压疮案例分析及改进记录
压疮不良事件讨论会议记录
压疮不良事件讨论会议记录压疮不良事件讨论会议记录日期：XXXX年XX月XX日地点：XXXX医院与会人员：XXX医生、XXX护士、XXX管理人员、XXX病患家属、XXX质控人员会议主题：压疮不良事件分析及改进措施讨论会议内容：1. 会议开始，主持人对会议议程进行了简要介绍，并邀请与会人员进行自我介绍。
2. 主持人对近期压疮不良事件的发生情况进行了梳理，并提出了以下问题：a. 压疮不良事件的发生率在近期有所上升，原因是什么b. 在护理过程中，是否存在疏漏或不当操作导致压疮的发生c. 现有的预防压疮的措施是否得当是否需要进一步改进d. 压疮不良事件的发生对病人的健康造成了怎样的影响如何改善病人的治疗效果3. 与会人员分别发表了自己的看法和建议：a. 医生认为，压疮不良事件的发生率上升，可能与病人的营养状况、疾病的严重程度和治疗方案的选择等有关。
b. 护士认为，压疮不良事件的发生往往与护理过程中的不当操作有关，例如不及时更换翻身、换姿势等。
c. 管理人员提出，现行的预防措施可能存在不足，需要加强人员培训、完善操作流程、提高病人的自我保护能力等方面的工作。
d. 病患家属关注病人的健康状况和治疗效果，希望医护人员能够贴心关注、及时沟通并给予专业的护理和治疗。
e. 质控人员提出，应该建立健全的质量管理体系，加强对医疗质量的监督和评估，及时发现和纠正问题，提高医疗服务质量和安全水平。
4. 经过讨论，与会人员达成以下共识：a. 压疮不良事件的预防需要从多个方面入手，包括病人的评估、护理的规范化、团队协作等。
b. 压疮不良事件的发生应及时报告和记录，进行深入分析，制定改进措施，防止类似事件再次发生。
c. 医疗机构应该建立健全的质量管理体系，加强对医疗质量的监督和评估，确保医疗服务的质量和安全。
5. 会议结束，主持人对与会人员的参与和建设性意见表示感谢，并要求各部门负责人按照会议精神，制定具体的改进措施并落实到位。
压疮整改措施
压疮整改措施篇一：压疮原因分析及改进措施压疮发生原因分析及改进措施（一）原因分析：带入压疮、预报压疮难免发生原因分析：1）患者及家属因素：部分病情危重、晚期肿瘤患者因为疼痛、气喘等原因，主观上不愿更换体位，或其家属依从性差，不配合置气垫床、定时翻身等防范措施，对压疮防范宣教内容的主动接受意愿差。
2）病情因素：昏迷、急症、恶液质、持续增高的血糖、水肿、高热多汗、石膏固定患者、瘫痪、自主活动丧失、二便失禁、长期卧床等。
3）营养因素：绝大多数患者压疮带入者和压疮高危者都有不同程度的全身营养障碍、营养摄入不足，肌肉萎缩，低蛋白等状况。
4）护士因素：部分护士对压疮高危患者的主观预防意识不强，评估不足，防范措施落实不到位、不稳妥、不及时。
5）陪护因素：陪护人员未定时为患者翻身或翻身不及时、翻身时动作粗暴、幅度大，未及时为病人解除潮湿环境。
（二）改进措施：1、避免局部组织长期受压，经常更换卧位，建立床头翻身卡，2~3h 小时翻身一次（操作者独自翻身困难者，应寻求帮助协助翻身，切记粗暴操作），仰卧位时一般床头角度不大于30度，防止身体下滑，引起剪切力增加。
采用软枕、气垫，垫圈充气应1/2—2/3满，不可充气过足（水肿明显、重度肥胖患者禁用），置气垫床。
2、对昏迷、使用镇静剂后、肢体运动障碍、石膏固定、牵引等特殊病人，按常规认真落实各项预防措施，并加强床旁交班、加强巡视。
3、保护病人皮肤根据需要每日用温水清洁皮肤，大小便失禁者及时擦洗和更换，床铺保持清洁干燥、平整、无碎屑。
4、长期卧床的老年患者，每日进行全范围关节运动，维持关节活动性和肌肉张力，促进血液循环，预防足下垂等并发症。
5、增进营养，平时应注意给病人补充营养，鼓励患者多吃一些营养丰富高蛋白、高维生素、易消化的食物，以增强患者的体质，改善病人营养状况，促进创面愈合。
6、鼓励病人活动：鼓励病人在不影响疾病治疗的情况下，积极活动，防止因长期卧床不动而导致各种并发症。
压疮不良事件整改措施
压疮不良事件整改措施压疮是一种常见的医疗不良事件，它指的是因为体位不良、持续压迫、摩擦或剪切力等原因导致皮肤和/或组织损伤的情况。
压疮的形成对于患者来说是一种极大的痛苦，也对医疗机构的声誉和医疗质量提出了挑战。
因此，对于压疮不良事件的发生，医疗机构需要立即采取整改措施。
一、完善制度与管理1. 建立和完善压疮防治制度：医疗机构应加强对压疮防治的管理，制定相应的操作规程、护理操作手册和病人管理制度。
这些制度应包括压疮的分类、评估和预防措施、护理计划和管理方法等内容。
同时，医疗机构还需要对相关人员进行培训、考核和监督，确保制度的顺利实施。
2. 强化记录与报告：医疗机构应建立和完善压疮的记录和报告制度，确保相关信息的及时、准确和完整。
这些信息包括压疮的发生时间、部位、严重程度、处理方法和效果等，对于分析和评估压疮不良事件发生的原因和趋势具有重要意义。
同时，医疗机构还需要建立相关的报告渠道，如上级医院、卫生主管部门和相关专业组织等，以便及时汇报、交流和分享有关情况。
3. 加强质量管理与持续改进：医疗机构应加强对压疮防治工作的质量管理和持续改进。
这包括建立和完善相关的标准和指南，如鉴别和评估压疮的标准、护理操作的规范和评估指标等。
同时，医疗机构还需要建立和完善相关的质量检查与培训机制，对压疮防治工作进行定期的检查、评估和纠正。
二、加强人员培训与素质提升1. 提高专业知识与技能：医疗机构应加强对相关人员的培训和教育，提高其对压疮防治工作的专业知识和技能水平。
这包括对医生、护士和其他相关人员进行系统的培训和考核，确保他们具备正确的操作技能和判断能力。
同时，医疗机构还需要建立相应的培训档案和记录，以便跟踪和评估人员的学习和进步。
2. 加强团队协作与沟通：压疮防治工作需要多个部门和人员的紧密合作和协调。
因此，医疗机构应加强对团队协作和沟通的培训和指导，提高其团队协作和解决问题的能力。
同时，医疗机构还需要建立和完善相关的沟通机制和渠道，如会诊制度、多学科讨论会等，以便及时交流和分享有关经验和信息。
压疮风险管理中存在问题分析与干预
压疮风险管理中存在问题分析与干预目的对我院压疮风险管理中存在的问题进行分析，找出干预措施。
方法通过对我院2013年1月～12月76份压疮风险上报表进行追踪管理，针对存在的问题进行分析，找出干预措施，进行规范的压疮风险预防管理。
结果通过对压疮风险进行规范性预防管理、加强对护士的培训等措施，提高压疮风险预防意识，有效预防非预期性压疮的发生。
结论加强压疮风险管理，正确全面评估高危患者，保证护理护措施落实到位。
标签：压疮风险管理；问题；对策压疮是临床护理工作中非常棘手的护理问题，也是常见的并发症之一。
压疮发生后增加患者的痛苦，增加住院费用和护理难度，可能导致严重感染、败血症等并发症。
国内外已将压疮的发生率作为评价护理质量指标之一[1]。
而压疮重在预防，且绝大多数压疮是可通过风险管理预防的。
因此，我们通过对76份压疮风险上报表的管理，对存在问题进行分析，找出原因，采取相应整改措施，进而对我院患者压疮预防进行规范化管理。
1 方法1.1通过对我院2013年1月～12月的76份上报压疮风险上报表的规范性进行分析，找出存在的问题，采取相应措施干预，进行规范的压疮风险预防管理。
通过规范管理，提高了护理人员压疮风险防范意识。
1.2干预措施在护理部的指导下，由内、外系科护士长和压疮管理小组对上报压疮风险上报表的相关科室进行追踪。
通过对上报时间、上报表内容完整性、符合上报条件、评估内容正确性等调查分析，找出压疮风险管理中存在的主要因素，落实压疮风险管理制度，加强对护理人员的培训，做好患者与家属的教育，取得患者的配合，以防范非预期性压疮事件的发生。
2 分析问题2.1结果：通过压疮风险管理中存在的主要因素进行干预对比，P＜0.01。
2.2护理管理者对院内压疮缺乏预警管理的意识和监管措施，未能很好执行压疮风险管理制度，缺乏对临床护士正确使用Braden评估量表及其他压疮风险防范知识的培训。
2.3护理人员对Braden评估量表的预测作用及院内压疮风险的危害认识不清，未引起足够的重视，临床仍然有以经验判断压疮危险的现象。
压疮整改措施(共8篇)
压疮整改措施（共8篇）压疮整改措施（共8篇）第1篇压疮整改措施压疮整改措施篇1皮肤压疮不良事件质量持续改进案例分析20XX年4月份护理安全（不良）事件分析（一）事件简要经过患者陈述初，男，72岁，住院号376019，因胆囊坏疽.感染性休克.MODS于4月20日由外院转入ICU治疗，入院时神志模糊，双下肢及背部皮肤呈花斑样改变，全身皮肤黄染，脑梗后右侧肢体活动障碍，入院后予以呼吸机辅助呼吸，抗休克等治疗。
4月21日455急诊胆探术后气管插管带呼吸机回ICU，经一系列生命支持治疗后4月25日脱机拔管，4月28日2200发现臀裂靠左侧5cm处有1.51cm大小水泡，立即予以水胶体敷料保护下抽取水泡等处理，5月1日患者出院，与家属沟通并告知出院后更换水胶体敷料等护理方法，家属表示理解无异议。
（二）制定计划1.原因分析1.责任护士对压疮风险防范意识不强，交接班制度落实不到位；2.该患者高危评分29分，责任护士未引起高度重视，未立即上报难免压疮，并采取有力的预防措施；3.责任护士对患者的动态评估不仔细；4.护士长.高级责任护士督导不到位。
2.整改措施1.认真落实交接班内容；2.强化责任护士责任心及对压疮高危患者发生压疮的风险意识，及时采取有效的预防措施尽量避免发生压疮；3.每班进行压疮高危评分，及时评估和申报难免压疮；4.科内培训压疮预防和治疗的方法，尤其是0.9生理盐水清洗机更换水胶体敷料时0度撕降的方法；5.护士长.高级责任护士加强督察指导。
（三）具体执行1.组织全科护士进行核心制度的强化学_，考核通过率100；加强责任护士工作责任心，与绩效考核挂钩。
2.认真落实交接班内容，制定ICU床旁交接班流程。
3.对危重患者及时评分上报压疮高危评估表，登记科室压疮及压疮高危管理登记本，并采取积极有效的预防措施及时有效翻身.保持皮肤清洁干燥.睡气垫床.压疮高危部位垫凝胶垫等等。
4.制定ICU病人翻身时间段，高级责任护士组织当班人员团结协作，减轻单一责任护士的工作强度，逐一为患者有效翻身。
压疮整改措施
压疮整改措施篇一：皮肤压疮不良事件质量持续改进案例分析20XX 年4 月份护理安全（不良）事件分析（一）事件简要经过患者陈述初，男，72 岁，住院号376019 ，因胆囊坏疽、感染性休克、MODS 于4 月20 日由外院转入ICU 治疗，入院时神志模糊，双下肢及背部皮肤呈花斑样改变，全身皮肤黄染，脑梗后右侧肢体活动障碍，入院后予以呼吸机辅助呼吸，抗休克等治疗。
4 月21 日4:55 急诊胆探术后气管插管带呼吸机回ICU ，经一系列生命支持治疗后4 月25 日脱机拔管，4 月28 日22:00 发现臀裂靠左侧5cm 处有1.5 x 1cm大小水泡，立即予以水胶体敷料保护下抽取水泡等处理，5 月1 日患者出院，与家属沟通并告知出院后更换水胶体敷料等护理方法，家属表示理解无异议。
（二）制定计划1.原因分析1、责任护士对压疮风险防范意识不强，交接班制度落实不到位；2、该患者高危评分29 分，责任护士未引起高度重视，未立即上报难免压疮，并采取有力的预防措施；3、责任护士对患者的动态评估不仔细；4、护士长、高级责任护士督导不到位。
2.整改措施1、认真落实交接班内容；2 、强化责任护士责任心及对压疮高危患者发生压疮的风险意识，及时采取有效的预防措施尽量避免发生压疮；3、每班进行压疮高危评分，及时评估和申报难免压疮；4 、科内培训压疮预防和治疗的方法，尤其是0.9% 生理盐水清洗机更换水胶体敷料时0 度撕降的方法；5、护士长、高级责任护士加强督察指导。
（三）具体执行1、组织全科护士进行核心制度的强化学习，考核通过率100% ；加强责任护士工作责任心，与绩效考核挂钩。
2、认真落实交接班内容，制定ICU 床旁交接班流程。
3、对危重患者及时评分上报压疮高危评估表，登记科室压疮及压疮高危管理登记本，并采取积极有效的预防措施：及时有效翻身、保持皮肤清洁干燥、睡气垫床、压疮高危部位垫凝胶垫等等。
4、制定ICU 病人翻身时间段，高级责任护士组织当班人员团结协作，减轻单一责任护士的工作强度，逐一为患者有效翻身。
压疮案例分析及改进记录
压疮案例分析及改进记录讨论时间：2017年2月24日主持人：季春晓参加人：丁贤涛马扬福朱晓瑞丁伊吴小宝马荣徐彦荣刘琴内容：1、简要病史及发生经过：患者田兴平，男，33岁。
于2017年2月22日以颅内占位性损害收住神经外科，于2017年2月22日行手术后转ICU科加强监护治疗，入院时Braden评分23分。
2、发生经过：患者术程15小时，入科时交接不清，于2017年2月23日19:30发现左足跟4*4cm血泡，基底紫红，左足外侧2*2cm水泡，基底发红，右足跟部出现4*4cm发红。
3、原因分析（鱼骨图）：主要问题：⑴翻身不到位。
⑵交接班时不仔细。
（知识。
4、改进措施:⑴翻身不到位。
压疮案例分析3）缺乏压疮相关无保护性措施其他病区温湿度高措施：① 2 小时翻身一次。
②最大限度活动。
③不得按摩受压部位皮肤。
④使用防压疮气垫床。
⑤使用软垫垫于骨隆突处。
(2)交接班时不仔细。
措施：① 交接班时，护士双人交接皮肤情况交接班时，护士双人交接皮肤情况并对症予以相关的护理。
(4) 缺乏压疮知识措施①对N0-N4护士进行关于器械性压疮的培训，预防性使用敷料。
5、需要修订或完善的相关制度流程，操作规范：完善ICU 科内压疮管理制度：增加护士对压疮高危患者管理内容。
加强护士对压疮知识的认识。
6、追踪检查：追踪时间: 追踪内容：效果评价：（注：专业文档是经验性极强的领域，无法思考和涵盖全面，素材和资料部分来自网络，供参考。
可复制、编制，効待你的好评与关注）。
压疮整改措施
压疮整改措施篇一：压疮原因分析及改进措施压疮发生原因分析及改进措施（一）原因分析：带入压疮、预报压疮难免发生原因分析：1）患者及家属因素：部分病情危重、晚期肿瘤患者因为疼痛、气喘等原因，主观上不愿更换体位，或其家属依从性差，不配合置气垫床、定时翻身等防范措施，对压疮防范宣教内容的主动接受意愿差。
2）病情因素：昏迷、急症、恶液质、持续增高的血糖、水肿、高热多汗、石膏固定患者、瘫痪、自主活动丧失、二便失禁、长期卧床等。
3）营养因素：绝大多数患者压疮带入者和压疮高危者都有不同程度的全身营养障碍、营养摄入不足，肌肉萎缩，低蛋白等状况。
4）护士因素：部分护士对压疮高危患者的主观预防意识不强，评估不足，防范措施落实不到位、不稳妥、不及时。
5）陪护因素：陪护人员未定时为患者翻身或翻身不及时、翻身时动作粗暴、幅度大，未及时为病人解除潮湿环境。
（二）改进措施：1、避免局部组织长期受压，经常更换卧位，建立床头翻身卡，2~3h 小时翻身一次（操作者独自翻身困难者，应寻求帮助协助翻身，切记粗暴操作），仰卧位时一般床头角度不大于30度，防止身体下滑，引起剪切力增加。
采用软枕、气垫，垫圈充气应1/2—2/3满，不可充气过足（水肿明显、重度肥胖患者禁用），置气垫床。
2、对昏迷、使用镇静剂后、肢体运动障碍、石膏固定、牵引等特殊病人，按常规认真落实各项预防措施，并加强床旁交班、加强巡视。
3、保护病人皮肤根据需要每日用温水清洁皮肤，大小便失禁者及时擦洗和更换，床铺保持清洁干燥、平整、无碎屑。
4、长期卧床的老年患者，每日进行全范围关节运动，维持关节活动性和肌肉张力，促进血液循环，预防足下垂等并发症。
5、增进营养，平时应注意给病人补充营养，鼓励患者多吃一些营养丰富高蛋白、高维生素、易消化的食物，以增强患者的体质，改善病人营养状况，促进创面愈合。
6、鼓励病人活动：鼓励病人在不影响疾病治疗的情况下，积极活动，防止因长期卧床不动而导致各种并发症。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
压疮案例分析及改进记录
讨论时间：2017年2月24日
主持人：季春晓
参加人：丁贤涛马扬福朱晓瑞丁伊吴小宝马荣徐彦荣刘琴
内容：
1、简要病史及发生经过：患者田兴平，男，33岁。
于2017年2月22日以颅内占位性损害收住神经外科，于2017年2月22日行手术后转ICU科加强监护治疗，入院时Braden评分23分。
2、发生经过：患者术程15小时，入科时交接不清，于2017年2月23日19:30发现左足跟4*4cm血泡，基底紫红，左足外侧2*2cm水泡，基底发红，右足跟部出现4*4cm发红。
3、原因分析（鱼骨图）：
主要问题：⑴翻身不到位。
⑵交接班时不仔细。
（3）缺乏压疮相关知识。
4、改进措施：
⑴翻身不到位。
措施：
①2小时翻身一次。
②最大限度活动。
③不得按摩受压部位皮肤。
④使用防压疮气垫床。
⑤使用软垫垫于骨隆突处。
（2）交接班时不仔细。
措施：
①交接班时，护士双人交接皮肤情况交接班时，护士双人交接皮肤
情况并对症予以相关的护理。
(4)缺乏压疮知识
措施
①对N0-N4护士进行关于器械性压疮的培训，预防性使用敷料。
5、需要修订或完善的相关制度流程，操作规范：
完善ICU科内压疮管理制度：增加护士对压疮高危患者管理内容。
加强护士对压疮知识的认识。
6、追踪检查：
追踪时间:
追踪内容：
效果评价：
（注：专业文档是经验性极强的领域，无法思考和涵盖全面，素材和资料部分来自网络，供参考。
可复制、编制，期待你的好评与关注）。