病案（病历）封存、启封制度
病历封存制度
病历封存制度根据我国《医疗事故处理条例》中规定：“发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。
封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管。
”特制订本制度。
一、当出现纠纷和医疗争议，患者本人及其代理人，请首先到医务科进行投诉流程，或者由医务人员通知医务科工作人员（节假日请通知院总值班）到现场，接受封存病历申请。
二、在院病历由科室提供，出院病历由病案室提供。
复印地点：病案室。
三、病案室负责审核封存病历申请人提供的合法证件。
（按照我院《病历复印管理规定》执行）四、患者本人及其代理人、医务科工作人员、病案室工作人员三方在场，开始病历封存程序。
五、根据《病历书写基本规范》第九条规定：“因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
”这时的补记是符合《病历书写基本规范》的，只要是在抢救结束后6小时内补记的即可。
对于一些医生抢救急危患者时没来得及书写病历，而抢救工作一结束，患方就要求封存病历的纠纷争议，我院医务人员据实补记病历，然后再提供给病案室封存。
六、封存的病历可以是原件也可以是复印件，封存原件时，必须复印一份复印件留作医院相关医疗工作时使用。
七、封存的病历为复印件时，应当编顺序页码，并由医院盖章，重要的病历内容应由医院加盖确认章，其他病历可以是骑跨章。
八、封存的病历应当在信封的三条缝都贴上封条，封条最好选用较薄的纸。
然后在封条上三方签字、手印并注明封存日期，封存的内容，页数。
同时做好封存笔录。
九、封存的病历由病案室统一保管。
封存病历的启封也需要医患双方在场。
任何一方不得私自开启，封存年限除双方约定的时限外，至少封存20年。
十、对于封存件是原件的病历，如果约定期限之后确实需要启封，医疗机构先要联系患方，如联系不上或患方不配合，医疗机构应通过公证机关启封病历。
申请公证机关介入的目的，是通过公证文书证明医方联系患方的经过、结果以及医方启封病历的具体时间，同时在公证人员在场的情况下复印一份病历，让公证机关予以封存。
医院病历管理制度(通用)
医院病历管理制度（通用）为加强病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，维护医患双方的合法权益，按照《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》、《中华人民共和国侵权责任法》等法律法规，结合我院实际情况制定我院的病历管理制度：一、病历保存管理1、患者住院期间，病历由病区负责保管。
2、患者离院后，病历由病案室负责集中统一保管。
3、病案室按档案管理规定妥善保管病历，并做好防盗、防火及防水工作，确保病历安全。
4、各病历保管单位应采取严密保护措施，严防病历丢失。
5、病案室对所有病历进行编号，病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性的编号。
6、门诊病历由病人自己保管，留观观察病历由医院保管，保存不于少15年。
住院病历保存不于少30年，涉及患者个人隐私的内容应按照相关法律法规予以保密。
7、严禁任何人涂改、伪造、隐匿及销毁病历。
二、病历书写医师按照卫生部《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和医院《病历书写制度》的规定书写病历，各科室须加强病历的内涵质量管理，重点是住院病历的环节质量监控，为提高医疗质量与病人安全管理持续改进提供支持。
1、住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血某某某知情同意书、特殊检查（特殊某某某）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。
2、病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血某某某知情同意书、特殊检查（特殊某某某）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。
病历封存管理制度
胸科科室制度
病历封存管理制度
一、发生医疗纠纷时，当患方提出封存病历申请，主管医师应及时科主任汇报，并通知医疗科。
然后由科室指定人员带病历资料到院办公室进行复印和封存；
二、复印封存办法：按《病历复印管理规定》患方提供相应的证件后，方可进行复印和封存。
原则复印客观病历给患方，将主观病历（病程记录、死亡病历讨论记录、疑难病历讨论记录、上级医师查房记录、会诊记录等记录的复印件进行封存。
三、患方强烈要求封存原件时，医院留存病历复印件一份，以供分析、讨论使用。
四、上班期间封存病历，应当在患者或代理人以及科主任或医疗科人员在场的情况下进行，在院办公室进行封存，封存的病历由医疗科保存。
下班和节、假日期间封存病历，应通知科主任和医院总值班，并通知办公室工作人员，在院办公室进行封存，封存的病历暂由医院总值班保管，总值班于第二天交医疗科。
五、病历封存套采用医院的大号牛皮信封装封。
封存时，封套口用白纸密封，白纸上填写科室、病人姓名、住院号及封存内容、页数，医患双方人员共同签名和填写封存日期和时间，医院盖章。
六、病历封存后，严禁单方启封。
如须启封必须在医、患双方在场的情况下进行。
启封时，应注意审核患方身份。
病历(病案)封存及启封制度
病历（病案）封存及启封制度
1.当患方要求封存病历（病案）时，病历（病案）封存由主管医师报科主任、医务科工作人员，并由医护人员带患者或近亲属到医务科，在医患双方共同在场的情况进行封存。
2.原则上封存一份病历（病案）的复印件，并加盖医疗机构公章。
如患方要求封存病历（病案）原件时，医患双方各复印一份封存病历（病案）加盖医疗机构公章留存。
3.用档案袋封存病历（病案）原件或复印件，医务科负责人在档案袋正页写明病案号、患者姓名、科室、封存日期，在封存口处盖医疗机构公章，病人或近亲属在封存处签字或按手印。
4.封存病历（病案）交医务科负责人保管，任何人不得私自拆封。
5.当患方要求启封封存病历（病案）时，或因鉴定或诉讼程序需要启封封存病历（病案）时，患方应表示同意并签字确认，在医患双方均在场的情况下现场启封，医务科保留启封签字记录，病历（病案）启封后恢复启封前的管理状态。
6.病历（病案）封存及启封流程（见附件1）
附件1：病历（病案）封存及启封流程。
医疗机构病历管理规定2024版
医疗机构病历管理规定2024版一、前言为加强医疗机构病历管理，保障患者权益，提高医疗质量，根据《中华人民共和国档案法》、《中华人民共和国执业医师法》和《医疗机构管理条例》等相关法律法规，特制定本规定。
本规定适用于我国各级各类医疗机构病历的保存、书写、归档、查阅、复制、封存和启封以及质量管理等工作。
二、病历保存管理1.医疗机构应建立健全病历保存制度，确保病历的完整性、真实性和可追溯性。
2.病历保存期限：门（急）诊病历保存至少15年，住院病历保存至少30年。
特殊病例、罕见病例、死亡病例以及有医疗纠纷的病历，保存期限应相应延长。
3.病历保存方式：采用纸质病历和电子病历并行保存。
纸质病历应放置在干燥、通风、防潮、防盗、防火的专用病历柜内；电子病历应存储在医疗机构指定的服务器上，并定期备份。
4.医疗机构应定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改，确保病历安全。
5.医疗机构应制定病历销毁程序，经医疗机构负责人批准后，方可对达到保存期限且无保留价值的病历进行销毁。
销毁过程应有两人以上在场，并做好销毁记录。
6.医疗机构应加强病历信息安全，防止病历信息泄露、篡改和丢失，确保患者隐私权得到保护。
7.医疗机构应建立健全病历保存管理责任制度，明确相关人员的职责和权限，确保病历保存管理工作落实到位。
三、病历书写1.病历书写原则（1）及时性：医务人员应在诊断、治疗、护理等医疗活动结束后及时书写病历。
（2）真实性：病历内容应真实反映患者的病情、诊断、治疗和护理等情况。
（3）完整性：病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、护理及转归等内容。
（4）规范性：病历书写应遵循国家卫生健康委员会制定的病历书写规范。
2.病历书写要求（1）字迹清楚，不得涂改、撕毁病历。
（2）病历内容应具体、详细，避免使用模糊不清的词语。
（3）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，不得使用红墨水。
（4）病历中的日期和时间应采用阿拉伯数字书写，精确到分钟。
病历保管管理制度
病历保管管理制度一、目的依据为加强xx医院病历管理，保障医疗质量与安全，维护医患双方的合法权益，依据《关于印发<医疗机构病历管理规定（2013年版）》、《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定》，制定本制度。
二、适用范围适用于全部临床医疗医技科室。
三、具体内容（一）总则1.为加强xx医院病历管理，保障医疗质量与安全，维护医患双方的合法权益，制定本规定。
2.病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
病历归档以后形成病案。
3.按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。
电子病历与纸质病历具有同等效力。
4.病案室管理配备专职人员，负责病历和病案管理工作。
5.实施病历质量定期检查、评估与反馈制度。
由医务科、质控办、病案室负责病历的质量管理。
6.xx医院所有工作人员应当严格保护患者隐私，禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。
1.实施住院病历编号制度，为患者入院时建立唯一的标识号码门(急)诊病历和住院病历标注页码或者电子页码。
2.医务人员应当按照《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和《中医电子病历基本规范（试行）》要求书写病历。
3.住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。
4.病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。
病历封存制度
病历封存制度（2015）根据我国《医疗事故处理条例》中规定:“发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封.封存的病历资料可以是复印件,由医疗机构保管."特制订本制度。
1、当出现纠纷和医疗争议,患者本人及其代理人,请首先到医务科纠纷办公室进行投诉流程，或者由医务人员通知纠纷办公室工作人员（节假日请通知院总值班）到现场，接受封存病历申请。
2、在院病历由科室提供，出院病历由病案科提供。
复印地点：病案科。
3、病案科负责审核封存病历申请人提供的合法证件。
（按照我院《病历复印管理》规定执行）4、患者本人及其代理人、纠纷办公室工作人员、病案科工作人员三方在场，开始病历封存程序。
5、根据《病历书写基本规范》第九条规定:“因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
”这时的补记是符合《病历书写基本规范》的，只要是在抢救结束后6小时内补记的即可。
对于一些医生抢救急危患者时没来得及书写病历,而抢救工作一结束，患方就要求封存病历的纠纷争议，我院医务人员据实补记病历，然后再提供给病案科封存.6、封存的病历可以是原件也可以是复印件，封存原件时,必须复印一份复印件留作医院相关医疗工作时使用.7、封存的病历为复印件时,应当编顺序页码,并由医院盖章，重要的病历内容应由医院加盖确认章，其他病历可以是骑跨章。
8、封存的病历应当在信封的三条缝都贴上封条，封条最好选用较薄的纸.然后在封条上三方签字、手印并注明封存日期，封存的内容，页数。
同时做好封存笔录.9、封存的病历由病案科统一保管.封存病历的启封也需要医患双方在场。
任何一方不得私自开启，封存年限除双方约定的时限外，至少封存20年。
10、对于封存件是原件的病历，如果约定期限之后确实需要启封，医疗机构先要联系患方，如联系不上或患方不配合，医疗机构应通过公正机关启封病历。
医院病案管理制度
病案管理制度为了进一步加强和规范医院病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历，依据卫生部下发的《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定》等法规，制定本制度。
一、病案回收制度1、病案室负责全院归档病历的收集、整理、上架和保管工作。
2、实行出院病历48小时回收制度。
病案管理人员在患者出院48小时内回收病历（死亡病历一周内），严格执行院内病案交接制度，临床科室与病案室人员交接查收后，在“病历交接登记本”上双方签名。
并及时向临床科室追究、记录未归档病历下落。
3、出院病历超48小时未交者，由病案室发催交通知单，一式贰份，一份交病历完成人，一份交科负责人。
超过3天以上仍未交者，每日每份扣罚20元。
4、在住院期间患者的各种检验报告单、医学影像检查结果，按规定粘贴在病历中。
凡在出院后才有结果回报的，应由病区医护人员及时到病案室补贴。
5、每月统计病案归档情况，及时向有关部门反馈，并纳入科室绩效考核。
二、病案库房管理制度1、病案库房存放出院归档病历。
2、病案室指定专人管理病案库房，非工作人员不得擅自入内。
3、病案库房内设置必要设备，记录温度、湿度，根据季节变化及时调节。
4、严格遵守并定期检查各项安全操作规程。
配备一名义务消防员，负责日常安全管理。
全科人员应掌握一般消防器材的使用方法。
5、严禁将易燃、易爆物品带入库房，禁止在库房内吸烟。
6、保持病案库房整洁有序，不得存放食品和堆放杂物。
必须做好防火、防盗、防尘、防霉、防光、防虫、防鼠等，预防病案被损毁的工作。
三、病案编号制度1、病案采用单一编号法，病人每次入院，只发给病人一个唯一病案号。
2、病案室指定专人负责掌控、分派病案号，入院登记处负责到病案室领取。
四、病案编目制度1、编目人员根据首页上的填写的诊断名称，负责疾病分类、手术分类的编目，填写姓名索引卡。
2、采用卫生部发布的疾病分类ICD—10与手术操作分类ICD-9-CM-3，进行分类编码。
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病案（病历）封存、启封制度
病案（病历）封存、启封制度
一、当患方要求封存病历时，提供有关身份证明后，由主管医师报科主任、医务科和病案科，医护人员携带病历原件，同患者或近亲属一起到病案科，在医患双方共同在场的情况下进行封存。
二、封存时院方先复印一份病历，患方需要时按病历复印制度执行。
三、封存的病历可以是病历原件，也可以是复印件。
病案科工作人员填写病历封存登记表及记录，并在封存件正面写清住院号、患者姓名、科室、封存日期，在封口处盖章，主管医师在封存件上签字认可封存内容。
患者或近亲属在封口处签字或作标记。
四、封存的病历由病案科专人保管。
任何人不得私自拆封。
五、非正常工作时间封存病历时，需行政值班人员在场并签字，封存的病历由行政值班人员暂时保管，上班时间交病案科保管。
六、当患方要求启封封存病历时，提供有效身份证明，到医务科提交书面启封申请（须有申请人签字或手印），医务科负责人同意签字后，携申请与临床主管医师一起到病案科启封病历。
病案科保留书面申请书及证件复印件并填写病历解封登记表及记录。
七、医患约定自动解封病历到期时，病历自动解封，按病历管理有关制度执行。