凶险性前置胎盘的诊治课件
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凶险性前置胎盘PPT演示课件
凶险性前置胎盘
1
凶险性 前置胎盘是灾 难性产科并发 症
2
前置胎盘与剖宫产关系密切
1、剖宫产前置胎盘发生率为2.54% 2、随着剖宫产胎盘发生率随之增加 3、1次剖宫产后发生前置胎盘的几率是无剖宫产史的
5.3倍 4、大于2次剖宫产后再妊娠发生前置胎盘的几率为
39% 5、前置胎盘伴胎盘植入的发生率也随剖宫产次数的
若内侧低强度信号层 发生局部缺失或子宫 肌层有时显侵入，胎 盘附着部位子宫肌层 变薄甚至中断可确诊
Maldjian 等提出胎盘植 入的MRI分类法：
（1）O型：子宫肌层形 态、厚度正常
（2）1型：胎盘黏着处 子宫肌层变薄或不规则， 未见胎盘侵入
（3）2型：胎盘侵入肌 层，肌层与胎盘组织融 合
9
麻醉：可选择全麻、连硬外、联合麻醉 孕妇术前预置连续性动脉血压监测CVP心电监
测 必要时术前膀胱镜下放置输尿管导管 配备加温加压输血器，建立有效静脉通道2—3
条，血制品的充足预备，包括：红细胞（RBC） 20U，新鲜冰冻血将（FFP）２０U，血小板２ 袋，冷沉淀１０U，若产后大出血则按RBC/FFP 1:1输注 预留介入血管阻断措施预防产时和产后出血
4
凶险性前置胎盘的诊治现状
1、剖宫产史 2、妊娠28周后超声或MRI检查做出初步诊断 3、剖宫产术中可根据胎盘的位置确定诊断 4、术后病理诊断可明胎盘植入情况 5、超声诊断胎盘植入特异性高，但对于胎盘
浸润程度的灵敏性不如MRI 6、MRI对穿透性胎盘植入诊断准确性较高，尤
其对于后壁胎盘及肥胖患者
增加而倍增 （1）1次剖宫产后发生率为11%—27% （2）大于4次剖宫产者则高达67%
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凶险性 前置胎盘是灾 难性产科并发 症
2
前置胎盘与剖宫产关系密切
1、剖宫产前置胎盘发生率为2.54% 2、随着剖宫产胎盘发生率随之增加 3、1次剖宫产后发生前置胎盘的几率是无剖宫产史的
5.3倍 4、大于2次剖宫产后再妊娠发生前置胎盘的几率为
39% 5、前置胎盘伴胎盘植入的发生率也随剖宫产次数的
若内侧低强度信号层 发生局部缺失或子宫 肌层有时显侵入，胎 盘附着部位子宫肌层 变薄甚至中断可确诊
Maldjian 等提出胎盘植 入的MRI分类法：
（1）O型：子宫肌层形 态、厚度正常
（2）1型：胎盘黏着处 子宫肌层变薄或不规则， 未见胎盘侵入
（3）2型：胎盘侵入肌 层，肌层与胎盘组织融 合
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麻醉：可选择全麻、连硬外、联合麻醉 孕妇术前预置连续性动脉血压监测CVP心电监
测 必要时术前膀胱镜下放置输尿管导管 配备加温加压输血器，建立有效静脉通道2—3
条，血制品的充足预备，包括：红细胞（RBC） 20U，新鲜冰冻血将（FFP）２０U，血小板２ 袋，冷沉淀１０U，若产后大出血则按RBC/FFP 1:1输注 预留介入血管阻断措施预防产时和产后出血
4
凶险性前置胎盘的诊治现状
1、剖宫产史 2、妊娠28周后超声或MRI检查做出初步诊断 3、剖宫产术中可根据胎盘的位置确定诊断 4、术后病理诊断可明胎盘植入情况 5、超声诊断胎盘植入特异性高，但对于胎盘
浸润程度的灵敏性不如MRI 6、MRI对穿透性胎盘植入诊断准确性较高，尤
其对于后壁胎盘及肥胖患者
增加而倍增 （1）1次剖宫产后发生率为11%—27% （2）大于4次剖宫产者则高达67%
凶险型前置胎盘的处理ppt课件
相关科室包括：医务科、麻醉科、检验科、 输血科、放射科、血管外科、泌尿科、 妇科肿瘤、新生儿科等。
2019 -
18
9、术前充分沟通，理解手术难度和出 血风险甚至危及生命，强调子宫切除的 必要性，签署相关手术同意书，包括子 宫切除手术同意书。
10、评估出血风险，征求产妇及家属意 见决定是否选择术前动脉球囊导管介入
34
2019 -
35
2019 -
36
血管结扎—子宫动脉结扎
2019 -
37
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植入胎盘原位保留术时如何处理
用导尿管绑扎子宫下段，暂时阻断子宫 动脉血流
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30
如胎盘穿透子宫壁甚至穿透膀胱，可从 侧路或后路行子宫切除，以最快速度 “钳夹、切断、下移”直至子宫动脉水 平以下，然后缝扎打结。如穿透膀胱需 行膀胱部分切除，或部分子宫壁及胎盘 原位保留在膀胱上。
为避免损伤输尿管，钳夹子宫动脉时应 紧贴子宫，连续少量钳夹组织
9
2019 -
10
2019 -
11
如何提高胎盘植入的识别能力
良好确诊制度和管理流程
合理使用影像学方法
妇产科从业人员的警惕意识
胎盘植 入识别
2019 -
12
孕期
1 孕早期： 孕囊与子宫疤 痕关系
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9、术前充分沟通，理解手术难度和出 血风险甚至危及生命，强调子宫切除的 必要性，签署相关手术同意书，包括子 宫切除手术同意书。
10、评估出血风险，征求产妇及家属意 见决定是否选择术前动脉球囊导管介入
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血管结扎—子宫动脉结扎
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植入胎盘原位保留术时如何处理
用导尿管绑扎子宫下段，暂时阻断子宫 动脉血流
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如胎盘穿透子宫壁甚至穿透膀胱，可从 侧路或后路行子宫切除，以最快速度 “钳夹、切断、下移”直至子宫动脉水 平以下，然后缝扎打结。如穿透膀胱需 行膀胱部分切除，或部分子宫壁及胎盘 原位保留在膀胱上。
为避免损伤输尿管，钳夹子宫动脉时应 紧贴子宫，连续少量钳夹组织
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如何提高胎盘植入的识别能力
良好确诊制度和管理流程
合理使用影像学方法
妇产科从业人员的警惕意识
胎盘植 入识别
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孕期
1 孕早期： 孕囊与子宫疤 痕关系
凶险性前置胎盘的诊治ppt课件
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4、高强度聚焦超声治疗( HIFU) HIFU是近年来兴起的一种 非侵入性的治疗手段，主要是利用超声波的组织穿透性、 方向可控性以及可聚焦性，通过特定的超声波换能装置， 使超声波束穿过软组织而聚焦在靶组织区域，瞬间引起局 部高温，从而使病变组织发生凝固性坏死，同时避免了周 围正常组织损伤。
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凶险型前置胎盘植入原位保留的适应证
胎盘原位保留治疗仅适用于生命体征平稳，无活动性大出 血，凝血功能正常、积极配合并愿意承担相关风险的患者。
术后密切观察产妇生命体征变化及阴道流血情况，监测血 人绒毛膜促性腺激素(HCG)、血常规及凝血功能情况，同时 给予抗生素预防感染、促进子宫收缩等对症治疗。
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5
对于长期期待治疗，子宫内胎盘组织长期残留的 患者，可行钳夹术或官腔镜切除术将残留的胎盘 组织切除干净。
Hequet等报道了4例胎盘原位保留患者在官腔镜下 切除残留胎盘后很快恢复了月经周期，并有2例成 功再次妊娠。
虽然宫腔镜切除术和钳夹术能缩短胎盘宫腔内残 留的时间，但是仍有大出血、子官穿孔以及迟发 型子宫内膜炎发生的可能，不适用于胎盘残留面 积较大以及残留胎盘组织血供丰富的患者。
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4.1 适应证
(1)经阴道分娩患者。 (2)生命体征平稳，无活动性阴道流血及感染征象，肝肾功
能及凝血功能正常，血红蛋白≥70 g／L。 (3)子宫收缩良好，残留胎盘面积≥3cm x 3cm,未穿透子宫浆
膜层。 (4)有强烈保留子宫、母乳喂养意愿，不愿接受手术及化学
药物治疗。(5)无严重内外科合并症。 (6)HIFU治疗前患者未接受其他保守治疗方法。 4.2 治疗前准备 (1)检测血常规、肝肾功能、凝血功能等。 (2)监测血HCG水平及卵巢内分泌功能。 (3)必须行盆腔彩超及MRI增强扫描：了解胎盘植入部位、
凶险性前置胎盘PPT课件
为前置胎盘的独立危险因素
• 剖宫产术后子宫内膜受损、切口处瘢痕愈
合不良、绒毛及胎盘容易侵入肌层甚至浆 膜层，形成前置胎盘伴植入
流行病学特征
• 1993 年 Chattopadhyay 等首次报道
瘢痕子宫患者前置胎盘发生率增加了5倍 一次剖宫产后发生前置胎盘伴植入的比例为 10%，而2次及2次以上剖宫产后发生前置 胎盘伴植入的比例59.2% 在瘢痕子宫发生前置胎盘的患者中有38.2% 并发胎盘植入，前置胎盘伴植入患者围生 期子宫切除率高达66%
往与前置胎盘类型相关
• 中央型前置胎盘患者孕晚期若无异常
胎盘植入分类
• 按植入的面积
分完全性和部分性胎盘植入
• 根据绒毛植入的深浅分3种:
侵入性胎盘（placenta accreta）:胎盘绒毛 侵入子宫肌层浅层，其间无蜕膜组织相隔 植入性胎盘（placenta increta） :胎盘绒毛 侵入子宫肌层深层 穿透性胎盘（placenta percreta） :胎盘绒 毛穿透子宫肌层达浆膜层，有时甚至穿透
凶险型前置胎盘
pernicious placenta previa
凶险型前置胎盘
• 定义
既往有剖宫产史，此次妊娠为前 置胎盘，且胎盘附着于原子宫瘢痕 部位者，常伴有胎盘植入 ——1993年Chattopadhyay等首 先提出
病因（ Etiology ）
• 目前尚不清楚 • 不孕治疗史、剖宫产史、孕妇年龄增加均
Cesarean hysterectomy specimens with placenta percreta. Total placenta previa with percreta involving the lower uterine segment and cervical canal. Black arrows show the invading line of the placenta through the myometrium
• 剖宫产术后子宫内膜受损、切口处瘢痕愈
合不良、绒毛及胎盘容易侵入肌层甚至浆 膜层，形成前置胎盘伴植入
流行病学特征
• 1993 年 Chattopadhyay 等首次报道
瘢痕子宫患者前置胎盘发生率增加了5倍 一次剖宫产后发生前置胎盘伴植入的比例为 10%，而2次及2次以上剖宫产后发生前置 胎盘伴植入的比例59.2% 在瘢痕子宫发生前置胎盘的患者中有38.2% 并发胎盘植入，前置胎盘伴植入患者围生 期子宫切除率高达66%
往与前置胎盘类型相关
• 中央型前置胎盘患者孕晚期若无异常
胎盘植入分类
• 按植入的面积
分完全性和部分性胎盘植入
• 根据绒毛植入的深浅分3种:
侵入性胎盘（placenta accreta）:胎盘绒毛 侵入子宫肌层浅层，其间无蜕膜组织相隔 植入性胎盘（placenta increta） :胎盘绒毛 侵入子宫肌层深层 穿透性胎盘（placenta percreta） :胎盘绒 毛穿透子宫肌层达浆膜层，有时甚至穿透
凶险型前置胎盘
pernicious placenta previa
凶险型前置胎盘
• 定义
既往有剖宫产史，此次妊娠为前 置胎盘，且胎盘附着于原子宫瘢痕 部位者，常伴有胎盘植入 ——1993年Chattopadhyay等首 先提出
病因（ Etiology ）
• 目前尚不清楚 • 不孕治疗史、剖宫产史、孕妇年龄增加均
Cesarean hysterectomy specimens with placenta percreta. Total placenta previa with percreta involving the lower uterine segment and cervical canal. Black arrows show the invading line of the placenta through the myometrium
凶险型前置胎盘的诊治ppt课件
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完整版ppt课件
❖ （一）产前管理
1、植入型凶险型的产前预测
2、术前讨论手术预案：选择保守或激进性手术方式。
激进性手术方式：如植入型凶型前置胎盘，植入较 深或穿透子宫下段，通过保守治疗保留患者的生 育能力可性很小，或者保守治疗将面临发生致命 性产后大出血的巨大风险时，产前尽早作出子宫 切除的决策。
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❖ 子宫下段压迫缝合术：
❖ Cho缝合术：在出血严重区域，用肝针，1号可吸 收线，从子宫前壁进针穿透宫腔由后壁出针，侧 向间距2~3cm由后壁进针前壁 出针，下方间距 2~3cm前壁进针后壁出针，最后再侧向后壁进针 前壁出针，拉紧缝线于前壁打结，形成一个方块 形缝合，通过子宫前后壁的压迫而止血，宫缩乏 力时可在宫底至子宫下段均匀施行4~6个方块缝 合。
13
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3、产前彩超检查提供诊断依据：
Ⅰ级：胎盘实质内血流少，子宫胎盘间见血流。
Ⅱ级：广泛胎盘实质内多个不规则的无回声区伴丰 富血流信号；局灶胎盘实质内腔隙血流；
Ⅲ级：胎盘血流累及宫颈管，宫颈管变短，增宽。
Ⅳ级：胎盘穿透子宫肌层，甚至膀胱、宫旁等部位。 子宫-胎盘分界不清，膀胱子宫浆膜界面显示
19
完整版ppt课件
4、技术熟练医生手术，能够实施子宫切除术。 5、麻醉方式：硬膜外麻醉、全麻或联合麻醉。 6、建立至少三条静脉通道，其中一根中心静脉通道，
测定中心静脉压，指导输液。 7、新生儿科医师在场。
20
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8、术前预防性植入输尿管支架
穿透性胎盘植入到膀胱，行子宫切除术，发生泌 尿系统损伤，造成膀胱瘘、膀胱撕裂伤和输尿管 损伤，放置输尿管支架可降低并发症的发生率， 缩短手术时间，减少出血量。但放置输尿管支架 会发生血尿、蛋白尿、腰痛及尿路刺激症状。
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❖ （一）产前管理
1、植入型凶险型的产前预测
2、术前讨论手术预案：选择保守或激进性手术方式。
激进性手术方式：如植入型凶型前置胎盘，植入较 深或穿透子宫下段，通过保守治疗保留患者的生 育能力可性很小，或者保守治疗将面临发生致命 性产后大出血的巨大风险时，产前尽早作出子宫 切除的决策。
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❖ 子宫下段压迫缝合术：
❖ Cho缝合术：在出血严重区域，用肝针，1号可吸 收线，从子宫前壁进针穿透宫腔由后壁出针，侧 向间距2~3cm由后壁进针前壁 出针，下方间距 2~3cm前壁进针后壁出针，最后再侧向后壁进针 前壁出针，拉紧缝线于前壁打结，形成一个方块 形缝合，通过子宫前后壁的压迫而止血，宫缩乏 力时可在宫底至子宫下段均匀施行4~6个方块缝 合。
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3、产前彩超检查提供诊断依据：
Ⅰ级：胎盘实质内血流少，子宫胎盘间见血流。
Ⅱ级：广泛胎盘实质内多个不规则的无回声区伴丰 富血流信号；局灶胎盘实质内腔隙血流；
Ⅲ级：胎盘血流累及宫颈管，宫颈管变短，增宽。
Ⅳ级：胎盘穿透子宫肌层，甚至膀胱、宫旁等部位。 子宫-胎盘分界不清，膀胱子宫浆膜界面显示
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4、技术熟练医生手术，能够实施子宫切除术。 5、麻醉方式：硬膜外麻醉、全麻或联合麻醉。 6、建立至少三条静脉通道，其中一根中心静脉通道，
测定中心静脉压，指导输液。 7、新生儿科医师在场。
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8、术前预防性植入输尿管支架
穿透性胎盘植入到膀胱，行子宫切除术，发生泌 尿系统损伤，造成膀胱瘘、膀胱撕裂伤和输尿管 损伤，放置输尿管支架可降低并发症的发生率， 缩短手术时间，减少出血量。但放置输尿管支架 会发生血尿、蛋白尿、腰痛及尿路刺激症状。
凶险性前置胎盘 ppt课件
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分 型
A: Marginal placenta previa.
B: Partial placenta previa. C: Complete placenta previa.
Marginal placenta previa: The placenta is implanted at the margin of the internal cervical os, within 2 cm. If the placenta is seen to be more than 2 cm from the internal os, the rate of antepartum or intrapartum hemorrhage is not increased.
3
流行病学特征
• 1993 年 Chattopadhyay 等首次报道 瘢痕子宫患者前臵胎盘发生率增加了5倍 一次剖宫产后发生前臵胎盘伴植入的比例 为10%，而2次及2次以上剖宫产后发生前臵 胎盘伴植入的比例59.2% 在瘢痕子宫发生前臵胎盘的患者中有38.2% 并发胎盘植入，前臵胎盘伴植入患者围生 期子宫切除率高达66% • 胎盘植入发生率为1:2500(2002年美国妇产 科医师协会)
• 按植入的面积 分完全性和部分性胎盘植入 • 根据绒毛植入的深浅分3种: 侵入性胎盘（placenta accreta）:胎盘绒 毛侵入子宫肌层浅层，其间无蜕膜组织相 隔 植入性胎盘（placenta increta） :胎盘 绒毛侵入子宫肌层深层 穿透性胎盘（placenta percreta） :胎盘
凶险型前臵胎盘 pernicious placenta previa
1
凶险型前臵胎盘
• 定义 既往有剖宫产史，此次妊娠为 前臵胎盘，且胎盘附着于原子宫瘢 痕部位者，常伴有胎盘植入 ——1993年Chattopadhyay等首先 提出
凶险型前置胎盘ppt课件
终止妊娠时机选择
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国内指南对于无症状前置胎盘合并植入者妊娠满36周 择期剖宫产
若妊娠晚期反复多次少量出血，抓紧促胎肺成熟治疗， 在妊娠34-35周左右终止妊娠
研究认为34-35周之间择期剖宫产并不明显增加新生 儿患病率。
择期剖宫产
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择期剖宫产是处理凶险型前置胎盘的首选。 必须重点考虑避免紧急剖宫产和医源性早产 接受紧急剖宫产术中平均输血量是择期者的两倍； 紧急剖宫产+子宫切除术病死率明显增高
辅助检查
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经阴道超声是诊断前置胎盘的金标准。 对于凶险型前置胎盘患者阴道大出血的预测、是否存
在胎盘植入、及早识别高危病例起着举足轻重的作用； 对于凶险型前置胎盘患者，可以选择MRI检查，目的
在于了解是否存在胎盘植入，植入的部位、深度及面 积。可以更清楚显示胎盘植入肌层的程度及宫旁侵犯 情况。以指导术中手术路径及保护临近器官。
凶险型前置胎盘
1
形成
2
凶险型前置胎盘定义：是指附着于前次剖宫产子宫 切口瘢痕处的前置胎盘。可能导致胎盘粘连和胎盘 植入，引起产后出血。
凶险型前置胎盘包括一系列胎盘异常情况，如胎盘 粘连、胎盘植入、胎盘穿透；
是由于子宫手术后疤痕处继发局部缺氧性改变，导 致蜕膜发育不良和滋养细胞过度侵蚀性改变，最终 引起瘢痕处的异常血管生成。
J形切口优势
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可以根据胎盘位置调整切口在子宫下段的位置，避开 胎盘并解决胎儿娩出困难问题，有效缩短胎儿娩出时 间及手术时间；
避免了切口撕裂及周围组织的损伤 在未增加手术难度的前提下，更有利于术者处理粘连
及植入的胎盘；
胎盘娩出后连续缝合切口，有效控制止血，利于切口 愈合。
凶险性前置胎盘的处理PPT课件
－现代中西医结合杂志，2004，13(16)：2146-2147
Ananth：1950－1996资料的Meta分析结果：前置胎
盘的发生率0.28%～2.0%,1次剖宫产后再次妊娠发生 前置胎盘的相对风险（RR）值是4.5，2次是7.4，3 次是6.5，4次或以上是44.9
—Ananth. Am J Obstet Gynecol，1997，177(5):1071-1078
Japaraj等应用灰阶超声和彩色多普勒检查 诊断凶险 型前置胎盘胎盘植入，敏感性和特异性达100%。
诊断胎盘植入最显著的灰阶超声特征是从胎盘延及子 宫肌层的代表 膨大血窦的多发性血池，最主要的彩色 多普勒特征是胎盘和膀胱间隙有 丰富的异常血管相连
——Gynaecol Res，2007，33(4):431-437
凶险型前置胎盘胎盘植入发生率
胎盘植入发生率逐年增加趋势 有剖宫产史孕妇发生胎盘植入几率是无剖宫产史35倍
——Wu S.Am J Obstet Gynecol，2005，192(5):1458-1461
前置胎盘合并胎盘植入发生率1％～5％ 1次剖宫产术史发生率14％～ 24％ 2次剖宫产术史发生率23％～ 48％ 3次剖宫产术史发生率35％ ～50％
孕妇血清AFP升高—排除胎儿畸形、胎盘内出血等后，应考虑 胎盘植入 。
产前如何诊断胎盘植入？
超声诊断 胎盘内多个不规则的无回声区伴丰富血流信号和（或）
膀胱连续性中断，强烈提示胎盘植入可能。 其他征象：子宫肌层变薄（厚度＜1mm），胎盘和
子宫分界不清。
——前置胎盘的临床诊断与处理指南（2013）
胎盘植入的类型
粘连性胎盘 植入性胎盘 穿透性胎盘
剖宫产后前置胎盘发生率
Ananth：1950－1996资料的Meta分析结果：前置胎
盘的发生率0.28%～2.0%,1次剖宫产后再次妊娠发生 前置胎盘的相对风险（RR）值是4.5，2次是7.4，3 次是6.5，4次或以上是44.9
—Ananth. Am J Obstet Gynecol，1997，177(5):1071-1078
Japaraj等应用灰阶超声和彩色多普勒检查 诊断凶险 型前置胎盘胎盘植入，敏感性和特异性达100%。
诊断胎盘植入最显著的灰阶超声特征是从胎盘延及子 宫肌层的代表 膨大血窦的多发性血池，最主要的彩色 多普勒特征是胎盘和膀胱间隙有 丰富的异常血管相连
——Gynaecol Res，2007，33(4):431-437
凶险型前置胎盘胎盘植入发生率
胎盘植入发生率逐年增加趋势 有剖宫产史孕妇发生胎盘植入几率是无剖宫产史35倍
——Wu S.Am J Obstet Gynecol，2005，192(5):1458-1461
前置胎盘合并胎盘植入发生率1％～5％ 1次剖宫产术史发生率14％～ 24％ 2次剖宫产术史发生率23％～ 48％ 3次剖宫产术史发生率35％ ～50％
孕妇血清AFP升高—排除胎儿畸形、胎盘内出血等后，应考虑 胎盘植入 。
产前如何诊断胎盘植入？
超声诊断 胎盘内多个不规则的无回声区伴丰富血流信号和（或）
膀胱连续性中断，强烈提示胎盘植入可能。 其他征象：子宫肌层变薄（厚度＜1mm），胎盘和
子宫分界不清。
——前置胎盘的临床诊断与处理指南（2013）
胎盘植入的类型
粘连性胎盘 植入性胎盘 穿透性胎盘
剖宫产后前置胎盘发生率
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嗜乏氧性和嗜胶原性，而子宫瘢痕符合此特性，加之新式
剖宫产子宫切口位置相对提高，都可能成为凶险型前置胎
盘的发病条件。
凶险性前置胎盘的诊治
处理
• 目前对于凶险型前置胎盘植入的处理主要包括： • (l) 子宫切除术，将胎盘置于宫腔，避免强行剥离，直接行子宫切除术。 • (2)保守治疗，包括保守性手术治疗和胎盘原位保留治疗。胎盘原位保留是指
凶险性前置胎盘的诊治
凶险型前置胎盘植入胎盘原位保留后治疗
• 1 、期待治疗 • 胎儿娩出后，若发现胎盘植入面积大而深、尤活动性出血，可近胎儿面断
脐后将胎盘部分或全部留存宫腔内，避免强行剥离胎盘，因强行剥离胎盘可 能导致致命性大出血而危及产妇生命，可待其自然排出或者吸收。 • 密切观察生命体征、阴道流血情况；监测血HCG、血常规及凝血功能情况， 超声随访胎盘血流情况；促进子宫收缩；给予抗生素预防感染。 • 期待治疗期间应该改善患者的营养状况，尽力纠正贫血，以提高患者对急性 出血的耐受程度。 • 同时对凶险型前置胎盘的处理需要产科、影像科、检验科、血库甚至ICU等 多学科团队的协作。当基层医院收治凶险型前置胎盘考虑胎盘植入患者时应 尽早转诊上级医院。
凶险性前置胎盘的诊治
凶险型前置胎盘植入原位保留的适应证
• 胎盘原位保留治疗仅适用于生命体征平稳，无活动性大出血，凝血功能正常、 积极配合并愿意承担相关风险的患者。
• 术后密切观察产妇生命体征变化及阴道流血情况，监测血人绒毛膜促性腺激 素(HCG)、血常规及凝血功能情况，同时给予抗生素预防感染、促进子宫收 缩等对症治疗。
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• 若l周后无效可以再次重复。 • MTX的应用大多数情况下都是经验性用药、习惯性用药，没有标
准的用药方案； • 没有对使用MTX和不使用MTX的效果进行比较评价； • 而且MTX的全身毒副反应应该受到重视；有学者更倾向于将MTX
作为治疗胎盘植入的一种辅助性手段，而并非主要治疗方案。
• 剖宫产术后子宫内膜受损，蜕膜形成不良，切口处瘢痕愈 合不良，绒毛及胎盘容易侵入肌层甚至浆膜层，容易形成 前置胎盘及胎盘植入。
• 因此，凶险型前置胎盘中胎盘植入发生率高达20%‘～
40%．并且其发生率随剖官产次数的增加而增加，一次剖宫
产后发生前置胎盘伴植入的发生率为10%，而2次及2次以上
剖宫产后其发生率则高达59.2%。此外由于受精卵着床具有
凶险性前置胎盘的诊治
• 1 、甲氨蝶呤(MTX)2目、前药甲氨物蝶治呤用疗于治疗胎盘植入还存在
一定的争议。美国妇产科医师协会认为分娩后的滋养层细 胞不再分裂，因此使用MTX无效；尽管有研究证实，保守 治疗有效，但多数患者使用MTX后，仍会因产后出血而行 子宫切除；尚无足够明确的证据证实MTX用于治疗胎盘植 入所致的产后出血有效。目前甲氨蝶呤的治疗方案主要有 以下几种： • (1)全身给药：1 mg/kg单次给药，20 mg/d连续5~7 d或序 贯疗法（第1、3、5、7天给予甲氨蝶呤1 mg/kg肌内注射， 第2、4.6、8天各给予四氢叶酸0.1 mg/kg）；根据实验室 检测血-HCG和超声检测胎盘血流大小变化，决定是否再次 给药。 • (2)局部给药（刮宫产时）：剂量为1 mg/kg，单次给药。(3) 局部给药（超声监护下局部注射）：超声引导下经腹腔穿 刺至胎盘组织注射甲氨蝶呤20 mL（0.9%氯化钠液稀释）， 多个部位分别注射，共75 mg。
• 但保守治疗可能因残留胎盘长时间滞留，引起阴道持续出血、产褥感染、凝 血功能障碍等并发症，严重时危及产妇生命，故一定要充分做好医患沟通。
• 然而，胎盘原位保留仍有可能发生难以控制的产后大出血、严重感染、败血 症、DIC等。产科医务工作者需时刻做好急诊手术准备，一但保守治疗失败， 应立即手术，必要时需切除子宫。
L/O/G/O
凶险型前置胎盘
凶险性前置胎盘的诊治
定义及前景
• 凶险型前置胎盘是指既往有剖宫产史，此次妊娠为前置胎 盘，胎盘附着于原子宫切口瘢痕处，并常伴有胎盘植入， 是导致产前、产时及产后大出血的主要原冈之一，出血凶 险，常并发休克和弥漫性血着现代产科剖宫产率的居高不下，凶险型前置胎盘植入 的发病率也不断升高，研究表明，不孕治疗史、剖宫产史 以及孕妇年龄的增加均是前置胎盘的独立危险因素。
凶险性前置胎盘的诊治
• 2、 米非司酮 50 mg，2次／d，口服，5~7d，可促进子宫收缩和胎盘的排 出，但当胎盘植入部分位于子宫下段时，其作用受到质疑。因此，对于保守 药物治疗，目前尚无一致意见，也无统一的用药方案，多依靠个人经验。
• 3 、盆腔放射性介入治疗 放射性介入治疗主要用来预防和治疗产时或产后出 血，能改善患者结局的常用方法有栓塞、结扎、球囊阻塞等。动脉栓塞术适 用于血流动力学稳定的产妇。当出血较多，考虑子宫或阴道动脉是出血来源 时，可行相应的动脉栓塞；不能明确出血来源时可行髂内动脉栓塞。栓塞的 材料通常选择明胶海绵，可使血管再通，避免永久性栓塞。目前尚无单侧和 双侧栓寨的前瞻性对比研究，但临床上双侧动脉栓塞应用更广泛。而且目前 尚无足够的证据来推荐是选择球囊阻断还是栓塞以减少出血和改善手术预后。 尽管一些研究表明介入治疗能减少出血，但也有报道介入治疗没什么益处甚 至可能会带来严重并发症。
凶险性前置胎盘的诊治
• 对于长期期待治疗，子宫内胎盘组织长期残留的患者，可行钳夹 术或官腔镜切除术将残留的胎盘组织切除干净。
• Hequet等报道了4例胎盘原位保留患者在官腔镜下切除残留胎盘 后很快恢复了月经周期，并有2例成功再次妊娠。
• 虽然宫腔镜切除术和钳夹术能缩短胎盘宫腔内残留的时间，但是 仍有大出血、子官穿孔以及迟发型子宫内膜炎发生的可能，不适 用于胎盘残留面积较大以及残留胎盘组织血供丰富的患者。
对于凶险型前置胎盘植入的患者，在剖宫产或阴道分娩终止妊娠过程巾，胎 儿娩出后将胎盘部分或全部保留在胎盘植入的部位，等待胎盘完全自然排出 或者重吸收，从而减少因强行剥离胎盘而造成的大出血，术后可选择药物治 疗（甲氨蝶呤）、子宫动脉栓塞、髂内动脉栓塞等辅助性治疗。循证医学证 据表明，胎盘原位留置于官腔内可降低子宫切除、输血、DIC的发生率。随 着“二胎”政策的开放，越来越多的孕产妇有强烈的保留生育能力的要求。 因此，对凶险型前置胎盘植入原位保留的问题备受关注。