医疗质量持续改进PDCA
应用PDCA及管理工具持续改进医疗质量(杨旭丽)
P D C A应用PDCA及管理工具持续改进医疗质量南昌大学第一附属医院质 控 科 杨 旭 丽医院概况医疗安全与质量管理体系建设1PDCA及管理工具的应用象湖院区院本部高新院区建筑面积（㎡）67.2万22.5万 2.9万开放病床数3200张3200张600张1 个国家 211 重点建设学科 —— 消化内科1 个国家级基地 —— 国家药物临床试验基地（15 个专业，I期病房）呼吸系统疾病获得国家发改委、国家卫健委“疑难病症诊治能力提升工程建设项目”8个国家临床重点专科消化内科神经外科心脏大血管外科重症医学科呼吸内科烧伤科疼痛科急诊科7个国家卫健委专培基地呼吸与危重症心血管神经外科重症医学科口腔颌面外科老年病重症医学科普外科u通过HIMSS 6级评审的医院-中国大陆及港澳台地区第19家u通过电子病历系统功能应用水平分级评价五级评测u中国医院竞争力.医院信息互联HIC100强第18位u通过国家互联互通标准化成熟度测评医院概况医疗安全与质量管理体系建设1PDCA及管理工具的应用培训督查反馈整改持续改进制度PDCA 循环1、建立质量安全管理组织架构2、构建医疗质量与安全制度体系3、医疗质量制度培训4、医疗质量与安全实行常态化监督与检查5、开展以问题为导向的质量与安全行政大查房6、以医疗问题为导向的持续改进活动7、 核心制度信息化闭环管理：会诊制度、 危急值制度8、医疗质量与安全考核体系医疗安全与质量管理体系建设1、医疗质量安全组织架构Ø成立由医院主要领导担任主任委员的委员会Ø成立以科主任为组长的科室质量安全管理小组主任委员：院长、书记副主任委员：副院长医疗质量与安全管理委员会医疗技术审核管理委员会医疗技术审核管理委员会病案管理委员会医疗事故技术鉴定委员会临床用血管理委员会药事管理与药物治疗学委员会临床路径管理委员会医院伦理委员会行风建设委员会护理质量与安全管理委员会委员：临床医技科室负责人、医务处、护理部、药学部、党办、信息处、装备处、质控科、病案科、感控处、行风办、运营部、财务处等部门负责人Ø2017年汇集医疗质量与安全相关制度、流程、预案，职责、考核，汇编《2017医疗质量与安全管理体系》，2020年重新修订。
医疗质量持续改进措施
医疗质量持续改进措施医疗质量是医疗机构生存和发展的生命线，直接关系到患者的生命安全和身心健康。
为了不断提高医疗服务水平，满足人民群众日益增长的医疗需求，持续改进医疗质量成为医疗机构的重要任务。
以下是一些切实可行的医疗质量持续改进措施：一、建立完善的质量管理体系医疗机构应建立健全质量管理组织架构，明确各级管理人员的职责和权限。
成立医疗质量管理委员会，负责制定医疗质量目标、政策和制度，并监督其执行情况。
同时，设立科室质量管理小组，将质量管理工作落实到每个科室和岗位。
完善医疗质量管理制度和流程，涵盖医疗服务的全过程，包括门诊、住院、手术、护理、医技等环节。
制定详细的诊疗规范和操作指南，确保医务人员在工作中有章可循。
二、加强医务人员培训医务人员的专业素质和业务能力是医疗质量的关键。
医疗机构应定期组织医务人员参加业务培训，包括新理论、新技术、新方法的学习，以及法律法规、职业道德和沟通技巧的培训。
鼓励医务人员参加学术交流活动，拓宽视野，了解行业最新动态。
通过案例分析、模拟演练等方式，提高医务人员的临床实践能力和应急处置能力。
建立医务人员继续教育档案，将培训情况与职称晋升、绩效考核挂钩，激发医务人员的学习积极性。
三、强化医疗安全管理医疗安全是医疗质量的重要组成部分。
加强医疗风险评估，对可能出现的医疗风险进行识别、分析和评估，并制定相应的防范措施。
严格执行医疗安全制度，如查对制度、交接班制度、手术安全核查制度等。
加强对重点部门、重点环节的管理，如手术室、产房、重症监护室等。
建立医疗不良事件报告制度，鼓励医务人员主动报告医疗不良事件，并及时进行分析和整改，防止类似事件再次发生。
四、优化医疗服务流程患者的就医体验也是医疗质量的重要体现。
医疗机构应从患者的角度出发，优化医疗服务流程，减少患者的等待时间和奔波次数。
推行预约挂号、分时段就诊，合理安排患者就诊时间。
简化就医手续，实现一站式服务，让患者在一个窗口就能完成挂号、缴费、检查、取药等环节。
9月份医疗记录质量检查持续改进PDCA
9月份医疗记录质量检查持续改进PDCA
目标
本文档旨在介绍9月份医疗记录质量检查的持续改进PDCA计划。
PDCA循环
PDCA循环是一种持续改进的管理方法，包括四个阶段：计划（Plan）、执行（Do）、检查（Check）和行动（Act）。
计划（Plan）
在本阶段，我们将制定明确的目标和计划，确定改进的重点和方法。
执行（Do）
在本阶段，我们将按照计划执行改进措施，包括提供培训和指导，确保医疗记录的质量。
检查（Check）
在本阶段，我们将评估和检查改进的效果，收集数据并进行分析，以确定是否达到了预期的目标。
行动（Act）
在本阶段，我们将根据检查阶段的结果采取相应的行动，包括调整计划、改进培训方法等，以实现医疗记录质量的持续改进。
持续改进的意义
医疗记录质量的持续改进对于提高医疗服务质量、确保患者安全非常重要。
通过PDCA循环的应用，我们能够不断优化医疗记录质量管理的流程和方法，并持续提高医务人员的工作效率和专业水平。
结论
通过实施9月份医疗记录质量检查的持续改进PDCA计划，我们可以有效地提升医疗记录的质量，从而更好地保障患者的利益和健康。
持续改进是一个不断优化和进步的过程，我们应该始终坚持并提高医疗服务的质量和安全性。
课件医院医疗质量持续改进PDCA循环工作方法常见管理工具简介岗前培训院内培训质管科
现场 考核
1.现场抽查医师及护士一名，考核危机值处理流程的操作情况，不知晓，或操作错误的扣20 分 2.考核上级医师是否及时给与指导和处理。如未能及时处理扣20分。
效果 评估
1.科室内认真组织危机值管理学习并有记录的认定合格，如未组织的扣10分 2.如若因危机值管理不到位而造成医疗纠纷，差错，甚至事故的。按目标责任制处理。
步骤八 : 问题总结。
对于方案效果不显著的或者实施过程中出现的问题，进行总结，为开展 新一轮的PDCA循环提供依据。例如:危急值漏报率降低至5%，完成一轮 循环后，进行效果检查时发现未达到目标值，总结经验后进人第二轮 PDCA循环，按计划重新实施后达到了目标值。
第一部分
质量持续改进PDCA基础知识
D
P
D
A C
目标水平
A
改
C P
D
进
现有水平ห้องสมุดไป่ตู้
A C
原有水平
第一部分
质量持续改进PDCA基础知识
PDCA循环的特点
( 3 ) PDCA循环是综合性循环， 4个阶段是相对的，它们之间不是 截然分开的.
第一部分
质量持续改进PDCA基础知识
PDCA循环的特点
推动PDCA循环的关键是“处理”阶段
因为处理阶段就是解决存在问题，总结经验和吸取教训 的阶段。该阶段的重点又在于修订标准，包括技术标准 和管理制度。没有标准化和制度化，就不可能使PDCA 循环转动向前。
第一部分
质量持续改进PDCA基础知识
危急值PDCA管理举例
CQI：致力于增强满足质量要求能力的循环活动。
它是一个组织全范围内进行改进的正规化的方法； 它是通过各业务部门和各级管理层的持续的努力来实现的。
XXX年度XXXX科医疗质量与安全管理持续改进PDCA案例-降低抗菌药物使用强度
3.严格掌握联用指征：严禁无指征联用或过多的联用，减少联用药物的品种数。如果单药治疗有效，应避免不必要的联合用药；这既符合抗菌药物使用原则，也有利于减少DDD数。
责任人：XXX
4.严禁重复用药：若医嘱开具使用抗菌药注射剂时，同时开具口服抗菌药，会导致使用强度有一定程度增加。因各类口服抗菌药的DDD值均偏小，使用几十盒会导致科室的DDD数有较大的增加，例如：阿莫西林片（0.5g*10片）一盒的DDD数达5（0.5g*10/1），一个科室使用20盒，当月科室DDD数会增加100，抗菌药物使用强度亦相应增加。
3、完善激励约束机制，促使医务人员自觉控制成本。
第一阶段总结
(A)
1、2023年6月底达到医院规定的指标。2023年6月为20.55。
2、达标后继续保持。
3、持续监控：人均药费达标后，定期进行药物合理使用知识培训，加强认识合理用药重要性；对科室所有医务人员不定期进行考核。
签名：XXX 时间：2023-07-04
6. 手术野有污染或污染可能。
具体改进
措施及责任人(S、P)
严格掌握抗菌药物的使用剂量，使用疗程：严禁轻度感染使用中、重度感染剂量及疗程，以减少住院期间抗菌药物的使用天数；此外，控制好Ⅱ类/Ⅲ类切口手术抗菌药物的使用疗程。
责任人：XXX
2.掌握抗菌药物使用指征，严禁无指征使用：以下情况均为无指征使用，如（1）外科I类切口的常规预防性用药；（2）非细菌感染性疾病，如上呼吸道感染；（3）非感染患者，或者感染治愈患者的；（4）出院带药等。
第二年度成效分析
签名： 时间：
第三年度成效分析
签名： 时间：
XXX年度XXXX科医疗质量与安全管理持续改进案例
负责人
PDCA在医疗质量管理中的应用
实施优化后的流程，并监测和评估实施效果。
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分析急诊科救治流程中存在的问题和瓶颈，运用PDCA循 环进行改进。
在此添加您的文本16字
根据评估结果持续改进流程，提高救治成功率。
案例三：降低住院患者跌倒发生率
总结词：通过PDCA循环，住院患者跌倒发生 率得到有效降低，提高了患者安全。
03
PDCA在医疗质量管理中 的优势与挑战
优势
全面质量管理
PDCA循环强调全面质量管理，通过计划、执行、检查、 行动四个阶段的不断循环，确保医疗质量持续改进。
预防性管理
PDCA循环强调预防性管理，通过发现问题、分析问题、 采取措施解决问题，预防类似问题的再次发生，提高医疗 质量管理的预见性和主动性。
PDCA循环是由美国质量管理专家W.E.Deming提出的，它提供了一种结构化的 解决问题的方法，通过持续改进来提高工作质量。
PDCA循环的四个阶段
计划阶段（P）
确定工作目标，制定详细的计划和措 施，包括确定问题的原因、目标和解 决方案。
检查阶段（C）
对实施结果进行检查和评估，确认是 否达到预期目标，找出存在的问题和 不足。
01
02
详细描述
分析住院患者跌倒发生的原因，运用 PDCA循环制定改进措施。
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改进措施包括加强患者及家属宣教、改善 病区环境、加强护理人员培训等。
实施改进措施，并对实施效果进行监测和 评估。
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06
根据评估结果持续改进防跌倒工作，降低 患者跌倒发生率。
谢谢观看
分析现状和问题
制定改进计划
根据目标和问题分析，制定具体的改 进计划，包括改进措施、时间安排、 责任人等。
医疗质量的PDCA循环
PDCA循环的特点
PDCA循环可以使我们的思想方法和工作步骤更 加条理化、系统化、图像化和科学化： 1、大环套小环，小环保大环，互相促进，推动大 循环 ； 2、PDCA循环是爬楼梯上升式的循环，每转动一 周，质量就提高一步；
3、PDCA循环是综合性循环，4个阶段是相对的， 它们之间不是截然分开的； 4、推动PDCA循环的关键是“处理”阶段。
医疗质量的PDCA循环管理
———实施质量缺陷管理和 持续改进的基本方法
PDCA循环作为医疗质量管理体系健康运转的 基本方法，其实施需要对临床工作和分管的部门 工作有深入的了解，有明确的工作标准和敏锐的 职业观察力，能够发现实际工作中的问题所在， 并综合运用各种管理技术和方法。
PDCA循环又叫戴明环，是美国质量管理专家戴 明博士1950年对休哈特质量管理理念整理后提出 的，它是医疗质量管理所应遵循的科学程序。全 面医疗质量管理活动的全部过程，就是质量计划 的制订和组织实现的过程，这个过程就是按照 PDCA循环，不停顿地周而复始地运转的。
PDCA循环的八个步骤
步骤一：分析现状，找出问题； 强调的是对现状的把握和发现问题的意识、能力，发现问题是解决问 题的第一步，是分析问题的先决条件。 步骤二：分析产生问题的原因； 找准问题后分析产生问题的原因至关重要，运用创造性的思维（头脑 风暴法）等多种集思广益的科学方法，把导致问题产生的所有原因统 统找出来。 步骤三：原因确认； 区分主因和次因是最有效解决问题的关键。 步骤四：拟定措施、制定计划；（5W1H），即：为什么制定该措施 （Why）？达到什么目标（What）?怎样执行（Where）？由谁负责完 成（Who）？什么时间完成（when）？如何（具体）完成（How）？
PDCA循环实际上是有效进行任何一项工作的合乎逻辑的工作 程序,行政和后勤管理同样可以采用这样的工作方法提高 工作质量。 在质量管理中，PDCA循环得到了广泛的应用，并取得了很好 的效果，因此有人称PDCA循环是医院管理，特别是医疗质
科室医疗质量PDCA
科室医疗质量PDCA医疗机构的科室医疗质量PDCA是指根据Plan(规划)、Do(执行)、Check(核查)和Action(行动)的循环模式进行医疗质量管理的过程。
它旨在通过不断地反馈、评估和完善，实现医疗质量的持续改善。
下面将详细介绍科室医疗质量PDCA的具体内容。
首先，Plan(规划)是科室医疗质量PDCA的起点。
在规划阶段，科室应明确医疗质量的目标和标准，制定科室医疗质量管理计划，并明确各项工作的责任分工。
规划阶段的重点是制定科室的工作目标，并制定实现这些目标的具体措施和时间表。
接下来是Do(执行)阶段，科室根据规划阶段的要求，按照相关工作流程和操作规范进行医疗工作。
在执行阶段，科室需要建立和完善各项质量管理的制度和工作流程，包括医疗操作规范、病历记录规范、医疗安全管理制度等。
执行阶段的关键是将规划阶段制定的工作计划具体实施，确保医疗质量的稳定和可控。
完成Do阶段的工作后，需要进行Check(核查)阶段的评估和检查。
科室应进行医疗质量的绩效评价，包括医疗错误、感染率、满意度等指标的收集和分析。
科室还需进行内部审查和外部评估，如医疗质量核查、医疗质量管理规范鉴定等。
检查阶段的关键是通过评估和检查，发现医疗质量的问题和不足之处，及时采取措施进行改进。
最后是Action(行动)阶段，根据Check阶段的评估结果，科室需要对医疗质量进行持续改进。
科室应制定改进计划，并落实到具体的工作实践中。
科室还需建立反馈机制，以便及时获知医疗质量改进的效果和影响。
行动阶段的关键是通过改进措施，进一步提升医疗质量，实现持续改进的目标。
除了以上的PDCA循环模式，科室医疗质量PDCA还应与医院的整体质量管理体系相结合。
医疗机构应该建立规范的质量管理制度，包括质量目标、工作标准、程序和评价方法等，从整体上提升医疗质量。
总之，科室医疗质量PDCA是一种基于循环改进的管理模式，它帮助科室建立完善的医疗质量管理体系，不断提升医疗质量水平和患者满意度。
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为提高辐射防护安全——医务人员个人剂量卡
穿戴合格率的监测与持续改进
为落实导管室放射安全防护制度与建立个人剂量档案，尽可能降低X 线工作者的受照剂量。
近期发现部分人员未规范佩戴个人剂量卡，为了解并严格掌握受照射剂量，规范佩戴个人剂量监测卡，定期进行放射人员健康体检，建立健康档案。
导管室医疗质量安全管理小组成员，对在导管室进行介入诊疗的相关人员，进行个人剂量卡穿戴规范情况进行监测与持续改进。
一、 数据收集汇总分析：
0%
20%40%60%80%100%120%心内科
放疗科
疼痛科
妇产科神经内科脊柱外科放射科
护士
合格率分析图
A B C D E F G
二、存在的问题：
1、部分医生不清楚剂量卡放置的位置，术后未放置。
2、剂量卡放置位置标识不清。
3、部分医师责任心不足，术中未佩戴个人剂量卡。
4、部分护士对辐射防护安全相关知识不足。
5、导管室监督不足，未及时提醒医师及时佩戴个人剂量卡。
三、分析原因：
1、部分医师责任心不足，术前术后需要导管室及时提醒。
2、对辐射防护安全宣传不足。
3、导管室监督不足。
4、导管室相应标识不清。
四、改进措施：
1、加强监督力度，及时提醒相关医师佩戴计量卡。
2、加强辐射安全宣传工作。
3、计量卡定期检查完好性与有效期。
4、做好相关标识。
五、持续改进后：
六、改进后总结：
通过一个多月的持续改进，各医务人员对放射防护安全知识有明显提高，责任心也有所提高，个人计量卡佩戴合格率明显提高，但还存在部分医师佩戴不合格，后期应持续监督改进。