2015年国际腹水俱乐部共识建议：肝硬化患者急性肾损伤的诊断与管理王帅译

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肝肾综合征的中西医结合诊治

!()*+!肝肾综合征的中西医结合诊治梁家琦，刘　汶首都医科大学附属北京中医医院感染科，北京１０００１０摘要：肝肾综合征（ＨＲＳ）是终末期肝病常见的并发症，是在严重肝病基础上发生的功能性急性肾衰竭，是以肾功能不全、内源性血管活性物质异常和动脉循环血流动力学改变为特征的一组临床综合征。

ＨＲＳ较为理想的治疗是肝移植或同时肾移植，优化药物与非药物治疗方法是治疗ＨＲＳ的关键。

本文对目前中西医诊断和治疗ＨＲＳ的现状予以回顾总结。

关键词：肝肾综合征；诊断；中西医结合疗法ＩｎｔｅｇｒａｔｅｄｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌＣｈｉｎｅｓｅａｎｄＷｅｓｔｅｒｎｍｅｄｉｃｉｎｅｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｈｅｐａｔｏｒｅｎａｌｓｙｎｄｒｏｍｅＬＩＡＮＧＪｉａｑｉ，ＬＩＵＷｅｎ．（ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＩｎｆｅｃｔｉｏｕｓＤｉｓｅａｓｅｓ，ＢｅｉｊｉｎｇＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＴｒａｄｉｔｉｏｎａｌＣｈｉｎｅｓｅＭｅｄｉｃｉｎｅ，ＣａｐｉｔａｌＭｅｄｉｃａｌＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｂｅｉｊｉｎｇ１０００１０，Ｃｈｉｎａ）Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇａｕｔｈｏｒ：ＬＩＵＷｅｎ，ｌｗｓｘｐ２＠１２６．ｃｏｍ（ＯＲＣＩＤ：００００－０００３－１６６９－４８５５）Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ａｓａｃｏｍｍｏｎｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｏｆｅｎｄ－ｓｔａｇｅｌｉｖｅｒｄｉｓｅａｓｅ，ｈｅｐａｔｏｒｅｎａｌｓｙｎｄｒｏｍｅ（ＨＲＳ）ｉｓｆｕｎｃｔｉｏｎａｌａｃｕｔｅｒｅｎａｌｆａｉｌｕｒｅｔｈａｔｏｃｃｕｒｓｏｎｔｈｅｂａｓｉｓｏｆｓｅｖｅｒｅｌｉｖｅｒｄｉｓｅａｓｅｓａｎｄｉｓａｇｒｏｕｐｏｆｃｌｉｎｉｃａｌｓｙｎｄｒｏｍｅｓｃｈａｒａｃｔｅｒｉｚｅｄｂｙｒｅｎａｌｉｎｓｕｆｆｉｃｉｅｎｃｙ，ａｂｎｏｒｍａｌｅｎｄｏｇｅｎｏｕｓｖａｓｃｕｌａｒｓｕｂｓｔａｎｃｅｓ，ａｎｄｈｅｍｏｄｙｎａｍｉｃｃｈａｎｇｅｓｏｆａｒｔｅｒｉａｌｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ．ＴｈｅｉｄｅａｌｔｒｅａｔｍｅｎｔｍｅｔｈｏｄｆｏｒＨＲＳｉｓｌｉｖｅｒｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎｏｒｓｉｍｕｌｔａｎｅｏｕｓｋｉｄｎｅｙｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ，ａｎｄｏｐｔｉｍｉｚａｔｉｏｎｏｆｄｒｕｇａｎｄｎｏｎ－ｄｒｕｇｔｈｅｒａｐｉｅｓｉｓｔｈｅｋｅｙｔｏｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆＨＲＳ．ＴｈｉｓａｒｔｉｃｌｅｒｅｖｉｅｗｓｔｈｅｃｕｒｒｅｎｔｓｔａｔｕｓｏｆｔｈｅｉｎｔｅｇｒａｔｅｄｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌＣｈｉｎｅｓｅａｎｄＷｅｓｔｅｒｎｍｅｄｉｃｉｎｅｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆＨＲＳ．Ｋｅｙｗｏｒｄｓ：ＨｅｐａｔｏｒｅｎａｌＳｙｎｄｒｏｍｅ；Ｄｉａｇｎｏｓｉｓ；ＴＣＭＷＭＴｈｅｒａｐｙＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００１－５２５６．２０２２．０９．００５收稿日期：２０２２－０５－３１；录用日期：２０２２－０７－０１通信作者：刘汶，ｌｗｓｘｐ２＠１２６．ｃｏｍ肝肾综合征（ｈｅｐａｔｏｒｅｎａｌｓｙｎｄｒｏｍｅ，ＨＲＳ）是一种在严重肝病基础上导致全身循环功能障碍引起的急性肾功能恶化疾病，作为肝硬化的并发症之一，其预后差，存活率低。

肝硬化肝肾综合征型急性肾损伤的诊治进展宋廷雪

１０］ｙａｌ等［对比特利加压素、安慰剂分别联合白蛋白治
㊀㊀肝硬化腹水患者常出现少尿和水钠潴留，且需使用利尿剂以增加尿量，故收集到的尿量并不准确。ＩＣＡ的ＡＫＩ诊断标准对尿量未作出明确要求。肝硬
８］Ｃｒ常维持在稳定水平［，故ＩＣＡ的ＡＫＩ诊断化患者Ｓ
Ｋｅｙｗｏｒｄｓ：ｌｉｖｅｃｉｒｒｈｏｓｉｓ；ｈｅｐａｔｏｒｅｎａｌｓｙｎｄｒｏｍｅ；ｄｉａｇｎｏｓｉｓ；ｔｈｅｒａｐｙ；ｒｅｖｉｅｗ
㊀㊀在中国，急性肾损伤（ａｃｕｔｅｋｉｄｎｅｙｉｎｊｕｒｙ，ＡＫＩ）诊断常被延误倍
３］持肾脏血流灌注［，治疗ＨＲＳ－ＡＫＩ。常用血管收缩
剂包括特利加压素、米多君、奥曲肽、多巴胺和去甲肾上腺素。３．１㊀特利加压素㊀特利加压素是一种抗利尿激素的衍生物，通过作用于Ｖ１受体加强血管收缩，增加内脏血管阻力而使血流重新分布，进而增加肾脏灌注，改善肾功能。肝硬化患者血浆白蛋白减少，应用白蛋白主要在于提高胶体渗透压，以改善血流动力学。Ｓａｎ
［２］［１］
于肝硬化所导致的肾功能性病变，故未列入本文的讨论范畴。１㊀肝硬化ＡＫＩ定义国际腹水俱乐部（ＩＣＡ）于２０１５年对肝硬化ＡＫＩ
７］作出了定义［：４８ｈ内ＳＣｒ水平增长超过０．３ｍｇ／ｄｌ
，每延误１２ｈ，其住院病死率增加２．７

特利加压素在7种肝硬化并发症的临床应用

特利加压素在7种肝硬化并发症的临床应用1．肝硬化伴食管胃静脉曲张出血指导声明1 推荐特利加压素用于治疗肝硬化急性食管胃静脉曲张出血。

急性消化道出血是肝硬化常见的严重并发症之一，食管胃静脉曲张出血是其最常见的病因。

特利加压素已被推荐用于肝硬化伴急性食管胃静脉曲张出血的一线药物治疗。

欧洲肝病学会(European Association for the Study of the Liver，EASL)和美国肝病学会指南推荐，特利加压素的常用剂量为2 mg/次，每4 h 1次，静脉注射，持续2~5 d。

有研究表明，持续静脉输注特利加压素可以使降低门静脉压力的作用更加平稳，防止用药间期门静脉压力反弹，提高治疗成功率。

结合我国临床实践情况，推荐首次剂量为4 h内1~2 mg，缓慢静脉注射(注射时间需>1 min)或静脉持续输注；维持剂量为1~2 mg/次，每6 h 1次，静脉持续输注，持续3~5 d，可根据出血严重情况和患者状态调整用药剂量和时长，一般用药时长≤5 d，每日最大剂量≤150 μg/kg。

指导声明2 对于肝硬化急性消化道出血患者，若怀疑出血来源为食管胃静脉曲张破裂，则可在内镜检查前考虑使用特利加压素。

肝硬化患者中，一部分消化道出血的原因为非静脉曲张性，包括消化性溃疡、门静脉高压性胃病、胃和十二指肠黏膜糜烂性疾病等。

内镜检查是明确消化道出血原因的最重要手段。

然而，在临床实践中，并非所有急性消化道出血患者都接受了急诊内镜检查，尤其是在一些缺少内镜设备和(或)经验丰富的内镜医师的基层医院。

真实世界研究也显示，急性消化道出血患者中60%~80%接受了内镜检查。

因此，仍有一部分急性消化道出血的原因未能明确。

虽然急性非静脉曲张性消化道出血的一线治疗药物为高剂量质子泵抑制剂，但考虑到肝硬化患者的急性消化道出血60%以上为食管胃静脉曲张破裂所致，故临床医师在接诊尚未明确病因的肝硬化急性消化道出血患者时也常立即予以血管活性药物治疗，在内镜检查后再调整治疗方案。

肝肾综合征诊断及治疗研究进展

ＣｈｉｎｅｓｅＨｅｐａｔｏｌｏｇｙ，Ｊａｎ．２０２０，Ｖｏｌ．２５，Ｎｏ．１·综　述·肝肾综合征诊断及治疗研究进展张军昌　牟劲松　林芳　陈素红作者单位：１０００３９　北京　中国人民解放军总医院第五医学中心重症医学中心通信作者：牟劲松，Ｅｍａｉｌ：Ｊｉｎｓｏｎｇｍｕ＠１２６．ｃｏｍ肝肾综合征（Ｈｅｐａｔｏｒｅｎａｌｓｙｎｄｒｏｍｅ，ＨＲＳ）是发生在重症肝病如肝硬化合并腹水、急性肝衰竭和酒精性肝炎患者中以肾功能损伤为主要表现的一种严重并发症［１］。

目前治疗ＨＲＳ的主要药物是血管收缩剂如特利加压素和人血白蛋白，其治疗有效率仅为４０％～５０％，而且治疗有效的患者中有５０％可能会复发。

所有ＨＲＳ患者在没有禁忌证时都应考虑首选行肝移植手术［２］。

ＨＲＳ是临床诊断，其定义根据最近急性肾损伤（ａｃｕｔｅｋｉｄｎｅｙｉｎｊｕｒｙ，ＡＫＩ）标准进行了更新并且使用生物标志物来帮助鉴别诊断。

关于对ＨＲＳ的研究旨在进一步提高ＨＲＳ诊断的准确性及探求新的治疗方法。

本文对肝肾综合征的诊断及治疗研究进展予以综述。

一、ＨＲＳ流行病学Ｆｅｄｅ等学者研究报道，大约有２０％肝硬化合并腹水而且对利尿剂抵抗的患者有可能发展为ＨＲＳ［３］。

Ｇｉｎèｓ等学者研究，２２９例肝硬化患者中，在一年内有１８％患者发展为ＨＲＳ，在确诊后的５年内上升到３９％［４］。

Ｗｏｎｇ等学者研究报道，ＨＲＳ发病率随着肝脏疾病进展而增加，在等待肝移植的患者中其发病率为４８％［５］。

尽管文献数据存在差异，但近年来肝肾综合征的发病率有所下降，这可能是由于对其病理生理学和临床治疗办法的更好理解［６］。

二、ＨＲＳ诊断目前最新的诊断标准是国际腹水俱乐部（ｔｈｅＩｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌＣｌｕｂｏｆＡｓｃｉｔｅｓ，ＩＣＡ）制定的，肝硬化ＨＲＳＡＫＩ诊断标准具体如下［７］：①肝硬化和腹水诊断明确；②符合ＩＣＡＡＫＩ诊断标准；③停用利尿剂并输注白蛋白（１ｇ／ｋｇ）两天无效；④无休克；⑤目前或近期未使用肾毒性药物；⑥无蛋白尿（尿蛋白≤５００ｍｇ／ｄ）、无微量血尿（≤５０红细胞／高倍视野），肾脏超声检查正常。

【共识意见】辨证论治：肝硬化腹水

【共识意见】辨证论治：肝硬化腹⽔肝硬化腹⽔是⼀种常见的慢性进⾏性、弥漫性肝病终末期阶段的并发症，可由病毒性肝炎、酒精性肝炎、胆汁淤积性肝病、⾃⾝免疫性肝炎、药物性肝炎、⾮酒精性脂肪性肝炎、⾎吸⾍病等引起。

当腹腔内出现过多游离液体(>50 ml)时称为腹⽔。

中国武汉地区的年均肝硬化住院率为23/10万，年死亡率8.5/10万。

腹⽔是肝硬化的常见并发症之⼀，占住院肝硬化患者的67.3%；约50%的代偿期肝硬化患者10年内会出现腹⽔，有腹⽔的患者预后差，肝硬化腹⽔患者１年后病死率为15％，5年病死率可⾼达44％。

中医药治疗对促进腹⽔消退、预防腹⽔复发等⽅⾯具有重要作⽤。

中华中医药学会脾胃病分会于2012年公布了《肝硬化腹⽔中医诊疗规范专家共识意见》。

随着肝硬化腹⽔中医研究的进展，有必要对该诊疗共识意见进⾏更新，以满⾜临床诊治和科研的需要。

辨证论治⽓滞⽔停证治法：疏肝理⽓，⾏⽔散满。

主⽅：柴胡疏肝散（《景岳全书》）合胃苓汤（《普济⽅》）。

药物：柴胡、枳壳、芍药、⽢草、⾹附、川芎、茯苓、苍术、陈⽪、⽩术、官桂、厚朴、泽泻、猪苓、⽣姜、⼤枣。

加减：腹胀明显者，加⼤腹⽪、莱菔⼦、⽊⾹；两胁胀满疼痛者，加郁⾦、延胡索、苏⽊。

脾虚⽔停证治法：温中健脾，⾏⽓利⽔。

主⽅：四君⼦汤（《太平惠民和剂局⽅》）合实脾饮（《济⽣⽅》）。

药物：⼈参、⽩术、茯苓、炙⽢草、附⼦、⼲姜、厚朴、⽊⾹、草果、槟榔、⽊⽠、⽣姜、⼤枣。

加减：湿浊中阻，恶⼼呕吐者，加陈⽪、⽵茹；肢体沉困，⼩便短少者，加车前⼦、泽泻。

湿热⽔停证治法：清热利湿，攻下逐⽔。

主⽅：中消分满丸（《兰室秘藏》）合茵陈蒿汤（《伤寒论》）。

药物：厚朴、枳实、黄芩、黄连、知母、法半夏、陈⽪、茯苓、猪苓、泽泻、砂仁、⼲姜、姜黄、⼈参、⽩术、⽢草。

加减：⼩便⾚涩不利者，加滑⽯、通草；下肢浮肿明显者，加车前草、⾚⼩⾖。

⾎瘀⽔停证治法：活⾎化瘀，⾏⽓利⽔。

主⽅：调营饮（《证治准绳》）或膈下逐瘀汤（《医林改错》）。

急性肾损伤的肾功能的检测评估新进展

急性肾损伤的肾功能的检测评估新进展作者：朱峰王智峰李峻岭来源：《中国实用医药》2010年第29期【摘要】随着对急性肾损伤认识的不断深化,如何早期评定肾脏功能,相关检测方法日益得到重视,本文从菊粉清除率、内生肌酐清除率等目前流行的测定方法进行系统性概述,希冀为急性肾损伤的检测提供新的思路。

【关键词】急性肾损伤;肾小球滤过率内生肌酐清除率急性肾损伤是一个综合征,是由各种原因使两肾排泄功能在短期内(数小时到数周)迅速减退,肾小球滤过功能短期内迅速下降,血尿素氮及血肌酐迅速升高并引起水、电解质及酸碱平衡失调及急性尿毒症症状。

肾小球滤过率(GFR)是反映肾小球滤过功能的直接指标,是肾功能分期的主要依据,准确的检测和评估肾小球滤过率对于急性肾衰的早期诊断、及时治疗和随访观察有十分重要的意义。

GFR不能直接测定,但可以通过测定某种滤过标志物的滤过率得到。

其分为外源性和内源性两种,前者包括菊粉、同位素标记物,后者包括尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)及低分子量蛋白如半胱氨酸蛋白酶抑制剂 cystatin C、α1-MG、-MG等,但小分子蛋白质被肾小球滤过后,将被肾小管重吸收或分解代谢,只能测血清浓度来反映小球滤过功能,而不能测其血浆清除率。

1 菊粉清除率Homer Smith于1938年提出用菊粉清除率(Cin)检测GFR。

菊粉为从植物块茎中提取的不带电荷的果糖聚合物,分子量5200 d。

其清除只从肾小球滤过而不被肾小管重吸收或排泌,体内不能合成也不能分解。

2 BUN、Cr及其清除率Scr和内生肌酐清除率(Ccr)是临床上最常用的反映肾功能指标。

Ccr经典测定法:素食3 d 后,收集24 h全部尿液,在收集尿液结束时取血,测血、尿肌酐定量,按Ucr*V/Pcr公式计算Ccr,并根据体表面积校正[1]。

采取测清晨空腹血及取血前后共4 h全部尿进行Ccr测定以减小上述误差。

目前提出了大量用血肌酐计算GFR和肌酐清除率的方程,如Cockroft-Gault和MDRD公式,但其应用的前提要求机体处于稳态,并能够估算肌酐的平均生成量,如果GFR是快速变化的,那么这样的估算就是不可靠的。

2015肝硬化腹水知识讲座解析

限钠

限制钠盐可以减少利尿剂用量，更快缓解腹水，缩短住院时间。饮食钠盐应限制在90mmol/d（5.2g盐）。

一些药物，尤其是泡腾片，钠含量较高。静脉应用的抗生素通常每克含2.1-3.6mmol钠，环丙沙星每200ml（400mg）含30mmol钠。原则上腹水患者避免输入含钠盐的液体，但有些情况，如肝肾综合征和肾功能不全伴严重低钠血症时，应当输入晶体液和胶体液进行扩容。对肝肾综合征患者，国际腹水协会推荐输入正常钠盐。
利尿治疗中低钠血症的处理
低钠血症：＜135mmol/l
血钠＞125mmol/l 血钠≤125mmol/l
血钠＞125mmol/l

腹水患者若血钠＞125mmol/l，不必限水，可安全使用利尿剂，只要肾功能没有明显恶化。
血钠≤125mmol/l
中度低钠血症（血钠121-125mmol/l）有争议。英国的意见是，一旦血钠≤125mmol/l，应停用利尿剂并继续观察。本领域的共识是血钠≤120mmol/l是必须停用利尿剂。如果血肌酐明显升高或血肌酐＞150μmmol/l，建议扩容。琥珀明胶（Gelofusine）、聚明胶肽（Haemaccel）、4.5％的白蛋白溶液，含有和生理盐水相同的钠浓度。扩容会加重水钠潴留，但正常肾功能伴有腹水比肾衰好。
腹穿步骤

腹穿要严格无菌，穿刺套管应多孔以防止肠管阻塞。通常采用Z型轨道穿入，即垂直穿入皮肤后斜进针，再垂直穿透腹膜，以保证皮肤和腹膜的穿刺孔不重叠，防止渗漏。腹穿后如有渗漏，应反向卧位2h，穿刺点周围缝合（最好荷包缝线）。
腹水检查

中性粒细胞计数 SBP 培养蛋白 SA-AG 淀粉酶细胞学

肝硬化腹水、自发性细菌性腹膜炎、肝肾综合征的处理-34页精选文档

EASL临床实践指南；肝硬化腹水、自发性细菌性腹膜炎、肝肾综合征的处理欧洲肝脏研究学会腹水是肝硬化最常见的并发症，在其病程中，约60％的代偿期肝硬化患者在10年内发生腹水[1]。

腹水仅在门脉高压形成时才会出现[2]，主要与无法排泄适量的钠进入尿液有关，从而导致正钠平衡。

大量证据表明，肝硬化患者肾钠潴留继发于内脏动脉血管舒张，随动脉和心肺容量受体激活导致有效动脉血容量下降，以及血管收缩神经和钠潴留系统（交感神经系统和肾素－血管紧张素－醛固酮系统）稳态激活。

肾钠潴留引起细胞外液体量增加以及腹水和水肿的形成[3-5]。

肝硬化患者腹水的发生与不良预后以及生活质量的受损有关[6,7]。

因此，腹水的患者一般应考虑转诊行肝移植。

由于成功的治疗可以改善转归和症状，处理肝硬化患者的腹水就有明确的理由。

在2019—2009年期间，欧洲肝脏研究学会（EASL）理事会选择的一个专家小组举行了若干次会议，讨论并撰写了这些指南。

指南根据从PubMed检索到的已发表研究文献而撰写。

指南中提及的证据和推荐意见按照GRADE系统（推荐分级的评估，制定与评价）进行分级。

表1；证据质量和建议 (改编自GRADE系统)注释证据质量高（A）进一步研究不可能改变我们在疗效评估中的信心中（B）进一步研究可能对我们在疗效评估中的信心有重要影响，并且可改变评估低或非常低（C）进一步研究非常可能对我们在疗效评估中的信心有重要影响，并且可能改变评估，任何疗效评估都是不确定的分级建议强（1）影响推荐强度的因素包括：证据质量、推测的患者重要转归，和费用弱（2）意愿和价值观具有可变性，或更多的不确定性，更可能的弱的推荐。

推荐强度不确定，高费用或资源消耗证据强度分为3种水平：A，高；B，中；C，低质量证据，同时推荐意见分为2种：强与弱（见表1）。

在没有明确证据的情况下，这些推荐意见则基于文献中和写作委员会中专家们的共识意见无并发症的腹水腹水患者的评估大约75％的西欧或美国腹水患者有肝硬化这一基础病因。

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王帅，等．２０１５年国际腹水俱乐部共识建议：１９
准值得探讨。由于临床上肝硬化患者尿量采集的不准确性，ＳＣｒ的动态变化则成为诊断ＡＫＩ的关键。对肝硬化患者来说，以上这些新标准和常规标准的主要区别在于：（１）ＳＣｒ的绝对值增加受到重视；（２）放弃了ＳＣｒ．５ｍｇ／ｄｌ（１３３μ ｍｏｌ／Ｌ） ≥１３）以相对较长时间段ＳＣｒ变化为基础建立这一临界值标准；（了新的ＡＫＩ分期系统，并将此时间段设定为７ｄ，从而能够评估ＡＫＩ分期的进展（改良自ＡＫＩＮ标准）和恢复（表１）。对于大样本的肝硬化住院患者（包括重症监护病房患者和垂危患者），ＡＫＩＮ标准已成为其病死率的良好预测因子。最近研究ＫＩＮ标准发现，对于收住普通病房的肝硬化患者，如果依据Ａ确诊ＡＫＩ，其病死率显著升高。并且，患者ＡＫＩ分期的进展（如从１期到２期或２期到３期）与其病死率增加密切相关。２０１１年ＩＣＡ建议，比较ＡＫＩ常规标准和新标准对肝硬化患者预后判断的准确性对于ＡＫＩ管理系统的建立非常重要。ＳＣｒ临界值１．５ｍｇ／ｄｌ（１３３μ ｍｏｌ／Ｌ）仍然得到许多但是，临床医师的认可。最近两项前瞻性研究发现，ＳＣｒ达到临界值１．５ｍｇ／ｄｌ（１３３μ ｍｏｌ／Ｌ）对预测ＡＫＩ的进展和肝硬化患者预后很有价值。因此，ＳＣｒ．５ｍｇ／ｄｌ（１３３μ ｍｏｌ／Ｌ）成为由最初ＡＫＩ ≥１分期（采用ＡＫＩＮ标准开始评估时的ＡＫＩ分期）进展至较高ＡＫＩ分期（ＡＫＩ的最高分期）的唯一预测因子。这也提示当患者ＳＣｒ处于ＡＫＩ１期的最高点时，此临界值是非常重要的。实际上，ＡＫＩ１期的患者可以分成２组：ＳＣｒ峰值未超过１．５ｍｇ／ｄｌ组（ｓｔａｇｅ１－Ａ），其短期病死率与未发生ＡＫＩ的患者接近，并且其ＡＫＩ常常可以恢复；ＳＣｒ峰值超过１．５ｍｇ／ｄｌ组（ｓｔａｇｅ１－Ｂ），其短期病死率高于未发生ＡＫＩ的患者。ＡＫＩ２期和３期的患者病死率最高。但是，这些结果是否适用于所有肝硬化住院患者仍需进一步研究。就ＡＫＩ１期对住院患者病死率的影响而言，ＫＩ的患者，合并１期ＡＫＩ最近有学者研究了因细菌感染导致Ａ且最终ＳＣｒ．５ｍｇ／ｄｌ（１３３μ ｍｏｌ／Ｌ）患者的短期病死率比未 ≤１合并ＡＫＩ的患者要高。另外有研究（非住院患者）发现，尽管进展期肝硬化患者中大多数的ＡＫＩ发作能够恢复（ＡＫＩ分期下降），但随访期间患者ＳＣｒ逐渐并显著升高，平均动脉压逐渐ＫＩ的患者相比，其中期生存率也显著降低。降低，与未发生ＡＫＩＮ标准的应用提示，即使是ＳＣｒ的轻微升高，都要因此，对Ａ及早发现并给予尽可能的早期干预。２为什么要改变ＡＫＩ的常规诊断标准？近期一篇关于肝硬化患者并发ＡＫＩ的述评中提出： “ 是否应该对目前肝硬化合并肾衰竭的定义及诊断标准作出改变？ ” 目前对肝硬化患者合并ＡＫＩ的研究表明，如果以ＳＣｒ绝对值升高≥０．３ｍｇ／ｄｌ（２６．５μ ｍｏｌ／Ｌ）和（或）较基线值升高 ≥５０％为标准定义ＡＫＩ，则患者ＡＫＩ的发生与其转入重症监护病房比率、住院时间、住院率、９０ｄ和中期病死率密切相关。在此证据的基础上，专家一致同意应该对肾衰竭的概念进行更新，新标准应以肝硬化并发ＡＫＩ的ＫＤＩＧＯ标准为基础来建立（表２）。在关于ＡＫＩ诊断的ＩＣＡ新标准中，已经剔除了尿排出量指标，原
Ｋｅｙｗｏｒｄｓ：ｌｉｖｅｒｃｉｒｒｈｏｓｉｓ；ｋｉｄｎｅｙｆａｉｌｕｒｅ，ａｃｕｔｅ；ｄｉａｇｎｏｓｉｓ；ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ
急性肾衰竭（ａｃｕｔｅｋｉｄｎｅｙｆａｉｌｕｒｅ，ＡＲＦ）是失代偿期肝硬化患者的常见并发症之一。肝硬化患者肾衰竭的诊断标准于１９９６年颁布，此后又多次进行更新。在这些标准中，ＡＲＦ被定义为血清肌酐（ＳＣｒ）升高基线水平的５０％以上，并最终升至１５ｍｇ／ｄｌ（１３３μ ｍｏｌ／Ｌ）以上。然而，将失代偿期肝硬化患者肾衰竭的ＳＣｒ临界值定为１．５ｍｇ／ｄｌ（１３３μ ｍｏｌ／Ｌ）争议颇多。而且，除了Ⅰ型肝肾综合征（ｈｅｐａｔｏｒｅｎａｌｓｙｎｄｒｏｍｅ，ＨＲＳ）以外，急、慢性肾衰竭的时限界定也未明确。同时，非肝硬化患者ＡＲＦ的新标准已被提议并确定，其命名亦被急性肾损伤（ＡＫＩ）所代替。ＫＩ近年来，这些新标准也被部分专家推荐应用于肝硬化患者Ａ的诊断。鉴于此，国际腹水俱乐部（ＩｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌＣｌｕｂｏｆＡｓｃｉｔｅｓ，ＩＣＡ）于２０１２年１１月在意大利威尼斯召开共识会议，主题即为确定肝硬化患者ＡＫＩ的新定义。由于专家在此问题的关键点上意见不一，他们通过在线或会议等方式讨论了２年之久。本文介绍了肝硬化患者ＡＫＩ诊断及治疗的最新推荐建议，此建议具有充分的科学证据支持，也得到了绝大多数专家的认可。１肝硬化患者ＡＫＩ的诊断标准和应用肾小球滤过率（ｇｌｏｍｅｒｕｌａｒｆｉｌｔｒａｔｉｏｎｒａｔｅ，ＧＦＲ）急性显著下降即为ＡＫＩ。一直以来，ＳＣｒ一直是反映ＡＲＦ（有或无肝硬化）患者肾功能最实用的生物标志物。但是，由于受体质量、种族、年龄及性别等因素影响，ＳＣｒ作为肾功能生物标志物在临床上具有许多局限性。对于肝硬化患者来说，ＳＣｒ的应用还受到下列因素的影响：（１）由于患者的肌肉萎缩，导致肌酸来源的肌酐生成减少；（２）肾小管分泌肌酐的功能增强；（３）肝硬化患Ｃｒ被稀释；（４）胆红素的升高对肌者容量分布的增加可能使Ｓ酐的含量测定造成影响。因此，依据ＳＣｒ水平可能会对肝硬化患者的ＧＦＲ或肾功能估计过高。同时，把ＳＣｒ１．５ｍｇ／ｄｌ（１３３ｍｏｌ／Ｌ）作为肝硬化ＡＫＩ的固定临界值值得商榷，其中涉及 μ 首先是ＳＣｒ值１．５ｍｇ／ｄｌ（１３３μ ｍｏｌ／Ｌ）以下２个关键性问题：通常表示ＧＦＲ明显下降（低至３０ｍｌ／ｍｉｎ）；另外，此固定临界值并未考虑到过去数天或数周ＳＣｒ的动态变化情况，而区分急性和慢Ｃｒ值不足以确诊性肾损伤需要了解这些情况。由于采用单一的ＳＡＫＩ，其动态标准确定为ＳＣｒ急性升高并超过基线水平的５０％，并最终≥１．５ｍｇ／ｄｌ（１３３μ ｍｏｌ／Ｌ）。此标准在几项关于肝硬化患者）。根据此标准诊断的ＡＫＩ已成为肝硬的临床研究中被采用（表１化住院患者病死率的有效预测因子。近年来，上述标准已被推荐ＲＦ（目前称作ＡＫＩ）的诊断。特别是两个独用于非肝硬化患者Ａ立的研究团队分别发布了意见一致的ＡＫＩ定义：急性透析质量倡议工作组（ａｃｕｔｅｄｉａｌｙｓｉｓｑｕａｌｉｔｙｉｎｉｔｉａｔｉｖｅｇｒｏｕｐ，ＡＤＱＩ）颁布的肾功ｒｉｓｋ，ｉｎｊｕｒｙ，ｆａｉｌｕｒｅ，ｌｏｓｓ能风险、损伤、衰竭、丧失及终末期肾病（ｏｆｒｅｎａｌｆｕｎｃｔｉｏｎａｎｄｅｎｄ－ｓｔａｇｅｒｅｎａｌｄｉｓｅａｓｅ，ＲＩＦＬＥ）标准；急性肾损伤网络（ａｃｕｔｅｋｉｄｎｅｙｉｎｊｕｒｙｎｅｔｗｏｒｋ，ＡＫＩＮ）工作组颁布的ＡＫＩＮ标准（表１）。新近有专家建议，将ＡＫＩＮ标准的部分内容［４８ｈ内ＳＣｒ升高０．３ｍｇ／ｄｌ（２６．５μ ｍｏｌ／Ｌ）或升高≥基线值５０％，并且
ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００１－５２５６．２０１５．０７．００５收稿日期：２０１５－０５－２６；修回日期：２０１５－０５－３０。作者简介：王帅（１９７３－），男，副主任医师，主要从事慢性肝病的防治研究。
－１－１尿量＜０．５ｍｌ ·ｋｇ ·ｈ达６ｈ以上］和ＲＩＦＬＥ标准的一部
分（ＳＣｒ７ｄ内升高 ≥ 基线值５０％或者ＧＦＲ下降＞２５％，并且
－１－１０．５ｍｌ ·ｋｇ ·ｈ达６ｈ以上）结合起来，从而形成了尿量＜
关键词：肝硬化；肾功能衰竭，急性；诊断；指南中图分类号：Ｒ５７５．２文献标志码：Ｂ文章编号：１００１－５２５６（２０１５）０７－１０１８－０５