病历书写基本规范

病历书写基本规范病历书写基本规范门（急）诊病历书写规范一、门（急）诊病历基本要求门（急）诊病历是记录患者在医疗机构门（急）诊就医过程中，医务人员对患者诊疗活动的记录。

包括病史、体格检查、相关检查、诊断及处理意见等记录。

门（急）诊病历基本内容包括：门（急）诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像学检查等。

病历书写应客观、真实、准确、及时、完整。

使用中文和医学术语书写，通用的外文缩写和正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

门（急）诊病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水，可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

实医务人员、试用期医务人员书写的病历，应由在本医院合法执业的医务人员审阅、修改并签名。

书写过程中出现错字、错句时，应按规范要求改正，并在修改处签署名字和时间。

二、封面内容说明：患者姓名、性别等基本情况由患者或其近亲属填写。

药物过敏史”以红色字体标明。

有过敏史的填写过敏药物名称或药物不详；无过敏史的填写“无过敏史”字样。

三、首页内容说明：新病历首次就诊时，可由患者或其近亲属填写患者基本情况，或接诊医师按封面填写患者基本情况。

诊疗过程中发现新过敏药物时，应增补于药物过敏史一栏，且注明时间并签名。

患者第一次来院就诊时，应在新病历首页书写诊疗记录。

现病史中诊治经过涉及其他医疗机构的，应记录其他医疗机构名称及诊疗经过。

急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。

因抢救急诊患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

书写时应注意区分记录时间与抢救时间。

辅助检查结果：记录患者就诊前在其他医疗机构或本医疗机构已行的检查，记录应包括医院名称、检查时间、项目、检查编号（如CT、病理检查）、结果、有无报告单等。

初步诊断意见：指医师根据患者病史、体检结果、原有检查结果、诊疗经过作出的初步判断，并不是所有的检查完成并获得结果后所作出的判断。

初步诊断应按规范书写诊断病名，原则上不用症状代替诊断；若诊断难于肯定，可在病名后加“?”符号，或症状“待查”、“待诊”字样。

第四部分：续页内容说明一）首诊记录：记录患者首次在本院就诊的基本信息，包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征等。

必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名也需详细记录。

二）复诊记录：记录患者在一定时期内再次或多次就诊的情况，可在同一专科或不同专科就诊。

记录中应概括此前诊治的经过及疗效。

三）同一疾病复诊记录：记录患者就诊时间、科别、病史、体格检查和辅助检查、诊断、治疗处理意见和医师签名。

重点记录上次检查后送回的报告单结果、病情变化、药物反应等。

特别注意新出现的症状及其可能原因，避免用“病情同前”字样。

体检可重点进行，复查上次发现的阳性体征，并注意新发现的体征。

诊断有变化者需重新填写。

四）护理文书：病历由医疗机构保管的，护理记录单列，见护理文书格式相应规定。

病历由患者自行保管的，护理记录在门（急）诊病历续页中书写，在记录时间后注明“护理观察记录”，只记录客观内容，观察护士签名。

五）特殊检查（治疗）及门（急）诊手术知情同意书：特殊检查、特殊治疗是指具有一定危险性、可能产生不良后果的检查和治疗，或者由于患者体质特殊或病情危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗，或临床试验性检查和治疗，或收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。

六）知情同意书：可直接书写在病历首页治疗意见栏或续页上，如有格式化的知情同意书可粘贴在相应病情记录下方的空白处。

在知情同意书下方的续页中记录“已与患者谈话，并征得同意”或“已与患者谈话，拒绝行XX检查（或治疗）”，要求患者或代理人签名，然后书写处理意见。

同时应在“门（急）诊特殊检查（治疗）、手术告知登记本”登记。

五、治疗意见治疗意见是指医师根据患者病史、体检结果、诊疗经过及初步诊断，决定需进行的检查和治疗。

在记录中需详细记述处理意见，所用药物要写明剂型、剂量和用法，每种药物或疗法各写一行。

对患者拒绝的检查或治疗应予以说明，必要时可要求患者签名。

同时应注明是否需复诊及复诊要求。

六、医师签名医师签名应当签全名，书写工整规范，字迹清晰。

七、门（急）诊留观记录应在门（急）诊病历续页中书写，记录时间、病情变化和诊疗处理意见。

护士或医师应按照观察者记录原则书写并签名。

五、特殊或常规检查报告单应按照时间顺序自行或指导患者粘贴于报告单粘贴线处。

接诊医师应书写说明。

六、对急诊抢救患者应随时记录抢救情况。

抢救记录应包括抢救日期、时间、病情变化、抢救措施、检验结果、参与抢救医师的意见等。

医师应简要记录上级医师、会诊医师等参与抢救医师的诊治意见及相关诊治意见落实情况、疗效等。

会诊医师应自行书写会诊抢救意见并签名。

记录医师应签全名。

七、对在门（急）诊期间死亡的患者，其死亡记录应包括记录日期、时间、死亡前的重要检验结果、死亡时间、可能的死因、死亡诊断和记录医师签全名。

住院病历书写基本规范：一、病历书写应客观、真实、准确、及时、完整。

医务人员应使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

二、病历书写应文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

三、医务人员书写住院病历时，应使用蓝黑墨水或碳素墨水，除医嘱需要取消时，使用红色墨水标注“取消”并签名字样。

四、上级医师修改病历时，应使用蓝黑墨水或碳素墨水，并签名。

5、在书写病历时，严禁涂改，如出现错字应使用双横线标记并在空白处进行更正。

不得使用刮、粘、贴、擦、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，以保证原字XXX。

6、按照规定内容书写病历，并由相应的医务人员签名。

实医务人员、试用期医务人员以及尚未取得合法执业权利的进修医务人员，只能书写“日常病程记录”，需由上级医师审阅、修改并签名。

7、上级医务人员有责任审查修改下级医务人员书写的病历。

在修改时，如有错字、错句，应使用双横线标记；如需添加内容，在保持原记录清晰可辨认的前提下，在空白处进行书写；最后注明修改时间、修改处数并签名。

8、主治医师应在患者入院后24小时内完成查房记录。

新病人、手术病人需连续记录3天，病危者需随时记录，病重者需每日或隔日记录，一般患者可每周记录2次。

副主任医师以上应每周查房1-2次。

9、如因抢救急危患者未能及时书写病历，有关医务人员应在抢救结束后6个小时内据实补记并注明。

10、进行医疗活动前必须获得患者本人或其近亲属或法定代理人的书面同意。

若签字人是文盲，可按手印代替，并在同意书上注明。

对于某些特殊疾病或高风险的医疗过程，如不宜向患者说明情况，应通知患者近亲属签署同意书，并记录。

若患者无近亲属或近亲属无法签署同意书，需由患者的法定代理人或关系人签署，并需获得患者的授权委托书。

11、打印病历应符合“医疗文书书写规范”要求，按照现行书写要求打印，签名在打印名字后应用手工签全名。

二、住院病历书写要求及内容，包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录（或死亡记录）、病程记录（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。

住院志是记录患者入院后经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得的资料，并对这些资料进行归纳分析书写而成的记录。

住院志的书写形式包括入院记录、再次或多次入院记录、24小时内出院记录以及24小时内入院死亡记录。

住院志的内容包括患者一般情况、主诉、现病史、诊治经过、既往史、个人史、体格检查、专科情况、辅助检查、初步诊断以及医师签名。

其中，患者一般情况应包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期以及病史陈述者。

主诉应以专业术语简洁明了地描述患者住院的主要症状、病变部位、性质及时间。

现病史应包括起病情况、主要症状、伴随症状以及诊治经过。

既往史则包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏等。

个人史则包括婚育史、女性患者的月经史以及家族史。

体格检查应按照系统循序进行书写，包括体温、脉搏、呼吸、血压、一般情况、皮肤、粘膜、全身浅表淋巴结、头部及其器官、颈部、胸部、腹部、直肠肛门、外生殖器、脊柱、四肢以及神经系统等。

辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果，应注明检查日期和医疗机构名称。

初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断，应主次分明。

在书写病历时，医务人员应当征得陈述者对已书写的病史内容认同无误后，请其签名并注明时间，表示已经确认。

上级医师审阅修改住院志时，必须在审阅医师签名栏签名并注明修改处数。

眉栏中的病史陈述者（姓名）由医师询问清楚后填写，陈述者（签名）栏则表示陈述者对病史内容的认可。

6、在栏目中带有“口”字的地方，需要根据实际情况填写相应的代码。

如果选择“无”或“正常”，则不需要在横线处进行描述。

如果选择“有”或“异常”，则需要在横线处进行相应的描述。

如果编号前有“口”字，则需要在编号前打上“√”，并根据患者实际情况选择一项或多项。

7、在婚育史中，需要在生产方式后的小方框内填写相应的次数。

8、如果抢救病人直接进入手术室，出手术室后直接进入重CU或其他科室治疗，其首次病程记录、手术记录、抢救记录、抢救医嘱等都需要由首诊或手术医师完成。

9、再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住进同一医疗机构时所书写的记录。

其内容应与入院记录基本相同，但需要注意以下几点：主诉应记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中需要先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。

10、24小时内人出院记录属于住院志的一种，是在患者自动出院或转院等特殊情况下，住院未满24小时即出院时书写的住院志。

它可以代替出院记录。

如果已经书写了住院志，则不需要再书写此记录，但需要书写出院记录和首程。

24小时内人出院记录中“入院情况及诊疗经过”需要记录现病史、主要体检阳性体征、与鉴别诊断有关的阴性体征、诊断依据、诊疗抢救经过以及在外院或门诊辅助检查的结果。

在“出院情况”栏中需要注明24小时内出院的原因。

如果患者因病情危重有生命危险而自动出院，则必须在出院情况中注明，并与患者或其近亲属、代理人谈话，将其自动出院的后果及风险记录于“出院情况”栏中。

患者或其近亲属、代理人需要签名确认。

在“出院医嘱”中，除了出院带药和其他事宜外，还需要文字告知患者“随时到医院复诊”。

11、24小时内入院死亡记录属于住院志的一种，是在患者住院未满24小时即死亡时书写的住院志。

它可以代替死亡记录。

如果已经书写了住院志，则不需要再书写此记录，但需要书写死亡记录。