扩张性心肌病伴高血压患者心功能及预后的变化
扩张型心肌病病人左室整体纵向应变与心功能及预后的关系
扩张型心肌病病人左室整体纵向应变与心功能及预后的关系沈俊飞1,王昭军2,冯雪虹1,李 磊1,由春媛1摘要 目的:探讨扩张型心肌病(DCM )病人左室整体纵向应变(GLS )与左室射血分数(LVEF )㊁N 末端B 型利钠肽前体(NT -proBNP )及预后的关系㊂方法:选取无锡市第二人民医院2016年11月 2019年10月收治的85例DCM 病人作为DCM 组,另外选取85名健康体检者作为对照组㊂使用GE Vivid E95彩色多普勒超声诊断仪及EchoPac 软件进行GLS 和LVEF 检测㊂实验室检测相关生化指标㊂比较DCM 组与对照组㊁DCM 病人死亡组与生存组GLS 的差异,并随访2年观察DCM 病人的预后㊂采用Pearson 相关分析法分析GLS 与LVEF 及NT -proBNP 的相关性;采用受试者工作特征曲线(ROC )分析GLS 对DCM 病人预后的预测价值㊂结果:DCM 组与对照组GLS 比较,差异有统计学意义(P <0.001);死亡组与生存组GLS 比较,差异有统计学意义(P <0.05)㊂GLS 与LVEF 呈正相关(r =0.745,P <0.001),与NT -proBNP 呈负相关(r =-0.784,P <0.001)㊂GLS 对DCM 病人预后评估的ROC 曲线下面积为0.839,敏感度为70.5%,特异度为87.5%㊂结论:GLS 在DCM 死亡病人中降低,对DCM 病人的不良预后具有良好的预测价值㊂关键词 扩张型心肌病;左室整体纵向应变;预后;心功能;左室射血分数;N 末端B 型利钠肽前体d o i :10.12102/j.i s s n .1672-1349.2023.09.027 扩张型心肌病(dilated cardiomyopathy ,DCM )临床中较为常见,是以心脏扩大㊁心功能降低㊁伴有心力衰竭症状为特征的一组疾病[1-3]㊂本病预后较差,确诊后5年生存率约50%,10年生存率约25%[4]㊂对DCM 预后的评估也一直是临床研究的重点㊂目前围绕DCM 预后的研究多从血清学角度指标出发,如β2微球蛋白㊁肿瘤坏死因子α刺激基因-6(tumor necrosis factor αstimulated gene 6,TSG -6)㊁血清铁蛋白水平等,但诸如此类的血清学指标在实际应用中存在稳定性欠佳㊁干扰因素多和重复性差等缺点,严重制约了其临床应用㊂左室整体纵向应变(global longitudinal strain ,GLS )作为二维超声心动图斑点追踪技术(2D speckle tracking echocardiogram ,2D -STE )的重要参数,可用于早期评估DCM 病人心功能的变化[5],但其在DCM 预后评估中是否有实际应用价值,目前未见相关文献报道㊂因此,本研究观察DCM 病人GLS 指标变化,并探讨GLS 对DCM 病人预后(生存率)的预测价值,为DCM 的预后评估提供参考㊂1 资料与方法1.1 一般资料 选取2016年11月 2019年10月作者单位 1.无锡市第二人民医院(江苏无锡214000);2.江苏大学附属医院通讯作者 由春媛,E -mail :********************引用信息 沈俊飞,王昭军,冯雪虹,等.扩张型心肌病病人左室整体纵向应变与心功能及预后的关系[J ].中西医结合心脑血管病杂志,2023,21(9):1683-1686.无锡市第二人民医院收治的85例DCM 病人作为研究对象,其中男48例,女37例,年龄(55.6ʃ10.8)岁㊂纳入标准:有心力衰竭临床表现,超声心动图等检查证实病人符合DCM 诊断标准,检查资料完整,并除外引起心脏扩大㊁心室收缩功能减低的其他继发原因,包括瓣膜病㊁高血压心脏病㊁先天性心脏病㊁缺血性心脏病及继发性心肌病㊂排除标准:病人资料不全,依从性差不能配合;超声心动图的图像不佳,无法采集到所有节段图像的病人㊂选取在无锡市第二人民医院门诊的健康体检者85名作为对照组,其中,男42名,女43名,年龄(53.4ʃ12.6)岁㊂所有健康体检者均行常规二维超声心动图检查,排除心脏增大㊁室壁节段性运动异常,无冠状动脉支架植入术史或冠状动脉搭桥手术史,排除心肌病㊁心律失常㊁先天性心脏病㊁心脏瓣膜疾病及近期发生肺部疾病等㊂本研究通过医院伦理学委员会审查,所有受试者自愿参与并签署知情同意书㊂1.2 方法1.2.1 图像采集 使用GE Vivid E95彩色多普勒超声诊断仪,M5S 探头,频率1.5~4.5MHz ,连接心电图㊂受试者取左侧卧位,按顺序完成以下图像采集:心尖四腔切面-心尖两腔切面-心尖左室长轴切面动态图㊂各动态图至少包含5个连续心动周期,心尖四腔切面-心尖两腔切面-心尖左室长轴切面间的心率变异<5次/min ㊂1.2.2 结果分析 采用双平面Simpson 法检测左室射血分数(LVEF )㊂原始二维动态图像后期导入GE Echo PAC 超声工作站进行脱机分析,首先对心尖四腔心切面㊁心尖两腔心切面及心尖左室长轴切面的左心室轮廓进行自动追踪描记,然后根据需要调整追踪范围使其刚好覆盖左心室心肌全层,自动分析计算左心室GLS㊂1.2.3实验室指标检测所有病人均禁食8h,于次日清晨抽取静脉血,使用DM2-AU5800全自动生化分析,分别检测血糖㊁血脂㊁尿酸等指标㊂采用酶联免疫吸附法检测N末端B型利钠肽前体(N-terminal pro-B-type natriuretic peptide,NT-proBNP),严格按照试剂盒说明进行操作㊂1.3相关诊断标准及定义①高血压诊断标准参照中国高血压防治指南(2010年版),即未服治疗高血压药物的情况下,收缩压ȡ140mmHg(1mmHg=0.133 kPa)和或舒张压ȡ90mmHg,既往有高血压史,目前正在服用抗高血压药物血压正常者,且排除继发性高血压者诊断为高血压㊂②体质指数(body mass index,BMI)=体重(kg)/身高2(m2)㊂③饮酒:<50g/d 为少量,50~150g/d为中等量,>150g/d为大量㊂④吸烟:<100年支为少量,100~200年支为中等量,>200年支为大量㊂⑤血脂异常:总胆固醇(TC)ȡ5.7mmol/L 或低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)>3.3mmol/L或高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)<1.0mmol/L㊂⑥血尿酸异常:血尿酸ȡ417μmol/L(男性)或ȡ358μmol/L(女性)㊂⑦糖尿病:典型糖尿病症状+随机血糖ȡ11.1 mmol/L;口服葡萄糖耐量试验2h血糖ȡ11.1mmol/L;空腹血糖ȡ7.0mmol/L㊂符合其中一条即可诊断㊂感染㊁创伤㊁手术等应激状态后应复查血糖㊂1.4重复性检测任意选取10例研究对象及2名心脏彩超医师进行重复性检测,其测量的数值进行组内相关系数(ICC)分析㊂1.5统计学处理采用SPSS21.0软件进行统计学分析㊂GLS数值取绝对值进行统计㊂符合正态分布的定量资料以均数ʃ标准差(xʃs)表示,采用两独立样本t检验;定性资料采用χ2检验㊂GLS与LVEF㊁NT-proBNP相关性分析采用Pearson相关性分析法㊂使用受试者工作特性曲线(ROC)分析GLS评估DCM 病人预后的效能㊂以P<0.05为差异有统计学意义㊂2结果2.1DCM组与对照组一般资料比较DCM组与对照组年龄㊁性别㊁身高㊁体重及BMI比较,差异均无统计学意义(P>0.05);两组高血压㊁糖尿病㊁吸烟㊁饮酒㊁血尿酸异常㊁血脂异常占比及GLS比较,差异均有统计学意义(P<0.001)㊂详见表1㊂表1DCM组与对照组一般资料比较项目DCM组(n=85)对照组(n=85)统计值P 年龄(岁)55.6ʃ10.853.4ʃ12.6t=1.2200.223男性[例(%)]48(56.47)42(49.41)χ2=0.8500.357身高(m) 1.62ʃ0.06 1.61ʃ0.05t=1.1800.239体重(kg)62.73ʃ10.4261.82ʃ13.69t=0.4880.626 BMI(kg/m2)23.90ʃ9.5823.84ʃ10.74t=0.0380.969高血压[例(%)]52(61.18)23(27.06)χ2=20.066<0.001糖尿病[例(%)]53(62.35)19(22.35)χ2=27.851<0.001吸烟[例(%)]42(49.41)21(24.71)χ2=11.121<0.001饮酒[例(%)]36(42.35)15(17.65)χ2=12.353<0.001血尿酸异常[例(%)]38(44.71)14(16.47)χ2=15.958<0.001血脂异常[例(%)]40(47.06)18(21.18)χ2=13.962<0.001 GLS(%)10.36ʃ1.6718.98ʃ2.35t=-27.566<0.0012.2死亡组和生存组一般资料比较根据随访2年期间是否发生心源性死亡将85例DCM病人分为死亡组(24例)与生存组(61例)㊂死亡组和生存组病人性别㊁身高㊁体重㊁BMI㊁饮酒㊁血脂异常比较,差异均无统计学意义(P>0.05);两组年龄㊁高血压占比㊁糖尿病占比㊁血尿酸异常占比及GLS比较,差异均有统计学意义(P<0.05)㊂详见表2㊂表2死亡组和生存组一般资料比较项目死亡组(n=24)生存组(n=61)统计值P 年龄(岁)58.4ʃ15.352.2ʃ11.8t=0.5950.049男性[例(%)]12(50.00)36(59.02)χ2=0.5700.450身高(m) 1.62ʃ0.08 1.61ʃ0.09t=0.7650.444体重(kg)63.84ʃ11.7361.26ʃ12.26t=1.4020.162 BMI(kg/m2)25.32ʃ9.3823.63ʃ10.35t=1.1100.266高血压[例(%)]19(79.17)33(54.10)χ2=4.5570.033糖尿病[例(%)]22(91.67)31(50.82)χ2=12.242<0.001吸烟[例(%)]16(66.67)26(42.62)χ2=3.9830.046饮酒[例(%)]11(45.83)25(40.98)χ2=0.1660.684血尿酸异常[例(%)]15(62.50)23(37.70)χ2=4.2840.038血脂异常[例(%)]10(41.67)28(45.90)χ2=0.1250.724 GLS(%)9.13ʃ2.6112.21ʃ1.95t=-5.936<0.0012.3GLS的重复性检测结果结果显示ICC值为0.964,测量结果表现出很好的可重复性㊂2.4GLS与LVEF及NT-proBNP的相关性分析Pearson相关性分析显示,GLS与LVEF呈正相关(r= 0.745,P<0.001),与NT-proBNP呈负相关(r=-0.784, P<0.001),详见图1㊁图2㊂以GLS作为因变量,通过多元线性回归模型对年龄㊁高血压㊁糖尿病㊁血尿酸等因素进行校正后仍存在相关性,LVEF及NT-proBNP 与GLS的偏相关系数分别为0.685和-0.702㊂图1GLS和LVEF 的相关性分析图2GLS和NT-proBNP的相关性分析2.5GLS对DCM病人预后的预测价值GLS预测DCM病人预后的ROC曲线下面积为0.839,95%CI 为(0.756,0.923),敏感度为70.5%,特异度为87.5%,约登指数0.596㊂详见图3㊂图3GLS对DCM病人预后评估的ROC曲线图3讨论原发性DCM是一种异质性心肌病,具体原因不清,目前已发现本病与感染㊁非感染的炎症㊁内分泌和代谢紊乱㊁遗传㊁精神创伤等因素有关,以心脏扩大伴收缩功能障碍为主要特征㊂早期症状不明显,随着病情的进展可能发生心力衰竭,表现为呼吸困难㊁咳嗽㊁咯血等,部分病人可能并发血栓栓塞或者猝死,预后较差,生存时间超过5年的比例约50%㊂目前,围绕DCM预后的研究较多,郑义熊等[6]研究证实,血清β2微球蛋白水平及血清Hcy与DCM心力衰竭病人密切相关,对慢性心力衰竭预后有一定诊断效能㊂许丽君等[7]研究发现,DCM病人血浆TSG-6水平显著升高,可作为DCM病人心功能分级严重程度㊁心肌纤维化以及预后的新预测因子㊂唐刚等[8]研究认为血清铁蛋白水平为DCM病人不良心脏事件的独立预测因子,可作为病人临床危险分层㊁预后评估的重要标志物㊂但是大多数研究从血清学指标角度出发,存在稳定性欠佳㊁影响因素多㊁重复性差等缺点,寻找更为可靠和稳定的指标是目前众多学者聚焦的重点㊂超声心动图主要通过观察心脏结构和功能变化对疾病进行诊断,是DCM病人病情评估首选的影像学检查[9]㊂LVEF 是目前被广泛用于评估心脏功能和预后的参数,但其准确性和可重复性对图像质量和操作者经验要求较高㊂GLS指所有左室心肌节段纵向应变平均值,其绝对值越低,代表左室整体功能越差,是目前评价心肌整体及局部功能变化较好的指标[10-11],但其在DCM预后评估中未见相关报道㊂本研究中,死亡组病人GLS 低于生存组,说明GLS或许对病情评估和指导治疗存在一定价值㊂此外,LVEF是评价心功能的常用指标,心力衰竭病人规范化药物治疗后可以改善病人LVEF[12-14]㊂叶水军等[15]研究发现,血清NT-proBNP水平与老年病人心力衰竭程度呈现正相关,NT-proBNP水平既可以判定病人的心力衰竭程度,也可以用以评测其预后情况㊂本研究结果显示,GLS与LVEF呈正相关,与NT-proBNP呈负相关,经过校正协因素后相关系数仍较高,提示GLS将来可能成为DCM病人不良预后的指标㊂在此基础上,进一步采用ROC曲线评价其对预后的预测价值,结果表明,GLS对DCM病人预后存在一定的预测价值㊂本研究存在一定不足:样本量较小,可能存在偏倚,故研究结果有待进一步扩大样本量进行验证㊂参考文献:[1]SCHULTHEISS H P,FAIRWEATHER D,CAFORIO A L P,et al.Dilated cardiomyopathy[J].Nature Reviews Disease Primers,2019,5:32.[2]FU Y W,EISEN H J.Genetics of dilated cardiomyopathy[J].Current Cardiology Reports,2018,20(11):121.[3]VOLLMAR C,VOLLMAR A,KEENE B W,et al.Dilatedcardiomyopathy in151Irish Wolfhounds:characteristic clinicalfindings,life expectancy and causes of death[J].VeterinaryJournal,2019,245:15-21.[4]PONIKOWSKI P,VOORS A A,ANKER S D,et al.2016ESCGuidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronicheart failure:the Task Force for the diagnosis and treatment ofacute and chronic heart failure of the European Society ofCardiology(ESC)developed with the special contribution of theHeart Failure Association(HFA)of the ESC[J].European HeartJournal,2016,37(27):2129-2200.[5]MONDILLO S,GALDERISI M,MELE D,et al.Speckle-trackingechocardiography[J].Journal of Ultrasound in Medicine,2011,30(1):71-83.[6]郑义雄,梁培琴,李珉珉.血清Hcy㊁β2-MG水平与扩张型心肌病患者心力衰竭风险的相关性[J].国际检验医学杂志,2021,42(6):695-699.[7]许丽君,张银妆,匡圆圆,等.血浆TSG-6水平与扩张型心肌病心力衰竭患者心功能㊁心肌纤维化及预后的相关性[J].中南大学学报(医学版),2021,46(7):689-696.[8]唐刚,张登红.血清铁蛋白水平在扩张型心肌病预后的预测价值[J].四川医学,2021,42(3):291-294.[9]中华医学会心血管病学分会影像学组,中国医师协会放射医师分会心血管专业委员会.无创性心血管影像学技术临床适用标准中国专家共识[J].中华心血管病杂志,2020,48(11):906-921. [10]ROMANO S,JUDD R M,KIM R J,et al.Feature-tracking globallongitudinal strain predicts death in a multicenter population ofpatients with ischemic and nonischemic dilated cardiomyopathyincremental to ejection fraction and late gadolinium enhancement[J].JACC Cardiovasc Imaging,2018,11(10):1419-1429. [11]ROMANO S,JUDD R M,KIM R J,et al.Feature-tracking globallongitudinal strain predicts mortality in patients with preservedejection fraction[J].JACC Cardiovascular Imaging,2020,13(4):940-947.[12]PEI H,MIAO W,XIE W Z,et al.Ivabradine improves cardiacfunction and increases exercise capacity in patients with chronicheart failure[J].International Heart Journal,2019,60(4):899-909.[13]CHEN F Y,TIAN G,BAI X J,et al.The effect of sacubitril/valsartanon cardiac function and cardiac remodeling in patients with heartfailure with reduced ejection fraction[J].Annals of PalliativeMedicine,2021,10(8):8684-8691.[14]ZHOU S,ZHANG L,LI J.Effect of levosimendan in patients withacute decompensated heart failure[J].Herz,2019,44(7):630-636.[15]叶水军,余丹华,朱雪理,等.免疫定量分析仪检测血清NT-proBNP对诊断老年心力衰竭的效果观察[J].微量元素与健康研究,2021,38(5):87-88.(收稿日期:2022-02-09)(本文编辑郭怀印)。
心血管病历鉴别诊断模板
胸科医院鉴别诊断模板1.消化性溃疡：可出现剑突下疼痛，多与进食相关且伴有反酸，饱涨，嗳气等症状，GI或消化道内镜可帮助鉴别。
2. 心肌桥（myocardial bridge）：冠状动脉通常行走于心外膜下的结缔组织中，如果一段冠状动脉行走于心肌内，这束心肌纤维被称为心肌桥，行走于心肌桥下的冠状动脉被称为壁冠状动脉。
由于壁冠状动脉在每一个心动周期的收缩期中被挤压，而产生远端心肌缺血，临床上可表现为类似心绞痛的胸痛、心律失常，甚至心肌梗死或猝死。
冠状动脉造影时可显示该节段收缩期血管腔被挤压，舒张期又恢复正常，被称为挤奶现象（milking effect）。
血管内超声声能准确地反映出心肌桥的存在，冠脉内多普勒可呈现特征性的舒张早期血流加速及收缩期前向血流减弱或逆流现象。
3.心脏神经官能症：本病病人常诉胸痛，但为短暂（几秒钟）的刺痛或较持久（几小时）的隐痛，病人常喜欢不时地深吸一大口气或作叹息性呼吸。
胸痛部位多在左胸乳房下心尖部位附近，或经常变动。
4.肋间神经痛：本病疼痛常累及1~2个肋间，但并不一定局限在胸前，为刺痛或灼痛，多为持续性并非发作性，咳嗽、用力呼吸和身体转动可使疼痛加剧，沿神经走径处有压痛感，手臂上举活动时局部有牵拉疼痛，故与心绞痛不同。
5.X综合症：以反复发作劳累性心绞痛为主要表现，疼痛亦可在休息时发生。
发作时或负荷后心电图可示心肌缺血表现、部分病人超声心动图可以发现节段性室壁运动异常、核素心肌灌注扫描可发现节段性心肌灌注减低和再分布征象。
但本病多见于绝经期前女性，冠心病的危险因素不明显，疼痛症状不甚典型，冠状动脉造影无有意义的狭窄但常可见血流缓慢冠状动脉血流储备降低。
治疗反应不稳定但预后良好。
6.风湿性心瓣膜病：发病前常有风湿性肌炎或关节炎史，风湿性炎症过程所致的瓣膜损害，以二尖瓣狭窄和（或）关闭不全为主。
临床可见呼吸困难、端坐呼吸、阵发性夜间呼吸困难、咯血、咳嗽等症状。
重度二尖瓣狭窄常有“二尖瓣面容”。
曲美他嗪对扩张型心肌病患者心功能及心率变异性的影响
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短 篇 与个 案 ・
中金黄色 葡萄球 菌和 肠球 菌是 最 常见 的致 病 菌 和耐 药菌 。 肠球菌对许 多抗生 素与抗 菌药呈天然耐药 ， 对糖肽类抗 生素 敏感 。由于 Ｖ Ｅ Ｒ Ｆ具有多重耐药性 ， 随着糖肽类 抗生素 的广 泛应用 ， 尤其不合理滥用 ， 目前 国内外 已出现耐 万古 霉素 和
Ｂ组 ３ １
治疗前 ８．４ １． ７． ￣ ０８ ２．７ ４４ ７５ ± ． ５６ ±７９ ６ ２３ ２．７ ４ ７６ ± ． ６ ．９ ６４ ６ 治疗后 ｌ１４ ２． “１ ．ｏ ２． ４． ± ．７ ２．７ ９研 ２． ０Ｉ １ ０ ￣ ４０ ９￣ ６ ０ ５ ４５ ５６ “ ０ ± ． ４ ７ 注： 与同组治疗前相比， Ｐ＜ ．１与 Ａ组治疗后相比，Ｐ＜ ．５ Ｏ０ ； ＯＯ
替考拉宁 的肠 球 菌 ， 呈逐 年增 高 趋 势 ， 最 小 抑 菌 浓 度 且 其
利奈 唑胺 治疗耐万古 霉素屎肠 球菌 致 颅 内感 染 １ 报 告 例
黄 鹏， 黄 寨。 秦文 波 ， 陆 政
（ Ｃ 也 呈 逐 渐 升 高趋 势 。 目前 我 国 Ｖ Ｅ ＭＩ ） Ｒ Ｆ的 发病 率 为 ５ ， Ｒ Ｆ引起 的感 染 已成为 临 床治疗 的棘手 问题 。利 奈 ％ ＶＥ 唑胺是新 型窄谱恶 唑烷酮 类抗生 素 ， 对绝 大多数 Ｇ 菌属 显 示 出很强 的抗 菌活性 ， 主要用 于治 疗 Ｇ 球菌 包括 耐 甲氧 西
扩张型心肌病近期预后影响因素分析
塞或猝死 （ 猝死 发生率 高达 ３ ％ ） 预后不 良 。为 了探讨影 ０ ，
响扩 张 型 心 肌 病 近 期 预 后 的 危 险 因 素 ， 对 我 院 ８ 扩 张 型 方 法 １１ 一般资料 ． ８ 病 人 为 ２０ ３例 ０ ３年 ５月 到 ２ ０ ０ ８年 ５月本
院住 院病人 ， 反复多次入院者视为一例患者 ， 其资料主要 采用 第 １ 次入 院时 的资料信息 ， 断符合 １９ 诊 ９ ５年世界卫生组织 和
国 际心 脏 病 学 会 工 作 组 （ ＷＨＯ ＩＦ ） 于 扩 张 型 心 肌 病 的 定 ／Ｓ Ｃ 关
义， 男性 ５ ， ２例 女性 ３ １例 ， 平均年龄 ４ ． 。全部患者 都进 ３ ６岁
肌病 患 者 发 生晕 厥 往往 是一 过 性 的严 重 的快 速 性 或 者 缓 慢 性 心 律 失 常 所 致 ， 这 些 有 晕 厥 史 的 患 者 及 时 给予 进 一 步 的 治 对
源性心脏病和先天 ｌ心脏病等和其他类型的心肌病如肥厚型心 生
心肌病
扩张型心肌病治疗
原则：病因治疗，控制心力衰竭和心律失常，预防猝死和栓塞。 1、限制体力活动，低盐饮食。 2、早期:仅仅是心脏结构的改变，B超示心脏扩大、收缩功能损害但无心力 衰竭的临床表现。β 阻剂、ACEI，可减少心肌损伤和延缓病变发展。 中期:B超示心脏扩大、LVEF降低并有心衰表现。（1）液体潴留:利尿剂。 （2）积极使用ACEI或ARB）。（3）β 阻剂：卡维地洛、美托洛尔和比索洛 尔。（4）螺内酯20mg／d。（5）地高辛0．125 mg／d。 晚期：B超示心脏扩大、LVEF明显降低并有顽固性终末期心衰的表现。此 阶段在上述利尿剂、ACEI／ARB、地高辛等基础上，可短期多巴胺;多巴酚 丁胺;米力农。 3、改善心肌代谢：辅酶Q10,维生素,曲美他嗪等。 4、中医药疗法:生脉饮、真武汤等中药可以明显改善DCM患者心功能。黄芪 具有抗病毒、调节免疫和正性肌力的功效。 7、心脏移植术。
心肌病的定义和分类
1、1995年世界卫生组织（WHO）／国际心脏病学会联合会ISFC）将心肌病定 义为伴心功能不全的心肌疾病，分为原发性和继发性二类。 2、原发性心肌病分： （1）扩张型心肌病（DCM）：左心室或双心室扩张，有收缩障碍。 （2）肥厚型心肌病（HCM）：左心室或双心室肥厚，通常伴有非对称性中隔肥 厚。 （3）限制型心肌病（RCM）：收缩正常，心壁不厚，单或双心室舒张期低下及 扩张容积减小。 （4 ）致心律失常型右室心肌病（ARVD/C ）：以右室心肌被纤维脂肪组织进行 性替代为特征，多为常染色体显性遗传，心律失常和猝死多见，尤其是年轻 患者。临床表现为右心室进行性扩大，难治性右心衰和/或室性心动过速。 (5)未定型心肌病:是指不适合归类为上述类型的心肌病，例如弹力纤维增生症， 非致密性心肌病、心室扩张不明显的收缩功能减退、线粒体损害。 3、继发性心肌病 : 心肌病变是全身多器官病变一部分
扩张型心肌病慢性心力衰竭患者血清POSTN、STAT3水平变化及其临床意义
扩张型心肌病慢性心力衰竭患者血清POSTN 、STAT3水平变化及其临床意义黄磊磊，幸红燕，周果重庆市綦江区人民医院心内科，重庆401420摘要：目的 探讨扩张型心肌病（DCM ）慢性心力衰竭（CHF ）患者血清骨膜蛋白（POSTN ）、信号转导子和转录激活子3（STAT3）水平与病情严重程度及预后的关系。
方法 选取142例DCM CHF 患者为DCM CHF 组、50名健康体检志愿者为对照组。
根据纽约心脏病协会（NYHA ）心功能分级将DCM CHF 患者分为Ⅰ级组16例、Ⅱ级组27例、Ⅲ级组53例、Ⅳ级组46例；对DCM CHF 患者随访1年，根据预后情况分为预后不良组53例和预后良好组89例。
用酶联免疫吸附法检测血清POSTN 、STAT3；用Spearman 相关法分析DCM CHF 患者血清POSTN 、STAT3水平与NYHA 心功能分级的相关性；用多因素Logistic 回归分析DCM CHF 患者预后不良的影响因素；绘制受试者工作特征（ROC ）曲线，分析血清POSTN 、STAT3水平对DCM CHF 患者预后不良的预测价值。
结果 DCM CHF 组血清POSTN 、STAT3水平均高于对照组（P 均<0.05）。
Ⅰ级组、Ⅱ级组、Ⅲ级组、Ⅳ级组血清POSTN 、STAT3水平依次升高（P 均<0.05）。
DCM CHF 患者血清POSTN 、STAT3水平与NYHA 心功能分级呈正相关（r s 分别为0.814、0.808，P 均<0.05）。
高龄、NYHA 心功能分级≥Ⅲ级及血清NT -proBNP 、POSTN 、STAT3水平升高是DCM CHF 患者预后不良的独立危险因素（P 均<0.05），LVEF 高是独立保护因素（P <0.05）。
ROC 曲线分析显示，血清POSTN 联合STAT3预测DCM CHF 患者预后不良的曲线下面积大于二者单独预测（P 均<0.05）。
心内科出科考试(题)
心内科规培医师出科考试姓名:一、单选题（50个,每个1分）1、28岁男性,急起发热，胸痛和气促6天，叩诊心界明显扩大，吸气时脉搏变弱.一小时前呼吸困难急剧加重,心率124/min，齐,心音低远，血压为8.0/6。
0kpa（60/45mmHg),颈静脉怒张。
最有效的抢救措施为（）A。
静脉注射西地兰B.肌肉注射杜冷丁C。
静脉滴注多巴胺与阿拉明D.持续吸高浓度氧E。
心包穿刺减压2、患者近3个月夜间频发胸骨后疼痛,24小时动态心电图示胸痛发作时胸导联ST段上移，选用何种药物治疗最为恰当( )A.西地兰 B。
心得安 C.潘生丁 D.异搏定 E。
强痛定3、高血压心脏病患者，突发呼吸困难，咳吐粉红色泡沫痰，血压为24.0/16.0Kpa （180/120mmHg），以下哪种药物可作为首选治疗用药( )A.利血平B.硫甲丙脯酸C.哌唑嗪D.硝普钠 E。
尼群地平4、某男性22岁，于主动脉瓣第二听诊区闻及舒张期吹风性杂音，以下哪项体征对其诊断最有帮助（ )A。
心尖区舒张期震颤B。
P2亢进并分裂C.交替脉 D。
心界向左侧扩大E.心电图P-R间期延长5、某女性18岁，患风心病二尖瓣狭窄4年,近半月游走性关节痛,气促，以哪项最可能提示患者发生了风湿性全心肌炎（）A。
心脏向双侧扩大 B.心尖区收缩期Ⅲ级杂音C。
心包摩擦音 D.急性肺水肿发作E。
心电图P—R间期延长6、某男性患者，64岁，上班时突起持续剧烈左胸痛2小时,心电图示V1—5T波明显变为高尖,心室率110/min，室性早搏7次/min，为安全将患者转送至某医院急救，以下哪项措施最为重要( ）A.静脉滴注硝酸甘油 B。
肌肉注射度冷丁C。
静脉注射利多卡因继以持续滴注 D.吸氧E.滴注极化液7、诊断为肥厚性梗阻型心肌病的患者，一般不宜应用（）A.硫氮酮 B。
心得安 C。
异搏停 D。
地戈辛 E.地西泮8、某窦性心动过缓者近年晕厥3次,可选用下列哪项最安全而又简便的方法协助诊断（）A.动态心电图B.心电图阿托品试验C.窦房传导时间测定D.希氏束电图E。
内科学第一节 扩张型心肌病
第一节扩张型心肌病【定义与分类】心肌病是一组异质性心肌疾病，由不同病因（遗传性病因较多见）引起的心肌病变导致心肌机械和（或）心电功能障碍，常表现为心室肥厚或扩张。
该病可局限于心脏本身，亦可为系统性疾病的部分表现，最终可导致心脏性死亡或进行性心力衰竭。
由其他心血管疾病继发的心肌病理性改变不属于心肌病范畴，如心脏瓣膜病、高血压性心脏病、先天性心脏病、冠心病等所致的心肌病变。
目前心肌病的分类具体如下。
遗传性心肌病：肥厚型心肌病、右心室发育不良心肌病、左心室致密化不全、糖原贮积症、先天性传导阻滞、线粒体肌病、离子通道病（包括长QT综合征、Brugada综合征、短QT综合征、儿茶酚胺敏感室速等）。
混合性心肌病：扩张型心肌病、限制型心肌病。
获得性心肌病：感染性心肌病、心动过速心肌病、心脏气球样变、围生期心肌病。
本章未将离子通道病纳入叙述，3种常见的心肌病比较见表3 -6-1。
表3-6-13 种常见心肌病比较表第一节扩张型心肌病扩张型心肌病( dilated cardiomyopathy，DCM)是一类以左心室或双心室扩大伴收缩功能障碍为特征的心肌病。
该病较为常见，我国发病率为13~84/10万。
病因多样，约半数病因不详。
临床表现为心脏扩大、心力衰竭、心律失常、血栓栓塞及猝死。
本病预后差，确诊后5年生存约50%，10年生存约25 %。
【病因和发病机制】多数DCM病例的原因不清，部分患者有家族遗传性。
可能的病因包括感染、非感染的炎症、中毒（包括酒精等）、内分泌和代谢紊乱、遗传、精神创伤。
（一）感染病原体直接侵袭和由此引发的慢性炎症和免疫反应是造成心肌损害的机制。
以病毒最常见，常见为RNA家族中的小核糖核酸病毒，包括柯萨奇病毒B、ECHO病毒、小儿麻痹症病毒、流感病毒、腺病毒、巨细胞病毒、人类免疫缺陷病毒等。
部分细菌、真菌、立克次体和寄生虫等也可引起心肌炎并发展为DCM，如Chagas病（南美锥虫病），病原为克氏锥虫，通常经猎蝽虫叮咬传播。
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扩张性心肌病伴高血压患者心功能及预
后的变化
（作者:___________单位: ___________邮编: ___________）
【摘要】目的：观察扩张性心肌病患者伴有高血压与不伴高血压者临床特征的差异。
方法：对我院1989年至2006年155例诊断扩张性心肌病的住院病例的临床资料进行回顾性分析。
结果：(1)扩张性心肌病伴高血压的患者出现心力衰竭后血压高于140/90 mm Hg者占30%。
(2)伴高血压的扩张性心肌病组左心室后壁厚度（LVPW）、室间隔厚度（IVS）、左心室射血分数（LVEF）、左心室心肌重量（LVMW）等各指标高于无高血压组。
(3)治疗后伴有高血压组心功能改善更明显。
结论：(1)利用血压水平作为排除高血压所引起的心脏损害的标准有一定的局限性。
(2)少部分伴高血压的扩张性心肌病可能由于高血压病史不详而属于高血压引起的心脏损害的范畴。
【关键词】关键词：扩张性心肌病；高血压；心功能
多年以来，扩张性心肌病（dilated cardiomyopathy, DCM）的诊断因其原因未明，只能是一种排除性的诊断，受到其他疾病以及诊断水
平的明显制约。
由于对高血压的知晓率低，部分因长期高血压引起的心脏扩大、心力衰竭在影像学以及临床上很难和DCM区别开来，很可能有一部分高血压导致的心脏扩大混合在DCM的诊断之中。
因此，我们对我院诊断为DCM的住院病历进行分析，以观察DCM伴与不伴高血压者在血压水平、心功能和近期预后等方面是否有差异。
1 对象和方法
1.1 研究对象1989～2006年对我院出院诊断为DCM的所有患者住院病历进行回顾性分析，诊断均符合WHO/ISFC有关DCM的诊断标准。
共入选病例155例,男104例,女51例,年龄14～86岁,平均(53±10.5)岁。
根据病史中SBP≥140 mm Hg(1 mm Hg＝0.133 kPa)和/或DBP≥90 mm Hg的高血压诊断标准将所有病例分为DCM伴高血压和不伴高血压2组，分别进行统计学分析。
1.2 统计学处理采用计算机SPSS10.0软件建立数据库,计量资料以均数±标准差（±s）表示，两组比较采用t检验；计数资料以率表示，两组比较采用χ2检验，Ｐ0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者一般情况比较伴高血压组88例，不伴高血压组66例（不伴高血压组）。
两组患者以下各指标无统计学差异：年龄、性别、心肌病家族史、临床症状和体征、入院时心功能NYHA分级、血糖、血总胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、血肌酐、血尿酸、血电解质、X线胸片、心电图QRS时限、超声心动图主动脉内径、左房内径、右心室舒张末内径、瓣膜返流程度、室
壁运动情况。
2.2 心脏事件155例患者中，140例患者以心力衰竭加重住院。
住院期间死亡10例，年龄在41～84岁，平均年龄65.2岁，死亡原因为心力衰竭加重6例、室性心动过速2例、心室颤动2例。
其中伴高血压死亡4例，占4.5%；不伴高血压组死亡6例，占9.0%。
两组死亡率差异无统计学意义（P0.05）。
2.3 血压水平伴高血压组患者住院后血压≥140/90 mm Hg，需要服用降压药物者占27（30%）；余70%的患者血压低于140/90 mm Hg，未服用降压药物。
该组患者住院期间血压波动水平与平时水平相当［SBP（135.17±11.32）vs.（134.44±10.66）mm Hg，P＞0.05；DBP（89.58±4.35）vs.（88.46±4.71）mm Hg，P＞0.05］。
不伴高血压组，病历中未记载平时血压。
住院期间两组患者最高血压水平相近［SBP（135.17±11.32）vs.（127.69±11.07）mm Hg，P＞0.05；DBP（89.58±4.35）vs.（82.93±
3.07）mm Hg，Ｐ＞0.05］；最低血压水平无差异［（SBP 10
4.49±6.69）vs.（102.35±6.01）mm Hg，Ｐ＞0.05；DBP（67.44±4.41）mm Hg vs.（64.03±4.58）mm Hg，Ｐ＞0.05］。
2.4 超声心动图结果室间隔厚度、左心室后壁厚度、左心室射血分数，左心室心肌重量各指标在伴高血压组高于不伴高血压组，差异有统计学意义（Ｐ＜0.05）。
左心室舒张末内径在两组间差异无统计学意义，见表1。
2.5 心功能恢复情况住院期间两组患者的心功能NYHA分级无差
异；出院时，伴高血压组患者心功能NYHA分级改善明显，改善程度（即入院时的心功能与出院时的心功能差值）在两组间有差异（伴高血压组1.10±0.24 vs.不伴高血压组0.75±0.25，P＜0.05），伴高血压组明显优于不伴高血压组。
2.6 心电图异常情况伴有高血压的DCM患者左心室高电压，电轴左偏，心房纤颤以及ST T的变化出现的比例略高于不伴有高血压组，但无统计学差异，见表2。
3 讨论
多年来，DCM是除外各种病因明确的心肌病后确立的诊断，缺乏特异性指标。
本资料显示，DCM伴有高血压组的患者其室壁厚度比不伴有高血压组略厚，左心室射血分数高，心脏的收缩功能略强，左心室心肌重量也大于不伴有高血压组的患者。
在这组病例中可能有一小部分是由于高血压引起的心脏扩大、心力衰竭，超声心动图指标的差异可能和高血压引起的高动力状态有关；而左心室舒张末内径在两组间无差异表明不论有无高血压史，发展到晚期都会出现明显的心脏扩大［1-3］。
但两组患者的心功能改善程度明显不同，伴有高血压的患者对治疗的反应比DCM好，心功能改善明显，可能与两组不同的病理结构有关。
高血压所引起的心脏扩大、心肌损害是由于心脏对高动力状态的代偿性适应，发展到失代偿时出现心腔扩大、心肌收缩性下降，心肌细胞本身并没有变性；而DCM是由于心肌细胞自身的病理改变致使心脏收缩功能减弱或者丧失。
治疗后心功能的改善在伴有高血压组优于不伴高血压组，提示两组心肌病变的不同预后［4，5］，
可能有部分高血压引起的心脏损害因为其高血压病史不明确，不能被排除而误诊为DCM。
有高血压病史的患者在出现心力衰竭以后，血压水平能达到高血压诊断标准的只有30%左右，大部分患者由于心功能的原因血压接近甚至低于正常。
国内多次流行病学调查的资料显示，高血压患者对其知晓率很低。
如果心脏扩大的心肌病患者对自己既往的血压情况不清楚，利用血压水平来作为排除高血压所引起心脏损害的标准有一定的局限性。
从心电图方面的变化，可以发现在伴有高血压的DCM患者左心室高电压，电轴左偏，心房颤动以及ST T的变化出现的比例有高于不伴有高血压组的变化趋势，但差异无统计学意义，还需要进一步观察。
综上所述，利用病史和血压水平来作为排除高血压所引起的心脏扩大的标准有一定的局限性，部分伴高血压的DCM有可能属于高血压性心肌损害的范畴，应当引起注意。
DCM伴有高血压的患者心脏结构与功能的变化以及对治疗的反应与不伴有高血压者有明显的差异。
由于本文资料来源于出院病历回顾性分析，有一定的局限性，还需要进一步的观察。
【参考文献】
1 袁方，郑更生，马建伟，等.老年人原发性扩张性心肌病［J］.老年医学与保健,2001，7（1）：9193.
2 Maurer MS,Burkhoff D,Fried LP,et al. Ventricular structure
and function in hypertensive participants with heart failure and a normal ejection fraction the cardiovascular health study［J］. J Am Coll Cardiol,2007,49（6）:972981.
3 Sanderson JE,Fraser AG. Systolic dysfunction in heart failure with a normal ejection fraction: echo Doppler measurements ［J］.Prog Cardiovasc Dis,2006,49（3）:196206.
4 Castro Beiras A,Barge Caballero E. Characteristics and Prognosis of Heart Failure With a Normal Ejection Fraction ［J］. Rev Esp Cardiol, 2006,6（1）:914.
5 Regitz Zagrosek V,Brokat S,Tschope C. Role of gender in heart failure with normal left ventricular ejection fraction［J］.Prog Cardiovasc Dis, 2007,49（2）:241251.。