《山东省病历书写基本规范》PPT幻灯片
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山东省病历书写基本规范护理部分ppt课件
3.体温单的每页第1日应填写年、月、日， 其余6天不填年、月，只填日。如在本页当 中跨越月或年度，则应填写月、日或年、 月、日。 4.体温单34℃以下各栏目，用蓝黑、碳素 墨水笔填写。
5.手术后日数连续填写10天，如在10天内 又做手术，则第二次手术日数作为分子， 第一次手术日数作为分母填写。例：第一 次手术1天又做第二次手术即写1（2），1/ 2，2/3，3/4……10/11，连续写至末次手 术的第10天。
3.呼吸的记录 呼吸的绘制以数字表示，相邻的两次呼吸 数用蓝黑或碳素墨水笔，上下错开填写在 “呼吸数”项的相应时间纵列内。
4.大便的记录 （1）应在15:00测试体温时询问患者24小 时内大便次数，并用蓝黑或碳素墨水笔填 写。 （2）大便失禁者，用“*”表示。 （3）3天以内无大便者，结合临床酌情处 理。处理后大便次数记录于体温单内。 （4）灌肠1次后大便1次，应在当日大便次 数栏内写1/E，大便2次2/E，无大便写0/E。
山东省病历书写 基本规范护理部 分
依
据
《关于印发<病历书写基本规范>的通知》 （卫医政发[2010]11号） 《关于加强医院临床护理工作的通知》（卫 医政发[2010]7号） 简化护理文件书写，促进护士贴近患者。
指导思想
• • • • 简化不必要的书写，简单明了，重点突出 护士有更多的时间和精力为患者服务 保证患者安全，落实护理核心制度 保持标准的连续性
7．详细记录体温、脉搏、呼吸、血压等生 命体征，记录时间应具体到分钟，一般情 况下至少每4小时记录1次，其中体温若无 特殊变化时至少每日测量4次。
Байду номын сангаас
8．病情栏内客观记录患者病情观察、护理措 施和效果等。记录时间应当具体到分钟。 手术患者还应记录麻醉方式、手术名称、 患者返回病室时间、伤口情况、引流情况 等。
《山东省病历书写与管理基本规范(2020年版)》解读培训班标准课件PPT版
护理病历书写基本要求（病历书写基本要求）
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3. 格式规范，项目完整 • 必须按照不同文书的规定格式进行书写；
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• 同一医疗机构的病历应统一纸张、字体、字号及排版格式；
• 每张记录用纸必须有医疗机构名称、眉栏及页码，眉栏填写完整，至少应有 患者姓名、病案号。
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山东省护理质量控制中心 Shandong Nursing Quality Control Center
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第一部 分
“护理病历记录书写要求及格式”修订说 明
修订背景
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近10年，国家修订、颁布了多项新 的法律、法规、规范、标准，原规范 内容与现行的政策要求存在偏差，已 不能满足医院管理和临床工作要求
4. 表述准确，用词恰当
• 运用规范的汉语和汉字书写；两位以上的数字一律使用阿拉伯数字书写； • 通用的外文缩写（如CT）和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称、药物名称 可使用外文；
• 各类知情同意书、病危（重）通知书、出院记录等需告知患方有关诊断或诊疗方 案的医疗文书中，应使用中文书写。
护理病历书写基本要求（病历书写基本要求） 每张PPT此区域尽量留白，
山东省病历书写与管理基本规范（2020年版）解读
《山东省病历书写与管理基本规范 （2020年版）》解读培训班标准课件PPT版
山东省病历书写与管理基本规范（2020年版）解读
目 录│主要模块
一、住院病案首页填写要求及格式 二、病案病历书写质量评价标准 三、病历书写基本要求 四、处方医嘱辅助检查报告单 五、护理病历书写要求及格式 六、门(急)诊病历书写要求及格式 七、日间病历及部分专科病历书写要求 八、知情同意书书写要求解读 九、病案（病历）管理 十、病程记录书写要求及格式
《山东省病历书写基本规范》ppt课件
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9
第六十一条 医疗机构及其医务人员应当按照 规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及 麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。
患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医 疗机构应当提供。
第六十二条
医疗机构及其医务人员应当对
患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其 病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任。
《处方管理办法》(中华人民共和国卫生部令第53号 2007年5月1日 )
《医院处方点评管理规范(试行) 》 (卫医管发〔2010〕28号 )
《医学教育临床实践管理暂行规定》（卫科教发〔2008〕45号,2009年1 月1日)
●山东省卫生厅 《山东省病历书写基本规范(2010年版》(鲁卫医字[2010]105号)
医嘱上面的横线、取消、签名
上级医师修改补充病历不要求用红色笔书写。首页过敏药物不用 红笔书写
既往史过敏药物用引号标识，不用红笔书写
门(急)诊病历不能使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。
◆计算机打印病历: 符合病历保存要求。
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4、修改：
• 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在 错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改 时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方 法掩盖或去除原来的字迹。
• 删除： 一般患者护理记录
最新编32辑ppt
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二、病程记录 23项
首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录（首次、 日常）、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、 阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、会诊记录、出 院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、病重（病危）患 者护理记录 术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记 录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后 首次病程记录、麻醉术后访视记录
山东省中医病历书写基本规范医疗文书书写要求培训课件
15．转入记录由转入科室医师于患者转入后 24小时内完成。
16．阶段小结应该每月记录一次。交（接） 班记录、转科记录可代替阶段小结。
山东省中医病历书写基本规范医疗文书
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书写要求
第一章 病历书写基本要求-病历书写的时限要求
17．记录抢救时间应当具体到分钟。抢救记 录因抢救急危患者未能及时书写的，有关医 务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记， 并加以注明。
病历直接反映医院医疗质量、学术水平及管理水平；不但为医疗、 教学、科研提供基础资料，也为医院管理、政府决策提供重要医疗 信息。
病历是临床教学实例教材，是临床科研研究资料，是医院管理基础 信息资源，是卫生统计的资料，是医疗保险支付费用基本依据。
病历是进行劳动能力鉴定、残疾鉴定、行为能力鉴定的依据。在发 生医疗争议时，病历还是解决医疗争议、判定法律责任的必备证据。
11．各种辅助检查报告单要按规定填写完整， 不得空项。在收到患者的化验单（检验报 告）、医学影像检查资料等检查结果后24小 时内归入病历。
山东省中医病历书写基本规范医疗文书
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书写要求
第一章 病历书写基本要求
12．对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动， 应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全 民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者 因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢 救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的 情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签 字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的， 应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签 署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者 患者近亲属无法签署同意书的，由患者的代理人或 者关系人签署同意书。
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16．阶段小结应该每月记录一次。交（接） 班记录、转科记录可代替阶段小结。
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书写要求
第一章 病历书写基本要求-病历书写的时限要求
17．记录抢救时间应当具体到分钟。抢救记 录因抢救急危患者未能及时书写的，有关医 务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记， 并加以注明。
病历直接反映医院医疗质量、学术水平及管理水平；不但为医疗、 教学、科研提供基础资料，也为医院管理、政府决策提供重要医疗 信息。
病历是临床教学实例教材，是临床科研研究资料，是医院管理基础 信息资源，是卫生统计的资料，是医疗保险支付费用基本依据。
病历是进行劳动能力鉴定、残疾鉴定、行为能力鉴定的依据。在发 生医疗争议时，病历还是解决医疗争议、判定法律责任的必备证据。
11．各种辅助检查报告单要按规定填写完整， 不得空项。在收到患者的化验单（检验报 告）、医学影像检查资料等检查结果后24小 时内归入病历。
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书写要求
第一章 病历书写基本要求
12．对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动， 应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全 民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者 因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢 救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的 情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签 字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的， 应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签 署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者 患者近亲属无法签署同意书的，由患者的代理人或 者关系人签署同意书。
山东省中医病历书写基本规范医疗文书
《山东省病历书写基本规范》61页PPT
拉
60、生活的道路Байду номын сангаас旦选定，就要勇敢地 走到底 ，决不 回头。 ——左
《山东省病历书写基本规范》
46、法律有权打破平静。——马·格林 47、在一千磅法律里，没有一盎司仁 爱。— —英国
48、法律一多，公正就少。——托·富 勒 49、犯罪总是以惩罚相补偿；只有处 罚才能 使犯罪 得到偿 还。— —达雷 尔
50、弱者比强者更能得到法律的保护 。—— 威·厄尔
56、书不仅是生活，而且是现在、过 去和未 来文化 生活的 源泉。 ——库 法耶夫 57、生命不可能有两次，但许多人连一 次也不 善于度 过。— —吕凯 特 58、问渠哪得清如许，为有源头活水来 。—— 朱熹 59、我的努力求学没有得到别的好处， 只不过 是愈来 愈发觉 自己的 无知。 ——笛 卡儿
60、生活的道路Байду номын сангаас旦选定，就要勇敢地 走到底 ，决不 回头。 ——左
《山东省病历书写基本规范》
46、法律有权打破平静。——马·格林 47、在一千磅法律里，没有一盎司仁 爱。— —英国
48、法律一多，公正就少。——托·富 勒 49、犯罪总是以惩罚相补偿；只有处 罚才能 使犯罪 得到偿 还。— —达雷 尔
50、弱者比强者更能得到法律的保护 。—— 威·厄尔
56、书不仅是生活，而且是现在、过 去和未 来文化 生活的 源泉。 ——库 法耶夫 57、生命不可能有两次，但许多人连一 次也不 善于度 过。— —吕凯 特 58、问渠哪得清如许，为有源头活水来 。—— 朱熹 59、我的努力求学没有得到别的好处， 只不过 是愈来 愈发觉 自己的 无知。 ——笛 卡儿
病历书写基本规范ppt
24小时内入出院记录
患者入院不足24小时出院的，本记录可以书写： （代入院记录、出院记录)。即未书写入院记录 的：本记录+首程，已书写入院记录的，应按出 院记录格式要求书写：首程+入院记录+出院记 录，不写本记录。 入院8小时内无需书写首次病程录。 出院情况中需注明24小时内出院的原因，自动 出院的要说明原因并要求患方签字，可注明自 动出院后一切不良后果自负。 出院医嘱中，必须文字告知“随时到医院复诊”
乙级病历标准
病历中存在以下重大质量缺陷之一者: 1．首页医疗信息未填写，首页漏项3项未写（自然缺项 以外）； 2．传染病漏报； 3．入院记录、多次入院记录未在24小时内完成 ，首次 病程记录未在8小时内完成; 4. 手术记录未按规定24小时内完成，会诊病人无会诊 记录（会诊单），死亡记录未在患者死亡后24小时内完 成 5．首次病程记录中病例特点与诊断依据完全相同，存 在拷贝现象; 6．危重患者住院期间缺科主任或副主任医师以上人员 查房记录；
入院记录（现病史2）
2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先 后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、 程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。 3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主 要症状之间的相互关系。 4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到 入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经 过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名 称需加引号（“ ”）以示区别。
告知书、知情同意书
对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患 者本人签署知情同意书。医务人员必须履行向患者告知 病情的义务，让患者自己选择确定作为患者病情、医疗 措施、医疗风险等被告知者，并签署各项医疗活动同意 书。 对入院每个清醒患者都应进行病情告知，由患者本人或 其所授权者签署各种医疗文书。
山东省病历书写基本规范培训(医疗部分) PPT课件
山东省病历书写基本规范培训 （医疗部分）
2019/10/7
1
第一章 病历书写基本要求
第一节 病历的价值及意义
对病人而言 是记录病人疾病的发生发展、变化、诊断、治疗和转归的全过 程，是病人个人的健康档案，涉及病人的健康状况、民事权利、个人隐私。 对医务人员而言 病历是医务人员进行诊断、治疗措施等医疗行为的详细记 录，反映医疗工作的实际情况。 在医疗方面 是医务人员正确诊断和决定治疗方案不可缺少的重要依据。 在教学方面 一份内容完整的病历能系统的反映出某个病历的全貌，是临床 教学中极具生动的教材。 在科研方面 能通过对大量的病历资料分析研究，可以得出新的经验，找出 某些疾病的预防措施，减少发病率。 在医院管理方面 是检查和监督医院工作进行科学管理的可靠依据，是医疗 统计资料的原始资料。 在法律证据方面 是解决医疗争议、判断法律责任的依据。 在医疗保险方面 是报销的主要凭据 体现了医疗的发展史 能揭示一定历史背景下的医疗发展情况，如某些重大 传染病的暴发流行。
④既往史：简要叙述与本次疾病有关的病史。
⑤体格检查：重点记录阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征。
⑥诊断或初步诊断：如暂不明确，可在疾病名称后标注“？”。
⑦治疗意见：包括进一步检查措施或建议，所用药品的名称、剂量、用法，出具的诊 断证明书，向患者交代的注意事项（生活、饮食注意事项、休息方式与期限，用药方 式及疗效，用药下次门诊日期，随访要求对需做手术、入院、特殊检查或治疗的患 者，应请患者或家属在病历上注明意见并签名，如“同意手术治疗”、“拒绝住院后 果自负”等。
书写体格检查应注意：
1、应全面查体，不能遗漏上述内容。心界及某些阳性体征（如肝脾 大、明显的腹部包块等）必要时用图表示。
2、必要时检查记录直肠肛门、外生殖器。 3、与主诉、现病史相关的查体项目要重点描述，且与鉴别诊断有关 的体检项目应充分记录。
2019/10/7
1
第一章 病历书写基本要求
第一节 病历的价值及意义
对病人而言 是记录病人疾病的发生发展、变化、诊断、治疗和转归的全过 程，是病人个人的健康档案，涉及病人的健康状况、民事权利、个人隐私。 对医务人员而言 病历是医务人员进行诊断、治疗措施等医疗行为的详细记 录，反映医疗工作的实际情况。 在医疗方面 是医务人员正确诊断和决定治疗方案不可缺少的重要依据。 在教学方面 一份内容完整的病历能系统的反映出某个病历的全貌，是临床 教学中极具生动的教材。 在科研方面 能通过对大量的病历资料分析研究，可以得出新的经验，找出 某些疾病的预防措施，减少发病率。 在医院管理方面 是检查和监督医院工作进行科学管理的可靠依据，是医疗 统计资料的原始资料。 在法律证据方面 是解决医疗争议、判断法律责任的依据。 在医疗保险方面 是报销的主要凭据 体现了医疗的发展史 能揭示一定历史背景下的医疗发展情况，如某些重大 传染病的暴发流行。
④既往史：简要叙述与本次疾病有关的病史。
⑤体格检查：重点记录阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征。
⑥诊断或初步诊断：如暂不明确，可在疾病名称后标注“？”。
⑦治疗意见：包括进一步检查措施或建议，所用药品的名称、剂量、用法，出具的诊 断证明书，向患者交代的注意事项（生活、饮食注意事项、休息方式与期限，用药方 式及疗效，用药下次门诊日期，随访要求对需做手术、入院、特殊检查或治疗的患 者，应请患者或家属在病历上注明意见并签名，如“同意手术治疗”、“拒绝住院后 果自负”等。
书写体格检查应注意：
1、应全面查体，不能遗漏上述内容。心界及某些阳性体征（如肝脾 大、明显的腹部包块等）必要时用图表示。
2、必要时检查记录直肠肛门、外生殖器。 3、与主诉、现病史相关的查体项目要重点描述，且与鉴别诊断有关 的体检项目应充分记录。
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主要内容
• 与病历相关法律法规、部门规章 • 《山东省病历书写基本规范（2010年版）》
（医疗部分变更不同之处）
2020/2/23
1
1
病历以往的作用
• 医、教、研：
• 医院管理方面：
• 医学发展史 • …….
2020/2/23
2
2
现形势下的病历
● 病历单纯为医院管理、医教研服务的时代已经结束，而在处 理医疗纠纷、意外伤害类事件等法律问题时的原始证据作 用及在医保医疗付费时的凭据、临床路径管理、单病种管 理、绩效工资的作用日显突出
2020/2/23
7
二、 中华人民共和国侵权责任法
第七章 医疗损害责任
第五十五条 医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗 措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向 患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜 向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。
上级医师修改补充病历不要求用红色笔书写。首页过敏药物不用红笔书 写
既往史过敏药物用引号标识，不用红笔书写
门(急)诊病历不能使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。
◆计算机打印病历: 符合病历保存要求。
2020/2/23
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4、修改：
• 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在 错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改 时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方 法掩盖或去除原来的字迹。
●
为之一的，由县级以上人民政府卫生行政部门给予警告或 者责令暂停六个月以上一年以下执业活动；情节严重的， 吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任： （一）未经亲自诊查、调查，签署诊断、治疗、流行病学 等证明文件或者有关出生、死亡等证明文件的； （二）隐匿、伪造或者擅自销毁医学文书及有关资料的；
《医学教育临床实践管理暂行规定》（卫科教发〔2008〕45号,2009年1月1日) ●山东省卫生厅 《山东省病历书写基本规范(2010年版》(鲁卫医字[2010]105号) ● 医院 : 病历检查评分标准 病案奖罚规定 病房病历管理规定
案科病历管理规定 ……….
2020/2/23
5
一、《中华人民共和国执业医师法》 对病历书写的要求
2020/2/23
9
第六十一条 医疗机构及其医务人员应当按照规定填写 并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、 病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。
患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构 应当提供。
第六十二条 医疗机构及其医务人员应当对患者的隐 私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料， 造成患者损害的，应当承担侵权责任。
2020/2/23
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6、日期和时间
◆使用阿拉伯数字，采用24小时制记录。 ◆一般记录至年月日时，急诊病历、病危重患者病程记录、
抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间等需记录至分钟 书写方式： 2010年4月20日下午2点20分，书写为2010-4-20, 14:20或 2010年4月20日14:20或2010.4.20.14:20 不再使用am、pm记录方式
第六十三条 医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范 实施不必要的检查。
2020/2/23（卫医政发〔2010〕11号）
• 《山东省病历书写基本规范（2010年版）》
2020/2/23
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《山东省病历书写基本规范（2010年版）》
• 出版背景： 《病历书写基本规范》、《侵权责任法》公布实施 2009年全国三级综合医院病历质量专项评比 《山东省医疗护理文书书写规范》 • 卫生厅委托山东省病案质量控制中心
• 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的 病历的责任。
2020/2/23
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5、权限（签名）:
• 按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 • 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注
册的医务人员审阅、修改并签名（病程记录） • 入院记录、首程、出院记录、死亡记录、术前小结（经治医师） • 手术同意书（经治医师、手术者） • 手术记录（手术者或第一助手） • 术后首次病程记录（参加手术的医师） • 各种沟通、告知、操作（实施者签字 ） • (模仿\代签名):
● 第二十三条 医师实施医疗、预防、保健措施，签署 有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按照 规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁 医学文书及有关资料。
医师不得出具与自己执业范围无关或执业类别不 相符的医学证明文件。
2020/2/23
6
第二十三条 医师在执业活动中，违反本法规定，有下列行
医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔 偿责任。
沟通记录的重要性
2020/2/23
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第五十八条 患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗 机构有过错：
（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规
范的规定；
依法执业的重要性
（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；
（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。
● 病历书写质量的要求不再只是医院加强医疗质量内部监督 管理的需要，更关键的是病历质量将面对的是来自患者及 社会的挑剔以及法律法规的约束。
● 病历已成为政府、医疗机构和社会关注的热点
2020/2/23
3
3
第一部分 与病历相关的法律法规、部门规章
2020/2/23
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◆法律 《中华人民共和国执业医师法》(中华人民共和国第5号主席令 1999年5月1日) 《中华人民共和国侵权责任法》(中华人民共和国第21号主席令 2010年7月1 )
◆部门规章 ● 卫生部:《病历书写基本规范》(卫医政发〔2010〕11号 2010年3月1日 )
《医疗机构病历管理规定》(卫医发〔2002〕193号 2002年9月1日 ) 《卫生部关于下发住院病案首页的通知》(卫医发[2001]286号 2002年1月1日 ) 《处方管理办法》(中华人民共和国卫生部令第53号 2007年5月1日 ) 《医院处方点评管理规范(试行) 》 (卫医管发〔2010〕28号 )
2020/2/23
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一、病历书写基本要求
2020/2/23
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1、病历书写基本原则：
客观、真实、准确、及时、完整、规范。
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2、用笔颜色：
◆ 蓝黑墨水、碳素墨水：
蓝或黑色油水的圆珠笔：复写。 红色墨水笔： 药敏皮试(+)、体温单、重整医嘱及上面的横线、术后医嘱上面
的横线、取消、签名
• 与病历相关法律法规、部门规章 • 《山东省病历书写基本规范（2010年版）》
（医疗部分变更不同之处）
2020/2/23
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1
病历以往的作用
• 医、教、研：
• 医院管理方面：
• 医学发展史 • …….
2020/2/23
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现形势下的病历
● 病历单纯为医院管理、医教研服务的时代已经结束，而在处 理医疗纠纷、意外伤害类事件等法律问题时的原始证据作 用及在医保医疗付费时的凭据、临床路径管理、单病种管 理、绩效工资的作用日显突出
2020/2/23
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二、 中华人民共和国侵权责任法
第七章 医疗损害责任
第五十五条 医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗 措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向 患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜 向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。
上级医师修改补充病历不要求用红色笔书写。首页过敏药物不用红笔书 写
既往史过敏药物用引号标识，不用红笔书写
门(急)诊病历不能使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。
◆计算机打印病历: 符合病历保存要求。
2020/2/23
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4、修改：
• 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在 错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改 时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方 法掩盖或去除原来的字迹。
●
为之一的，由县级以上人民政府卫生行政部门给予警告或 者责令暂停六个月以上一年以下执业活动；情节严重的， 吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任： （一）未经亲自诊查、调查，签署诊断、治疗、流行病学 等证明文件或者有关出生、死亡等证明文件的； （二）隐匿、伪造或者擅自销毁医学文书及有关资料的；
《医学教育临床实践管理暂行规定》（卫科教发〔2008〕45号,2009年1月1日) ●山东省卫生厅 《山东省病历书写基本规范(2010年版》(鲁卫医字[2010]105号) ● 医院 : 病历检查评分标准 病案奖罚规定 病房病历管理规定
案科病历管理规定 ……….
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一、《中华人民共和国执业医师法》 对病历书写的要求
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第六十一条 医疗机构及其医务人员应当按照规定填写 并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、 病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。
患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构 应当提供。
第六十二条 医疗机构及其医务人员应当对患者的隐 私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料， 造成患者损害的，应当承担侵权责任。
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6、日期和时间
◆使用阿拉伯数字，采用24小时制记录。 ◆一般记录至年月日时，急诊病历、病危重患者病程记录、
抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间等需记录至分钟 书写方式： 2010年4月20日下午2点20分，书写为2010-4-20, 14:20或 2010年4月20日14:20或2010.4.20.14:20 不再使用am、pm记录方式
第六十三条 医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范 实施不必要的检查。
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• 《山东省病历书写基本规范（2010年版）》
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《山东省病历书写基本规范（2010年版）》
• 出版背景： 《病历书写基本规范》、《侵权责任法》公布实施 2009年全国三级综合医院病历质量专项评比 《山东省医疗护理文书书写规范》 • 卫生厅委托山东省病案质量控制中心
• 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的 病历的责任。
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5、权限（签名）:
• 按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 • 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注
册的医务人员审阅、修改并签名（病程记录） • 入院记录、首程、出院记录、死亡记录、术前小结（经治医师） • 手术同意书（经治医师、手术者） • 手术记录（手术者或第一助手） • 术后首次病程记录（参加手术的医师） • 各种沟通、告知、操作（实施者签字 ） • (模仿\代签名):
● 第二十三条 医师实施医疗、预防、保健措施，签署 有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按照 规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁 医学文书及有关资料。
医师不得出具与自己执业范围无关或执业类别不 相符的医学证明文件。
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第二十三条 医师在执业活动中，违反本法规定，有下列行
医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔 偿责任。
沟通记录的重要性
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第五十八条 患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗 机构有过错：
（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规
范的规定；
依法执业的重要性
（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；
（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。
● 病历书写质量的要求不再只是医院加强医疗质量内部监督 管理的需要，更关键的是病历质量将面对的是来自患者及 社会的挑剔以及法律法规的约束。
● 病历已成为政府、医疗机构和社会关注的热点
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第一部分 与病历相关的法律法规、部门规章
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◆法律 《中华人民共和国执业医师法》(中华人民共和国第5号主席令 1999年5月1日) 《中华人民共和国侵权责任法》(中华人民共和国第21号主席令 2010年7月1 )
◆部门规章 ● 卫生部:《病历书写基本规范》(卫医政发〔2010〕11号 2010年3月1日 )
《医疗机构病历管理规定》(卫医发〔2002〕193号 2002年9月1日 ) 《卫生部关于下发住院病案首页的通知》(卫医发[2001]286号 2002年1月1日 ) 《处方管理办法》(中华人民共和国卫生部令第53号 2007年5月1日 ) 《医院处方点评管理规范(试行) 》 (卫医管发〔2010〕28号 )
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一、病历书写基本要求
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1、病历书写基本原则：
客观、真实、准确、及时、完整、规范。
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2、用笔颜色：
◆ 蓝黑墨水、碳素墨水：
蓝或黑色油水的圆珠笔：复写。 红色墨水笔： 药敏皮试(+)、体温单、重整医嘱及上面的横线、术后医嘱上面
的横线、取消、签名