吸入性肺炎诊断治疗指南
中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南(三)
中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南（三）七、治疗HAP/VAP的治疗包括抗感染治疗、呼吸支持技术、器官功能支持治疗、非抗菌药物治疗等综合治疗措施，其中抗感染是最主要的治疗方式，包括经验性抗感染治疗和病原（目标）治疗。
（一）经验性抗感染治疗1.经验性抗感染治疗原则：（1）抗感染治疗时机的选择：在确立HAP/VAP临床诊断并安排病原学检查后，应尽早进行经验性抗感染治疗；如果延迟治疗，即使药物选择恰当，仍可导致病死率增加及住院时间延长［111－112］，因此，HAP和VAP患者应尽早进行抗菌药物的经验性治疗（ⅢA）。
（2）正确评估MDR菌感染的危险因素：HAP和VAP致病菌的常见耐药菌感染危险因素见表6。
此外，表7中列举了几种常见MDR 菌感染相对特定的危险因素。
2.初始经验性治疗抗菌药物的选择：HAP/VAP初始经验性抗菌治疗的策略见图1和图2。
应根据患者的病情严重程度、所在医疗机构常见的病原菌、耐药情况及患者耐药危险因素等选择恰当的药物，同时也应兼顾患者的临床特征、基础疾病、器官功能状态、药物的PK/PD特性、既往用药情况和药物过敏史等相关因素选择抗菌药物（表8，9）［113］。
我国不同地区和不同等级医院的病原学及其耐药性差别较大，所以治疗推荐仅仅是原则性的，需要结合患者的具体情况进行选择：（1）有条件的医院应定期制定并发布HAP/VAP致病菌组成及其药敏谱［127－129］；经验性治疗方案应依据所在医院的HAP/VAP病原谱及药敏试验结果制定［116,130－131］（ⅢA）。
（2）呼吸道存在MRSA定植或住在MRSA 分离率高的医疗单元内的患者，建议经验性覆盖MRSA（ⅢC）。
（3）对于具有MDR铜绿假单胞菌和其他MDR革兰阴性杆菌感染的危险因素或死亡风险较高的HAP/VAP患者，建议联合使用两种不同类别的抗菌药物；对于非危重、无MDR感染危险因素的HAP/VAP患者，经验性治疗时可只使用一种抗菌药物（ⅢA）。
肺炎临床诊疗指南
感染性休克
多器官功能障碍综合征（MODS）
早期识别休克迹象，给予积极液体复苏、 血管活性药物及抗感染治疗。
全面评估各器官功能，采取综合治疗措施， 如血液净化、免疫调节等。
个体化治疗方案制定思路
01
综合考虑患者年龄、基 础疾病、病情严重程度 等因素，制定个体化治 疗方案。
02
根据病原菌种类、感染 部位及药敏试验结果， 选择针对性强的抗生素 。
病原菌检测
HAP病原菌以革兰阴性菌为主，需通过痰培养、血培养等方法明确病 原菌种类。
抗感染治疗
根据病原菌种类和药敏试验结果，选用敏感抗生素进行抗感染治疗。
预防措施
加强医院内感染控制，减少侵入性操作，提高患者免疫力等是预防 HAP的重要措施。
吸入性肺炎诊疗要点
01
02
03
04
病史采集
吸入性肺炎多有异物吸入史， 如食物、胃内容物等，需详细
氧疗
保持呼吸道通畅，给予 吸氧，改善低氧血症。
解热镇痛
针对发热、疼痛等症状 ，给予解热镇痛药物。
营养支持
提供足够的热量和营养 ，维持水、电解质平衡
。
心理干预
关注患者心理状况，给 予心理支持和干预。
并发症预防和处理方法
呼吸衰竭
心力衰竭
密切监测呼吸功能，及时给予机械通气等 呼吸支持。
控制输液量及速度，减轻心脏负荷，给予 强心、利尿等药物治疗。
教授简单的心理调节 方法，如深呼吸、冥 想等，帮助患者缓解 紧张情绪。
提供心理咨询服务， 帮助患者调整心态， 增强治疗信心。
家属参与护理工作培训指导
向家属介绍肺炎的基本知识、护理要 点和注意事项，提高家属的护理能力 。
培训家属掌握简单的急救技能，如心 肺复苏术（CPR），以备不时之需。
呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南(2013)
预防——与操作相关的预防措施
3．气管切开的时机：
气管切开能减少无效腔、增加患者的舒适度、利 于口腔护理和气道分泌物引流、可能有助于缩短 机械通气时间。 早期 机械通气 8 d以内 晚期 机械通气13d以上 建议：机械通气患者早期气管切开不影响VAP的 发病率
预防——与操作相关的预防措施
4．动力床治疗(kineticbedtherapy)：
机械通气患者需保持相对静止的半坐卧位，可引 起黏膜纤毛运输能力下降、肺不张及肺静脉血流 改变，因此临床上可人工为机械通气患者翻身或 动力床治疗以改变患者体位，减少并发症。 动力床治疗是对机械通气的重症患者使用可持续 旋转及保持至少50°以上翻转的护理床，减少患 者因长期卧床而出现的并发症。
预防——与操作相关的预防措施
9．控制外源性感染：
预防——与操作相关的预防措施
10．口腔卫生：
建立人工气道在一定程度上破坏了机械通气患者 口鼻腔对细菌的天然屏障作用。 推荐：机械通气患者使用洗必泰进行口腔护理可 降低VAP的发病率
预防——药物预防
1．雾化吸入抗菌药物：建议：不常规使用雾 化吸入抗菌药物预防VAP
2．静脉使用抗菌药物：预防性静脉应用抗菌 药物可降低VAP的发病率，但并不降低病 死率 3．选择性消化道/口咽部去污染： 4．益生菌：建议：不建议常规应用肠道益生 菌预防VAP
预防——与器械相关的预防措施
2．呼吸回路的更换： 呼吸回路污染是导致VAP的外源性因素之一。
有研究发现，无论呼吸回路7d更换、2～3d更换， 还是不定期更换，VAP的发病率均无明显差别， 相反不定期更换呼吸回路产生的费用更少。 另有研究发现，延长呼吸回路更换时间有降低 VAP发病率的趋势。 因此，机械通气患者无需定期更换呼吸回路，当 管路破损或污染时应及时更换。
肺炎诊疗指南
xx年xx月xx日
目录
• 引言 • 肺炎的病因和病理机制 • 临床表现与诊断 • 治疗 • 预防措施 • 预后及影响 • 研究展望
01
引言
目的和背景
肺炎是全球范围内常见的感染性疾病，严重影响患者生命质 量和健康状况。
《肺炎诊疗指南》旨在为临床医生提供针对不同类型和原因 所致肺炎的标准化、规范化的诊断和治疗建议，以降低肺炎 的死亡率、提高治愈率和减少并发症。
肺炎可导致肺脓肿、脓胸、肺栓塞、呼吸衰 竭等严重并发症。
03
临床表现与诊断
临床表现
发热
高热，体温可达39℃～40℃。
呼吸困难
呼吸急促，鼻翼煽动，口唇、指趾末端发 绀。
咳嗽
咳嗽频繁，咳痰，甚至痰中带血。
其他症状
精神萎靡、食欲不振等全身症状。
诊断标准
01
02
03
症状和体征
发热、咳嗽、呼吸困难等 。
定义和分类
肺炎是指由细菌、病毒、支原体、衣原体等多种病原体感 染引起的肺实质炎症。
按照病程长短，肺炎可分为急性和慢性两种；按照病因， 可分为细菌性、病毒性、支原体性、真菌性等多种类型。
02
肺炎的病因和病理机制
病因
细菌性肺炎
细菌如肺炎链球菌、金黄色葡萄球 菌等引起。
病毒性肺炎
病毒如流感病毒、呼吸道合胞病毒 等引起。
和借鉴。
03
强化流行病学研究
加强肺炎流行病学研究，深入分析其流行规律、影响因素及变化趋势
，为防治工作提供科学依据。
THANKS
谢谢您的观看
05
预防措施
控制传染源
1 2
做好早期发现和隔离
对于已经感染肺炎的患者，应及时隔离治疗， 同时对于潜在感染者也应及早发现并隔离观察 。
隐性吸入性肺炎30例诊治难点和对策
10％, 绝大多数为隐性吸入。Ki kuchi 等[ 2]用同位素检查法将含有 同位素氯化铟的膏状物黏附于患者的牙床上, 经一夜溶解, 同位素 铟与唾液一起进入肺部, 其中 71%有肺炎史的老年患者发生吸入。 临床表现为食欲下降, 意识状况下降, 活动能力下降, 生活不能自 理, 恶心呕吐, 低热或仅表现为原有基础疾病的恶化, 有相当一部 分仅表现为呼吸、心率快, 可无发热, 白细胞不高但中性大多数会 高, 上述表现与 X线表现不吻合, 而 X 线表现[ 1]两肺广泛性肺纹理 增多, 密度较淡的斑片状—云絮状阴影, 自肺门向外扩散。待至肺 水肿形成, 则可见两肺斑片状—云絮状阴影融合成大片状, 以两肺 的内中带较为明显, 形如蝴蝶的两翼。支气管肺炎样改变, 病变呈 节段性分布, 可侵犯一个或数个肺段, 多伴有不同程度的肺不张, 以上叶后段、下叶尖段和后基底段为多见。由于右侧支气管分支 较直, 故右肺多于左肺。常可见肺不张, 肺脓肿及肺纤维化。
由于老年人吸人性肺炎特点, 其临床诊断率不高, 吸人性肺炎 的诊断就更难。有临床资料显示, 生前肺炎诊断率仅为 66. 0%, 其 中尸检示吸人性肺炎为 17. 0%( 病理片上能明确见到异物者) , 而 生前的诊断率只有 3. 3%, 多因生前无明显吸人而漏诊[ 1] 。基层医 院临床医生可以通 过检查吞咽及咳嗽反射的 方法以判断患者有 否吸人。吞咽激发试验( SPT) 、水吞咽试验( wST) 、枸橼酸超声 雾化吸人试验、P 物质检测。有否隐性吸入还可以靠临床观察来 判断: 如有无泌涎困难、食物及唾液自口腔流出、食物在口腔滞 留、咀嚼时间过长、一口 食物要分多次咽下、咽下 延迟、吞咽 前、中、后发生咳嗽、窒息、餐后 口腔残留食物、吞咽时喉 结 上提减弱或消失、咽下 后打嗝、吞咽时头颈的姿 势异常、咽下 疼痛、口咽感觉迟钝等来判断。笔者认为, 如能仔细临床观察和 详细的病史询问, 结合患者的各种有关基础病如脑血管病及各种 原因所致的意识障碍等, 虽不能 做有关检查, 也可大大提高隐性 吸入所致的吸人性肺炎的诊 断水平。 3 讨论
呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南(2013)
ARDS、肺结核、肺栓塞等疾病
微生物学诊断
1、标本的留取：
非侵入性： 经气管导管内吸引（Endotracheal Aspiration, ETA）
阳性阈值：定量培养 ≥ 105 CFU/mL
敏感性 38％～100％
特异性
14％～100％
注意：革兰染色合格痰标本：每个低倍视野下的
多形核白细胞≥25个，上皮细胞≤10个
RCT研究比较： 实验组：经鼻插管后行常规CT研究,若存在鼻窦炎, 立即开始抗菌药物治疗
对照组：不行CT检查,也未予治疗鼻窦炎
结果：实验组VAP发病率明显低于对照组 Pneumatikos I等研究,使用塞洛唑啉滴鼻液及布地奈德 鼻喷预防鼻窦炎可减少影像学上鼻窦炎的发生,但不降 低VAP的发病率
随病情发展，PCT 浓度随感染的扩 散和感染程度的 加重而升高 PCT水平的下降表 明炎性反应的降 低及感染灶的清 除，因而提示良 好的预后
感染的生物标志物
人可溶性髓系细胞触发受体1(sTREM-1)
研究结果差异大，甚至相反
尚未推广使用
1,3-β-D葡聚糖（BG）和半乳甘露聚糖（GM）
若能对临床及微生物学进行密切监测vap患者的抗感染短疗程10d较长疗程10d抗感染疗程需要结合患者感染的严重程度潜在的致病菌临床疗效等因素做出决定短疗程适于初始经验性抗感染治疗恰当单一致病菌感染无脓肿及免疫功能正常者初始抗感染治疗无效多重耐药菌感染有复发风险高及免疫缺陷者则不适合短疗程抗感染治疗vap抗感染疗程一般为710d如患者临床疗效不佳多重耐药菌感染或免疫功能缺陷则可适当延长疗程1b3项观察性研究认为与持续使用广谱抗菌药物治疗相比接受降阶梯治疗虽不能缩短icu留治时间但可有效提高初始经验性治疗抗菌药物品种选择合理率及降低肺炎复发率但不影响病死率对vap患者行抗菌药物初始经验性治疗4872h后需及时评估患者临床情况根据细菌学监测及药敏试验结果调整为可覆盖病原菌窄谱安全及经济效益比值高的药物抗感染治疗推荐降阶梯治疗策略1c动态观察pct变化有助于评估抗菌疗效连续监测可指导抗菌药物使用策略血清pct时可不使用或停止使用抗菌药物血清pct025或与治疗前相比下降幅度80可采用降阶梯治疗或停止使用抗菌药物血清pct80可继续沿用原抗菌治疗方案rct
呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南(2013)
呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南（2013）吸机相关性肺炎(ventilator．associatedpneumonia，VAP)是重症医学科(ICU)内机械通气患者最常见的感染性疾病之一。
VAP可使机械通气患者住院时间和ICU留治时间延长，抗菌药物使用增加，并导致重症患者病死率增加，严重影响重症患者的预后。
随着我国重症医学的发展，机械通气技术在ICU应用的日益普及，如何正确诊断、有效预防与治疗VAP成为重症医学领域最关注的问题之一。
中华医学会重症医学分会结合近年来国内外在该领域的热点问题和研究成果，组织专家进行讨论，应用循证医学的方法制定了本指南，旨在对我国ICU 内机械通气患者VAP的诊断、预防和治疗方面的管理达成共识。
定义与流行病学AP指气管插管或气管切开患者在接受机械通气48h后发生的肺炎。
撤机、拔管48h内出现的肺炎，仍属VAPE[1-2]。
目前VAP在国内外的发病率、病死率均较高，导致ICU留治时间与机械通气时间延长，住院费用增加。
国外报道，VAP发病率为6％～52％或(1.6～52.7)例／1000机械通气日，病死率为14％～50％；若病原菌是多重耐药菌或泛耐药菌，病死率可达76％，归因死亡率为20％～30％[3-9]。
在我国，VAP发病率在4．7％～55.8％或(8.4—49.3)例／1000机械通气日，病死率为19.4％一51.6％[10-12]。
VAP导致机械通气时间延长5．4—14．5d，ICU留治时间延长6.1～17.6 d，住院时间延长11～12.5d[3,13-16]。
在美国，VAP导致住院费用增加超过4000美元／每次住院[16-17]。
重症患者存在多种与发生VAP相关的危险因素，包括与患者的基础状态、诊疗相关操作及药物治疗相关因素等[1，3,7,10,18]。
根据VAP发病时间，可将VAP分为早发VAP和晚发VAP。
早发VAP发生在机械通气≤4 d，主要由对大部分抗菌药物敏感的病原菌(如甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌等)引起；晚发VAP发生在机械通气>15d，主要由多重耐药菌或泛耐药菌[如铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌(MRSA)]引起[3，9]。
ARDS诊断和治疗指南
南》：推荐级别E级
推荐意见13：对机械通气的病人，应制 定镇静方案（镇静目标和评估）（推荐 级别：B级）
对机械通气的病人应用镇静剂时应先制 定镇静方案,并实施每日唤醒。
以Ramsay评分3~4分作为镇静目标。
推荐意见7：对病人实施机械通气时应采用 肺保护性通气策略，气道平台压不应超过 30~35cmH2O（推荐级别：B级）
平台压力plateau pressue，Ppl：吸气末屏 气0.5秒时的气道压力，与肺泡峰值压力较 为接近。压力控制通气时，如吸气最后0.5 秒的气流流速为零，则预设压力即为平台 压力。
有创机械通气
推荐意见6：病人应积极进行机械通气治疗 （推荐级别：E级）
气管插管机械通气可降低呼吸功,改善呼吸 困难。虽然目前缺乏研究评估早期气管插 管对的治疗意义,但一般认为,气管插管和 有创机械通气能更有效地改善低氧血症,降 低呼吸功,缓解呼吸窘迫,并能够更有效地 改善全身缺氧,防止肺外器官功能损害。
Ramsay评分
临床使用最广泛的镇静评分标准。 1．病人焦虑、躁动不安 2．病人配合，有定向力、安静 3．病人对指令有反应 4．嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏
捷 5．嗜睡，对轻叩பைடு நூலகம்间或大声听觉刺激反应迟
钝 6．嗜睡，无任何反应
推荐意见14：对机械通气的病人，不推 荐常规使用肌松剂（推荐级别：E级）
《2004严重感染和感染性休克治疗指 南》 ：采用防止呼气末肺泡塌陷的最低 PEEP(推荐级别：E级)
推荐意见10：病人机械通气时应尽量保 留自主呼吸（推荐级别：C级）
自主呼吸过程中膈肌主动收缩可增加病 人肺重力依赖区的通气,改善通气血流比 例失调,改善氧合。与控制通气相比,保留 自主呼吸的病人机械通气时间和住院时 间均明显减少。因此,在循环功能稳定、 人机协调性较好的情况下,病人机械通气 时有必要保留自主呼吸。
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吸入性肺炎诊断治疗指南
【诊断】
一、临床表现
（一）化学性吸人性肺炎
1．返酸后引起。
2．严重呼吸困难，通常在吸人后2小时内发生。
3．喘息、罗音、紫绀、心动过速、低血压。
4．32％患者低体温。
（二）细菌性吸人性肺炎
1．急骤起病、畏寒、高热。
2．咳嗽、咳粘性痰或脓性痰，1～2周后脓肿形成后溃破后则有大量脓痰。
3．大多伴有患侧胸痛。
4．80%患者伴有咯血。
（三）阻塞性吸人性肺炎
1．吸人颗粒物质史，包括吸人脂性物质引起外源性类脂性肺炎。
2．症状视吸人异物的大小而异，吸人较大异物阻塞在大气道者可突然窒息死亡，
阻塞中小气道可引起节段性肺炎，或肺不张。
3.合并细菌感染者有肺炎临床表现。
二、检查
胸部X线
1.吸人1～2小时后即能见到两肺散在不规则片状边缘模糊阴影，肺内病变的分布与吸入时体位有关，常见于右肺中下肺野。
2．发生肺水肿时，两肺出现片状、云絮状阴影融合成大片状，从两肺门向外扩散。
以两肺中内带为明显，虽与心源性肺水肿表现相似，但心脏大小和形态正常，无肺静脉压增高征象。
三、诊断标准
（一）有吸人诱因史或昏迷等病史。
（二）因吸人诱因不同而表现在不同时间出现痉挛性咳嗽常咳浆液性泡沫痰或带血、呼吸困难伴紫绀、低血压。
（三）胸部X线表现。
【治疗】
一、去除诱因及对症治疗
治疗其诱因，为防止再度吸入，尽早插胃管，必要时气管插管或切开。
紧急情况，
应立即吸高浓度氧，应用纤支镜或气管插管吸出异物，出现急性呼吸窘迫综合征则进行
相应治疗（参考第九节急性呼吸窘迫综合征治疗）。
二、纠正血容量不足
低血压休克时可补充白蛋白或低分子右旋糖
酥，为避免左心室负担过重和胶体液渗
入肺间质，可适当应用利尿剂。
三、糖皮质激素
如有适应证，可考虑糖皮质激素治疗。
四、抗生素应用
主要适应于细菌性吸人性肺炎和继发性细菌感染。
因大多吸人性肺炎有厌氧菌感
染，故选择抗生素时应考虑对厌氧菌有抗菌活性的抗生素。