犬肝门静脉短路(PSS)的手术治疗
工作任务24-1宠物犬猫常见外科手术.教程文件
一、清创术
3.创伤的愈合 伤口愈合通常可分为四个期，炎症期、清创期、修复期 和成熟期。伤口愈合是一个动态过程，许多阶段同时发生。 愈合受伤者自身因素，伤口的特性和其他外在因素的影响。
一、清创术
3.创伤的愈合 （1）创伤愈合的种类及过程 第一期愈合（非化脓创的愈合） 适用于创缘、创壁整 齐，创口小，无感染，出血少，创内无异物，炎症反应较轻 微。大部分无菌的手术创和轻微污染并及时正确处理的自然 创可达到此种愈合形式。新鲜污染创如能及时作清创术处理 ，也可以期待达到此期愈合。
一、清创术
（一）处理原则 （1）包扎伤口，防止进一步的损伤、污染和出血； （2）及时评估损伤程度并稳定动物的病情； （3）创伤周围部位剪毛处理，及时清洁； （4）感染创进行病原培养和药敏试验； （5）清除坏死组织和伤口上的异物； （6）彻底灌洗创伤，必要时需要进行探查； （7）伤口引流，进行适当的缝合，稳定和保护干净的 创伤，促进愈合。
二、剖腹术
1、术式 （1）腹正中线切开术 从脐部向后延伸到耻骨前缘，沿腹中线切开皮肤。切开皮下组织， 分离皮下组织，直至暴露腹直肌的外层筋膜，腹中线两侧多余的脂肪可以 切除。止血后，确认腹白线。 术者和助手同时用有齿镊提起腹白线，做一皱襞切开。打开腹腔后 ，用组织剪剪端向上翘，剪开腹中线，或用手指、组织镊引导，扩大腹中 线切口。
一、清创术
8.败血症分类
①毒血症是由于大量毒素进入血液循环所引起，毒素有 由致病菌所产生的，也可能是严重感染和损伤所破坏的组织 的病理分解产物。
②败血症是指病原菌侵入血液循环，并在其中迅速生长 繁殖所致，一般发生在致病菌的毒力大而数量多，患病动物 全身状态又处于极端恶化的情况下。
③脓血症是指细菌栓或感染的血栓间歇地进入血液循环 ，在全身其他组织出现转移性脓肿。
犬肝功能衰竭并发症-腹水、肝性脑病汇总
– 发育不良的幼犬或发生膀胱炎、膀胱结石或呈现腹水 的低蛋白血症、多饮多尿、肾脏肿大等症状时可能与 该病有关
• 终末期肝病（肝硬化，慢性肝炎） • 肝脏实质的广泛破坏
– 脂肪肝 – 肝炎 – 肝细胞毒物 – 广泛的肝肿瘤 – 实质性机能不全 • 上述情况下，由于旁系血管长期受门静脉高压而形成后天性 门静脉－后腔静脉短路
实验室检查
• 主要通过病史、临床症状和实验室检查进行诊断 • 血液涂片检查：红细胞在正常值的下线或更低 • 血氨升高，BUN正常或降低 • ALT、ALKP正常，或有时升高
诊断
• 酚磺酞溴钠排泄试验 静脉注射酚磺酞溴钠， 30分钟后滞留超过5％。
• 氨负荷试验 疑似病例，口服氯化铵，30分钟 后血氨明显高于投喂前。
– 伴随侧枝－后腔静脉短路的门静脉闭锁 – 门静脉－后腔静脉－奇静脉异常连接 – 大型犬门静脉异常主要发生在肝内，多见于拉普拉多、
爱尔兰猎犬、澳洲牧羊犬等 – 小型犬门静脉异常主要发生在肝外，多见于约克夏、
玛尔济斯、贵宾、西施等品种的犬
• 先天性尿素循环酶缺乏
– 导致氨代谢为尿素的过程受阻，致使血液中氨大 量蓄积。
犬肝功能衰竭并发症-腹水、 肝性脑病汇总
犬肝功能衰竭并发症
• 犬肝功能衰竭并发症之腹水 • 犬肝功能衰竭并发症之肝性脑病 • 犬肝功能衰竭并发症之败血症(SEPSIS) • 犬肝功能衰竭并发症之胃肠道出血
犬肝功能衰竭并发症之腹水
病因
•持续性肝内门脉高压 •钠潴留
➢ 继发性高醛固酮血症 ➢ 促尿钠排泄因子活性和肾脏钠处理功能的改变
氮质血症(增加 了肠肝循环的 尿素量)
便秘
低钾血症(肾中 氨的生成增加)
犬猫肝脏疾病的超声检查及组织芯活检
犬猫肝脏疾病的超声检查及组织芯活检实验室诊断：X线检查：超声检查：细针抽吸：细胞学检查。
留置针抽吸抹片。
肝脏活组织检查：最可靠。
1、超声引导下组织芯活检2、手术开腹腔活组织检查。
其他有待发展的诊断方法：1、对比造影成像。
2、内窥镜超声检查3、CT/MRI（核磁共振）上图为内窥超声检查肝脏（上），左下为胆囊。
肝脏疾病的超声检查：一、探查部位：a、剃毛b、侧卧位或仰卧c、如果胃肠道充气则站立检查。
侧卧或腹部检查。
d、在剑突之后的腹部位置以头背向的方向放置探头。
纵向扫查和横向扫查。
上图为检查肝叶可侧卧。
1、从右外侧开始，2、大约在第11肋骨和第12肋骨之间。
3、胸腔深的犬或肝脏小的病例，右侧肋间。
4、可检查脉管系统可检查胆管等。
右侧肋间检查门静脉、后腔静脉、胆管。
适应症：1、肝肿大，2、有腹部包块，3、黄疸：检查是肝前性、肝性还是肝后性，4、不能确定的胃肠道疾病。
5、原因不明的发热。
6、横隔膜的检查，7、肿瘤寻找转移灶。
正常肝脏的声像图：回声强度中等、均质结构、表面光滑、轮廓清晰，尾状叶：同其他叶相比通常会显得回声较低。
正常的肝脏脉管：1、门静脉：有强回声“血管壁”。
2、肝静脉：无回声的“血管壁”。
3、胆囊：有薄的低回声壁和无回声的内容物。
上图为正常肝脏声像图。
左肝比右侧的脾脏声像图弱。
正常肝脏的脉管系统左为胆囊。
右图上面无回声的为肝静脉，中间有强回声血管壁的为门静脉。
肝脏疾病的声像图变化：1、局灶性肝病：呈无回声、低回声或混合性回声。
肿瘤是无规则的，容易引起反射，会形成暗区。
A、肿瘤。
原发性和转移性。
图为肝肿瘤，不是所有肝肿瘤都可见，如不可见需做活组织检查B、淋巴肉瘤。
C、局灶性结节性增生：寄生虫。
D、囊肿、脓肿。
上图为肝囊肿，在肝脏胆囊周围有无回声的暗区。
图为右中间小暗区。
E、血肿。
2、弥漫性肝病。
A、低回声：淋巴肉瘤、肝炎、淤血。
左图为肝炎，右图上方肝静脉变粗为肝淤血。
B、高回声：脂肪肝、肝硬化或纤维化、淋巴肉瘤。
犬胃部分切开缝合手术的手术步骤
犬胃部分切开缝合手术的手术步骤一、手术前准备1、进入手术室，穿上鞋套，戴上手术帽和口罩。
2、保定：将犬捉住后先扎口，然后仰卧保定于手术台。
3、全身麻醉：肌注舒泰（5----7mg/kg）或速眠新（0.08—0.15ml），为了抑制唾液和支气管分泌物的增加以及止吐，可肌注或皮下注射阿托品（0.05mg/kg）4、术部除毛：方法1：将术部（剑状软骨至脐部之间处超出切口10—15cm范围）被毛剪除，剃毛。
然后用清水冲洗。
方法2：将术部（剑状软骨至脐部之间处超出切口10—15cm范围）被毛用电动剃毛剪剔除后用温肥皂水清洗，再用清水冲洗。
5、手术人员消毒：剪指甲后，在肥皂水中刷洗手臂3—5分钟，清水冲洗后用无菌巾擦干，再与消毒液中泡洗5分钟，自然干燥。
6、穿上手术衣、戴上手套。
7、术部消毒用灭菌纱布将术部皮肤擦干，涂擦碘酊，晾干后涂擦酒精脱碘。
9、术部隔离粘贴一次性无菌手术薄膜，铺设创巾。
10、检查手术器械、敷料，安装刀片，针上穿线。
二、犬腹腔切开1、在剑状软骨和脐部之间作5—10cm长的切口，切开皮肤和皮肌（注意及时止血，遇到大血管时应先结扎后切断），显露皮下疏松结缔组织。
2、先在血管较少处用手术刀将疏松结缔组织作一小切口，再用刀柄、镊子柄等进行钝性分离，显露腹白线。
3、在腹白线两侧用止血钳将腹白线夹持并向上提起，右手持手术刀经腹中线向腹腔内一次戳透腹白线和腹膜，再用钝头手术剪插入后剪端向腹外撬起剪开腹白线和腹膜。
4、将链状韧带从腹腔中引出，从切口后端向前在与两侧腹膜连接处剪开。
三、犬胃部分切开修补1、将犬胃的大部分轻轻拉出腹壁切口，在胃的周围用浸有温生理盐水的灭菌大纱布与腹壁切口进行隔离。
2、在胃的腹面胃大弯和胃小弯之间的预定切开线两端，用丝线穿过胃壁的浆膜肌层作为牵引线。
3、在胃大弯和胃小弯之间的血管稀少处，纵向切开胃壁（此阶段已转入污染手术）：先用手术刀在胃壁上戳一小口，再用钝头手术剪扩大胃壁切口至5cm左右。
工作任务24-2宠物犬猫常见外科手术
切口位置
先用手术刀刺穿胃壁 用剪刀进行扩创
三、犬胃切开术
胃壁切口的缝合。 整理胃壁切口缘后，用可吸收缝合材料或丝线进行全层 康奈尔氏缝合。缝合后，再次清洗胃壁切口，用丝线采用伦 伯特连续缝合浆膜肌层。 拆除胃壁上的牵引线，清除隔离纱布，用温生理盐水对 胃壁和腹腔进行冲洗。仔细检查整个肠道，以防止还有其他 异物而发生肠道阻塞。
三、犬胃切开术
6、注意事项 （1）术前必须调整动物机体的状态，以提高动物对手 术的耐受性和手术成功率； （2）胃切口应当注意，尽量避免损伤过多的血管； （3）术后加强护理，特别是饮食方面，预防和治疗并 发症。
四、骨 折 复 位 术
（一）骨折闭合性复位术 （二）骨折开放性复位术
相关知识
四、骨折复位术
四、骨折复位术
（一）骨折闭合性复位术 1．骨折闭合性复位术式 适用于新鲜较稳定的四肢闭合性骨折。术者手持近端骨 折段，助手沿骨长轴牵拉骨折远端，保持一定的对抗牵引力 。根据其变形或X线诊断，旋转、屈伸使骨折矫正复位。已整 复的骨折，必须用铝条、硬质塑料板、竹片等材料作夹板固 定，或用石膏绷带固定，以保证骨折两断端不再移位，促进 其愈合。
三、犬胃切开术
术者更换手套，更换或消毒手术器械，转入无菌手术。 然后常规闭合腹壁。
三、犬胃切开术
5、术后护理 术后给予抗生素和镇痛药。术后监测电解质情况，输液 直到动物可以饮足量的水以维持水盐代谢。如果没有发生呕 吐，术后24h可以饲喂少量流质食物；如果呕吐或厌食延长， 应用胃造口术插管提供肠内高营养；对于严重的病例，在最 初手术中可以放置饲管；如果术前出现心率不齐或术后出现 心率不齐，应监测心电图（ECGs）变化；对于胃扩张——扭 转的病例，术后应注意胃扩张——扭转的复发。
犬猫肝脏疾病的诊断与治疗
肝脏解剖
• 肝小叶：肝脏的解剖单位 • 腺泡单位：肝脏的功能单位 • 血液供应 -----传入 门静脉2/3 肝静脉1/3 -----传出 中央静脉
胆道系统
• • • • • 胆汁被分泌进入胆小管 胆流向门管区 胆汁流入胆小管 进入胆囊储存 收缩受胆囊收缩素调节
胆道系统
• 胆汁通过总胆管进入十二指肠 • 在猫。进入小肠前总胆管与胰管混合
总结
• 肝脏对于机体具有很多功能，比如新陈代 谢和营养存储，对于潜在的有害物质的解 毒，脂肪消化和免疫调节——每天机体都要 面对许多危险和毒素...... • 自我保护，通过运用复杂、交互式的抗氧 化系统协同增效，来获得最佳的免疫力。 • 良好的储存功能和再生能力，但是每天持 续不断地对肝脏进行免疫激发，最终会导 致损伤。
诊断
实验室诊断
• • • • • ALP AST ALT GGT 凝血因子
X光诊断 B超
治疗
• 注意保肝，给予低脂肪、高蛋白、高碳水化合物和多种维 生素的食物，配合ATP，辅酶A等能量合剂口服 • 利胆药物，可用10%去氢胆酸钠2~5ml ，静脉注射两天一 次 • 对于活动性肝炎主要是对细胞的抗炎症治疗以及抑制炎症 蔓延，地塞米松2~5mg、氨基酸制剂、维生素B1、葡萄糖 溶液
犬猫肝脏疾病的病因
急性肝炎 —主要传染性因素和中毒性因素 慢性肝炎 —多由急性肝炎转化而来 肝硬化 —多种因素长期或反复作用于肝脏而引起的一种慢性疾病 （肝细胞出现弥漫性变性、坏死和再生，并伴有结缔组织弥漫性增生） 脂肪肝（猫最为常见） 肝脓肿
急性肝炎
传染性因素
细菌性因素：链球菌、葡萄球菌、坏死杆菌、结核菌菌、 肺炎弯曲杆菌、钩端螺旋体等都可以引起肝炎。 病毒性因素：犬I型腺病毒、疱疹病毒、细小病毒等都可以 引起肝炎。 寄生虫性因素：巴贝斯虫、弓形虫、肝片吸虫等感染，可 引起肝炎。 进入肝脏的病原体，不仅破坏肝组织而产生毒性物质， 同时其自身代谢过程中也释放大量毒素，并且还机械损伤 作用使肝脏受到损伤，导致肝细胞变性、坏死。
犬热紧迫及中暑造成疑似弥漫性凝血与肝肾损伤急诊正向处置——小动物急诊重症加护临证经验
实践案例58 中国动物保健 | 2018.041 病史、临床特征（Signalment and history）：17岁未节育公犬，因喘呼吸困难、多次吐含泡沫透明色黏液及无法站立，至坊间动物医院治疗，诊断为心衰竭，返家治疗后2天尚未好转，当日至本院急诊处置，该犬圈养于户外，但不外出至庭院外，常与饲主运动，为工厂护卫犬，询问饲主表示，该犬饲养于工厂外，夏天太阳会直接照射该病畜铁棚，家中室内另饲养一只猫，该病畜二年前开始消瘦，于是饲主每天开始喂饲犬新鲜罐头，但体重还是持续减轻，发病前饮食饮水及排便排尿皆正常，无吞食异物习惯。
2 体格检查（Physical Examination）：经由检伤分类为第二级(危急)，立即安置氧气ICU 重症照护房。
体温 38.4℃，脉象为强脉，呼吸频率66次，因喘呼吸困难造成每分钟心跳听不清楚。
对刺激低反应，意识不清，前后肢屈曲反射正常。
3 检查（Inspection）：BCS（体况评分） 2/5，腹式用力呼吸且喘呼吸困难，口腔黏膜赤红，CRT 小于3秒，5%脱水，眼周围因泪水湿润及流鼻水。
4 触诊（Palpation）：未对任何触诊有任何明显疼痛反应。
5 血液学（Hematology）：血小板，108，下降。
怀疑体内正在凝血，导致其下降，可能有弥漫性凝血DIC，其余皆在正常范围。
6 生化分析：ALT（丙氨酸氨基转移酶） 214、BUN（尿素氮） 37及CRE （肌酐） 3.8，肝肾损伤，CK（肌酸激酶）高于3000，脑心肌骨骼损伤及LDH （乳酸脱氢酶） 1837升高，心肾肝骨骼损伤，其余在正常值。
7 电解质（Electrolytes）：Na 离子138下降、K 离子3.6犬热紧迫及中暑造成疑似弥漫性凝血与肝肾损伤急诊正向处置——小动物急诊重症加护临证经验罗宾逊展望(急诊重症后送)动物医院, 台北10862摘要：随着时代快速进步，现今动物医疗强调“以饲主与伴侣动物为中心”及跨领域兽医师医疗团队合作，而急诊兽医师的角色与功能亦变得更加重要，早期主要为一位医生独治百病，演变至今，增加以饲主与伴侣动物为中心的“与人医齐平精致医疗”，需提供各式临床专业技术及分科服务，包括各种专业兽医师共同照顾毛小孩，讲求饲主与毛小孩特别化、全方位且持续性的宠物医疗服务，以确保毛小孩疗效与安全。
[精品]犬肝门静脉短路（pss）的手术治疗
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犬肝门静脉短路（PSS）的手术治疗2013年6月22日下午，在姚海峰博士的主刀下北京爱维动物医院果园环岛店成功开展了一例犬肝门静脉短路（PSS）手术，这是国内首例临床商业案例，据报道，中国农大动物医院也曾开展过类似的试验性手术探索。
这是一个来自上海的病例，主人公是一只纯种的比熊犬“莉莉”，2岁多，从4月龄起就发病了，临床症状表现为消瘦，精神沉郁，嗜睡，运动失调，痉挛，转圈或盲目运动，最严重时还会昏厥过去，马上到医院输几天液调理一下就好了，一年内曾多次发病，表现出典型的肝性脑病临床症状，还伴有间歇性呕吐，异食，多饮多尿等症状。
主人在上海多家医院求治无果后，通过微博联系到了姚，在得到肯定的答复后，他风风火火连夜驱车1200多公里来京找姚就医。
来到爱维果园店后，在姚博士的精心诊断下，确诊为犬肝门静脉短路（PSS），主人决定对“莉莉”实施手术治疗。
享誉国内的小动物临床外科专家姚海峰博士说，肝门静脉短路(又叫肝门静脉系统分流，Portosystemic Shunts，简称PSS), 是指门静脉与后腔静脉之间存在迂回肝脏的血管，使血液不能通过门静脉流入肝脏而直接流向后腔静脉所引发的一种疾病。
它分为先天性短路和后天性短路。
先天性又分为肝内性短路和肝外性短路。
肝内性短路多发生于患有动脉导管未闭(Patent Ductus Arteriosus,简称PDA)的大型犬，而肝外性短路多发生于约克夏等小型犬，猫很少发生。
当发生肝门静脉短路（肝门分流）时，由于消化道吸收的营养物质和血液不能正常进入肝脏，导致肝细胞营养衰竭和肝功异常，同时细菌产生的毒素被肠道吸收，而这些毒素不能进入肝脏灭活，使得体循环血液中的毒素增加，这两种原因改变了神经递质的生成过程，进而改变了神经传导过程，患宠出现脑神经症状，即肝性脑病是PSS的典型症状。
PSS患宠，可通过绝食或输液就能得到一定的改善，但达不到治愈的目的。
先天性肝门脉短路的治疗多采取闭锁短路的门脉血管手术方法进行矫正，但一次性的血管结扎容易引起一时性肝门脉的高血压，致使症状加剧，甚至死亡。
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犬肝门静脉短路（PSS）的手术治疗
2013年6月22日下午，在姚海峰博士的主刀下北京爱维动物医院果园环岛店成功开展了一例犬肝门静脉短路（PSS）手术，这是国内首例临床商业案例，据报道，中国农大动物医院也曾开展过类似的试验性手术探索。
这是一个来自上海的病例，主人公是一只纯种的比熊犬“莉莉”，2岁多，从4月龄起就发病了，临床症状表现为消瘦，精神沉郁，嗜睡，运动失调，痉挛，转圈或盲目运动，最严重时还会昏厥过去，马上到医院输几天液调理一下就好了，一年内曾多次发病，表现出典型的肝性脑病临床症状，还伴有间歇性呕吐，异食，多饮多尿等症状。
主人在上海多家医院求治无果后，通过微博联系到了姚，在得到肯定的答复后，他风风火火连夜驱车1200多公里来京找姚就医。
来到爱维果园店后，在姚博士的精心诊断下，确诊为犬肝门静脉短路（PSS），主人决定对“莉莉”实施手术治疗。
享誉国内的小动物临床外科专家姚海峰博士说，肝门静脉短路(又叫肝门静脉系统分流，Portosystemic Shunts，简称PSS), 是指门静脉与后腔静脉之间存在迂回肝脏的血管，使血液不能通过门静脉流入肝脏而直接流向后腔静脉所引发的一种疾病。
它分为先天性短路和后天性短路。
先天性又分为肝内性短路和肝外性短路。
肝内性短路多发生于患有动脉导管未闭(Patent Ductus Arteriosus,简称PDA)的大型犬，而肝外性短路多发生于约克夏等小型犬，猫很少发生。
当发生肝门静脉短路（肝门分流）时，由于消化道吸收的营养物质和血液不能正常进入肝脏，导致肝细胞营养衰竭和肝功异常，同时细菌产
生的毒素被肠道吸收，而这些毒素不能进入肝脏灭活，使得体循环血液中的毒素增加，这两种原因改变了神经递质的生成过程，进而改变了神经传导过程，患宠出现脑神经症状，即肝性脑病是PSS的典型症状。
PSS患宠，可通过绝食或输液就能得到一定的改善，但达不到治愈的目的。
先天性肝门脉短路的治疗多采取闭锁短路的门脉血管手术方法进行矫正，但一次性的血管结扎容易引起一时性肝门脉的高血压，致使症状加剧，甚至死亡。
国际上大多使用Ameroid缩环材料，Ameroid缩环的优点是缩环内的高分子材料在生物体内遇液体浸泡后膨胀收缩，缓慢地闭锁短路血管，能够防止门静脉压的急剧上升。
后天性肝门静脉的短路，是由于慢性肝炎肝硬化等的病因使门脉压升高, 在肾脏周围形成了迂回肝脏并连接于后腔静脉的多发性小血管。
很难用手术方法进行矫正，只能用内科方法来进行维持治疗。
姚博士介绍说，Ameroid缩环材料只能从美国获得，价格高昂。
手术材料解决了，但成功开展仍有很大的难度，需要解决3个关键问题：1是如何进行肝门静脉造影；2是如何精准定位分流短路的血管；3是如何保证有肝性脑病患宠的麻醉安全（不能使用通过肝脏代谢的麻醉药，如丙泊酚、吩噻嗪和地西泮等，可以采用面罩吸麻后再气管插管进行麻醉）。
手术通路是打开腹腔，找到空肠一段的肠系膜静脉，用碘海醇（欧乃派克）造影后，通过DR影像定位短路的静脉血管（从胰腺和脾脏分支出来的不经过胃而直接进入后腔静脉）后，然后在短路的静脉血管上安装Ameroid缩环（压缩器）即可。
说起来好像简单，
但真做起来却很棘手，因为没有移动式C型臂透视X光机（术中通过透视功能定位造影的短路血管），只能在术中造影后通过连续的X光影像摄片定位短路的静脉血管，因此对外科医生的解剖功底、影像精准读片的要求非常高，既是个“挑战活”也是个“精细活”。
术前做足了功课的姚博士凭借着扎实的外科功底，在对脾脏、胰腺、肾脏前连接后腔静脉的所有血管进行了反复地探寻、辨认和比对后，终于顺利地确定了引发此病的“罪魁祸首”—从胰腺和脾脏分支出来的短路的静脉血管，并使用特殊的装置成功为它安装了Ameroid缩环，手术圆满完成。
姚博士总结说，这是一例典型的先天性肝外单一性门体分流案例，对于这种病例实施外科手术治疗是最好的手段，术后恢复期2周，基本可以恢复正常动物的生活状态。
近几年中国小动物临床诊疗技术的发展速度日新月异，随着如C型臂透视X光机、CT和MRI等更多先
进医疗设备的引入和科技进步，国内的宠物临床诊疗技术水平必将发生跨越性的腾飞，也必将为更多的爱宠主人带来福音，为更多的患病犬猫解除痛苦，更好地改善患宠的生活福利和品质。