介入性超声

第二节 超声引导穿刺细胞学检查和活组织检查
（三）操作方法 以腹部穿刺为例：①一般取仰卧位，或根据穿刺部位取侧卧位 或俯卧位；②先用普通探头扫查识别病变部位，确定穿刺点； ③穿刺区域常规消毒，铺无菌巾，换上无菌的穿刺探头，再次 确定穿刺目标和皮肤进针点，测量皮肤至穿刺取样点的距离； ④局麻后，在屏幕上目标最清晰时，固定探头角度；⑤把引导 针沿探头引导槽刺入腹壁，但不进入腹腔；⑥然后将穿刺针从 引导针内刺入，同时在荧光屏上监视穿刺针前进，直至进入病 灶或肿块内的预定穿刺点；⑦拔出针芯，接10ml注射器抽吸， 在保持负压状态下，针尖在病灶内小幅度前后移动3~4次，解 除负压后迅速拔针；⑧迅速将抽吸物推置于玻片上，立即用 1∶1的乙醇乙醚或95%的乙醇固定，涂片染色后在显微镜下观 察，为了降低取样的假阴性率，应对病灶的不同部位穿刺取样 3~4次（图28-7）。
第二节 超声引导穿刺细胞学检查和活组织检查
2. 穿刺针具 超声引导穿刺细胞学检查原则上采用细针， 如选用20~23G，长150mm、180mm或200mm的带针芯细针。引 导针可选用18G，长70mm针。该针只穿刺腹壁不进腹腔。主 要作用是保证细针不偏移方向，并且可以减少沿针道污染。 3. 术前准备 （1）术前常规检查血常规、血小板和凝血时间，如有显著 异常，应给予纠正。 （2）普鲁卡因皮试。 （3）术前常规用抗炎、止血药3天，如经直肠介入尚需清 洁洗肠。 （4）禁食8~12小时。 （5）术前详细了解患者病情，明确穿刺目的，向患者和家 属作必要的解释工作，以取得他们的充分合作，并签订介 入手术知情同意书。
第一节 超声引导穿刺的技术原则
三、 穿刺针具的选择 （一）自动穿刺枪 特制的自动穿刺枪上具有弹簧装置，操作时打开穿刺枪 盖，把配套穿刺针安放在穿刺枪上，盖好穿刺枪盖，拉 紧弹簧，上好保险，再进行穿刺。当穿刺针进入目标组 织后，按动扳机，利用弹簧的弹性快速推动针芯与套针 切割组织，完成组织活检的操作。现在广泛应用的是一 次性自动组织切割针（tur-cut组织活检针），原理与 巴德自动穿刺枪相似，但枪体与穿刺针合为一体，操作 简捷方便（图28-3，28-4）。
第二节 超声引导穿刺细胞学检查和活组织检查
（三）操作方法 以肝脏肿块活检为例。患者一般取仰卧位，先用普通探头扫查， 了解病变位置，确定穿刺部位。若病变靠近外侧，则需适当垫 高患侧，以便垂直或接近垂直进针。 穿刺区域常规消毒，周围铺盖无菌巾，换上无菌穿刺探头，再 次确定目标并选择恰当的进针点及穿刺途径。局麻后，稍侧动 探头，当病变最清晰并且穿刺引导线正好通过活检部位时立即 固定探头，先将引导针经探头引导器穿刺腹壁，腹膜前停针， 嘱患者屏气不动，迅速将活检细针经引导针刺入肝脏，在肿块 的边缘停针，迅速将针推入肿块内20~30mm，按动扳机，迅速 拔针，把针置于滤纸片上，边后退边推出组织芯，使其在滤纸 片上呈直线状，避免卷曲碎裂。肉眼观察大致可以判断所取组 织是否满意。标本以高出纸平面细肉条样为佳。把标本连同滤 纸片放入固定液瓶中，立即送病理科。 术毕，用无菌纱布按压穿刺点片刻，胶布固定，沙袋加压，并 以多头带将下胸部扎紧，嘱患者静卧8~12小时，并注意观察脉 搏、血压和腹部情况。
第一节 超声引导穿刺的技术原则
四、 穿刺注意事项 穿刺时患者屏气不动，避免呼吸造成的影响。当针尖显 示不清时不宜穿刺，同时穿刺中应注意避开坏死区及血 管。 五、 硬化剂的选择及肿瘤局部病灶的介入治疗 选用95%的乙醇和50%高渗葡萄糖治疗囊性病变，95%的 乙醇、微波、射频和激光凝固治疗肝癌，放射粒子植入 治疗前列腺癌等。 六、 介入超声安全性及并发症的处理 在实时介入超声操作中，若能严格选择适应证和禁忌证， 熟练掌握各种穿刺技术，则并发症发生率较低，穿刺较 为安全。常见的并发症，如肾穿刺后的血尿，肝囊肿酒 精（乙醇）硬化治疗后的发热、疼痛等，一般不需要特 殊治疗，给予对症处理即可。
第二节 超声引导穿刺细胞学检查和活组织检查
专用穿刺探头多为线阵式探头，在探头中央带有针槽缺口， 针槽缺口处无晶片，在扫查图像中局部形成条状暗带作为引导 线，操作时以此暗带对准靶目标，穿刺针经针槽缺口沿暗带刺 入靶目标。由于穿刺针是在暗带中进针，无法实时观察针所在 的部位，现在已基本不用。另有线阵式探头在侧方有针槽缺口， 晶片完整，操作时可见穿刺针，但因无固定装置，受操作技术 影响，穿刺针到达靶目标的准确性较差（图28-５）。目前应 用较多的是普通探头配上穿刺针引导架（普通探头包括扇扫探 头、凸阵探头或线阵探头），此引导架与仪器的引导线相匹配， 角度可调，操作时穿刺针在引导架的支持下，沿仪器的引导线 进针直达靶目标（图28-６）。由于进针方向与超声束方向有 一定角度，因此可在图像上直接显示进针的情况。有经验的医 师也可在普通探头引导下，进行介入性超声诊断和治疗。
第二节 超声引导穿 （一） 适应证和禁忌证 1. 适应证 凡超声可以显示的人体各部位的病灶或器官， 除有禁忌证外均可进行介入超声的诊治。 临床各种影像检查疑有占位性病变能经超声显像证实者， 原则上皆可施行。 2. 禁忌证 ①有严重凝血功能障碍、出血倾向者；②有 严重的心力衰竭、肾衰竭、肝衰竭及大量腹腔积液者；③ 怀疑动脉瘤、嗜铬细胞瘤和位于肝脏表面的肝海绵状血管 瘤患者；④胰腺炎发作期；⑤缺乏安全的穿刺途径；⑥不 能配合操作的患者。 （二）仪器和术前准备 1. 超声诊断仪和穿刺探头 现代超声诊断仪一般均可配备 专用穿刺探头，或带有穿刺引导线软件，在普通探头上配 以穿刺引导架，以准确引导穿刺针刺中靶目标。
第二十八章 介入性超声
第一节 超声引导穿刺的技术原则
一、 影响超声引导穿刺精确的因素 1. 分辨力和超声束厚度（部分容积）效应 目前超声仪有较 高的图像分辨力，理论上纵向分辨力为1/2波长，在实时扫查 中受多种因素影响，探头实际的分辨力一般是波长的3~4倍， 例如3.5MHz探头，波长约为0.44mm，实际的分辨力为 1.3~1.7mm，因此在穿刺中可能有误差。另外，超声图像是一 定厚度层内信息叠加后的图像，因此在超声引导穿刺中当针 尖垂直于画面方向接近于病灶目标而又在声束厚度范围内时， 声像图则呈现针尖位于病灶内的假象（图28-1），这种现象 称为声束厚度效应（部分容积效应）。实验研究表明：如要 求超声引导穿刺命中率达90%以上，则穿刺目标的厚度直径至 少应大于6mm。实时三维超声的应用可提高穿刺的准确性。 2. 超声探头扫描的盲区 在探头接触面下方至扫描平面之间 1~2mm的无回声反射扫描盲区，应避免骨性结构或管道位于盲 区而影响穿刺。
第二节 超声引导穿刺细胞学检查和活组织检查
（二）检查仪器 1. 超声诊断仪和穿刺探头 同细胞学检查。 2. 半自动组织活检（切割）针 半自动 组织切割针为套管针，也有细针和粗针之 分，在近针芯的尖端有一长2cm的缺槽，套 针的尖端则为锋利的切割缘。操作时先将 针芯嵌入欲取活检的组织内，然后弹簧装 置推动套针切割组织。（tur-cut组织活检 针）（图28-9）。 自动活检装置（Automatic biopsy device， ABD）是利用内置弹簧的机械弹射作用，能 在一次击发后自动完成组织活检切割过程， 效率高，质量好，目前广泛应用于乳腺、 甲状腺、胸腹部各器官多种病变活检，成 功率高达93.6%~100%。
第二节 超声引导穿刺细胞学检查和活组织检查
二、超声引导穿刺组织学活检 （一）适应证和禁忌证 1. 适应证 原则上凡超声显像发现的病变须明确组织病理诊断 者皆为适应证。以下情况尤为适用：①疑早期肿瘤或细胞学检测 未能确诊者；②CT或超声显示肿块较大、侵犯较广，已无法切除 者；③手术未活检或活检失败者；④怀疑转移性肿瘤须确诊者； ⑤良性病变须获得病理诊断者。 2. 禁忌证 同细胞学检查。
第一节 超声引导穿刺的技术原则
3. 导向器或引导针配置不当 每种仪器的配套穿刺装置与穿 刺引导线以及穿刺针的准确性略有差异，术前应进行水槽实 验了解，并在术中予以适当纠正。 4. 呼吸造成的移动 肺、纵隔、腹部脏器均可随呼吸有不同 程度的移动，故操作者应在术前训练患者屏住呼吸。 5. 穿刺造成的移动 当穿刺针接触到靶器官时，该器官会向 对侧移位，特别是质地较硬、包膜圆滑、活动度大的目标会 出现避让效应，尤其在某些位置不太固定的脏器，其偏移更 为明显。锋利的穿刺细针和熟练的操作技术可以减少这一影 响。
第一节 超声引导穿刺的技术原则
6. 针尖形状的非对称性 受力非对称的斜面型针尖在穿刺过 程中，由于阻力作用会产生向背侧偏移的分力而使穿刺针偏 离目标。采取边旋转边进针的方法，可减少这种影响。受力 对称的针尖如圆锥形针尖不会发生这种偏移。 7. 组织的阻力过大 使用细长穿刺针时，当穿刺路径上有皮 肤、筋膜以及纤维结缔组织、硬化的管道等阻力较大的组织 时，穿刺针会弯曲变形偏离方向。可先用粗的引导针辅助穿 刺皮肤和腹壁，再将细活检针通过引导针进针。
第二节 超声引导穿刺细胞学检查和活组织检查
（四）注意事项和并发症 1. 注意事项 （1）穿刺时嘱患者屏气不动，特别应注意避免咳嗽和急剧的呼 吸动作。 （2）当针尖显示不清时，可适当调整探头角度。此外，根据测 量的深度进针，针进入肿块后有阻力和韧性感时即可抽吸。 （3）对肝脏肿块穿刺宜先通过一段正常肝组织（至少5mm）；对 胰腺和肾脏肿块穿刺应直接进入肿块，减少对周围组织的损伤。 （4）发现肿块中心坏死严重时应在其周边取样。 2. 并发症 早期的穿刺活检因常使用粗针，故严重并发症的发 生率较高。超声引导下的细针穿刺是一种并发症很少的安全活检 方法。
第一节 超声引导穿刺的技术原则
二、 穿刺途径的选择 选择适当的穿刺途径，能够缩短穿刺距离， 提高穿刺准确性，降低并发症。 腹部肿块因其来源和大小不同，位置差异 很大。虽然自腹前壁作穿刺为常规入路， 但肿块位置较深时，则应在侧卧位和俯卧 位多方向扫查，以选择自体表至病灶的最 短途径进行穿刺，可提高成功率。 上腹部穿刺应注意避免损伤肺组织。实时 超声下能准确地显示肺底及其在呼吸时的 上下移动，但难以显示胸膜腔的下缘及胸 膜窦。肺底至胸膜腔下缘距离个体差异较 大，在深吸气时，其距离为20~30mm（图 28-2）。对于上腹部近隔面的脓肿，宜在 肺底强回声带以下30mm处沿肋缘上进针， 以避免损伤及污染胸膜腔。