医院规培岗前培训教材.pptx
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医院医师岗前培训(PPT67页)
医院科室设置：
• 目前医院目前设有心内科、呼 吸内科、神经内科、内分泌科、 消化科、风湿免疫科、肾内科、 肿瘤科（宁养中心）、综合科、 康复科、ICU等临床科室，共计 六个病区，设有检验、放射、 功能科、药剂科四个医技科室， 院本部门诊及三河场、保利门 诊三个门诊。
• 医院目前把老年康复、神经内 科(脑卒中、老年痴呆)、临终关 怀做为医院重点学科及特色专 科在建设。
4、抢救结束，医护人员 应做好抢救小结，并 写出抢救记录，总结 经验，吸取教训。
7 会诊制度
会诊制度
科内会诊
科间会诊
会诊分类
院内会诊
院间会诊
会诊制度
科内会诊
• 由经治医师或主治医师提出，科主任召集 有关医务人员参加。
科间会诊
• 由经治医师提出，应邀医师一般要在24h内完成， 并写会诊记录。如需专科会诊的轻病员，可到专科 检查。
卧床休息的患者；
b.老年、幼儿、慢性病不宜多活动的 病人。
分级护理制度
三级护理
•按时巡视，按常规为病人测量生命体征。
•病情依据：
各疾病康复期、生活能自理等的病人。
特级护理
4 疑难、危重病例讨论制度
疑难、危重病例讨论制度
疑难患者病例讨论
• 危重病例入院3天、普通病例入院5天未明 确诊断或疗效不佳者，均应进行疑难病例 讨论。
6 危重患者抢救制度
危重患者抢救制度
1. 病情突变需要抢救的危重患者，经治 医师应及时告知上级医师，上级医师 应及时诊视患者，指导抢救工作。遇 到疑难问题，要及时组织会诊。
2. 一切急救物品、器材及药品必须随时 处于应急状态，并有明显标记，不准 任意挪动或外借。
危重患者抢救制度
医院岗前培训课件
06
医院未来发展与规划
医院战略规划与发展目标
长期发展目标
明确医院在未来的发展中要实现的长期目标，例如成为全国领先的医疗中心或者地区重要 的医疗支柱。
短期发展目标
制定医院在短期内要实现的目标，例如提高医疗服务质量、减少平均住院时间、提高患者 满意度等。
战略规划
为实现发展目标，明确医院需要采取的战略措施，例如推进医疗技术创新、优化医院管理 流程、加强人才培养等。
明确医疗纠纷的定义及分类，重点讲述医疗事故的处理方式。
医疗纠纷的防范
从医生问诊技巧、病历书写、医患沟通等方面讲述如何防范医疗纠纷。
医疗安全与防护措施
医疗事故防范
通过案例分析，强调医生在诊疗过程中应遵守的规范和注意的事项，防止因不当 诊疗引发的医疗事故。
职业暴露防护
介绍如何在工作中保护自己，避免因职业暴露而受到的伤害，如使用防护用品、 操作规范等。
奖惩制度
奖励制度
医院设立了多种奖励方式，如优秀员工奖、最佳团队奖等， 以表彰在工作中表现突出的员工和团队。
惩罚制度
对于违反医院规章制度、工作失误或失职的员工，医院将根 据情况进行相应的惩罚，如口头警告、书面警告、罚款等。
03
岗位职责与技能要求
医生岗位职责与技能要求
• 岗位职责 • 提供医疗服务，治疗疾病和伤痛 • 进行诊断和治疗，并记录病历 • 与护士和其他医疗团队成员紧密合作 • 参与患者会诊和讨论，制定治疗计划 • 跟踪和监控患者的康复过程 • 技能要求 • 医学知识和技能 • 诊断和治疗能力 • 病历记录和患者沟通能力 • 团队合作精神和领导能力 • 持续学习和自我提升意愿
言谈举止
与患者沟通时，应使用礼貌、亲 切的语言，耐心解答问题。
医学生岗前培训教材(PPT 32页)
②勤动眼:眼睛是观察世界的窗口，也是学习知识最重要 的途径，实习医生一定要善于观察。在医院里，你只要做 个有心人，多看就能获得很多临床必备的知识，真正体会 到眼见为实、过目不忘的境界
③勤动嘴:即多向带教老师提出临床诊疗所遇到的问题， 并对问题寻根问底，把问题弄清楚。多与病人交谈，病人
是实习医生最好的老师，病人对自己的病情体会最深，介
责任—沟通
关注——思考
有时去治愈，常常去帮助，总是去安慰
在纽约东北部的撒拉纳克湖畔长眠着一位 名不见经传的特鲁多医生，但他的墓志铭却 久久流传于人间，激励着一代又一代的行医 人。“To Cure Sometimes, To Relieve Often, To Comfort Always.”中文翻译简洁 而富有哲理：“有时，去治愈；常常，去帮 助；总是，去安慰。”有时、常常、总是， 像三个阶梯，一步步升华出三种为医的境界。
（三 ） 要怎样学
6 要作好一些细节工夫:如交接班、查房时回答问题，这是
展示你风采的好机会。有了这些，平日再认真勤快一些，给 带教老师及主任留一个好印象应该不成问题。
7 自己要有主意，不能盲目.有的医生不负责任或由于本身 水平有限,其决定不一定正确.要认真思考,多问… …
责任—沟通
医疗工作的风险在哪里？
无处不在 无时不在
沟通分享
责任—严谨的治学态度----六勤
Œ 勤动脑 Œ 勤动眼 Œ 勤动嘴 Œ 勤动手 Œ 勤动腿 Œ 勤做事
①勤动脑:即多思考，多想问题，应带着实习遇到的实践 问题动脑筋，特别是临睡前全面回想一下白天实习所遇病 人的诊断、诊断依据，进一步检查治疗原则，并思考自己 与带教老师处理病人的差异，临床与书本的距离;
医院岗前培训课件
积极主动承担任务
在紧急情况下，勇于付出个人牺牲，以大局为重。
舍小家顾大家
爱岗敬业，无私奉献
医疗团队协作与沟通
05
提升医疗服务质量
医疗团队协作能够确保各个学科领域的专家共同参与，为患者提供全面、准确的诊断和治疗方案，从而提高医疗服务质量。
团队协作的重要性
提高工作效率
通过团队协作，医生、护士和其他医疗人员可以更好地协调工作，实现资源共享和任务分担，从而提高工作效率。
关注患者的身心健康，提供全方位的医疗护理服务。
关爱患者
严谨求实、勤奋努力，为患者提供优质的医疗服务。
尽职尽责
救死扶伤，以人为本
坚持廉洁行医
保持清正廉洁的作风，不受贿赂，不接受不正当利益。
严格遵守法律法规
遵守国家法律法规和医院规章制度，确保医疗行为合法合规。
严守保密规定
对患者及家属的隐私和医疗信息进行保密，维护患者权益。
2023
医院岗前培训课件
目录
contents
医院介绍岗前培训政策与制度医疗卫生法律法规职业道德与职业素养医疗团队协作与沟通医疗服务质量提升医院感染防控与安全管理
医院介绍
01
以患者为中心，提供高效、优质的医疗服务，实现员工和医院的共同发展。
医院文化
医院愿景
致力于保障人民群众健康，提高生命质量。
医院使命
为团队成员提供必要的培训和支持，帮助他们提高专业技能和团队协作能力。
鼓励团队合作和交流
03
组织团队建设活动和交流会议，鼓励团队成员相互合作、分享经验和知识，以增进团队凝聚力和合作意识。
鼓励不同学科领域的专家进行交流与合作，发现并解决跨学科合作中可能遇到的技术、理解和沟通障碍。
在紧急情况下，勇于付出个人牺牲，以大局为重。
舍小家顾大家
爱岗敬业，无私奉献
医疗团队协作与沟通
05
提升医疗服务质量
医疗团队协作能够确保各个学科领域的专家共同参与，为患者提供全面、准确的诊断和治疗方案，从而提高医疗服务质量。
团队协作的重要性
提高工作效率
通过团队协作，医生、护士和其他医疗人员可以更好地协调工作，实现资源共享和任务分担，从而提高工作效率。
关注患者的身心健康，提供全方位的医疗护理服务。
关爱患者
严谨求实、勤奋努力，为患者提供优质的医疗服务。
尽职尽责
救死扶伤，以人为本
坚持廉洁行医
保持清正廉洁的作风，不受贿赂，不接受不正当利益。
严格遵守法律法规
遵守国家法律法规和医院规章制度，确保医疗行为合法合规。
严守保密规定
对患者及家属的隐私和医疗信息进行保密，维护患者权益。
2023
医院岗前培训课件
目录
contents
医院介绍岗前培训政策与制度医疗卫生法律法规职业道德与职业素养医疗团队协作与沟通医疗服务质量提升医院感染防控与安全管理
医院介绍
01
以患者为中心，提供高效、优质的医疗服务，实现员工和医院的共同发展。
医院文化
医院愿景
致力于保障人民群众健康，提高生命质量。
医院使命
为团队成员提供必要的培训和支持，帮助他们提高专业技能和团队协作能力。
鼓励团队合作和交流
03
组织团队建设活动和交流会议，鼓励团队成员相互合作、分享经验和知识，以增进团队凝聚力和合作意识。
鼓励不同学科领域的专家进行交流与合作，发现并解决跨学科合作中可能遇到的技术、理解和沟通障碍。
医院岗前培训PPT课件
型2020年9月28日
“V”型
小“丁”字
30
坐姿
基本坐姿
双腿叠放（平行）式
2020年9月28日
双腿斜放式 脚尖点放式
正位脚尖点放式
侧位脚尖点放式
31
基本坐姿
入座得法 落座无声 左进左出 离座谨慎
2020年9月28日
➢ 入座：抬头颈直，下颌微收，目 视前方，双肩平正放松，挺胸立 腰，上身与大腿、小腿呈90°， 两膝自然并拢，两脚平落在地， 足尖向前，坐在椅子1/2--2/3处。
27
基本站姿
➢头颈：抬头、颈直， 下颌微收，两眼平视，
嘴唇自然闭合， 微笑
➢身体：肩自然舒展， 挺胸收腹，两臂垂于身
体两侧，手指 自然弯曲，虎口向前。
➢下肢：两腿直立，两
膝和脚跟并拢 2020年9月28日
28
男士
双脚平行分开不超 过肩宽，右手握住 左手腕上方，自然 贴于腹前
2020年9月28日
29
淡妆上岗，微笑服务。
保持头发的整洁，不得披头散 发，（护士）长发应统一套于 发网内，短发不能过肩。
不得留长指甲和染指甲，工作 期间不得佩戴耳环，戒指等首 饰，除眼疾外不得佩戴有色眼 镜。
20
举止
2020年9月28日
工作期间必须举止端庄，谈吐文 明，精神振奋，姿态良好。
保持良好的站姿、坐姿、行姿。 站立时，挺胸、收腹，两手在身 体两侧自然下垂或轻握双手与下 腹部。坐立时，上身端正挺直， 两腿并拢后收，并双手自然至于 腿上。行走时，自然大方。
14
刻苦钻研，精益求精
2020年9月28日
勤学苦练、刻苦钻研，不 断更新知识，积极开展新 业务、新技术，提高业务 技术水平。
医院岗前培训课件演示文稿
两臂自然弯曲放在膝上，上体与大腿、大腿与小腿呈两个自然的 90°， 掌心向下。
第三十三页，共93页。
双腿叠放式
适合穿短裙的女性采用
双腿交叠在一起，双腿
斜放于一侧，与地面呈
45°，叠放在上的脚尖
垂向地面
第三十四页，共93页。
双腿斜放式
适用于穿裙子的女性在较 低处就座使用，双膝先并 拢，双脚向左或向右斜放 ，斜放后的腿部与地面呈 45°
推车姿态
• 位于车后 • 手扶车把，均匀用力 • 重心于前臂 • 上身平直，略前倾 • 入室：先手推开门
后推车入室 入室后先关门 后推车至床旁
第四十九页，共93页。
语言规范
• 医疗工作的开展与医患语言的交流始终相 伴。从问诊到向患者发出某些医疗操作上 的指令，从解答患者提出的问题到开展心 理咨询，从技术交往、文化心理交往到经 济交往，从向患者提出某些建议到向患者 介绍治疗方式，处处都使用着语言。
基本姿态
•站
•坐
•蹲
•走
Байду номын сангаас
工作姿态
➢端治疗盘 ➢持资料夹
➢推治疗车 ➢传递物品
第二十四页，共93页。
第二十五页，共93页。
第二十六页，共93页。
站姿
基本站姿
“V”字步站立
侧位“丁”字步
侧位“丁”字步站立
第二十七页，共93页。
基本站姿
➢头颈：抬头、颈直，下 颌微收，两眼平视，
嘴唇自然闭合， 微笑
泄露病人隐私与秘密。
第十三页，共93页。
举止稳重，仪表端庄
• 衣帽整洁，工作时不戴首饰，不 穿响底鞋，不留长指甲。
• 举止沉着稳重不慌张，行动敏捷 果断。
• 走路、开关门窗、做各种治疗要 轻柔，应尽量减少对病人的影响。
第三十三页，共93页。
双腿叠放式
适合穿短裙的女性采用
双腿交叠在一起，双腿
斜放于一侧，与地面呈
45°，叠放在上的脚尖
垂向地面
第三十四页，共93页。
双腿斜放式
适用于穿裙子的女性在较 低处就座使用，双膝先并 拢，双脚向左或向右斜放 ，斜放后的腿部与地面呈 45°
推车姿态
• 位于车后 • 手扶车把，均匀用力 • 重心于前臂 • 上身平直，略前倾 • 入室：先手推开门
后推车入室 入室后先关门 后推车至床旁
第四十九页，共93页。
语言规范
• 医疗工作的开展与医患语言的交流始终相 伴。从问诊到向患者发出某些医疗操作上 的指令，从解答患者提出的问题到开展心 理咨询，从技术交往、文化心理交往到经 济交往，从向患者提出某些建议到向患者 介绍治疗方式，处处都使用着语言。
基本姿态
•站
•坐
•蹲
•走
Байду номын сангаас
工作姿态
➢端治疗盘 ➢持资料夹
➢推治疗车 ➢传递物品
第二十四页，共93页。
第二十五页，共93页。
第二十六页，共93页。
站姿
基本站姿
“V”字步站立
侧位“丁”字步
侧位“丁”字步站立
第二十七页，共93页。
基本站姿
➢头颈：抬头、颈直，下 颌微收，两眼平视，
嘴唇自然闭合， 微笑
泄露病人隐私与秘密。
第十三页，共93页。
举止稳重，仪表端庄
• 衣帽整洁，工作时不戴首饰，不 穿响底鞋，不留长指甲。
• 举止沉着稳重不慌张，行动敏捷 果断。
• 走路、开关门窗、做各种治疗要 轻柔，应尽量减少对病人的影响。
XXX医院岗前培训PPT课件
• 相互尊重，取长补短，团结协 作，医护密切配合，共同完成 诊疗任务。
XXX医院岗前培训PPT课件
行为规范
• 医务人员的行为是在专业活 动中，通过言行举止和仪容 仪表，所表现出来的一种思 想，她是医务人员专业素质 的一种体现，良好的行为能 给病人带来温馨舒适，安全 可信的感受，并为医院创造 无声的价值
• 3、在医院给陌生患者停步让路后，也 可点头致意。
• 4、别人向你问好或点头致意时，你也 应立即回应致意。
• 5、点头的方式：面带微笑，头部微微 向下一点即可。
“V”型
小“丁”字
型
XXX医院岗前培训PPT课件
坐姿
基本坐姿
双腿叠放（平行）式
双腿斜放式 脚尖点放式
正位脚尖点放式
侧位脚尖点放式
XXX医院岗前培训PPT课件
基本坐姿
• 入座得法 • 落座无声 • 左进左出 • 离座谨慎
➢ 入座：抬头颈直，下颌微收，目 视前方，双肩平正放松，挺胸立 腰，上身与大腿、小腿呈90°， 两膝自然并拢，两脚平落在地， 足尖向前，坐在椅子1/2--2/3处。
XXX医院岗前培训PPT课件
行为规范
（一）着装 （二）仪容 （三）举止
XXX医院岗前培训PPT课件
着装
1、工作时应着工作服，佩戴工 作牌，护士应戴护士帽。
2、保持服装整洁、搭配适当、 工作牌完整，清洁。夏季着裙 装时，裙下摆不得露出工作服 外。内衣领不得高于工作服领 3公分。工作牌如有破损及时 更换。
XXX医院岗前培训PPT课件
刻苦钻研，精益求精
• 勤学苦练、刻苦钻研，不 断更新知识，积极开展新 业务、新技术，提高业务 技术水平。
• 虚心好学，不耻下问，请 教同行，热心教学。
XXX医院岗前培训PPT课件
行为规范
• 医务人员的行为是在专业活 动中，通过言行举止和仪容 仪表，所表现出来的一种思 想，她是医务人员专业素质 的一种体现，良好的行为能 给病人带来温馨舒适，安全 可信的感受，并为医院创造 无声的价值
• 3、在医院给陌生患者停步让路后，也 可点头致意。
• 4、别人向你问好或点头致意时，你也 应立即回应致意。
• 5、点头的方式：面带微笑，头部微微 向下一点即可。
“V”型
小“丁”字
型
XXX医院岗前培训PPT课件
坐姿
基本坐姿
双腿叠放（平行）式
双腿斜放式 脚尖点放式
正位脚尖点放式
侧位脚尖点放式
XXX医院岗前培训PPT课件
基本坐姿
• 入座得法 • 落座无声 • 左进左出 • 离座谨慎
➢ 入座：抬头颈直，下颌微收，目 视前方，双肩平正放松，挺胸立 腰，上身与大腿、小腿呈90°， 两膝自然并拢，两脚平落在地， 足尖向前，坐在椅子1/2--2/3处。
XXX医院岗前培训PPT课件
行为规范
（一）着装 （二）仪容 （三）举止
XXX医院岗前培训PPT课件
着装
1、工作时应着工作服，佩戴工 作牌，护士应戴护士帽。
2、保持服装整洁、搭配适当、 工作牌完整，清洁。夏季着裙 装时，裙下摆不得露出工作服 外。内衣领不得高于工作服领 3公分。工作牌如有破损及时 更换。
XXX医院岗前培训PPT课件
刻苦钻研，精益求精
• 勤学苦练、刻苦钻研，不 断更新知识，积极开展新 业务、新技术，提高业务 技术水平。
• 虚心好学，不耻下问，请 教同行，热心教学。
医院规培岗前培训教材PPT(共 37张)
签名要求
患者本人签署同意书 法定代理人签字（患者不具备完全民事行为能力） 由近亲属签字（患者因病无法签字） 患者关系人签字（患者因病无法签字，又没有近亲属的
人或被授权人签字（为抢救患者） 字迹工整，签名清晰
单项否决：乙级病历
• 1.首页医疗信息未填写（空白首页）； • 2.传染病漏报； • 3.缺首次病程记录或未在8小时内完成，或记
要在培训结束之后， 接受由加拿大皇家医 学院考试委员会组织 的包括笔试、口试和 技能考试的全国统一 考试，合格后颁发合 格证书。
医师资 书面、 际操作 试来确
目录 CONTENTS
01 病历书写注意事项 02 病历书写的时限要求 03 单项否决：乙级病历 04 病案归档管理制度 05 病案首页部分项目填写说明
8、24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成; 9、主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成 10、病案首页填写应当在患者出院（或死亡）后24小时内完成; 11、日常病程记录的时限要求
1）病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至 应当具体到分钟;
2）病重患者至少2天记录一次病程记录； 3）对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录; 4）对病情稳定的慢int is a complete presentation graphic package it gives you everyt
病历书写
病历是医务人员在诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和
病历书写注意事项:
• ①强调书写记录的时限性。 • ②增强上级医师签审职责。 • ③突出各类医疗干预安全性的管理。 • ④增加《有创诊疗操作记录》、《介入治疗记录》章
单项否决：丙级病历
• 1.存在三处或以上乙级项目判定； • 2.缺入院记录(不合格人员书写视为缺住院
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
2）病重患者至少2天记录一次病程记录； 3）对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录; 4）对病情稳定的慢性病患者，至少5天一次病程记录;
➢12、交班记录应当在交班前由交班医生完成; ➢13、接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成; ➢14、转出记录应当由转入科室医师在患者转出科室前完成（紧急情况除外）; ➢15、转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成; ➢16、手术首次病程记录应当在患者术后即刻完成; ➢17、手术记录应当在术后24小时内完成; ➢18、出院记录应当在患者出院后24小时内完成;
➢2、疑难病例讨论应由科主任或具有副主任医师以上专业技 术任职资格的医师主持
签名要求
➢患者本人签署同意书 ➢法定代理人签字（患者不具备完全民事行为能力） ➢由近亲属签字（患者因病无法签字） ➢患者关系人签字（患者因病无法签字，又没有近亲属的），医院负责
人或被授权人签字（为抢救患者） ➢字迹工整，签名清晰
病历书写注意事项:
• ⑧护理工作记录遵照护理病历书写规范执 行。重视特殊医疗护理记录的书写。
病历书写的时限要求
➢1、抢救急危患者应当在抢救结束后6小时内据实补记; ➢2、急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟; ➢3、病危患者的病程记录应当具体到分钟; ➢4、医嘱应注明下达时间，并具体到分钟; ➢5、入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成; ➢6、首次病程记录应当在患者入院8小时内完成; ➢7、24小时内入出院记录应当于患者入院后24小时内完成;
规培岗前培训
•作为一名规培生你 思考过你为什么要 规培吗？
你是享受这过程还是只为这一纸证书？
国外住院医师培训
特 点
A ➢19世纪末，德国首先提出住院医 师规范化培训的概念
B ➢1876年，美国开始探索住院医师 培训制度
C ➢1992年，美国建立了以授予专科 证书为目标的考试程序
发达国家住院医师培养的初始阶段考核与评估
要在培训结束之后， 接受由加拿大皇家医 学院考试委员会组织 的包括笔试、口试和 技能考试的全国统一 考试，合格后颁发合 格证书。
医师资格是通过 书面、口试和实 际操作三部分考 试来确认的。
目录 CONTENTS
01 病历书写注意事项 02 病历书写的时限要求 03 单项否决：乙级病历 04 病案归档管理制度 05 病案首页部分项目填写说明
单项否决：乙级病历
• 15.手术、麻醉、有创操作、特殊检查和治疗(如输血、 化疗等ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ缺知情同意书或患者（法定代理人）签名；
• 16.自动出院或放弃治疗缺患者（法定代理人）意见并签 名的医疗文书；
• 17.缺输血记录或未在输血完成后8小时之内完成； • 18.有明显涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重错误； • 19.在病历中模仿他人或代替他人签名； • 20.缺整页病程记录造成病历不完整。
时间内完成；
单项否决：乙级病历
• 8.抢救记录未在抢救结束后6小时内完成，或存在死亡 病例缺死亡前的抢救记录；
• 9.缺死亡讨论记录或未在1周内完成； • 10.对于新开展的手术与大型手术，科主任或授权的上
级医师未参与术前讨论或缺讨论记录及签名； • 11.缺手术记录或未在术后24小时内完成； • 12.缺手术安全核查记录或缺麻醉记录单； • 13.缺出院（死亡）记录或未在出院后24小时内完成； • 14.缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单；
50%
30%
40%
80%
美国医学院在校学生需通过第一及 第二步美国医师资格考试，才有资 格申请住院医师培训。
与美国相似，德国6年高等医学教育期 间要通过3个阶段的全国统一国家医师 资格考试，再经过18个月的注册前住 院医师培训，经考试合格，成为完全 注册住院医师。
在培训过程中
美国
加拿大
日本
住院医师要接受包括评审病案、 培训期考试、美国各学科委员 会组织的执照考试、临床操作 考核和应用标准化病人的考核。 用以考核评价其医疗能力、医 学知识、沟通能力、科学思维 方法、职业道德、基于系统的 实践六方面能力
• ④增加《有创诊疗操作记录》、《介入治疗记录》章节。
• ⑤要求合理用药，特别是抗生素、高危药 物、毒、麻、精神药 品。
病历书写注意事项:
• ⑥规范各类谈话记录。 • ⑦明确打印病历要求： • ⑴按本规定内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。
• ⑵打印病历编辑过程中应按照权限要求进行修改，已完成录入打印 并签名的病历不得修改。
单项否决：乙级病历
• 1.首页医疗信息未填写（空白首页）； • 2.传染病漏报； • 3.缺首次病程记录或未在8小时内完成，或记录中缺拟
诊讨论(诊断依据或鉴别诊断)与诊疗计划； • 4.缺首次上级医师查房或未在48小时内完成； • 5.危重患者住院期间缺科主任或副主任医师以上人员查
房记录； • 6.住院2周以上缺主任医师查房记录； • 7.无交、接班记录、转科记录、阶段小结，或未在规定
➢8、24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成; ➢9、主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成 ➢10、病案首页填写应当在患者出院（或死亡）后24小时内完成; ➢11、日常病程记录的时限要求
1）病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应 当具体到分钟;
➢19、死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成，记录死亡时间应当具体到分 钟。
病历书写人员资格要求
➢1、病历书写应当由相应医务人员签名： 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过 在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名； 合法执业的医务人员/实习医务人员； 进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本 专业工作的实际情况认定后书写病历。
章 节
Powerpoint is a complete presentation graphic package it gives you everyt
病历书写
➢病历是医务人员在诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。
病历书写注意事项:
• ①强调书写记录的时限性。 • ②增强上级医师签审职责。 • ③突出各类医疗干预安全性的管理。
➢12、交班记录应当在交班前由交班医生完成; ➢13、接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成; ➢14、转出记录应当由转入科室医师在患者转出科室前完成（紧急情况除外）; ➢15、转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成; ➢16、手术首次病程记录应当在患者术后即刻完成; ➢17、手术记录应当在术后24小时内完成; ➢18、出院记录应当在患者出院后24小时内完成;
➢2、疑难病例讨论应由科主任或具有副主任医师以上专业技 术任职资格的医师主持
签名要求
➢患者本人签署同意书 ➢法定代理人签字（患者不具备完全民事行为能力） ➢由近亲属签字（患者因病无法签字） ➢患者关系人签字（患者因病无法签字，又没有近亲属的），医院负责
人或被授权人签字（为抢救患者） ➢字迹工整，签名清晰
病历书写注意事项:
• ⑧护理工作记录遵照护理病历书写规范执 行。重视特殊医疗护理记录的书写。
病历书写的时限要求
➢1、抢救急危患者应当在抢救结束后6小时内据实补记; ➢2、急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟; ➢3、病危患者的病程记录应当具体到分钟; ➢4、医嘱应注明下达时间，并具体到分钟; ➢5、入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成; ➢6、首次病程记录应当在患者入院8小时内完成; ➢7、24小时内入出院记录应当于患者入院后24小时内完成;
规培岗前培训
•作为一名规培生你 思考过你为什么要 规培吗？
你是享受这过程还是只为这一纸证书？
国外住院医师培训
特 点
A ➢19世纪末，德国首先提出住院医 师规范化培训的概念
B ➢1876年，美国开始探索住院医师 培训制度
C ➢1992年，美国建立了以授予专科 证书为目标的考试程序
发达国家住院医师培养的初始阶段考核与评估
要在培训结束之后， 接受由加拿大皇家医 学院考试委员会组织 的包括笔试、口试和 技能考试的全国统一 考试，合格后颁发合 格证书。
医师资格是通过 书面、口试和实 际操作三部分考 试来确认的。
目录 CONTENTS
01 病历书写注意事项 02 病历书写的时限要求 03 单项否决：乙级病历 04 病案归档管理制度 05 病案首页部分项目填写说明
单项否决：乙级病历
• 15.手术、麻醉、有创操作、特殊检查和治疗(如输血、 化疗等ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ缺知情同意书或患者（法定代理人）签名；
• 16.自动出院或放弃治疗缺患者（法定代理人）意见并签 名的医疗文书；
• 17.缺输血记录或未在输血完成后8小时之内完成； • 18.有明显涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重错误； • 19.在病历中模仿他人或代替他人签名； • 20.缺整页病程记录造成病历不完整。
时间内完成；
单项否决：乙级病历
• 8.抢救记录未在抢救结束后6小时内完成，或存在死亡 病例缺死亡前的抢救记录；
• 9.缺死亡讨论记录或未在1周内完成； • 10.对于新开展的手术与大型手术，科主任或授权的上
级医师未参与术前讨论或缺讨论记录及签名； • 11.缺手术记录或未在术后24小时内完成； • 12.缺手术安全核查记录或缺麻醉记录单； • 13.缺出院（死亡）记录或未在出院后24小时内完成； • 14.缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单；
50%
30%
40%
80%
美国医学院在校学生需通过第一及 第二步美国医师资格考试，才有资 格申请住院医师培训。
与美国相似，德国6年高等医学教育期 间要通过3个阶段的全国统一国家医师 资格考试，再经过18个月的注册前住 院医师培训，经考试合格，成为完全 注册住院医师。
在培训过程中
美国
加拿大
日本
住院医师要接受包括评审病案、 培训期考试、美国各学科委员 会组织的执照考试、临床操作 考核和应用标准化病人的考核。 用以考核评价其医疗能力、医 学知识、沟通能力、科学思维 方法、职业道德、基于系统的 实践六方面能力
• ④增加《有创诊疗操作记录》、《介入治疗记录》章节。
• ⑤要求合理用药，特别是抗生素、高危药 物、毒、麻、精神药 品。
病历书写注意事项:
• ⑥规范各类谈话记录。 • ⑦明确打印病历要求： • ⑴按本规定内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。
• ⑵打印病历编辑过程中应按照权限要求进行修改，已完成录入打印 并签名的病历不得修改。
单项否决：乙级病历
• 1.首页医疗信息未填写（空白首页）； • 2.传染病漏报； • 3.缺首次病程记录或未在8小时内完成，或记录中缺拟
诊讨论(诊断依据或鉴别诊断)与诊疗计划； • 4.缺首次上级医师查房或未在48小时内完成； • 5.危重患者住院期间缺科主任或副主任医师以上人员查
房记录； • 6.住院2周以上缺主任医师查房记录； • 7.无交、接班记录、转科记录、阶段小结，或未在规定
➢8、24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成; ➢9、主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成 ➢10、病案首页填写应当在患者出院（或死亡）后24小时内完成; ➢11、日常病程记录的时限要求
1）病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应 当具体到分钟;
➢19、死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成，记录死亡时间应当具体到分 钟。
病历书写人员资格要求
➢1、病历书写应当由相应医务人员签名： 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过 在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名； 合法执业的医务人员/实习医务人员； 进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本 专业工作的实际情况认定后书写病历。
章 节
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病历书写
➢病历是医务人员在诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。
病历书写注意事项:
• ①强调书写记录的时限性。 • ②增强上级医师签审职责。 • ③突出各类医疗干预安全性的管理。