肺栓塞最新指南2016
肺血栓栓塞症诊治与预防指南主要内容(全文)
肺血栓栓塞症诊治与预防指南主要内容（全文）第一部分概述一、前言肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉或其分支为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症(PTE)、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等，其中PTE为肺栓塞的最常见类型。
引起PTE的血栓主要来源于下肢的深静脉血栓形成(DVT)。
PTE和DVT合称为静脉血栓栓塞症(VTE)，两者具有相同易患因素，是VTE在不同部位、不同阶段的两种临床表现形式。
血栓栓塞肺动脉后，血栓不溶、机化、肺血管重构致血管狭窄或闭塞，导致肺血管阻力(PVR)增加，肺动脉压力进行性增高，最终可引起右心室肥厚和右心衰竭，称为慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTEPH)。
近年来，PTE越来越引起国内外医学界的关注，相关学会发布了系列诊断、治疗和预防指南，但这些指南在临床应用过程中尚存在以下问题：(1)国际指南的质量良莠不齐，不同指南的推荐意见之间常常存在不一致性；(2)影像诊断技术和生物学标志物的临床应用，丰富了对PTE诊断和危险分层的认识，但欧美指南的分型标准是否适于国人临床实践尚需进一步验证；(3)国际指南推荐的PTE治疗方案与我国的实际情况可能存在差异，如溶栓药物的方案、直接口服抗凝药物(DOAC)的剂量调节等。
基于此，为更好指导我国医师的临床实践，中华医学会呼吸病学分会肺栓塞与肺血管病学组、中国医师协会呼吸医师分会肺栓塞与肺血管病工作委员会基于当前的循证医学证据，在2001年《肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南(草案)》[1]的基础上，制订了《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》。
本指南结合近5年发表的系列指南，系统评价了国内外近年来发表的PTE 相关循证医学研究资料，增加了基于国人循证医学研究的数据，将有助于进一步规范我国PTE的诊断、治疗与预防。
二、指南编写方法证据和推荐意见的评价方法采用GRADE分级[2](表1，表2)，由兰州大学循证医学中心/GRADE中国中心提供方法学支持。
肺栓塞的治疗指南(一)
肺栓塞的治疗指南（一）引言概述：肺栓塞是一种严重的疾病，患者常常出现呼吸困难、胸痛及晕厥等症状。
早期诊断和治疗对于患者的生存和恢复至关重要。
本文将介绍肺栓塞的治疗指南，包括药物治疗、介入治疗、手术治疗等方面。
正文：一、药物治疗1. 抗凝治疗- 使用直接口服抗凝药物（DOACs）或低分子肝素进行初始抗凝治疗，具有方便、易控制和低出血风险等优点。
- 高危患者可选择持续抗凝治疗，低危患者可在短期抗凝治疗后转为长期抗凝治疗。
2. 溶栓治疗- 对于高危患者，腹部或下肢深静脉血栓合并急性肺栓塞时可考虑静脉溶栓治疗。
- 静脉溶栓常采用尿激酶或重组组织型纤溶酶原激活剂进行，应严格遵循溶栓治疗的指南和禁忌症。
3. 抗凝联合溶栓治疗- 高危患者如血压不稳定或出现休克等情况，可考虑抗凝联合溶栓治疗，以提高溶栓效果。
- 使用抗凝和溶栓药物时需注意剂量及时间的合理掌握，避免出血等不良反应。
4. 抗血小板治疗- 对于肺栓塞患者合并动脉栓塞或存在血小板活化的情况，可考虑使用阿司匹林或氯吡格雷等抗血小板药物。
- 抗血小板治疗需谨慎使用，避免出血风险增加。
5. 辅助治疗- 发生呼吸衰竭的患者可进行氧疗，有条件的医院可考虑使用呼气末正压（PEEP）进行通气治疗。
- 针对患者出现的胸痛和晕厥等症状，可给予对症支持治疗，如镇痛药物和液体输注等。
总结：肺栓塞的治疗指南包括药物治疗、介入治疗和手术治疗等多个方面。
对于高危患者，抗凝治疗和溶栓治疗是重要的治疗手段。
除此之外，抗血小板治疗和辅助治疗也是不可忽视的治疗措施。
在治疗肺栓塞时，应根据患者情况制定个体化的治疗方案，并在专业医生的指导下进行。
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2、放射性核素静脉造影可发现下肢血栓形成。
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12
诊断
一、有存在肺杜塞的易发因素的患者，尤其是
有下肢静脉栓塞表现者，有以下临床表现
者应疑为PE
1.突发原因不明的气促、劳力性呼吸困难和
紫绀，又不能用原有的心肺疾病所解释。
2.突发性呼吸困难，胸痛、咯血等肺梗塞三
联征。
3.不明原因的急性或进行性充血性心力衰
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3
病理与病理生理
50~90%来源于下肢深静脉 多部位多见 栓子多发阻塞导致机械阻塞，引起肺动脉
高压，肺心病 神经体液因素导致支气管痉挛、通气异常、
肺不张、胸腔积液、
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4
临床症状
常见症状有： 1、突然出现的呼吸困难； 2、胸痛； 3、晕厥；有时候是唯一的症状 4、烦躁 5、咯血； 6、咳嗽；心悸
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6
危急管理
1紧急呼叫 2准备急救设备车 3通知医,护急救小组
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7
辅助检查：
一、血气分析，D二聚体强阳性(>500mg／l)； PaO2下降降。
二、x光胸片：典型的改变是呈叶段分布的三角形 影，也可表现为斑片状影、盘状肺不张、阻 塞远端局限性肺纹理减少等．小的梗塞者x
光 片完全正常。可合并胸腔积液和肺动脉高压 而出现相应的影像学改变(见肺源性心脏病)。
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8
三、心电图检查：急性肺栓塞的典型EKG改变是 QRS电轴右偏．肺型P波，SI，QIIITIII型
(即I 导联s波加深，III导联有小Q波和T波倒置)。 但典型改变的阳性率低。仅见于大块或广泛
的栓塞。多于发病后5—24小时内出现，数 天
美国accp10抗栓指南手册
对于接受抗凝治疗的急性DVT或PE患者
不建议使用下腔静脉滤器
（1B级）
弹力袜预防血栓后综合征
对于腿部急性DVT患者
不建议常规使用弹力袜预防PTS
（2B级）
备注： 该建议侧重于预防PTS的慢性并发症，而非对症治疗。 对于有急性或慢性症状的患者，尝试使用有压力梯度的弹力袜通
肺栓塞的全身溶栓治疗
伴有低血压（如收缩压<90mmHg）的急性肺栓塞患者
出血风险不高时
建议全身性溶栓治疗 优于不给予全身性溶栓（2B级）
对于大多数不伴有低血压的急性肺栓塞患者
不建议全身性溶栓治疗（1B级）
开始抗凝治疗后病情加重的急性PE患者，
如未发生低血压且出血危险低
建议至少暂时换用低分子肝素治疗
（2C级）
备注：接受治疗剂量抗凝治疗期间，静脉血栓栓塞症复发不常见，提示 要进行以下评估：
（1）重新评估是否确实是VTE复发； （2）评价抗凝治疗的依从性； （3）考虑潜在的恶性肿瘤。
暂时换用低分子肝素通常至少持续1个月。
谢谢！
Thank You!
备注：对于全身溶栓治疗出血风险较高的患者，如果 有实施CDT的专业人员和所需资源，很可能选择CDT而 非全身溶栓治疗。
经导管血栓清除用于肺栓塞的 初始治疗
伴有低血压的PE患者
(i)出血风险高 (ii)全身溶栓失败 (iii)可能在全身溶栓治疗起效前（如数小时内）
因休克导致死亡，在有相应的专业人员和资源时，建 议导管辅助血栓清除，优于不进行上述干预（2C级）
美国ACCP-10抗栓指南
Chen Jia Orthopaedics 2
肺栓塞最新指南(一)2024
肺栓塞最新指南（一）引言概述：肺栓塞是一种严重的呼吸系统疾病，其发病率和死亡率逐年增加。
为了改善肺栓塞的诊断和治疗水平，国际卫生组织最近发布了最新的肺栓塞指南。
本文将对该指南进行详细解读，以帮助医务人员更好地认识和处理肺栓塞的相关问题。
正文内容：一、肺栓塞的定义和分类1. 肺栓塞的定义及其临床表现2. 基于病因和病理特点的分类方法3. 肺栓塞的发病机制解析4. 利用临床分级评估肺栓塞的严重程度5. 不同类型肺栓塞的特点和临床表现二、肺栓塞的诊断标准和策略1. 临床评估和病史采集的重要性2. 基于多种检查手段的诊断方法a. 血液生化指标的检测b. 胸部 X 射线和 CT 检查c. 肺通气灌注扫描的应用d. 超声心动图在诊断肺栓塞中的价值3. 基于 Wells 评分体系的诊断策略4. 肺动脉造影的地位和应用价值5. 临床模型在辅助肺栓塞诊断中的作用三、肺栓塞的治疗原则和方法1. 抗凝治疗的重要性和应用范围2. 全身溶栓治疗和局部溶栓治疗的比较3. 肺动脉球囊导管的应用及其风险评估4. 外科手术和介入治疗的适应症和禁忌症5. 术后药物治疗和预防复发的措施四、肺栓塞的并发症和预后评估1. 肺栓塞与肺动脉高压的关系和评估2. 肺栓塞引发心律失常的机制和处理方法3. 低氧血症与肺栓塞的关联和应对措施4. 肺栓塞后综合征的早期识别和治疗5. 长期预后评估和复诊方案的制定五、肺栓塞的预防和宣教1. 确定高危人群并采取预防措施2. 宣传教育与肺栓塞的认识和预防3. 纤维蛋白溶酶原激活抑制剂的作用和使用4. 长时间卧床的患者预防措施5. 肺栓塞的预防和宣教策略的评估和调整总结：肺栓塞是一种严重的呼吸系统疾病，早期诊断和治疗对患者的生存和康复至关重要。
最新的肺栓塞指南为医务人员提供了一种系统和规范的诊疗方案，包括定义和分类、诊断标准和策略、治疗原则和方法、并发症和预后评估、预防和宣教。
积极采取这些指南中的建议和措施，将有助于提高肺栓塞的诊断和治疗水平，减少患者的死亡率和病残率。
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随访观察指标选择
选择具有代表性的随访观察指标，如心肺功能、生活质量、心理 状态等，全面评估患者康复状况。
异常情况处理
在随访过程中发现患者出现异常情况，如症状加重、复发等，应 及时进行处理和干预。
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汇报人： 2023-12-02
目录
• 肺栓塞概述 • 诊断方法与标准 • 治疗策略及方案优化 • 并发症预防与处理策略 • 患者康复管理与随访计划制定 • 总结：提高肺栓塞诊治水平，改善患者预
后
01
肺栓塞概述
定义与发病机制
定义
肺栓塞是指肺动脉或其分支被各种栓 子阻塞所引起的一组临床综合征，包 括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞 、空气栓塞等。
介入治疗和外科手术时机把握
介入治疗时机
对于药物治疗无效或高危患者，可考虑介入治疗，如经导管肺动脉血栓清除术（ TPA）、经皮腔内血管成形术（PTA）等。治疗时机应根据患者病情和医院条件 而定。
外科手术时机
对于介入治疗无法解决问题或病情严重的患者，可考虑外科手术治疗，如肺栓塞 切除术、肺动脉血栓内膜剥脱术等。手术时机应在充分评估患者风险和手术可行 性后进行。
01
抗凝治疗
确诊肺栓塞后，立即给予抗凝药物，如普通肝素、华法林等，防止血栓
进一步扩展。治疗效果评价包括症状缓解程度、凝血指标改善等。
02 03
溶栓治疗
对于高危肺栓塞患者，可考虑使用溶栓药物，如尿激酶、链激酶等，溶 解血栓，恢复肺组织灌注。治疗效果评价包括肺动脉压力下降、右心室 功能改善等。
支持治疗
针对并发症进行相应处理，如给予氧气吸入、机械通气辅助呼吸、控制 心律失常和休克等措施。治疗效果评价包括并发症缓解程度、生存率等 。
《肺栓塞诊治指南》
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定义
肺栓塞(PE)是指各种栓子阻塞肺动脉系统为其发 病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺 血栓栓塞、脂肪栓塞综合征，羊水栓塞、空气栓 塞等。
肺血栓栓塞(PTE)是指来自静脉系统或右心的血栓 阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼 吸功能障碍为其主一般处理：宜进行重症监护，卧床1-2 周，剧烈胸
痛者给止痛剂、镇静剂。
2. 纠正急性右心衰竭（多巴胺等）
3. 防治休克。
4. 改善氧合和通气功能吸氧或无创面罩通气，必要
时气管插管人工通气。
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二、溶栓治疗 1、溶栓指征：大面积PTE在2周内 2、绝对禁忌症：活动性内出血、近期自发
PTE是最常见PE。 可导肺心病. 15%发生梗死 深静脉血栓形成(DVT)
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流行病学
西方:0.5 ‰ 中国:少见病，原因：诊断手段
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高危人群：
1 重大手术后。（搭桥）
2 下肢和盆创伤或手术后。（骨折、）
3 深静脉栓塞史或深静脉炎。（原发、置管）
4 下肢静脉回流障碍(如严重静脉曲张)。
24h。
③rt—PA成人用50~100 mg溶于0．9％
N．S100ml或5％GSl00ml中，2小时内
滴完。同时应用肝素。
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三、抗凝治疗： 溶栓结束后，2~4小时测 APTT，当其恢复至正常对照值的2倍时，给 予抗凝治疗。
常用抗凝药有肝素；低分子肝素钠，
根据活化的部分凝血活酶时间(APTT)调整
八、肺动脉造影(CPA)：CPA是目前诊断PE最可靠
的方法，可以确定阻塞的部位及范围程度。
有一定创伤性。
1、临床症状高度可疑PE，肺通气，灌注扫
急性肺栓塞诊治指南
临床表现：呼 3 吸困难、胸痛、
咯血等
临床表现和诊断
1
临床表现：呼 吸困难、胸痛、 咯血、晕厥等
2
诊断方法：胸 部X线、心电 图、肺动脉造
影等
3
诊断标准： D-二聚体、 CT肺动脉造
影等
4
鉴别诊断：肺 炎、气胸、肺
动脉高压等
5
诊断流程：临 床表现、实验 室检查、影像
学检查等
危险因素和预防
4. 生活方式调整：戒烟限酒，保持良 好的作息规律，避免久坐不动
5. 心理支持：提供心理支持和辅导， 帮助患者适应和恢复生活
预防复发
定期随访：定期到医院进 A
行复查，监测病情变化
生活方式调整：戒烟限酒， C
保持良好的作息规律
心理调适：保持良好的心 E
理状态，避免焦虑和抑郁
B 药物治疗：遵嘱按时
服药，控制病情
更新了急性肺栓塞的治疗方案 增加了急性肺栓塞的预防措施 更新了急性肺栓塞的预后评估 增加了急性肺栓塞的随访建议
指南应用和推广
指南更新：基于最新研究证据和临 01 床实践
指南推广：通过学术会议、培训课 02 程等方式进行推广
指南应用：指导临床医生进行急性 03 肺栓塞的诊断和治疗
指南更新周期：定期更新，以适应 0 4 医学技术的发展和临床需求的变化
01
溶栓药物：尿激酶、 链激酶、重组组织型 纤溶酶原激活剂等
03
溶栓剂量：根据患者 体重和病情选择合适 的剂量
05
溶栓效果评估：通过 心电图、血气分析等 指标评估溶栓效果
02
溶栓时机：发病3小 时内进行溶栓治疗效 果最佳
04
溶栓并发症：出血、 过敏反应等
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诊断
• 1. 对怀疑急性肺栓塞的患者采用“三步走”策略 临床可能性评估(常用的临床评估标准有加拿大Wells评 分和修正的Geneva评分)
2.
3.
初始危险分层
逐级选择检查手段明确诊断
诊断
• 1. 2. 对怀疑急性肺栓塞的患者采用“三步走”策略 临床可能性评估 初始危险分层:
主要根据患者当前的临床状态，只要存在休克或持续低
临床表现。
流行病学
静脉血栓栓塞症（VTE）年发病率为100-200/10万人 我国急性肺栓塞防治项目1997-2008年全国60多家三甲医 院住院患者中肺栓塞发生率0.1%。 急性肺栓塞发生风险与年龄相关，40岁以上，每增加10 岁，发生风险增加约1倍。
易患因素
强易患因素（相对危险度OR大于10，S）：重大创伤、外
临床症状
缺乏特异性临床症状和体征，容易漏诊
症状：取决于栓子大小、数量、栓塞部位及患者
是否存在心、肺等器官的基础疾病。 完全无症状
临床症状
胸痛：急性肺栓塞的常见症状。 多为远段肺栓塞引起的胸膜刺激所致 39%
中央型急性肺栓塞胸痛表现可类似心绞痛，多因右心室
缺血所致 15% 呼吸困难：中央型急性肺栓塞患者中急剧而严重，小的 外周型急性肺栓塞通常短暂且轻微。50% 咯血：提示肺梗死，多在肺梗死后24小时内发生，呈鲜 红色，数日内发生呈暗红色，8% 晕厥：不常见，有时是急性肺栓塞唯一首发症状 6%
传导阻滞，窦性心动过速（占40%），房性心律失常尤其
心房颤动也较多见。
辅助检查
• 超声心动图：
• 直接征象：肺动脉近段或右心腔血栓 • 间接征象：右心负荷过重的表现，如右心室局部运动幅 度下降、右心室和或右心房扩大、三尖瓣返流速度增快、 室间隔左移、肺动脉干增宽等。
辅助检查
胸片 CT肺动脉造影 放射性核素肺通气灌注扫描 磁共振肺动脉造影 肺动脉造影 下肢深静脉检查 遗传性易栓症相关检查
急性肺栓塞诊断与治疗中国专家共识
概念
肺栓塞：是由内源或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环 和右心功能障碍的临床综合征，包括：肺血栓栓塞、脂 肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。 肺血栓栓塞症（ pulmonary thromboembolism，PTE）： 是最常见的急性肺栓塞类型。由来自静脉系统或右心的 的血栓阻塞肺动脉或其分支所致，以肺循环和呼吸功能 障碍为主要病理生理特征和临床表现。
辅助检查
血气分析：无特异性。低氧、低碳酸血症、肺泡-动脉血 氧梯度增大及呼吸性碱中毒。40%血氧饱和度正常。 DD2：阴性预测价值很高，阳性预测价值很低，主要在于
排除肺栓塞，而对确诊无益。
心电图：无特异性。V1-4、Ⅱ、Ⅲ、avF导联ST段压低和T 波倒置；V1呈QR型，SⅠQⅢTⅢ，不完全或完全性右束支
概念
深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT）：是引起 PTE的主要血栓来源，DVT多发生于下肢或骨盆深静脉， 脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支。PTE常为DVT的
合并症。
静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）： DVT和PTE统称为VTE，为同一疾病病程中两个不同阶段的
血压即为可疑高危急性肺栓塞; 如无休克或持续性低血压则为可疑非高危急性肺栓塞。 3. 逐级选择检查手段明定相应的治疗策略 采用肺栓塞严重指数 (pulmonary embolism severity index，PESI)， 或其简化版本(sPESI) 。 原始版PESI较繁琐，本共识建议采用简化版，即sPESI
伤、手术、下肢骨折、关节置换和脊髓损伤等。 中等易患因素（OR 2-9，M）：膝关节镜手术、自身免疫 疾病、遗传性血栓形成倾向、炎症性肠道疾病、肿瘤、口 服避孕药、激素替代治疗、中心静脉置管、卒中瘫痪、慢 性心力衰竭或呼吸衰竭、浅静脉血栓形成 弱易患因素（OR 小于2，W）：妊娠、卧床大于3天、久 坐不动（如长时间乘车或飞机旅行）、老龄、静脉曲张。