第二类精神药品零售申请表
申请麻醉药品、第一类精神药品以及第二类精神药品原料药
申请麻醉药品、第一类精神药品以及第二类精神药品原料药定点
生产资格需提交材料
一、材料目录：
（1）、《药品生产企业申报麻醉药品、精神药品定点生产申请表》；
（2）、加盖企业公章的《药品生产许可证》、《企业法人营业执照》复印件；
（3）、加盖企业公章的麻醉药品和精神药品实验研究立项批件或研究成果转让批件复印件；
（4）、加盖企业公章的药品注册申请受理通知单复印件;
（5）、企业麻醉药品和精神药品管理的组织机构图（注明各部门职责以及相互关系、部门负责人）;
（6）、企业周边环境图、总平面布置图、仓储平面布置图、质量检验场所平面布置图（注明麻醉药品和精神药品所在相应位置）;
（7）、麻醉药品和精神生产工艺布局平面图、工艺设备平面布置图（注明相应安全管理措施）;
（8）、麻醉药品和精神药品安全管理制度文件目录。
（9）、经办人的法人授权书和身份证复印件复印件（经办人在复印件上签名）；
（10）、申请人对申请材料真实性地自我保证声明。
全部申请材料应以纸质形式报送2份，同时（1）、（5）、（6）、（7）、（8）项以电子文档形式报送；
二、资料要求
1、所提交的材料均应为A4纸大小；
2、复印件均应加盖申请单位红色印章。
特殊药品定点经营申请表
特殊药品定点经营申请表
填报企业：（盖章）联系人：
联系电话：
申请时间：年月日
河北省药品监督管理局
填报说明
一、本表填写一式四份，必须使用钢笔、签字笔填写或打印，
字迹清晰，涂改无效。
二、企业基本情况
经营方式：批发或零售。
申报定点类别：麻醉药品、第一类精神药品
第二类精神药品制剂批发
第二类精神药品制剂零售
第二类精神药品原料药批发
第一类药品类易制毒化学品批发
罂粟壳批发
罂粟壳零售
医疗用毒性药品批发
医疗用毒性药品零售
销售额及利税：填报前三年情况
企业基本情况
特殊药品经营管理人员一览表
特殊药品管理文件、制度目录
所提交的文件、证件、资料
审批意见。
第二类精神药品零售企业审批服务适用范围
第二类精神药品零售企业审批服务指南一、适用范围广安市经营第二类精神药品零售企业。
二、法定依据《麻醉药品和精神药品管理条例》第三十一条经所在地设区的市级药品监督管理部门批准，实行统一进货、统一配送、统一管理的药品零售连锁企业可以从事第二类精神药品零售业务。
三、申请条件（一）实行统一进货、统一配送、统一管理的药品零售连锁企业；（二）企业应有与经营规模相适应并符合《麻醉药品和精神药品管理条例》第四十九条规定的储存仓库和储存条件，经营第二类精神药品的门店应设置专柜储存第二类精神药品；（三）企业总部应有专门负责第二类精神药品经营管理的人员；（四）有能保证第二类精神药品经营安全的管理制度；（五）有通过网络实施企业安全管理和向药品监督管理部门或其指定机构报送药品经营信息的能力。
四、申请材料（一）申请材料目录：（二）申请材料要求：1、申请材料应完整、清晰，使用A4纸打印或复印，在指定位置签字、盖章。
按申请材料顺序制作目录、编制页码，注明材料份数、页数，请勿装订。
2、凡申请材料需提交复印件的，应同时提交原件供查验，申请人须在复印件上注明“此复印件与原件相符”字样或者文字说明，注明日期，并签字、签章。
五、办理程序（一）申请、受理申请人持申报材料向市政务服务中心“一窗受理”窗口递交申请，窗口初审并受理。
申请人应当对其申请材料全部内容的真实性负责。
（二）审查市政务服务中心食品药品监督管理局窗口对申请审查作出处理，对材料齐全、符合法定形式的，通知系统相关部门现场检査；对申请材料不齐全或不符合法定形式的(对不符合申请条件的或不需要许可的)，退回“一窗受理”窗口并注明理由。
（三）现场检查市政务服务中心食品药品监督管理局窗口通知相关科室现场检查。
（四）审核审批市政务服务中心食品药品监督管理局窗口根据核查结果审批。
对符合规定条件的，作出同意许可的决定，并颁发《第二类精神药品零售企业批件》；对不符合规定条件的，出具不予许可的决定书并说明理由。
《药品零售许可事项申请表》(常规审批样式20210929)
药品零售许可事项申请表申请事项：《药品经营许可证》（零售）核发/换发/变更企业名称企业地址所属行政区区（新区）街道社区经办人姓名经办人固定电话经办人移动电话邮政编码填写日期年月日填表须知1.填表前确知应享有的权利和应承担的义务。
2.申请企业对所提交申请表、文件、证件等申请材料的真实性、有效性和合法性负全部责任。
3.申请材料，请使用A4型纸打印或复印，按顺序装订成册，提交电子版一份。
4.申请材料，请逐页加盖公章，如企业未有公章，法定代表人或企业负责人需逐页签字。
5.申请企业提交的材料和表格应当打印，或用钢笔、签字笔认真填写。
6.申请企业提交的文件、证件应当整洁，不得涂改，确需涂改，必须由法定代表人（企业负责人）或其授权能够补正材料的经办人签字确认。
7.请按照申请事项对应认真如实填写申请表中的各项内容，非申请事项相关表格可自行删除。
8.申请企业是连锁门店的，应加盖连锁总部公章。
XXX市场监督管理局制承诺书兹就申请药品经营许可（零售）事项，向XXX市场监督管理局郑重承诺如下：一、承诺提供的全部资料真实、合法，并愿意对资料的真实性、合法性负责；二、承诺零售药店法定代表人、企业负责人、质量负责人及其他药学技术人员没有《中华人民共和国药品管理法》第一百一十六条、第一百一十八条、第一百二十二条、第一百二十三条、第一百二十四条、第一百二十五条、第一百二十六条、第一百四十一条、第一百四十二条规定的情形；三、承诺零售药店在经营中药学技术人员在职在岗并恪守职业道德准则，履行法定义务；四、承诺不从不具备药品生产、经营资格的单位购进药品；五、承诺在未取得《药品经营许可证》前，不从事药品经营活动；六、承诺遵守《中华人民共和国药品管理法》等法律、法规、规章的其它有关规定。
以上承诺如有违反，自愿接受药品监管部门处罚。
七、承诺不从事非法行医活动，如有违反，自愿接受有关部门取缔、收回许可证等相关处理。
八、承诺经营场所注意安全，防止失火。
麻醉药品和精神药品定点经营申请表
申报麻醉药品和精神药品定点经营申请表
企业名称药品经营许可证号
企业地址邮政编码
申报定点类别
企业申报事由及自查情况：
年月日受理部门检查情况：
检查人签字：
年月日
受理部门审查意见：
盖章
年月日
承诺书
为保证药品质量，切实保障人民用药安全有效，作为药品经营质量安全的第一责任人，我公司申报区域性批发企业申请，特作出以下承诺：
一、我公司对所经营的药品质量安全负全责；
二、严格按照《药品管理法》、《药品管理法实施条例》、《麻醉药品和精神药品管理条例》等相关法律法规从事药品经营活动，严格按法律法规做好麻醉药品和精神药品的安全管理；
三、严格执行《药品经营质量管理规范》，健全药品经营质量保证体系，在对医疗机构销售麻醉药品、精神药品时，严格实行送货制度，销售麻、精药品不使用现金交易；
四、及时向特药管理信息系统报送特药的采购、销售、库存及流向等数据信息；
五、严格履行全市范围内麻醉药品和精神药品的医疗需求的供药责任，及时配送；
六、主动接受并积极配合药品监管部门的监督和管理，自觉接受社会各界和广大消费者的监督；
七、申请区域性批发企业许可事项过程中提供的一切资料均真实有效、准确完整。
如违反以上承诺，故意规避监管，弄虚作假，由此而产生的一切后果和责任由我公司自行承担，同意直接被取消申报资格或者取得麻醉药品和第一类精神药品经营资格后被取消经营资格。
承诺单位：（盖章）
承诺单位法定代表人：（签字）时间：。
药店二类精神药品审批流程
1、要求申请人得是药品零售连锁企业，在省政务服务网进行网上申报，
2、特殊药品管理信息系统身份识别系统核销申请书，这个申请书要求申请的企业已经向省局信息中心提交过了。
3、填写一下第二类精神药品零售经营许可的申请表，在浙江政务服务网上面有空白表格是实例样表，在线填写的时候最后也会自动生成的。
3、需要提交药品经营许可证以及各个门店的药品经营许可证，原件拍照上传。
4、需要提供药品零售连锁企业的负责人、质量负责人、专门管理第二类精神药品经营零售的人员，以及零售门店的以上人员也要，提供这些人员的身份信息、学历职位、技术职称、是否为职业药师等等。
5、企业门店要有完善的安全管理制度，在经营第二类精神药品方面的，一些相关的安全设施要有出一份明细。
6、出具一份要从事第二类精神药品零售经营的门店的名单，以及企业出具一份情况说明，进货、配送、管理方面都统一管理。
关于第二类精神药品经营管理有关问题的通知
关于第二类精神药品经营管理有关问题的通知京药管安[2000]80号签发人：赵林各区、县卫生局，市管药品经营企业：为规范第二类精神药品的经营管理，保证医疗需要，防止发生流弊，经研究决定：一、从2001年1月1日起，将第二类精神药品经营列入《药品经营许可证》经营范围。
二、经营第二类精神药品的单位按“第二类精神药品经营单位验收条件”进行验收。
验收工作与《药品经营企业许可证》验收工作同期进行。
三、请经营第二类精神药品申报资料包括：1、经营第二类精神药品申请表；2、验收条件第二条第1项要求的各项管理制度：3、存储精神药品的专库（柜）位置草图。
以上资料一律使用A4幅面四、原经市卫生局、市医药管理局批准经营第二类精神药品的企业按本通知要求重新审核验收。
附件：1、第二类精神药品经营地位验收条件2、经营第二类精神药品申请表二000年九月二十九日第二类精神药品经营单位验收条件为严格精神药品的经营管理，保证医疗、教学、科研需要，根据《精神药品管理办法》及有关规定，现对经营第二类精神药品的企业规定以下基本条件：一、《药品经营企业许可证》经营范围包括“西药制剂”项。
二、能严格执行《精神药品管理办法》及有关规定。
1、制定精神药品的采购、供应、验收、储存、保管、运输、退货、报损、安全管理制度，相应人员应熟练掌握并正确执行。
2、设有专人管理、销售，专帐登记，实行双人、双锁存储，双人验收入库，双人符合销售。
3、在上一《药品经营企业许可证》有效期限内无不良记录。
4、设有与所经营精神药品品种、数量相适应的，具备安全、防盗措施的储存精神药品的专库（柜）。
三、精神药品的具体管理人员应具有药师（含）以上专业技术职称或取得职业药师资格，经培训、考核后上岗。
四、第二类精神药品的零售企业除符合上述条件外，须为社会保障部门制定的定点药店并实施药品分类管理制度。
经营第二类精神药品申请表1、本表一式三份，申请单位填写后请加盖单位公章；2、仓库地址指存放精神药品的仓库地址。
第二类精神药品定点零售审批办事流程图
第二类精神药品定点零售审批办事流程图附件1：药品零售筹建申报材料1、《药品经营企业筹建申请表》；2、拟开办企业法定代表人、企业负责人、质量负责人的身份证、学历、执业资格或职称证明原件、复印件及个人简历；3、拟经营药品的范围；4、拟设营业场所情况（地理位置图、平面图，标明面积）；5、主要设施、设备情况；6、申办人以及拟开办企业法定代表人或企业负责人、质量负责人无《药品管理法》第76条、第83条规定情形的自我保证声明；7、电子申报材料。
附件2：药品零售验收申报材料1、《药品经营企业验收申请表》、《企业负责人员和质量管理人员情况表》、《企业验收养护人员情况表》；2、同意筹建通知书复印件；3、工商行政管理部门出具的“企业名称预先核准通知书；4、营业场所、仓库平面布局图及房屋产权或使用权证明；5、依法经过资格认定的药学专业技术人员资格证书及聘书复印件；6、质量管理人员简历；7、企业质量管理文件目录及主要设施设备目录；8、电子申报材料。
附件3：第二类精神药品定点零售申报材料1、申报麻醉药品和精神药品定点经营申请表；2、特殊药品申报企业基本情况登记表；3、加盖企业公章的《药品经营许可证》、《营业执照》正、副本复印件，《GSP认证证书》复印件；4、企业如拟由分支机构或零售门店承担经营活动，应当出具法人委托书，加盖企业公章拟从事第二类精神药品经营分支机构或零售门店《药品经营许可证》、《营业执照》复印件；5、按《条例》、《办法》、《安徽省第二类精神药品经营企业验收标准》进行自查的自查报告；6、企业第二类精神药品管理组织机构图（注明机构设置、各部门的职责及相互关系、部门负责人）；7、（1）企业法人、企业负责人、质量管理负责人、质量管理部门人员、特殊药品经营管理人员（2）技术人员、管理人员名册（标明职务、所在部门及岗位、所学专业、学历、职称）；（3）分支机构或零售门店负责人、质量负责人、专门管理第二类精神药品的经营人员学历证明和职称证书复印件；8、企业近两年内无违规经营或经销假劣药品，未发生过特殊药品被盗和流弊问题，企业及其工作人员最近2年内没有违反有关禁毒法律、行政法规规定行为的情况说明；9、经营场所四周环境平面图和仓库平面布局图；10、特殊药品经营安全管理文件、制度；11、加盖企业公章的储存仓库产权或租赁文件复印件，储存设施、设备目录，安全设施明细；12、企业安全管理和向药品监督管理部门或其指定机构报送经营信息的网络说明材料和操作手册；13、所提交材料真实性自我保证声明。
申报麻醉药品和精神药品定点经营申请表
申报麻醉药品和精神药品定点经营申请表企业名称
企业地址邮政编码
法人代表联系电话
联系人联系电话
药品经营许可
GSP证号
证号
申报定点类别
企业申报事由及自查情况：
受理部门检查情况：
检查人签字：
年月日
受理部门审查意见：
盖章：
年月日
附表2
个人简历表
申请企业：（盖章）填报日期：年月日
个人基本情况
姓名性别民族出生日期
学历学位专业
职务专业技术职称
分管工
作
身份证号码
执业资
格
资格证书编号
健康状
况
联系电话
是否存在《药品管理法》第76条、第83条规定的情
形
专业学习及工作经历
起止年月院校及系、专业或工作单位毕（结、肄）业或职
务
备注：
本人对本表信息确认，并签名：
注：申请人对所提交材料的真实性负法律责任。
附表3
法人委托书
兹委托同志(身份证号码: )代表前来你单位办理
事宜。
同志办公电话: 移动电话:
通信地址：邮编: 。
委托单位（盖章）：
法人代表（签字）：
年月日
附表4
申请材料真实性保证声明
申请企业
申请事项
承诺事项
我们保证：
1、本申请遵守国家法律法规规章和有关规定。
2、所有资料真实有效，有据可查。
3、如有虚假，愿意承担相应的法律责任。
法定代表人签名：
（企业盖章）
日期：年月日
注：申请材料真实性的保证声明应由申办企业法定代表人签署生效。