【保护肝脏疾病常识】肝内胆管结石2
肝内胆管结石PPT演示课件
胆管结石的成因机制。
诊断与治疗技术研究
03
随着医学影像学和内镜技术的发展，肝内胆管结石的诊断和治
疗水平不断提高。
新技术、新方法在肝内胆管结石中应用前景探讨
高分辨率医学影像学技术
如MRI、CT等技术在肝内胆管结石诊断中的应用，提高了诊断的 准确性和敏感性。
内镜技术
通过内镜技术进行肝内胆管结石的取石和治疗，具有创伤小、恢复 快的优点。
实验室检查
肝功能检查可发现异常， 如胆红素升高、转氨酶升 高等。
鉴别诊断及相关疾病
肝外胆管结石
肝外胆管结石也可引起腹 痛、寒战、发热等症状， 但影像学检查可发现结石 位于肝外胆管。
急性胆囊炎
急性胆囊炎患者也可出现 上腹痛、发热等症状，但B 超等检查可发现胆囊壁增 厚、胆囊内结石等病变。
肝内钙化灶
肝内钙化灶在影像学上可 表现为肝内强回声，但一 般不引起胆管扩张等病变 。
影响。
随访策略制定和执行情况回顾
定期随访安排
根据患者的具体情况，制定合理的随访计划，包括随访时间、检 查项目等，以确保及时发现并处理结石相关的问题。
随访内容记录
详细记录每次随访的检查结果、患者症状、体征等信息，以便对病 情进行全面评估。
随访效果评估
通过对随访数据的分析，评估治疗效果和患者预后情况，及时调整 治疗方案和随访计划。
05
预后评估及随访管理
预后影响因素分析
结石大小和分布
肝内胆管结石的大小和分布情况 对预后有重要影响，较大或广泛 分布的结石可能导致更严重的并
发症和不良预后。
肝功能状态
患者的肝功能状态是影响预后的 关键因素，肝功能损害越严重，
预后越差。
并发症情况
得了肝胆管结石如何治疗
得了肝胆管结石如何治疗肝胆管结石是指在肝脏胆管系统中产生的结石，也称为肝内胆管结石，常合并肝外胆管结石，但也有单纯肝内胆管结石，也称真肝内结石。
肝胆结石多有黄绿色块或“淤样”，结石的成分，多为胆红素钙。
很多医生认为胆囊结石是由胆道蛔虫或细菌感染所致的胆管阻塞引起，因为胆囊结石的中心有很多蛔虫卵。
肝胆管结石是肝内胆管部位发生结石性病变而引起的问题，不仅是胆管，肝脏也会发生问题，所以必须尽快处理。
一、肝胆结石的并发症1、感染正常情况下，肝内胆管畅通、无菌，但胆管狭窄、细菌感染、局部或全身肝脏代谢紊乱时，可形成胆管结石。
结石导致胆汁排出不良或完全阻塞，含有细菌和毒素的胆汁逆行流回肝血管，导致胆汁栓塞和脓毒症，随着疾病的发展，胆管周围可能会出现微小的脓肿，以及巨大的融合脓肿，脓腔通常含有脓性胆汁和结石。
脓肿可穿透至横膈膜，甚至形成胆道气管瘘，也可穿透至腹壁形成外胆道瘘。
在某些情况下，它可以导致胆道出血，死亡率非常高。
近年来由于治疗时机和治疗方法的改进，瘘管病例相对较少，但是，肝胆管结石并发严重的肝内胆管化脓性胆管炎时，必须积极做好术前准备，进行急诊手术，胆道引流是重要的对策之一，如果有胆源性肝脓肿，根据脓肿的大小，部位，液体化的程度，患者的全身状况，采取不同的措施。
2、肝硬变根据梗阻的位置，胆结石会导致胆汁出口阻塞不足，甚至完全阻塞，引起整个肝脏的胆汁郁滞，肝细胞被破坏，引起肝纤维化、肝硬化、门静脉高压等，及时排除梗阻是解决这些问题的唯一有效方法，如不及时排除梗阻，就会进一步损害肝功能，引起凝血功能障碍。
在这种情况下，术前应充分评估患者的一般情况，术前应认真把握指征，改善肝功能，纠正凝血障碍，提高白蛋白水平，防止术中、术后大出血，术后肝衰竭等危及患者生命的危险。
在进行手术之前，必须掌握适应证，消除阻塞，并考虑因肝纤维化或硬化仅限于行肝叶或肝段切以及肝脏移植。
3、出血胆管内沉积结石或埋伏结石紧密附着于胆管壁，反复化脓感染，损伤胆管壁，胆管粘膜逐渐腐蚀破坏，甚至形成瘘管导致出血。
【保护肝脏疾病常识】肝内胆管结石3
治疗措施如今，随着医疗水平的不断提高，手术与溶石、溶石与排石相结合的方法在临床上被广泛采用，使肝内胆管结石的治疗不仅更具有针对性和准确性，同时还更加安全、有效。
与单纯胆囊结石、肝外胆管结石的治疗相比，肝内胆管结石的治疗的确存在着许多难题，如结石无法彻底取净、肝内胆管狭窄易使胆汁引流不畅、结石重新形成等。
目前，治疗肝内胆管结石主要采取以手术为主的综合治疗方法：手术治疗目的是尽量取净结石，解除胆道梗阻和狭窄，消除肝内感染性的病灶，从而使胆汁的排出畅通。
手术的方法主要有：①高位胆管切开取石；②胆肠内引流；③消除肝内感染性病灶；④新型腹腔镜技术治疗肝内胆管结石技术（楚东医院）---对腹腔镜操作技术和器械的改良探索处理肝内外胆管结石伴狭窄的新方法。
新型腹腔镜技术利用腔镜的自身特点和操作技术及器械应用技巧发掘其优势，安全、方便易操作；利用迷你型带有“Semiflex”半曲功能腹腔镜，改良的器械，经肝（胆）总管入路显露I-V级分支的病变胆管，取石、碎石、切开整形、扩张或吸引清石等操作同时进行，对多发性、弥漫型、铸型IHS，胆管结石术后复发性、残余的IHS的治疗，特别对胆道镜难以进入的肝内铸型结石效果为著，提高了结石的取净率，降低结石复发率和术后并发症的发生率。
中医治疗在手术和其它综合治疗的同时，患者可配合针灸和服用消炎利胆类中药，以控制炎症，促进结石的排出。
残石的处理一旦患者在术后经T管造影被发现有胆道残留结石时，可在窦道形成后拔除T管，经窦道插入纤维胆道镜，在直视下用取石钳、网篮等取石。
如结石过大可采用激光碎石、微爆破碎石或其它方法将残石碎裂成小块后再取出。
一般情况下，肝内胆管结石患者多无明显的临床症状，但这种静止状态不会一成不变的。
当遇到寒冷、劳累过度或饮食不当等不良刺激时，患者肝内胆管中的结石就有可能由“静”变“动”，从而出现相应的症状。
因此，患者应配合医生进行长期的观察和防治，不管有无症状，也不管结石的数目多少、体积大小以及是否引起肝脏的病变。
肝胆管结石健康教育宣教
肝胆管结石健康教育宣教
肝胆管结石是指在肝内或胆管内形成的结石，主要由胆固醇、胆红素、钙盐等成分组成。
它是一种较为常见的胆道疾病，常见症状包括上腹部疼痛、恶心、呕吐、黄疸等。
为了预防和降低肝胆管结石的发生率，我们提出以下几点健康教育宣教：
1. 饮食调理：避免高脂、高胆固醇、高盐的饮食，减少动物内脏、肥肉、蛋黄等食物的摄入。
增加蔬果、高纤维食物的摄入，如水果、蔬菜、杂粮等，有助于促进胆汁运行，减少结石形成的风险。
2. 均衡饮食：保持适当的饮食平衡，摄入足够的维生素和矿物质，提高身体免疫力，减少疾病的发生。
3. 注意饮食习惯：养成定时定量进餐的习惯，避免过度饮食和过饱状态，减轻胆囊和胆管的负担。
4. 适量运动：进行适量的体育锻炼，有助于促进胆汁的运行和新陈代谢，增强身体机能，降低结石形成的风险。
5. 忌烟酒：尽量避免吸烟和大量饮酒，烟酒对于胆汁的分泌有一定的不良影响，容易导致胆囊功能紊乱，增加结石的形成。
6. 健康生活方式：保持良好的生活习惯，保证充足的睡眠，避免过度疲劳和精神紧张，减少身体机能的紊乱，有利于结石的
预防。
7. 定期体检：建议定期进行身体健康检查，及早发现潜在疾病和异常情况，以便及时采取有效的治疗措施。
请大家积极宣传上述肝胆管结石的健康教育宣教，提高大众对该疾病的认识和预防意识，共同维护健康的生活方式。
肝内胆管结石症概述
肝内胆管结石症概述学习目标：通过本课程学习，您将能：1、解释肝内胆管结石症的定义，并能够区分其与各种肝外胆管结石的差异2、归纳肝内胆管结石症的流行病学特点，主要包括其与时代发展、地域的关系3、区分原发性与继发性肝内胆管结石的差别4、解释肝内胆管结石症的病因，并能够归纳更病因的相互关系一、肝内胆管结石症定义所谓肝内胆管结石症系指肝内胆管第一级分支以上部位所形成的结石，即左右肝管汇合部以上各分枝胆管内的结石。
肝内胆管结石是有别于胆囊结石、胆总管结石的一种复杂的结石症。
它可以单独存在，也可以与肝外胆管结石并存。
单纯的肝内胆管结石，又称为真性肝内结石症。
二、肝内胆管结石症的流行病学肝内胆管结石症在欧美国家较为少见，多见于东亚地区。
该病多见于远东及东南亚地区，包括中国、日本、朝鲜、菲律宾、泰国、印度尼西亚和马来西亚等国家。
在我国沿海地区、西南地区及香港、台湾等地区发病率较高。
在上世纪60—70年代，肝内胆管结石症的发生率约占胆石症总发病率的25%。
随着社会经济的发展，营养状况的改善，卫生水平的提高，肝内胆管结石症发病率总体有下降的趋势而且该病乡村多于城市。
1992 年中华外科学会对胆石病发病谱第2 次调查表明:肝内胆管结石下降至4.1 %。
长期以来,胆石病结石部位的分布存在明显的地区差别。
广西两次大宗病例调查结果为: 1981～1985年间胆囊结石发病率为16.44 %(1 181/ 7 184)，肝内胆管结石为25.85 %(1 857/ 7 184) ;1999 年的调查结果表明，1991－1999年间，胆囊结石的比例上升至40.6 %，肝内胆管结石的比例则高达35.8 %，而且在农民患者中肝内胆管结石在胆石症中的构成比由1981～1985年间的23.4%上升到1991～1999年间的55.8%，性别的构成比差别不大，肝内胆管结石发病高峰年龄为31～40岁，病死率在胆石病中最高。
孙百军等人根据中华医学会胆道外科学组制定的全国胆石病临床调查表，分析了天津市南开医院胆胰疾病中心6年期间(2000年1月—2005年12月) 经手术治疗的18079例胆石病患者后发现：（1）此次在天津进行的调查表明肝内胆管结石在胆石病的构成比明显低于全国流行病学统计；（2）肝内胆管结石的高发年龄为40～59岁；胆囊合并肝内胆管结石的高峰年龄为60～69岁，明显高于全国的统计数字，这可能与饮食习惯及人口老龄化关系密切；（3）单纯肝内胆管结石症中女性患者构成比明显高于男性患者，而胆囊合并肝内胆管结石患者中男性患者构成比略高。
肝内胆管结石
肝内胆管结石病因病理肝内胆管结石又称肝胆管结石，是我国常见而难治的胆道疾病。
肝内胆管结石（hepatlithiasis）病因复杂，主要与胆道感染、胆道寄生虫（蛔虫、华支睾吸虫）、胆汁停滞、胆管解剖变异、营养不良等有关。
结石绝大多数为含有细菌的棕色胆色素结石，常呈肝段、肝叶分布，但也多有肝段、肝叶结石，多见于肝左外叶及右后叶，与此两肝叶的肝管与肝总管汇合的解剖关系致胆汁引流不畅有关。
肝内胆管结石易进入胆总管并发肝外胆管结石。
其病理改变有：○1肝胆管梗阻：可由结石的阻塞或反复胆管感染引起的言行狭窄造成，阻塞锦缎的胆管扩张、充满结石，长时间的梗阻导致梗阻以上的肝段或肝叶纤维化和萎缩，图大面积的胆管梗阻最终引起胆汁性肝硬化及门静脉高压症。
○21肝内胆管炎：结石导致胆汁引流不畅，容易引起胆管内感染，反复感染加重胆管的炎症狭窄；急性感染可发生化脓性胆管炎、肝脓肿、全身脓毒症、胆道出血。
○3肝胆管癌：肝胆管长期受结石、炎症及胆汁中致癌物质的刺激，可能发生癌变。
临床表现可多年无症状或仅有上腹和胸背部胀痛不适。
绝大多数病人以急性胆管炎就诊，主要表现为寒战高热和腹痛，除合并肝外胆管结石或双侧肝胆管结石外、局限于某肝段、肝叶的可无黄疸。
严重者出现急性梗阻性化脓性胆管炎、全身脓毒症或感染性休克。
反复胆管炎可导致多发性的肝脓肿，如形成较大的脓肿可穿破膈肌和肺形成胆管支气管瘘，刻出胆砂或胆汁样痰；长期更正甚至导致肝硬化，表现为黄疸、腹水、门静脉高压和上消化道出血、肝功能衰竭。
如腹痛为持续性，进行性销售，感染难以控制，腹部出现肿物或腹壁瘘管留出粘液样液，应考虑肝胆管癌的肯呢过。
体格检查可能仅可触及肿大或不对称肝，赶去有压痛和叩击痛。
有其他并发症则出现相应的体征。
实验室检查急性胆管炎时白细胞升高、分类中性粒细胞增高并左移，肝功能酶学检查异常，糖链抗原（CA19-9）或CEA明显升高应高度怀疑癌变。
诊断对反复腹痛、寒战高热者应进行影像学检查。
肝内胆管结石的外科治疗
肝内胆管结石的外科治疗
肝内胆管结石是指产生在肝内胆管的结石，这种疾病的发病率随着人口老龄化的加剧
而逐年上升，常常伴随着胆囊结石的存在。
肝内胆管结石容易引起胆囊炎、慢性胆道炎和
胆管癌等多种并发症，因此需要及时治疗。
目前，手术治疗是肝内胆管结石的主要治疗方
法之一。
手术治疗方法有传统的开胸手术和现代的腹腔镜手术。
但是，开胸手术操作时间长、
创伤大、术后疼痛明显，恢复慢，对患者的身体负担大，现已很少使用。
与之相比，腹腔
镜手术是一种微创手术，具有充分的内窥性、微创性和精准性，已经成为肝内胆管结石治
疗的首选方法。
腹腔镜手术通常需要四个切口，其中主切口约为2-3cm大小，在脐周或腹正中线下方，用于放置腹腔镜和其他治疗用具；副切口大小约为1cm，用于辅助治疗和手术器械的操作；其他两个切口位置根据需要确定，并根据患者的具体情况进行手术设计。
在手术过程中，
医生需要对病变区域进行精细分离，将肝内胆管结石逐一取出，并对胆管做适当的修补，
以确保手术的安全性和有效性。
腹腔镜手术具有创伤小、恢复快、恢复时间短等优点，在治疗肝内胆管结石方面具有
显著的优势。
但是，腹腔镜手术需要专业医生在操作过程中高度关注安全问题和手术细节，以避免手术中的各种意外事件和并发症的发生，因此必须在医院的严密监护下进行。
总之，对于肝内胆管结石患者来说，腹腔镜手术是一种安全有效的治疗方法，能够减
少手术带来的创伤，也为患者恢复期的康复提供了更好的保障。
同时，为了确保手术的成功，选择一个合适的医院和合格的医生是非常关键的。
肝胆管结石的症状与治疗
肝胆管结石的症状与治疗肝内胆管结石，其实是胆管结石的一种类型，是指左右肝管汇合部以上各分枝胆管内的结石，肝内胆管结石可以单独存在，也可以与肝外胆管结石并存，一般为胆红素结石。
肝脏是人体内新陈代谢发生的主要内脏器官，起着与毒素物质反应以解毒、以肝糖原形式储存能量、分泌某些功能性蛋白质以促进体内某些重要化学反应和去氧化的功能，该器官也是胆汁合成分泌的器官，参与消化道反应。
按肝胆管与肝脏的位置关系可分为肝内胆管和肝外胆管，且各有有左右之分。
肝胆管结石是普通外科常见的良性肝脏疾病，近年来随着人们生活水平的提高、健康意识的提升，此疾病在我国的发病率呈下降趋势，但是仍然属于常见疾病，应该引起社会公共的重视。
一.肝胆管结石的分类肝胆管结石在早期并无明显症状或仅仅感觉到上腹不适，随着病程的不断进展，当结石造成胆管梗阻时可出现肝外胆管结石的典型症状表现，即腹痛、寒战高热和黄疸，称夏科(Charcot)三联症，这个时候如果不及时进行处理和治疗，就会威胁到患者的生命。
特别是到了晚期，还可以引起肝内胆管梗阻，从而导致肝叶、肝段甚至是全肝组织萎缩，在临床上会出现胆汁性肝硬化、肝脓肿等症状。
我们根据临床表现将肝胆管结石分为四种分类，分别是静止型、梗阻型、胆管炎型以及硬化型。
肝胆管结石的分类比较复杂，1980年日本制定了结石分类法，此法根据结石发生的部位和存在形式将肝胆管结石分为单纯性肝内胆管结石、单纯性肝外胆管结石以及肝内肝外胆管结石并存三种类型。
肝内胆管结石是发生于分支胆管内，即左右肝管会和部位以上肝胆管段的结石，又可细分为肝左叶型、肝右叶型以及双叶型；肝外胆管结石是发生于肝外左右肝管内的结石，亦可细分为三型：左肝管结石、右肝管结石以及双肝管结石；肝内胆管结石与肝外胆管结石并存则可分为：肝内为主型、肝外为主型。
二.肝胆管结石的临床表现肝胆管结石肝脏中的常见良性病变，由于只影响结石段肝胆管和相应肝叶的功能，不受结石梗阻的管腔和肝组织有足够的时间进行代偿，因此发展缓慢、病程较长，且肝功能检查各项指标大都处于正常范围，引起患者的不适和痛苦程度较低，因此得不到足够重视。
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经皮经肝穿刺胆道造影（PTC、PTCD）
PTC、PTCD穿刺路径有前路、后路、侧路三种，以侧路成功率高，并发症少，操作方便，造影时影像清晰。
对B超诊断肝内胆管结石者，PTC、PTCD有很好的鉴别诊断价值。
尤其是B超引导下PTC，成功率较高。
对于未做手术，而欲确定肝内胆管结石者，可考虑选用。
选择性逆行胰胆管造影、胆道子母镜等
胆道子母镜
选择性逆行胰胆管造影（ERCP），对肝内胆管结石具有较高的诊断价值。
可清晰显示肝内胆管结石，确定结石的部位、大小、数量，肝内胆管的狭窄或远端扩张。
但应注意以下几点:（1）ERCP时，注入造影剂要充足，充分显示肝内胆管，才能明确诊断肝内胆管结石。
（2）在ERCP胆管显影后，可头低足高位、俯卧位，使肝内胆管充分被造影剂灌注和显影。
（3）可使用带气囊的导管，在ERCP胆管显影后，把位于十二指肠乳头部位的气囊充气或充水，堵住乳头，使造影剂不会流入肠道，肝内胆管充分显示。
对肝内胆管结石诊断价值较大。
最近，有学者报告：ERCP双重造影可提高胆囊结石的诊断。
方法是在ERCP胆管显影后，注入适量的空气。
对肝内胆管及其2级分支充盈良好，预计对肝内胆管结石应有较好的影像显示。
对未切除胆囊的患者，注入空气约5～10ml，若胆囊已切除的患者，注入空气约2～3ml。
胆道子母镜是通过母镜的活检管道放入较细的子镜。
母镜的活检管道直径5.5mm，子镜的外径4.5mm。
只用母镜行ERCP，然后对十二指肠乳头做高频电切（ECT），一般是小切开0.5～1.0cm或对十二指肠乳头行扩张，便于子镜进入胆总管，可直接观察胆总管、1～2级肝内胆管。
可判断肝内胆管结石是否存在及大小、部位、数量，肝内胆管是否有狭窄、扩张等。
具有较大的诊断价值。
但由于胆道子母镜较贵重，易损耗，不易普及。
胆道镜包括术前、术中、术后三种方式。
术前胆道镜是光做PTC，每周更换较粗的导管，5～6周后窦道形成。
然后从窦道进镜，直视肝内胆管，可诊断肝内胆管结石，并行取石治疗。
术中胆道镜是在手术中切开胆总管，从切口进镜观察肝内胆管结石并行取石治疗。
术后胆道镜是经手术后“T”形引流管形成的窦道进镜（一般术后6周），诊断肝内胆管结石并治疗。
胆道镜检查对肝内胆管结石明确的诊断及治疗价值。
核磁共振胆胰管造影（MRCP）
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不同于ERCP的全新的检查方法，属无创性检查，不需要做十二指肠镜即可诊断肝内、外胆管结石。
但MRCP影像清晰度略逊于ERCP，有待于技术上的改进和提高。
对肝内胆管结石有较大诊断价值，但价格较贵，不易普及。
总之，B超、ERCP、胆道镜等方法诊断价值较大，简便易行，是诊断肝内胆管结石的首选方法。
尤其是ERCP和胆道镜，对肝内胆管结石诊断的准确性高于B超。
在B超检查发现肝内胆管结石后，应常规进行上述方法的检查，可排除B超的误诊，也可在胆道镜直视下取出结石。
辅助检查
胆道测压
通过胆道测压可以了解胆汁通过胆道排泄是否正常。
对于某一分支肝内胆管结石，胆道测压的临床意义不大。
但对左右肝管接近肝门部位的结石伴胆管狭窄，可发现胆汁排泄不良，在病变上方引起胆管扩张、胆汁潴留，胆道压力增高。
现在已有电子胆道测压仪精确的测量胆管内的压力，应根据病情选择使用。