系地址邮编电话被保险人情况:姓名年龄性别身份证号码地址邮编电话保险年期保险份数受益人领取日期领取年龄领取方式领取金额保险期限自____年____月____日中午12时起至____年____月____日中午12时止基本保险金额附加保险金额意外伤残保额意外身故保额疾病伤残保额疾病身故保额满期保险金额生存给付金费率附加险别保额费率附加险别保额费率保险费保险本金缴费形式一次性缴费□年缴□半年缴□季缴□月缴□其他：付款方式币种开户银行帐号特别约定：被保险人健康状况：1.目前尚在病假中? □有□无2.因病休或因病减轻劳动量? □有□无 3.因患有其他慢性病而不能全勤工作或经常缺勤? □有□无4.有无严重病史? □有□无5.癌症、肝硬化、癫痫病、脑震荡、精神病、心脏病、高血压病、血管硬化、性病等? □有□无投保人是否健康? □是□否投保声明：1)本投保单所填写的各项内容，均属真实，可作为你公司签发保单的根据，并成为双方合约的组成部分，如日后发现与事实不符，即使保单签发，你公司仍可不负任何责任。
2)本投保单方格内填列者，即作为本投保人“同意”或“是”的答复。
3)保户在投保时应填具确实年龄，保户年龄计算以身份证为根据，计算办法以保户在起保日最后一个生日时的足岁年龄计算，如误将年龄报小，应随时申请更正，并补缴保费及其利息，否则在发生给付时，其应得利益当按保户所付保费与实际年龄应付保费之比例计算。
投保人(签章)____年____月____日(以下由保险公司填写)审核意见：审核人(签章)________公司章____保险单号码：________签单人代码：____签单日期：____年____月____日相关阅读人身保险个人投保单_合同范本全文兹拟向中国平安保险股份有限公司投保人身保险,内容如下: 投保单编号:----------------------------------------------------| 保险种类| |--------|-----------------------------------------| |投保人| 姓名| 身份证号码| 与被保险人关系|| |----|--------------------------------|--------| |情况| 地址|邮编| |电话||---|----|-----------------|---|-------|-----------| |被保险| 姓名| 年龄|性别|身份证号码|| |----|-----------------|---|-------|-----------||人情况| 地址|邮编|电话|--------|-----------------|-----------|-----------| | 保险年期| 保险份数|受益人|领取日期||--------|-----|------|----|----|------------------| | 领取年龄| 领取方式|领取金额||--------------------------------------------------| | 保险期限自年月日中午12时起至年月日中午12时止|--------------------------------------------------| | 基本保险金额附加保险金额|----------------------------------|---------------| | 意外伤残保额| 附加险别|| 意外身故保额| 保额|| 疾病伤残保额| 费率|| 疾病身故保额||| 满期保险金额||| 生存给付金| 附加险别||| 保额|| 费率| 费率||---------|----------------------------------------| | 保险费||---------|----------------------------------------| | 保险本金||---------|----------------------------------------|| 缴费形式 |一次性缴费□年缴□半年缴□季缴□月缴□其他: |---------|----------------------------------------|| 付款方式| 币种||---------|------------------------|------|--------|| 开户银行| 帐号|---------------------------------------------------- --------------------------------------------------- |特别约定:||||-------------------------------------------------| |被保险人健康状况:| 1.目前尚在病假中? □有□无| 2.因病休或因病减轻劳动量? □有□无| 3.因患有其他慢性病而不能全勤工作或经常缺勤? □有□无| 4.有无严重病史? □有□无| 5.癌症、肝硬化、癫痫病、脑震荡、精神病、心脏病、高血压病、血管硬化、性病等? □有□无||投保人是否健康? □是□否||-------------------------------------------------||投保声明:| 1)本投保单所填写的各项内容,均属真实,可作为你公司签发保单的根据,并成为双方合约的组|成部分,如日后发现与事实不符,即使保单签发,你公司仍可不负任何责任。
人身保险个人投保单样本
人身保险个人投保单样本投保人基本信息:姓名:性别:出生年月:被保险人基本信息:（如果被保险人与投保人不同）姓名:性别:出生年月:保险计划及保额选择:保险计划:(例如终身寿险,分红寿险,重大疾病保险等)保额:(例如100万元,200万元等)保险期限:(例如10年期,终身期等)投保人健康状况及职业信息:1.请勾选适用的情况:(a)是否有患有任何重大疾病?(b)是否有进行过任何手术?(c)是否有患有任何慢性疾病?2.请填写以下健康相关信息:(a)投保人是否吸烟?吸烟频率和年限。
(b)投保人是否饮酒?饮酒频率和年限。
(c)是否有家族成员患有遗传病或重大疾病?请说明具体情况。
(d)投保人是否正在服用任何药物?请列举药物名称和用药目的。
(e)投保人最近的身体检查结果。
请提供完整的身体检查报告。
职业信息:投保人职业:职业类别:是否存在危险工作环境?请说明具体情况。
受益人信息:1.请填写受益人基本信息:姓名:性别:出生年月:与被保险人关系:2.请在下列情况中选择适用的受益人顺序:(a)主要受益人:(b)替代受益人:(c)最终受益人:其他信息:1.投保人是否愿意购买附加险?若愿意，请填写具体附加险项目。
2.投保人是否选择自动垫缴保费?若是，请提供垫缴保费银行账户信息。
3.投保人是否选择自动续保?若是，请提供银行账户信息。
声明与授权:本人郑重声明，本投保单填写的所有信息均属实，如有隐瞒、误报或遗漏的情况，愿意承担相关责任。
同时，本人同意保险公司根据本申请表所提供的个人健康资料进行核实，并同意保险公司向有关机构查询与核实本人的个人信息。
本人理解并同意，投保单上填写的所有信息将作为保险合同的一部分，对保险公司及其受托人有约束力。
投保人签名:日期:。
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*000496209132890*(S)本投保单标识为：1004B365-FA9240-045EEB-90D0C4-5C5A4ECD6销售渠道业务员姓名业务员代码业务员部组暂收收据号本次同时投保共 1 单，第 1 单保险合同号姓名性别国籍所在地学历婚姻状况证件类型：□身份证□其它证件号码身高体重出生日期年月日年龄周岁工作单位职务职业职业代码手机小灵通/市话通：家庭电话：办公电话：首选回访电话联系地址邮编家庭地址邮编E-mail 是被保险人：□本人□配偶□父母□子女□其他姓名性别国籍户籍所在地学历婚姻状况证件类型：□身份证□其它证件号码身高厘米体重公斤出生日期年月日年龄周岁工作单位职务职业职业代码手机小灵通/市话通：家庭电话：办公电话：首选回访电话联系地址邮编家庭地址邮编E-mail身故保险金受益人姓名法定性别出生日期年月日是被保险人的证件类型□身份证□其它证件号码受益比例％受益顺序身故保险金受益人姓名性别出生日期年月日是被保险人的证件类型□身份证□其它证件号码受益比例％受益顺序账户所有人姓名：账户为□投保人结算账户□被保险人结算账户□投保人信用卡开户银行：账号1．账户所有人以本人真实姓名开立结算账户，并授权中国平安人寿保险股份有限公司（以下简称“本公司”）及其委托的收款银行从该结算账户中划扣投保人的保单所需交付的各期保险费，账户所有人同意该结算账户中所扣缴保险费优先于其他任何用途的支付。
2．在首期保险费采用转账支付的方式下，帐户所有人应在投保申请日后至收到保险合同或拒保、失效等通知前将足额保险费存至该结算帐户中，本公司将在上述期限内扣除首期保费，因帐户内余额不足或其他非本公司原因导致转账不成功，投保人应重新办理转账或现金支付手续，未及时支付保险费将导致当次投保申请失败。
当撤销/拒绝/延期投保并需退还预收保险费时，所有预收保险费无息退还帐户所有人。
3．在续期保险费采用转账支付的方式下，账户所有人应在保险费应交日前将足额保险费存至该结算账户中，本公司将在应交日后60天内（若遇节假日顺延）定期扣除当期保险费。
如在应交日前未将保险费存入账户，投保人应在保单宽限期内通过其他方式交纳续期保险费。
因账户内余额不足或其他非本公司原因导致转账不成功而引起的责任，概由投保人承担。
采用转账支付后，若保单连续四期未通过该结算账户转账交纳续期保险费，本公司将停止对此账号扣款。
4．如果使用信用卡转账，投保人与信用卡持卡人须为同一人，并须符合银行关于信用卡的使用规定，本公司不承担非本公司原因导致的信用卡方面问题而产生的任何费用，如为信用卡转账而产生的退费需按银行规定退回原信用卡账号。
5．本授权书为账户所有人对本公司从其所提供的账号中扣款的授权证明，不作为收取现金的凭据。
提示：1、若身故保险金受益人超过两人，您可在备注栏中按以上内容说明其他身故受益人信息并指定受益顺序和受益比例，相同顺序的受益比例之和为100%；若未指定分配方式，则身故保险金由所有指定受益人平均分配。
满期/生存保险金受益人以条款约定为准。
2、为了维护您的权益，如果您的邮寄地址、电话等个人信息资料发生变化，请拨打我公司服务热线95511或到客户服务中心及时办理变更。
共四页,第一页本投保单标识号为：1004B365-FA9240-045EEB-90D0C4-5C5A4ECD6投保事项主投保险种基本保险金额/份数/档次保险期间交费年期期交/年交/趸交保险费投保对象险智盈人生 （810）终身不限智盈重疾 （811）终身-无忧意外 （523）一年期 -附无忧医疗A （529）一年期-健享人生A （521） 基本一年期一年期可选住院日额07 （516）一年期一年期加险期交／趸交保险费合计：（大写） 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分 （小写） 元 追加保险费：（大写） 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分 （小写） 元交费频次： □年交 □趸交 □其它 一年期主险／一年期附加险自动申请续保： √□是 □否首期交费方式： □银行转账 □自交 续期／续保交费方式： □银行转账 □自交续期保险费超过宽限期仍未交付时，选择保险费自动垫交： □是 □否 （仅当保险合同有现金价值且允许自动垫交时适用）养老金领取年龄 岁，养老金领取方式：□年领 □月领 选择保单E 服务：□是 □否（若投保人勾选“是”，自助开通并经确认后则成为该服务高级用户）选择电子函件： □ （若勾选，则本人同意用本人提供给贵公司的电子邮箱接收本人名下所有保单的批单、投连万能年报、分红通知等函件，若本人未提供电子邮箱，贵公司（及因服务必要而委托的第三方）可根据本人实际情况协助本人开通电子邮箱接收上述函件，贵公司无需为本人寄送此类函件的纸制文档。
）目前被保险人是否享有社会医疗保险或公费医疗保障： 选择电子保单服务：□ （若勾选，保险合同及保全变更批单以数据电文 □是 □否 的形式展现在我司官方网站上,不再递送纸质合同。
）生存 生存保险金领取方式：（转账领取账户为本次 金 投保付费账户）领 □累积生息 □自动抵交保险费 □转账领取取分 红利选择方式红 □累积生息 □抵交保险费 □购买交清增额保险 保 如选择抵交保险方式，而抵交时的红利不足以抵交险 合同主险，附加险当时应交保险费合计时 ，投保 人应补足差额，以保证合同有效。
注：请您在选择账户和确定分配比例前仔细阅读产品说明中的“投资账户说明”。
健康告知(如保险条款中涉及对投保人承担保险责任事项、投保人栏必须填写)投资账户名称账户代码可投资期交保险费的 可投资追加保险费的账账户分配比例 户分配比例投平安发展投资账户0001%% 资 连平安基金投资账户 0003 %%接保 平安精选权益投资账户0008 % % 险填平安货币投资账户 0009 % %写本投保单标识号为：1004B365-FA9240-045EEB-90D0C4-5C5A4ECD6健康告知 (如保险条款中涉及对投保人承担保险责任事项、投保人栏必须填写) 询 问 事 项投保人 被保险人是 否 是 否07 您是否目前患有或过去曾经患过下列症候、疾病或手术史？若“是”请在说明栏告知A.脑、神经系统及精神方面疾病，例如：癫痫、脑中风、脑炎、脑膜炎、脑血管瘤、运动 □ □ □ □ 神经元病、帕金森氏综合症、阿尔茨海默病、脊髓疾病、重症肌无力、多发性硬化、抑 郁症、精神病、脑部手术史。
B.心血管的疾病，例如：高血压、冠心病、心律失常、心绞痛、心肌梗塞、先天性心脏病、 □ □ □ □ 风湿性心脏病、心肌病、室壁瘤、动脉瘤、心脏瓣膜病、主动脉疾病、下肢静脉曲张。
C. 呼吸系统疾病，例如：慢性支气管炎、肺气肿、肺心病、哮喘、肺结核、肺栓塞、支气管扩张、尘肺、间质性肺病、肺纤维化。
□ □ □ □ D. 消化系统疾病，例如：胃和/或十二指肠溃疡、胰腺炎、肝炎（请注明类型）、乙肝或丙 肝病毒携带、多囊肝、肝内胆管炎、肝硬化、胆结石、慢性或溃疡性结肠炎、克隆病、 □ □ □ □ 腹部手术史。
E. 泌尿系统疾病，例如：血尿、蛋白尿、尿路畸形、肾炎、肾病、肾脏功能不全、尿毒症、肾移植、肾积水、肾囊肿、泌尿系结石、泌尿系统手术史。
□ □ □ □ F. 骨骼、肌肉、结缔组织的疾病，例如：类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、椎管狭窄、脊 柱裂、股骨头坏死、骨性关节炎、骨髓炎、皮肌炎、肌营养不良症、干燥综合症、系统性 □ □ □ □ 红斑狼疮。
G. 内分泌、血液系统疾病，例如：糖尿病、痛风、甲状腺或甲状旁腺疾病、白血病、血友病、再生障碍性贫血、地中海贫血。
□ □ □ □H. 五官科疾病，例如：视网膜出血或剥离、青光眼、白内障、高度近视（800 度以上）、美尼尔病、五官手术史。
□ □ □ □ I. 以上未提及的肿瘤：包括：肉瘤、癌、良性肿瘤、息肉、囊肿。
□□□ □08 您是否曾经有药物滥用或服用毒品？若“是”请在说明栏告知。
□ □□ □09 身体 您是否有智能障碍？是否有失明、聋哑及言语、咀嚼或身体其他部位缺损、残疾或 □ □ □ □功能障碍？若“是”请在说明栏说明智能障碍等级、残疾部位（哪侧）、原因、有残障 无功能障碍。
是否使用辅助器械。
□ □ □ □A. 您是否怀孕？若“是”，怀孕 周？□ □□ □10 女性 B. 您怀孕及生产期间是否有合并症？例如：蛋白尿、高血压、糖尿病、宫外孕等？ □ □ □ □告知 C. 您是否曾有阴道异常流血、畸胎瘤、葡萄胎、盆腔炎或其他任何乳房、子宫、卵 □ □ □ □ 巢的疾病？11 被保险人的父母、子女、兄弟姐妹是否患有癌症、白血病、血友病、心脑血管疾病、糖尿□ □病、多囊肝、多囊肾、肠息肉、或其他遗传性疾病？（若“是”，请在下表告知）患病对象 所患疾病名称 患病时年龄生存情况身故时年龄目前情况周岁□健在 □身故 周岁周岁 □健在 □身故 周岁周岁□健在 □身故 周岁12 两周岁以下（含两周岁）儿童补充告知栏：公斤 A. 请告知出生时体重。
□ □ B. 是否有早产、难产？出生时是否曾有产伤、窒息等异常情况？□ □C. 是否有畸形、发育迟缓、惊厥、抽搐、脑瘫、先天性和遗传性疾病？13 您是否有参加赛车、赛马、搏击类运动、蹦极、滑雪、攀岩、潜水、飞行、探险或特技活动 □ □ □ □及其它高风险活动的爱好？若“是”，请在说明栏中告知参加的项目以及每年参加的次数。
14 您固定的年收入为多少万元？万元5万元□ □类型15 A.您是否有机动车驾驶执照？若"有"，请告知驾照类型。
类型B.您是否曾违章驾车并发生交通事故,若“是”,请在说明栏中告知次数、时间、违章类型。
□ □□ □16 A.在过去的两年中，您是否在本地以外的国家或地区（包括外地或境外）连续居住超过三个□ □□ □月?若“是”，居住的国家或地区： ，居住时间个 月。
B.近一年内，您是否计划出国？若“是”，计划去的国家或地区： □ □□ □目的 ，居住时间 个月。
17 您目前是否已有或正在申请除本公司以外的人身保险？□ □□ □若“是”，请在下面说明栏中详述投保险种、保险金额、承保公司和日期。
18 您是否投保其它保险公司人身保险产品时，被拒保、延期、附加条件或加费承保、提出或已 □ □ □ □经得到理赔？共四页,第三页本投保单标识号为：1004B365-FA9240-045EEB-90D0C4-5C5A4ECD6 说明栏1．本人已认真阅读并理解产品说明书,对所投保险种条款尤其是保险人责任免除条款、合同解除条款均已了解并同意遵守。
其他任何与本投保书各事项及保险条款不相符的解释、说明或书面承诺均无效。
2．本人在投保书中的健康、财务及其它告知内容均属真实，与本投保书有关的问卷、体检报告及对体检医生的各项陈述均确实无误，如有不实告知，中国平安人寿保险股份有限公司（以下简称“贵公司”）有权依法解除保险合同，并对合同解除前发生的保险事故不承担保险责任。