上消化道出血内科护理个案(最新整理)
一例上消化道出血的护理个案护理
一例上消化道出血的护理个案护理汇报人：目录•患者基本情况介绍•护理评估与诊断•护理干预措施•护理效果评估与反思•参考文献01患者基本情况介绍姓名：张先生年龄：45岁性别：男籍贯：中国01020304患者基本信息临床表现与诊断张先生在过去的两天里出现了持续的腹痛、恶心和呕吐的症状。
他描述说，这些症状在进食后变得更加严重。
此外，他还出现了柏油样便和频繁的呕血。
诊断根据张先生的症状和体格检查，医生诊断他为上消化道出血。
进一步的实验室检查和内镜检查证实了这一诊断。
02护理评估与诊断生命体征皮肤黏膜腹部体征排泄物01020304出血量、脉搏、血压、体温等指标的稳定性和变化情况。
有无苍白、黄染、出血点等异常。
腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张等表现。
大便、呕吐物的颜色、性质和量等。
焦虑、恐惧、不安等情绪表现。
对疾病的认识和应对能力。
家庭和社会支持情况。
血常规、尿常规、粪便常规+隐血等检查，了解贫血程度及出血情况。
实验室检查内镜检查X线检查CT、MRI等影像学检查通过胃镜检查明确出血部位及性质。
腹部平片、钡餐等排除肠道占位性病变。
辅助诊断病因，如肝硬化、胰腺炎等。
诊断性检查与评估03护理干预措施迅速评估患者的出血量、出血部位及生命体征，了解患者的病史和用药情况。
快速评估及时清理呼吸道分泌物，保持患者呼吸道通畅。
保持呼吸道通畅为患者建立静脉通道，以便快速补液和给药。
建立静脉通道密切监测患者的生命体征，包括心率、血压、呼吸、体温等。
监测生命体征急救护理遵医嘱给予抑酸药，如质子泵抑制剂，以减少胃酸分泌，缓解上消化道出血症状。
抑酸药根据出血情况，遵医嘱给予止血药，如凝血酶、去甲肾上腺素等。
止血药为患者提供足够的液体以补充血容量，防止休克。
补液治疗密切观察患者的用药反应，及时调整药物种类和剂量。
用药观察药物治疗与护理为患者提供安静、舒适的休息环境，保持平卧位，减少活动量，以降低血液循环，减少出血。
休息急性出血期应禁食，出血停止后可逐渐给予清淡、易消化的流质或半流质食物，避免辛辣、刺激性食物。
上消化道出血患者的个案护理
个案护理报告题目：姓名：专业：科室：工号：上消化道出血患者的个案护理报告【病史介绍】主诉：黑便两天现病史：患者，女，已婚，两天前进食粗糙食物后出现黑便，为糊状便，每次量约50-100个，一天三次黑便，伴头晕、乏力，无出汗、晕厥，无恶心、呕吐，无反酸、烧心，无心慌、胸闷，无发热，咳喘。
遂就诊于当地医院，入院后给予抑酸，补液，营养支持等治疗，未见明显好转，今日又排三次黑便，当地医院考虑食管胃底静脉曲张破裂出血，建议到上级医院行食管胃底静脉曲张结扎术，遂就诊于我院，急诊以“上消化道出血”收入院。
自起病以来，患者未进食，睡眠可，近期体重未见明显减轻。
既往史：患者一年前因腹胀，黑便，就诊于山东省立医院，诊断为“门脉高压，腹水，脾大，食管胃底静脉曲张”。
高血压病史五年收缩压最高大150mmHg ，自服降压药，控制血压，具体药物不详。
否认“糖尿病”病史，否认“肝炎”、“肺结核”，否认重大手术外伤史，否认输血史，否认食物药物过敏史，预防接种史不祥。
个人史：出生长大于原籍，否认长期外地居住史，否认疫水疫区接触史，否认毒物放射物质接触史，否认烟酒等不良嗜好。
婚育史：月经史14282654--50，26岁结婚，育有2女1儿，配偶及子女均体健。
家族史：父母已故，有一姐姐和一妹妹，均体健。
【初步诊断】1、上消化道出血2、门脉高压3、高血压病【治疗方案】1、消化内科护理常规，一级整体护理，禁饮食。
2、完善相关检查:血常规、凝血五项、生化全项等。
3、给予止血，抑酸，营养支持等对症治疗。
【护理诊断】1、潜在并发症：血容量不足。
2、活动无耐力：与失血性周围循环衰竭有关。
3、有受伤的危险：窒息，误吸。
4、营养失调：与禁食、上腹部胀痛不适有关。
5、恐惧：与生命或健康受到威胁有关。
6、知识缺乏：缺乏有关引起上消化道出血的疾病知识。
【护理目标】1、循环良好，排便已正常。
2、活动耐力增加。
3、无窒息或误吸发生。
4、营养状况明显好转，无头晕、乏力。
(完整版)上消化道出血内科护理个案
护理个案学校名称：医科大学班级：级班学生姓名：实习科室：消化内科实习时间：2012/12/10~2013/3/17上海交通大学医学院附属新华医院成人科病人入院评估转诊√步行轮椅陪同者父母√配偶√子女过去病史 □无√有 主要疾病 慢性丙型肝炎，肝硬化，胃大部切除手术 住院(注明年月)____2007年______________________目前用药无不详有药名 用法 剂量_____________________________________________________ 家族史√无有 与患者关系_______________疾病诊断_________________________吸烟 √不吸 吸烟 每日___________包 已抽________年 已戒烟_______年 饮酒 √不饮偶饮 大量 每日______ml 已饮________年 认知 * 感觉意识√清 淡漠嗜睡半昏迷其他__________面部表情√平静忧郁愁苦不能评估其他___________语言沟通√正常 语言困难失语不能评估其他______普通话方言感觉 视觉 √正常 近视远视弱视其他__________听觉 √正常弱听失聪其他__________定位√正常晕眩上海第二医科大学附属新华医院成人科病人入院评估(续)无不适√稍不适感觉 思 维 √正常混乱注意力分散记忆力下降不能评估其他__________心理反应 √一般开朗忧虑紧张恐惧思念正常对疾病的认识认识√不理解不能正视隐瞒家属对疾病的认识认识√一知半解不知道不能评估家庭家庭情况一般√美满欠佳夫妻关系 √和睦欠佳分居离异丧偶其他_______ 子 女无√有 子__个 女_1_个 关系√和睦欠佳 活动 * 运动心血管 心率_82___次/分 心律√齐 不齐EKG 未做√正常异常心脏不适 √无心慌胸闷其他___________末梢循环 √正常 肢端发绀肢端无搏动呼吸道 呼吸频率___16__次/分呼吸形态 √正常不规则气促缓慢困难_____________辅助呼吸 √无有吸氧____升/分气管插管气管切开其他______活动障碍 √无全瘫截瘫偏瘫 部位___________________其他_________________处理能力(1～3): 完全依赖 协助 自理 进 食 √ 个人卫生 √ 行 走 √ 入 厕 √ 上 下 床√上海第二医科大学附属新华医院食不思饮食恶心型√正常肥胖增加口腔黏膜√完整破损其他______假牙√无有上下固定活动 皮肤黏膜 颜色 正常√苍白潮红黄染紫绀其他__________弹性 √正常水肿 部位__________温度 √正常湿冷湿热 完整性√完整皮疹出血点脓胞破损溃疡部位________大小_________ 排泄 排 尿 √正常异常潴留失禁尿频尿急少尿留置导尿导尿管更换日期________________ 排 便 正常 次数____次/天√异常便秘失禁腹泻造日 部位__________引 流 无有 类型_________引流液 性状__________量______________ml出 血 无√有 性状__鲜红_______量__不详________ml 出 汗 正常√异常睡眠 睡眠习惯______8_____小时/天 √正常失眠辅助睡眠√无有 药物___________午睡: √无有√无佛教基督教天主教回教上海交通大学医学院附属新华医院护理诊断项目表姓名科别内科病室消化床号24 住院号941388页数＿1＿备注：效果评价：Ｒ＝解决Ｉ＝进步Ｕ＝不变Ｗ＝恶化上海交通大学医学院附属新华医院计划护理单姓名＿科别＿内科＿病室消化床号＿24 住院号941388 页数1注：效果评价１，基本解决２部分解决３未解决上海交通大学医学院附属新华医院护理记录上海交通大学医学院附属新华医院成人科病人出院评估姓名科别＿内科消化＿床号＿２４＿住院号＿患者，男，６１岁，入院时间：2013/1/2０出院时间2013/2/５入院诊断：上消化道出血原因待查；慢性丙型肝炎，肝硬化胃大部切除术后入院评估：患者主诉主诉一天内呕血5次。
上消化道出血的个案护理措施
上消化道出血的个案护理措施上消化道出血的个案护理措施主要包括以下几个方面：1. 一般护理：上消化道出血患者需要绝对卧床休息，直至出血停止。
在此期间，应保持病室安静，减少探视，让患者得到充分的休息。
同时，要保持室内空气新鲜，注意防寒保暖。
2. 呼吸道护理：出血期间应保持患者平卧位，头偏向一侧，防止因呕血引起窒息。
随时清除口腔和气道内的分泌物、血液和呕吐物，保持呼吸道通畅，给予吸氧。
3. 口腔护理：上消化道出血患者需每日进行2次口腔清洁，以保持口腔清洁、无味。
呕血时应随时做好口腔护理，及时清洁口腔。
4. 便血护理：上消化道出血患者大便次数频繁，每次便后应擦净，保持臀部清洁、干燥，以防发生湿疹和褥疮。
5. 饮食护理：出血期应禁食；出血停止后，按序给予温凉流质、半流质及易消化的软饮食。
出血后3天未解大便的患者，慎用泻药。
根据出血部位及出血量的不同，制定合理的饮食食谱。
6. 病情观察：严密观察患者的生命体征，包括血压、脉搏、呼吸等。
保持呼吸道通畅，观察神志及面色的变化。
观察呕血、便血的性质和量，以及尿量。
观察有无再出血迹象。
7. 心理护理：上消化道出血患者可能会感到紧张、恐惧。
护理人员应耐心细致地做好解释工作，安慰体贴患者的疾苦，消除其紧张、恐惧心理。
8. 建立静脉通路：迅速建立静脉通路，尽快补充血容量。
用5%葡萄糖生理盐水或血浆代用品，大量出血时应及时配血、备血，准备双气囊三腔管备用。
9. 使用双气囊三腔管压迫治疗时的护理：参照双气囊三腔管护理常规进行护理。
以上是上消化道出血的个案护理措施，具体护理应根据患者的具体情况和医生的指导进行。
消化道出血护理个案
个案：消化道出血
护理目标：
1.维持稳定的循环系统功能，包括控制出血和保持血液容量。
2.提供适当的营养支持，以促进伤口愈合和恢复。
3.防止感染和并发症的发生。
护理措施：
1.监测生命体征：密切观察患者的血压、脉搏、呼吸频率和体温等生命体征的变化，
并及时记录和报告异常情况。
2.控制出血：根据医嘱监测患者的血常规、凝血功能和出血指标，及时纠正失血和维
持血容量。
严密监测患者的尿量，若存在少尿或无尿情况应及时报告医生。
3.给予输血：根据医嘱，血型鉴定合适后给予输血，确保血液的流动和氧气的供应。
同时监测输血反应，如过敏、输血反应等。
4.管理胃肠道：依据医嘱，禁食或限制摄入固体食物，保持胃肠道休息。
给予静脉营
养支持，以维持患者的营养需求。
5.卧床休息：保持患者卧床休息，减少活动量，避免激烈运动和剧烈活动。
确保患者
休息充足，有助于消化道出血的恢复。
6.监测排便情况：密切观察患者的大便颜色、质地和频率，并记录报告异常情况。
如
出现黑便或咖啡色便应及时通知医生。
7.护理口腔：定期进行口腔护理，保持口腔清洁，防止感染和口腔出血。
8.安全护理：在患者身边放置呼叫铃和其他必要的康复设施，以确保患者在需要时能
迅速获得帮助。
9.与家属沟通：向患者的家属提供有关消化道出血的教育，解答他们的疑问，并提供
心理支持。
以上护理措施仅作为参考，具体的护理方案应根据患者的病情、医嘱和医护团队的指导来制定。
在处理消化道出血个案时，及时与医生和其他专业人士合作，并根据患者的需要提供全面的护理服务。
上消化道出血的个案护理
• （1）按医嘱给止血药。 • （2）食脉曲张破裂出血，用垂体后叶素时，稀释后应缓
慢静脉注射或静脉输入，速度不宜过快，以防出现副作用 （对高血压、冠心病及孕妇忌用）。用三腔管压迫止血时， 其护理参见三腔管的应用。 • （3）冰盐水洗胃法：用特制有两个口的胃管插入胃内 （无特制管可用普通胃管，肝硬化病人用三腔管即可）。 用50ml注射器向胃管内缓慢注入0-4℃生理盐水，而从另 一开口吸引，反复进行持续灌洗，用水量根据病情而定， 一般用水量为10，000ml左右，30分钟使胃内温度下降， 起到止血作用。 • （4）在500ml生理盐水中，加去甲肾上腺素10-20mg，经 胃管缓慢滴入，如能口服者，可每2h口服50ml，以降低 门静脉压，从而对食管胃底静脉曲张破裂出血产生止血效 果，但对有动脉硬化者应慎用。 • （5）如在紧急情况下，进行纤维胃镜检查者，应做好术 前准备。
1.呕血和(或)黑粪; 2.出血量400ml以内可无症状
出血量中等可引起贫血 大量出血达全身血量30-50%(约1500-2500ml)即 可产生休克， 3.氮质血症;由于血液中蛋白的分解产物在肠内吸收， 易引起氮质血症
临床表现：
4.中度或大量出血病例，于24小时内发热，多在 38.5度以下，持续数日至一周不等;
• 活动无耐力：与血容 量减少有关。护理措 施：① 遵医嘱给予静
脉输血、输液。②观 察病人的脉搏、血压、 呼吸、心率、尿量、 神志、皮肤、口唇黏 膜的色泽、肢端的温 度，判断病人的血容 量恢复情况
• 知识缺乏：与知识来源不 • 睡眠型态紊乱：与入院后
足有关。护理措施：①通
环境改变，失血引起的恐
过讲解、图片、健康教育
上消化道出血是指屈氏韧带以上 的消化道，包括食管、胃、十二指肠 或胰胆等病变引起的出血，胃空肠吻 合术后的空肠病变出血亦属这一范围。
一例上消化道出血护理个案护理
一例上消化道出血护理个案护理上消化道出血是指食管、胃或十二指肠等消化道黏膜的溃疡或其他病变引起的出血。
在护理上，我们需要采取措施控制出血，缓解症状，维持患者的生命体征稳定，并提供必要的监护和支持。
首先，我们需要评估患者的症状和病情。
当患者有上消化道出血的症状时，如呕血、黑便、低血压等，我们应立即对患者进行评估。
同时，我们需要了解患者的既往病史、用药情况和可能的危险因素，以帮助确定出血的原因和严重程度。
其次，我们需要监测患者的生命体征。
上消化道出血患者常常出现低血压、心率加快、呼吸快速等症状。
我们应该密切观察患者的血压、心率、呼吸等生命体征的变化，并及时采取相应的护理措施。
如果患者出现休克或其他危急情况，应迅速进行心肺复苏等急救措施。
第三，我们需要控制出血。
对于上消化道出血患者，我们应该采取措施控制出血。
首先，我们应该保持患者卧床休息，避免剧烈活动和过度劳累。
其次，我们可以嘱咐患者保持呕吐位，以减少胃酸和消化液的运动，降低黏膜再出血的风险。
第三，我们可以使用止血药物，如生长抑素或奥曲肽，帮助控制出血。
此外，我们还可以通过导管插入或内镜检查等方式直接进行止血治疗。
第四，我们需要缓解患者的症状。
上消化道出血患者常伴有呕吐、腹痛、恶心等症状，我们应该提供适当的药物来缓解这些症状，改善患者的生活质量。
此外，我们还可以通过提供安静的环境、适当的休息和饮食控制等措施来帮助患者舒缓症状。
最后，我们需要提供必要的心理支持和教育。
上消化道出血对患者来说是一次较大的打击，他们可能会感到焦虑、恐惧甚至抑郁。
我们应该与患者进行沟通，了解他们的内心感受，并及时给予心理支持。
此外，我们还可以向患者和家属提供相关的教育和指导，帮助他们更好地理解病情和治疗措施，促进康复和预防复发。
总之，上消化道出血是一种严重的疾病，需要我们及时采取措施来控制出血和缓解症状。
在护理上，我们应综合考虑患者的整体情况，提供全面的护理措施，以提高治疗效果和患者的生活质量。
一例上消化道出血的护理个案护理
一例上消化道出血的护理个案护理摘要目的：消化道出血可在饮食上进行护理，可选择使用热水袋保暖情况下，可使周围血管扩张，血压降低，避免过度劳累进行护理。
另外还可以多喝点温开水，或者是吃些清淡的食物。
方法：选取该患者是一名31岁的妇女，他于2020年7月因“反复腹痛2个月和黑便近1周”入院。
五年前，当发现血小板升高并且基因检测显示JAK2基因突变为阳性时，该患者被诊断患有原发性血小板增多症。
结果：使用过程中严密观察病人生命体征，尤其防止出现低血压等的不良反应，并于患者失血性休克导致的低血压相区别。
关键词：消化道出血护理引言上消化道出血是上消化道疾病的严重并发症，尤其是上消化道大出血，主要表现为呕血、便血和不同程度的周围循环衰竭，如处理不当可危及生命。
临床护理在治疗过程中具有重要作用，做好此类患者的护理，是促进疾病好转、延长出血周期、减少出血次数的重要措施之一。
现将我院收治的1例患者进行有效的护理与分析，从中取得了些经验，现总结如下。
1临床资料该患者是一名31岁的妇女，他于2020年7月因“反复腹痛2个月和黑便近1周”入院。
五年前，当发现血小板升高并且基因检测显示JAK2基因突变为阳性时，该患者被诊断患有原发性血小板增多症。
他接受了干扰素治疗4年，停药1年，直到两个月前，还没有明显的引起腹部肿胀和腹痛的原因。
在住院的第10天，胃内容物变成黄色，粪便变成黄绿色，并且她潜伏着。
血液检查阴性，3腔2囊管收缩，抗凝剂增加，在第12-16天，继发性肺部感染恶化，抗生素升级，放置胸腔引流管，高流量加湿治疗仪辅助通气。
在住院的第16天，他的生命体征稳定，没有出血或黑便，他被转移到普通病房继续治疗。
表1示出了患者的临床检查结果。
表1入院后血常规、凝血功能、检查结果2护理方法2.1消化道出血的护理2.1.1三腔二囊管护理胃肠道出血是常见的胃肠道疾病，护理注意事项包括：心电图监测，血压，脉搏，呼吸，意识，尿量，包括在内的患者状况可以严密监测的状况并根据以下情况给予氧气：进行唾液抽吸，立即打开静脉通道，放置针头进行治疗，并开始快速补充体液；血液采样，交叉匹配，血型鉴定，血液制备等。
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护理个案学校名称：医科大学班级：级班学生姓名：实习科室：消化内科实习时间：2012/12/10~2013/3/17上海交通大学医学院附属新华医院成人科病人入院评估转诊√步行轮椅陪同者父母√配偶√子女药无不详无淡漠嗜睡面部表情√平静忧郁不能评估语言困难不能评估普通话近视远视√正常弱听√正常上海第二医科大学附属新华医院成人科病人入院评估(续)无不适√稍不适常惧解家属对疾病的认识认识√一知半解一般√美满偶女关系√和睦未做√正常常则缓慢无有上海第二医科大学附属新华医院不思饮食恶心型√正常肥胖增加口腔黏膜√完整破损固定白红紫绀湿冷损频少尿天√异常便秘腹泻√正常√无佛教基督教天主教回教上海交通大学医学院附属新华医院护理诊断项目表姓名 科别内科 病室消化床号24 住院号941388页数＿1＿序号确认日期护理诊断／问题签 名效果评价停止日期签 名①2013/1/2营养失调：低于机体需要量I2013/2/5②2013/1/2焦虑:与担心疾病预后有关I2013/2/5③2013/1/2恐惧：与大量呕血和有关R2013/2/3④2013/1/21有受伤的危险：与呕血便血导致体弱有关R2013/1/3⑤2013/1/20知识缺乏：与缺乏疾病相关知识有关。
I2013/2/1⑥2013/1/22睡眠形态而紊乱：与焦虑有关R2013/1/3⑦2013/1/21潜在并发症：休克、窒息Ｉ2013/1/3⑧2013/1/21舒适度改变：与腹胀有关R2013/2/8备注：效果评价 ： Ｒ＝解决 Ｉ＝进步 Ｕ＝不变 Ｗ＝恶化上海交通大学医学院附属新华医院计划护理单姓名＿科别＿内科＿病室消化床号＿24 住院号941388 页数1责任护士＿日期序号护理诊断预期结果护理措施效果评价 日停止日期期 效果 2013/ 1/20①营养失调体重增加注意补充静脉内营养2013/2/512013/2/52013/ 1/20②焦虑与恐惧焦虑减轻 1.加强与病人及家属的沟通，介绍同病区病友，建立战胜疾病的信心2.争取亲属在心理上的支持与配合，对病人的合作及配合给予鼓励肯定3.经常巡视病房，与病人交流，了解病人的需要并及时解决。
4.向病人介绍有关疾病的相关知识。
2013/2/512013/2/52013/ 1/21③有受伤的危险危险未发生 1.向家属解释提醒注意2.经常巡视病房3，移开室内障碍物2013/1/312013/1/32013/ 1/20④知识缺乏 1.讲解疾病和各种治疗、护理的意义、方法、注意事项。
2.组织病人及家属进行小讲课，介绍与疾病有关的知识。
12013/2/12013/ 1/22⑤睡眠形态而紊乱1.保持病室内安静，2.做好心理护理减轻焦虑2013/1/312013/1/32013/ 1/21⑥潜在并发症：休克、窒息1.体位与保持呼吸道通畅2.建立静脉通路，迅速准确的实施输血、输液、各种止血治疗及用药等抢救措施3.及时清理口腔呕吐物，做好口腔护理2013/2/812013/2/82013/ 1/21⑦舒适度改变：与腹胀有关1.遵医嘱给予减轻腹胀药物，2.禁食并进行间歇性胃肠减压，以减轻腹胀2013/1/2112013/1/21症状注：效果评价１，基本解决 ２部分解决 ３未解决上海交通大学医学院附属新华医院护理记录姓名科别内科病室消化床号24 住院号941388 页数1日期时间P. I. O.记录（P＝问题 I＝措施 O＝结果）签 名2013/1/20患者男，61岁，因入院前1天无明显诱因情况下出现呕血4次，量不详，为鲜血，不成形，伴有腹胀，无腹痛，无头晕、出冷汗，有面色苍白，无黑蒙、晕厥等不适，昨天夜间到我院就诊，门诊拟“消化道出血”收住入院。
入院时测T 36.6°C，P 82次/分，R 16次/分，BP 90/60mmHg,遵医嘱给予Ⅰ级护理,禁食。
P1.营养失调：低于机体需要量I1.注意补充静脉内营养O：体重略有增加2013/1/2P２焦虑与恐惧:与呕血和担心疾病预后有关I1.加强与病人及家属的沟通，介绍同病区病友，建立战胜疾病的信心I2.争取亲属在心理上的支持与配合，对病人的合作及配合给予鼓励肯定Ｉ3.经常巡视病房，与病人交流，了解病人的需要并及时解决。
Ｉ4.向病人介绍有关疾病的相关知识。
Ｉ５.做好心理护理Ｏ：焦虑和恐惧减轻2013/1/2Ｐ３：有受伤的危险Ｉ1.向家属解释提醒注意Ｉ2.经常巡视病房Ｉ3，移开室内障碍物Ｏ：危险未发生2013/1/2Ｐ４：知识缺乏Ｉ1.讲解疾病和各种治疗、护理的意义、方法、注意事项。
Ｉ2.组织病人及家属进行小讲课，介绍与疾病有关的知识。
Ｏ：病人对自身疾病的认识增加2013/1/２２Ｐ５睡眠形态而紊乱Ｉ1.保持病室内安静，Ｉ2.做好心理护理减轻焦虑Ｏ：睡眠状态好转2013/1/2１Ｐ６. 潜在并发症：休克、窒息17:3Ｉ1.体位与保持呼吸道通畅2013/1/3 010:0Ｉ2.建立静脉通路，迅速准确的实施输血、输液、各种止血治疗及用药等抢救措施Ｉ3.及时清理口腔呕吐物，做好口腔护理Ｏ：好转Ｐ７.舒适度改变：与腹胀有关2013/1/2１Ｉ1.遵医嘱给予减轻腹胀药物，Ｉ2.禁食并进行间歇性胃肠减压，以减轻腹胀症状Ｏ：腹胀消除上海交通大学医学院附属新华医院成人科病人出院评估姓名 科别＿内科消化＿床号＿２４＿住院号＿患者，男，６１岁，入院时间：2013/1/2０出院时间2013/2/５入院诊断：上消化道出血原因待查； 慢性丙型肝炎，肝硬化 胃大部切除术后入院评估：患者主诉主诉一天内呕血5次。
查体：神志清，呼吸平稳，测T 3６.６°C，P ８２次/分，R 16次/分，BP ９０/６0mmHg。
患者于入院前1天无明显诱因情况下出现呕血4次，量不详，为鲜血，不成形，伴有腹胀，无腹痛，无头晕、出冷汗，有面色苍白，无黑蒙、晕厥等不适，昨天夜间到我院就诊，查血常规：128g/L,WBC7.23*10~9/L,N77.8%;凝血功能正常，行腹部CT平扫：腹腔内浸润，食道下段壁厚，请结合临床及进一步检查；心电图：正常心电图。
急诊给予制酸（兰索拉唑），保肝（易善复，谷胱甘肽），止血（凝血酶，生长抑素）等对症支持治疗，20日凌晨1点患者再次呕血数口，量较前稍明显增多，为鲜血，查血常规：WBC7.86*10~8/L，N：68.5%，Hb76g/L,为进一步诊治，门诊拟“消化道出血”收住入院。
病程与治疗结果:患者入院后，完善各项实验室检查，遵医嘱予卧床休息，Ⅰ级护理,并遵医嘱正确实施各项治疗，患者入院后表现出有焦虑与恐惧、知识缺乏、、营养失调、舒适度改变、潜在并发症：休克、窒息；经过解释和相关教育以及对症护理后得以好转。
出院情况：病人情况好转。
出院指导：出院时告知病人及家属办理出院手续的方法，饮食指导、用药指导、并发症的识别和处理、定期门诊随访。
责任护士＿＿上海交通大学医学院附属新华医院健康教育姓名＿科别＿内科消化＿＿床号＿24＿住院号疾病知识指导：向病人及家属讲解引起和加重溃疡病的相关因素。
指导病人保持乐观情绪，规律生活，避免过度紧张与劳累，选择合适的锻炼的方式，提高机体抵抗力。
指导病人建立合理的饮食习惯和结构，戒除烟酒，避免摄入刺激性食物。
饮食指导：吃少渣易消化质软的食物，蔬菜要切碎制软。
避免使用纤维高的根茎类菜。
肉类使用嫩的肉丝肉末制软，采用炖煮蒸等方法。
不用油煎炸的食物，主食以发酵的饮食如面包、发糕及馒头易消化为好。
避免吃坚硬粗糙的食物，如粗杂粮、生菜生果，以及带骨刺的鸡鱼类食物。
少吃产酸产气的食物：如红薯能使胃酸增加，产气食品如萝卜蒜苗等易引起胀气。
禁食强刺激性调味品，如辣椒等。
保持大便通常，避免用力排便，咳嗽等增加腹压。
生活指导：劳逸结合、注意休息，避免过度劳累。
既要重视疾病，积极配合治疗，又要培养乐观心情；由于患病时间长、病情反复以及对预后的担忧，常常精神负担较重，情绪不稳定。
用乐观、积极态度对待疾病、对待人生，往往能收到事半功倍的效果。
识别出血并及时就诊：病人及家属应学会早期识别出血征象及应急措施：出现头晕、心悸等不适，或呕血、黑便时，立即卧床休息，保持安静，减少身体活动；呕吐时取侧卧位以免误吸；立即送医院治疗。
慢性病者定期门诊随访。
责任护士。