私立玄奘大学学生健康资料卡(学生自填) 填写... - .
学生行踪健康登记卡附件1
教育系统
2020年秋季入学学生行踪、健康登记卡
学校
姓名
性别
班级
学校名称
家庭详细住址
1.暑假期间是否到过国内中高风险地区？
是□
否□
返新后是否满14天
是□ 否□
是否进行核酸检测
是□ 否□
核酸检测结果
2.暑假期间是否到过境外？
是□否□Biblioteka 核酸检测时间是□ 否□
核酸检测结果
3.暑假期间是否出省、出市？
是□
否□
返新后是否满14天
否□
返新天数
是□
4.入校前14天身体健康状况
有无发热、咳嗽、胸闷等不适状况
有□
无□
5.第四项如填“有”请继续填写
症状：
是否就医
是□
诊断结果：
否□
痊愈情况：
目前身体状况
能否按时入校学习
家长签字：
学生签字：
日期：2020.8.31
注： 1.所填信息内容必须真实有效；2.时间填写截止时间为入校时间
学生入学健康档案表强烈推荐.doc
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学生入学健康档案表
学生家长：
您好!
本校为加强对特异体质学生的管理，有效保障特异体质学生、特定疾病学生的安全成长，为全面掌握情况，建立健全特异体质、特定疾病学生健康档案，对特异体质和特异疾病学生重点在教育教学活动中给予适当照顾，在校生活中因材施教，时刻关注学生课内外情况，及时密切关注学生的健康动态，发现异常及时采取有效措施。
望家长积极配合，共同关心下一代健康成长。
（备：凡涉及学生个人隐私的校方应当保密）
鄂尔多斯市康巴什新区第五小学。
学生开学返校健康查询卡
出行地点、交通方式
备注
家长签字：
备注：1.此表由学生在假期进行填写。 2.此表作为返校的重要材料和依据，必须如实填写不得虚报、瞒报。 3.自行打印，返校时务必带上，返校交班主任审核，符合返校条件的方可入校，收齐后交安保
处存档。
学生姓名 家长姓名
接触 时间
学生开学返校健康查询卡
性别
所在班级
年级
班
联系 电话
现家庭详细住址
与新冠肺炎确诊或疑似病例密切接触情况
是否 隔离
居家或 医学隔离
是否解除隔离 或隔离满14天
有无境外或国内 疫情中高风险地 区旅行史、生活 史和与当地人员
接触史
日期
身体状 况 良好
有无干咳、乏力、发热、 体温 呼吸困难等情况（如就
大学2020级学生入校健康登记表
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
到校乘坐交通工具情况
（可多选）
飞机□火车□地铁□长途汽车□自驾车□其他□
详细情况（如航班号、车次等）：
健康登记表填写承诺
上述填报内容为本人真实情况，无隐瞒、虚假、遗漏等。本人对上述填报内容承担相应责任。
签字（手写）：
XXXX大学2020级学生入校健康登记表
姓名
性别
生源省份
学院
专业年级
家庭住址
父母姓名
联系方式
居住地情况
低风险区□中风险区□高风险区□
本人身体
健康状况
有无发热、咳嗽、腹泻等症状无□有□
健康□其他□（选择该项者应如实填写详细情况）
详细情况：
到校前14天
出行情况
到校前14天பைடு நூலகம்温情况
日期
体温（℃）
日期
体温（℃）
2020年学生入学健康信息登记表
学校：
序号
学生及家庭成员姓名
班级
身份证号码
现居住地详址
家长联系电话
人员类型
身体状况：
1.正常
2.异常
（确诊、疑似、发热、密切接触者）
防控措施：
医院留观
1.居家观察
2.集中隔离
3.未隔离
备注
有湖北旅居史
省外(除湖北)外其他省市)人员
县外(在其他县市)人员
县内重点疫区人员
1
2
3
4
5
6
7
-
8
温馨提示：为进一步加强XXX县教育系统新型冠状病毒疫情防控工作，确保全校师生身体健康，维持开学后正常的教育教学秩序，本人承诺以上填写信息真实准确，若因所填信息不真实造成的一切后果由监护人承担。
家长签名：
2020年Байду номын сангаас日
《全国学生身体健康评估标准》登记卡(初中样表)
《全国学生身体健康评估标准》登记卡(初中样表)全国学生身体健康评估标准登记卡 (初中样表)学生信息- 姓名：[填写学生姓名]- 性别：[填写学生性别]- 出生日期：[填写学生出生日期]- 班级：[填写学生所在班级]身体状况评估身高- 身高：[填写学生身高，单位：厘米]- 评估结果：[根据身高评估结果填写，例如：正常、偏高、偏低]体重- 体重：[填写学生体重，单位：千克]- 评估结果：[根据体重评估结果填写，例如：正常、偏高、偏低]体质指数 (BMI)- BMI：[学生的BMI数值]- 评估结果：[根据BMI评估结果填写，例如：正常、偏高、偏低]眼睛- 左眼视力：[填写学生左眼视力，例如：1.0]- 右眼视力：[填写学生右眼视力，例如：1.2]- 眼睛评估结果：[根据眼睛评估结果填写，例如：正常、近视、远视]牙齿- 牙齿健康状况：[填写学生牙齿健康状况，例如：正常、龋齿、牙齿缺失]心肺功能- 心率：[填写学生心率，单位：次/分]- 肺活量：[填写学生肺活量，单位：毫升]- 心肺功能评估结果：[根据心肺功能评估结果填写，例如：正常、优秀、差]血压- 收缩压：[填写学生收缩压，单位：毫米汞柱]- 舒张压：[填写学生舒张压，单位：毫米汞柱]- 血压评估结果：[根据血压评估结果填写，例如：正常、高血压、低血压]身体其他状况- [根据需要添加其他身体状况的评估结果，例如：听力、口腔健康等]健康建议- [根据评估结果，提出相应的健康建议，例如：合理饮食、加强锻炼等]签字和日期- 学生签字：_____________- 家长签字：_____________- 日期：_____________以上填写内容仅供参考，具体评估指标和评估结果应根据相关标准进行填写。
注意：本表格仅用于初中学生身体健康评估，如需更详细或专业的身体评估，请咨询相关医疗专业人士。
学生入学健康档案表
学生入学健康档案表
学生家长：
您好!
本校为加强对特异体质学生的管理，有效保障特异体质学生、特定疾病学生的安全成长，为全面掌握情况，建立 健全特异体质、特定疾病学生健康档案，对特异体质和特异疾病学生重点在教育教学活动中给予适当照顾，在校生活 中因材施教，时刻关注学生课内外情况，及时密切关注学生的健康动态，发现异常及时采取有效措施。
望家长积极配 合，共同关心下一代健康成长。
（备：凡涉及学生个人隐私的校方应当保密）
家长未告知学校学生有特异体质、特定疾病的情况，学校教育教学行为并无不当发生事故，校方不承担责任。
说明：
1 •上述资料请据实填写，在对应□内划并请家长签字。
2 •无论学生有无特殊疾病均请将此调查表交回。
3 •请一律用黑色中性笔填写。
家长签字:
鄂尔多斯市康巴什新区第五小学
精品文档
学 生 基 本 资 料
家庭电话：
父亲姓名： _____________ 手机号码： _________________ 母亲姓名： ____________ 手机号码： __________________ _ 其它联络人： _____________ 联系电话： ___________________ 家长是否与学生同住一处，请在“□”内打" ： □是 □否
学 生 健 康
史
、你孩子现在的身体状况如何？请在“□”内打V 。
□健康 口重大疾病 口重大伤害 □特殊疾病
三、家族健康史：家人是否曾患有上述疾病或正在治疗中，请填写上疾病名称
___________________ ，患者与学生
关系一
_。
学生健康档案
日
资
身份证号码：
料 通讯地址：
本人电话： 父亲姓名： 工作单位： 手机号码： 母亲姓名： 工作单位： 手机号码：
疾病类别
心脏病
肾病
糖尿病
癫痫
脑炎
高血压
贫血
白血病
血友病
精神疾病
甲亢、甲减 输血史
一、现在或曾 结核病 学
胃溃疡
哮喘病
有 下 列 病 症 听觉视觉障碍 肢体短缺： 生
学生健康档案卡
尊敬的家长朋友：您好！ 感谢您把孩子送入我校学习！为了孩子顺利完成学业，更好的培养孩子成长成才，我们需要家长您的密切配
合，特别是需要详细了解孩子们的健康状况，以便在军训和学习生活中给予他们更加悉心关爱和照顾，请家长一 定如实填写。
学号
学 学院
生 性别
基
姓名 专业 民族
本
出生年月日：
年
月
健 吗？
Hale Waihona Puke 理健康状况：康 请在“”内 肝炎（甲、乙、丙、丁、戊、己、庚）
史 打√。
其他 — 请注明疾病名称
手术史
手术名称：
药物或食物过敏史 过敏药物及食物名称： 残障者请注明部位及级别： 二、你现在身体状况如何？请在“”内打√。
发生时间
目前状况
仍治疗中 已痊愈
仍治疗中 已痊愈
健康 重大疾病 重大伤害 特殊疾病
家长签字：
学生本人签字：
年月日
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- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
2.整體而言，你覺得自己的心理健康狀況與同年齡的人比較是：
□非常好 □稍微好 □沒有差別 □稍微差 □非常差
※目前有哪些健康問題？請敘述：
臨
時
性
檢
查
檢查名稱
檢查日期
檢查單位
檢查結果
轉介複查追蹤及備註
檢查項目
（本頁由體檢醫院填寫）
檢查日期： 年 月 日，檢查結果登錄（請勾選）
□詳如病歷摘要
□領有重大傷病證明卡，類別
□領有身心障礙手冊，類別等級：□極重度 □重度 □中度 □輕度
若有上述特殊疾病尚未痊癒或仍在治療中，可提供就診病例摘要（含疾病現況及應注意事項），作為照護參考。
家族疾病史：曾患有上述疾病之家屬稱謂，疾病名稱
過
去
一
年
生
活
回
顧
※請勾選最合適選項：
1. 睡眠習慣：□每日睡足7~8小時 □不足7~8小時 □時常失眠
2. 早餐習慣：□每天吃 □偶爾 □不吃
3. 若以每週至少運動3次，每次至少30分鐘為基準；您做到了嗎：□有 □沒有
4. 吸菸習慣：□不吸菸 □吸菸，菸量約支/天
5. 喝酒習慣：□不喝酒 □偶爾喝 □時常喝酒，酒量約杯/天
6. 嚼食檳榔：□不嚼食檳榔 □嚼食檳榔，量約粒/天
7. 常覺得焦慮、憂慮嗎？□很少或沒有 □偶爾 □時常
尿酸
胸部X光檢查
檢查日期
檢查結果：
□無異狀
□疑似肺結核病徵 □肺結核鈣化 □胸廓異常 □肋膜腔積水
□脊柱側彎 □心臟肥大 □支氣管擴張 □其他
復查矯治、日期及備註：
健康
管理
綜合
紀錄
健康檢查結果追蹤矯治情形及個案管理摘要記錄
血小板（106/ul）
尿膽素原
MCV（fL）
尿膽紅素
MCH（Pg）
比重
MCHC（G/dL）
酮體反應
Hct（％）
白血球酯酶
血清
免疫學
B型肝炎表面抗原
亞硝酸鹽
B型肝炎表面抗體
肝功能
檢查
麩胺酸草醋酸轉胺（IU/L）
e抗原
麩胺酸丙酮酸轉胺（IU/L）
腎功能
檢查
血尿素氮
血脂肪
檢查
總膽固醇（mg/dl）
肌酸酐
三酸甘油脂
8. 常覺得胸悶嗎？□沒有 □偶爾 □時常
9. 常覺得胃痛嗎？□沒有 □偶爾 □時常
10.常覺得頭痛嗎？□沒有 □偶爾 □時常
11.月經史（女生回答） （1）初次月經年齡： 歲
（2）月經是否規律：□是（間隔日期天） □否
（3）有無經痛現象：□有 □沒有 □偶爾
自
我
健
康
評
估
1.整體而言，你覺得自己的身體健康狀況與同年齡的人比較是：
37
38
右上
右下
總評
建議
□無異狀 □有異狀，需接受科醫師診治
其他建議：
承辦檢查單位：
實驗室檢查項目
初查結果
檢查結果
實驗室檢查項目
初查結果
檢查結果
異常註記
追蹤
異常註記
追蹤
尿液
檢查
尿蛋白（＋）（－）
血液
常規
檢查
血色素（g/dl）
尿糖（＋）（－）
白血球（/ul）
潛血（＋）（－）
紅血球（106/ul）
酸鹼值
口腔
□無異狀
□口腔衛生不良 □齒列咬合不正 □牙結石 □牙齦炎 □牙周炎
□口腔黏膜異常 □殘留乳牙 □其他
牙齒位置圖 檢查代碼 C-齲齒 X-缺牙∆已矯治阻生牙Sp.贅生牙
左上
左下
18
17
16
15
14
13
12
11Βιβλιοθήκη 21222324
25
26
27
28
48
47
46
45
44
43
42
41
31
32
33
34
35
36
玄奘大學學生健康資料卡（本頁由學生自填）填寫日期： 年 月 日
學號
請勿填寫，由玄奘大學編列
居民身分證號
血型
相
片
黏
貼
處
姓名
性別
□男□女
出生日期
年 月 日
學系
E-mail address：
戶籍地址
電話(H)
現居地址
行動電話
緊
急
聯
絡
人
家
附長
近監
親護
友人
及
關係
姓名
電話（家）
電話（公）
行動電話
建
康
基
本
資
料
個人疾病史：勾選本人曾患過的疾病
頭頸
□無異狀
□斜頸 □甲狀腺腫 □淋巴腺腫大 □其他
胸部
□無異狀
□胸廓異常 □心雜音 □心律不整 □呼吸聲異常 □其他
腹部
□無異狀
□肝脾腫大 □疝氣 □其他異常
脊柱
四肢
□無異狀
□脊柱側彎 □多倂指 □青蛙肢 □關節變形 □水腫
□其他
皮膚
□無異狀
□癬 □疣 □紫斑 □疥瘡 □濕疹 □異位性皮膚炎
□其他
檢查醫事人員
身高：公分 體重：公斤 血壓：/mmHg 脈搏：次/分
視力檢查 裸視：左眼右眼。 矯正視力：左眼右眼
眼
□無異狀
□辨色力異常
□無異狀
□斜視：□睫毛倒插 □眼球震顫 □眼瞼下垂 □其他
耳鼻喉
□無異狀
聽力異常：□左 □右
□無異狀
□疑似中耳炎，如：□耳膜破損 □耳道畸形 □唇顎裂 □構音異常
□扁桃腺腫大 □過敏性鼻炎 □慢性鼻炎 □其他
□1.無 □7.癲癇 □13.心理或精神疾病：
□2.肺結核 □8.紅斑性狼瘡 □14.癌症：
□3.心臟病 □9.血友病 □15.海洋性貧血：
□4.肝炎 □10.蠶豆症 □16.重大手術名稱：
□5.氣喘 □11.關節炎 □17.過敏物質名稱：
□6.腎臟病 □12.糖尿病 □18.其他：
特殊疾病現況或應注意事項