细菌性痢疾个案调查表
小儿细菌性痢疾中医诊疗指南问卷调查
其他症状（如食欲不振、乏力等）：20 人
发热：30人
腹痛：60人 呕吐：40人
中医证候分析
湿热证：40人 食滞证：10人
寒湿证：20人 其他证候（如阴虚、阳虚等）：20人
治疗方法和效果评价
中药治疗
60人（有效45人，无效15人）
西药治疗
30人（有效20人，无效10人）
患者满意度和生活质量评估结果
[2] 赵六, 刘七, 马八, 等. 中药复方治疗小儿细菌性痢疾的随机对照研究. 中国中西医结合杂志, 2009, 29(1): 23-27.
[3] 陈九, 郑十, 杨十一, 等. 中医药治疗小儿细菌性痢疾的实验研究. 中 医儿科杂志, 2011, 7(3): 34-38.
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THANKS
制定详细的调查问卷，包括基 本信息、患病情况、治疗情况 、对中医诊疗的认知和态度等
方面的内容。
采用随机抽样方法，抽取一定 数量的患者及其家长或监护人
进行调查。
对调查人员进行培训，确保调 查过程的一致性和数据的准确
性。
问卷设计原则
问卷设计应简洁明了，易于理解 ，适合被调查对象的文化背景和
语言习惯。
问卷内容应涵盖小儿细菌性痢疾 的患病情况、治疗情况、对中医 诊疗的认知和态度等方面，以便 全面了解患者的病情和需求。
观察患儿的神态、面色、舌苔等，可初步 判断其气血阴阳状况。
问诊
询问患儿的生活习惯、饮食习惯、家族史 等，有助于了解病因。
闻诊
听患儿的呼吸、咳嗽、呕吐等声音，可辅 助判断病情。
切诊
把脉、触诊等，可进一步了解患儿的病情 及体质状况。
治疗方法与效果
中药治疗
了解中药处方、剂量、服 用方法等，评估治疗效果 。
细菌性痢疾个案调查表
细菌性痢疾个案调查表表号：甬卫统BD制表机关：宁波市疾病预防控制中心1、编号a.病例编号 B1A□□□□□□□□□□□□b.调查日期c.调查单位d.调查者2、基本情况a.病人姓名b.性别c.出生日期d.文化程度e.职业f.住址g.工作单位h.联系电话i.发病地点j.发病日期k.就诊单位l.报告日期m.住院日期n.出院日期3、临床表现a.起病b.发热c.食欲减退d.恶心e.呕吐f.腹泻g.大便性状h.腹痛i.腹痛性状j.腹胀k.里急后重4、实验室检验a.大便培养b.显微镜检查年月日1、男2、女年月日1、文盲2、小学3、初中4、高中5、大专以上1、工人2、农民3、干部4、学生5、饮服行业6、其它年月日年月日年月日年月日1、急2、缓1、是2、否1、是2、否1、是2、否1、是2、否1、是2、否1、水样2、稀便3、米泔样4、粘液便5、洗肉水样6、脓血便7、其它1、是2、否1、阵发性绞痛2、隐痛3、胀痛4、持续性疼痛5、其它1、是2、否1、是2、否1、阳性2、阴性3、未检1、阳性2、阴性3、未检B1B □□/□□/□□B2B □B2C □□/□□/□□B2D □B2E □B2J □□/□□/□□B2L □□/□□/□□B2M □□/□□/□□B2N □□/□□/□□B3A □B3B □B3C □B3D □B3E □B3F □B3G □B3H □B3I □B3J □B3K □B4A □B4B □5、流行病学a.曾否患过本病b.发病时间c.发病地点d.诊断单位e.饮水来源f.饮用水有无消毒g.饮用同一水源的人群中有、无病人h.是否有不洁饮食史1、毛蚶、牡蛎或其它生食海产品2、市售熟食（如麻油鸭、烤鸡等）3、奶制品4、冷饮5、其它i.首例病人姓名j.发病日期k.病前5天内有无接触菌痢病人l.患者姓名m.接触方式n.喝生水o.饭前便后洗手p.防蝇设备6、疫源地处理a.病人是否隔离b.隔离日期c.隔离方式d.是否消毒e.首次消毒时间f.消毒对象g.终末消毒时间7、调查小结a.传染来源分析b.传染方式判断1、是2、否年月日1、自来水2、井水3、河水4、塘水5、湖水6、其它1、是2、否1、是2、否1、是2、否1、是2、否1、是2、否1、是2、否1、是2、否年月日1、是2、否9、不知道1、同住2、同餐3、同玩4、同院5、同班6、同托1、是2、否1、是2、否1、是2、否1、是2、否年月日1、住院2、家庭1、是2、否年月日1、饮用水源2、食具3、厕所4、其它年月日1、外地感染2、本地感染9、不详1、食物型2、水型3、接触4、苍蝇9、其它B5A □B5B □□/□□/□□B5E □B5F □B5G □B5H □B5H1 □B5H2 □B5H3 □B5H4 □B5J □□/□□/□□B5K □B5M □B5N □B5O □B5P □B6A □B6B □□/□□/□□B6C □B6D □B6E □□/□□/□□B6F □B6G □□/□□/□□B7A □B7B □。
一起学校细菌性痢疾爆发调查
对 象与 方法
１ 对象 ２ 方法 该校所有师生 ，学 校所在村 庄 ３０户 居民 ，以及 ０ 采用统一 的调查表对所有病例和 疑似病例进行调
部分病例对照人群。 查 ；向学校和当地居 民 了解水 源 、饮用水 供应及 近期学 校 饮食供应等情况 ；实地调查饮用水源 生产 以及水处理情况 。 采集患者排泄 物 、肛拭 、桶装 饮用水 、自来水 水源水 、末
例 ，罹患率为 ２ ．％。其 中男 生 发病 １ ，女生 发 病 １ ９０ １例 ８
例 ，罹 患 率 分 别 为 ３９ 、６８ 。两 者 比 较 ，无 显 著 性 差 ．％ ．％ 异 （ ＝２２ ＞００ ） ．，Ｐ ．５ 。
讨
论
根据病例 的临床表 现 、现场 流行病 学调查 、实验 室检
学生饮用桶装 纯净水 为丽水 某公 司提供 ，定 期监 测均为 合
格产品 ，现场采 样检 测为合 格 ，可排 除桶 装纯 净水 污染 引
发疫情 。
例 ，罹患率为 ９ ７ ．％。９月 １ ５日最后 １ 名学 生发病 ，整个流
行期 ８天。全校 １ ３个班级中有 １ ０个班级有学生发病 ，其 中 有２ ５例病 例集 中在 三年 级及 以下班级 ，三 （）班发病 １ １ １
查 ，调查 ３ ０ ０ 余户 ９ ５ ，结果 显示 ：在 ９月 ～１ ８人 １日有 ９名
设施简 陋，卫生状 况较差 ；食 堂旁 有 １家小副食 店 ，供应
副食泻 等 症状 ， 日腹 泻 次 数 为 ３～６
次 ，均为水样便 ，病程 ２～ ｄ ３ ；其中 ２ 例粪便 中培养 出宋 内 氏志贺 菌。流行 病学 个案调 查表 明 ，病 例 与饮 用水 井水 存 在直接或 问接联系。 ４ ４ 饮食、桶装纯净水调查 ． 学校食堂 只供应蒸 饭 ，不 供 应菜食 ，疫情发 生前 无集 中聚餐史 ，可排 除食物 中毒 。供
表1年细菌性痢疾暴发疫情个案调查表
表1 年细菌性痢疾暴发疫情个案调查表地区国标编码□□□□□□□□病例编码□□-□□□□1．一般情况1.1姓名，若为14岁以下儿童，家长姓名1.2性别⑴男⑵女□1.3年龄（岁、月）□□1.4职业□□⑴幼托儿童⑵散居儿童⑶学生⑷教师⑸保育员⑹餐饮食品人员⑺公共场所服务员⑻商务人员⑼医务人员⑽工人⑾民工⑿农民⒀牧民⒁渔（船）民（15）海员及长途驾驶员（16）公务人员及职员⒄离退人员（18）家政、家务及待业（19）不详（20）其他1.5文化程度□⑴学龄前儿童⑵文盲⑶小学⑷初中⑸高中⑹大学及以上⑺不详1.6 现住址户口地1.7工作（学习）单位1.8联系人联系电话（办）（宅）（手机）2．发病情况2.1发病日期年月日时□□□□□□□□2.2发病地点2.3首诊时间年月日时□□□□□□□□2.4首诊单位2.5诊断医院2.6报告时间年月日时□□□□□□□□2.7住院时间年月日时□□□□□□□□2.8出院时间年月日时□□□□□□□□3．临床资料3.1临床症状3.1.1腹泻⑴有⑵无□每天最多腹泻次数□□3.1.2粪便性状⑴水样⑵粘液血便⑶脓血便⑷其他□3.1.3里急后重：⑴有⑵无□3.1.4恶心⑴有⑵无3.1.5呕吐⑴有⑵无□3.1.6发热⑴有⑵无□最高体温℃□□.□3.1.7嗜睡：⑴有⑵无□3.1.8昏迷：⑴有⑵无□3.1.9抽风：⑴有⑵无□3.1.10 其他症状：3.2诊断依据3.2.1诊断依据⑴临床⑵病原学⑶临床+病原学□3.2.2检验结果3.2.3病人转归⑴痊愈⑵带菌⑶死亡□4．流行病学调查（病前1周内）4.1接触过同样病人⑴有⑵无□4.1.1接触时间年月日时□□□□□□□□4.1.2接触地点4.1.3接触方式4.1.3.1同吃⑴有⑵无□4.1.3.2同住⑴有⑵无□4.1.3.3同玩⑴有⑵无□4.1.3.4同工作⑴有⑵无□4.1.3.5护理⑴有⑵无□4.1.3.6其他⑴有⑵无□4.2饮食情况4.2.1饮生水⑴有⑵无□4.2.1.1水源类型⑴井水⑵河水⑶塘水⑷自来水⑸其他□4.2.2吃生冷食品⑴有⑵无□4.2.2.1生冷食品名称购买地点4.2.3熟食冷吃⑴有⑵无□4.2.3.1熟食品名称购买地点4.2.4其他可疑食品名称购买地点4.2.5在外就餐史⑴有⑵无□4.2.5.1就餐地点⑴排档⑵个体餐馆⑶宾馆餐厅⑷其他□就餐地点名称4.2.6同餐者⑴有⑵无□4.2.6.1同餐人数□□□4.2.6.2同餐日期年月日时□□□□□□□□4.2.6.3同餐者发病：⑴有⑵无□同餐发病人数：4.2.7饭前洗手：⑴洗⑵不洗□4.2.8便后洗手：⑴洗⑵不洗□4.3.1 小儿喂养方式：⑴母乳喂养⑵人工喂养⑶混合喂养□4.3.2 母亲卫生习惯：⑴良好⑵一般⑶不好□5．控制措施5.1病人隔离⑴是⑵否□5.2隔离地点⑴住院⑵家庭⑶其他□5.3家庭隔离期间的消毒与治疗5.3.1病人的饮食用具⑴分开⑵未分□5.3.2饮食用具消毒方法⑴煮沸⑵清洗⑶消毒液名称□5.3.3排泄物⑴未处理⑵处理处理方法□5.3.4治疗情况⑴连续服药⑵间歇服药⑶未服□5．4患病期间暂时调离工作岗位⑴是⑵否□5．5密切接触者登记：姓名性别年龄与患者关系接触方式发病日期6．小结调查者单位：调查者：审查者：调查日期：填表说明：病例编码第一、二位填年号，后四位填流水号。
腹泻病人个案调查表
腹泻病人个案调查表
姓名性别年龄职业家庭住址联系电话
主要症状体征，实验室检查结果与就诊经过
流行病学史：
生活史、接触史、共同就餐人员表现、
与患者接触情况
初步诊断
腹泻病人疫点建议采取的措施
一、人群方面：生活饮食起居2便、活动注意事项；
二、环境方面：水源管理、食品卫生、环境卫生（垃圾、污
水、地面、厕所与粪便管理）；
三、生产生活
四、重点人群、重点地域
诊断明确后控制措施的调整意见
一、人群方面：生活饮食起居2便、活动注意事项；
二、环境方面：水源管理、食品卫生、环境卫生（垃圾、污
水、地面、厕所与粪便管理）；
三、生产生活
四、重点人群、重点地域
关于工作报告
初步调查报告
进程报告
结案报告
工作总结。
菌痢个案调查表
细菌性痢疾流行病学个案调查表国标码口口口口口口病例编码口口口口1.一般情况1.1姓名；若为14岁以下儿童，其家长姓名是1.2性别（1）男（2）女口1.3年龄（岁、月）口1.4职业（1）幼托儿童（2）散居兀童（3）学生（4）教师（5）保育员及保姆（6）餐钦食品业（7）商业服务（8）医务人员（9）工人（10）民工（11）农民（12）牧民（13）渔（船）民（14）干部职员（15）离退休人员（16）家务及待业（17）其他（注明）（18）不详口口1.5文化程度（1）学龄前儿童（2）文盲（3）小学（4）初中（5）高中（6）大学及以上（7）不详口1.6现住址户口地1.7工作（学习）单位1.8联系人联系电话（办公室）（住宅）（手机）2.发病情况2.1发病日期年月日时口口口口口口口口2.2发病地点2.3首诊时间年月日时口口口口口口口口2.4首诊单位2.5诊断医院2.6报告时间年月日时口口口口口口口口2.7住院时间年月日时口口口口口口口口2.8出院时间年月日时口口口口口口口口3.临床资料3.1临床症状3.1.1腹泻（1）有（2）无口每天最多腹泻次数口口3.1.2粪便性状（1）水样（2）黏液血便（3）脓血便（4）其他口3.1.3里急后重（1）有（2）无口3.1.4恶心（1）有（2）无口3.1.5呕吐（1）有（2）无口3.1.6发热（1）有（2）无口最高体温℃口口口3.2诊断依据3.2.1诊断依据（1）临床（2）病原学（3）临床＋病原学口3.2.2检验结果（请将检验结果填写于下表）日期镜检培养红细胞白细胞志贺福氏鲍氏宋内3.2.3病人转归（1）痊愈（2）带菌（3）死亡口4.流行病学调查（病前1周内）4.1接触过同样病人（1）有（2）无口4.1.1接触时间年月日时口口口口口口口口4.1.2接触地点4.1.3接触方式4.1.3.1同吃（1）有（2）无口4.1.3.2同住（1）有（2）无口4.1.3.3护理（1）有（2）无口4.1.3.4其他（1）有（2）无口4.2饮食情况4.2.1饮生水（1）有（2）无口4.2.2水源类型（1）井水（2）河水（3）塘水（4）自来水（5）其他口4.2.3吃生冷食品（1）有（2）无口4.2.4生冷食品名称 ,购买地点4.2.5熟食冷吃（1）有（2）无口4.2.6熟食名称 ,购买地点4.2.7其他可疑食品名称 ,购买地点4.2.8在外就餐史（1）有（2）无口4.2.9就餐地点（1）排档（2）个体餐馆（3）宾馆餐厅（4）其他口就餐地点名称4.2.10同餐人数口口口4.2.11同餐日期年月日时口口口口口口口口4.2.12同餐者发病（1）有（2）无口同餐发病人数4.2.13饭前洗手（1）洗（2）不洗口4.2.14便后洗手（1）洗（2）不洗口5.控制措施5.1病人隔离（1）是（2）否口5.2隔离地点（1）住院（2）家庭（3）其他口5.3 家庭隔离期间的消毒与治疗5.3.1病人的饮食用具（1）分开（2）未分开口5.3.2饮食用具消毒方法（1）煮沸（2）清洗（3）使用的消毒液名称口5.3.3排泄物（1）未处理（2）处理处理方法口5.3.4治疗倩况（1）连续服药（2）间歇服药（3）未服口5.4患病期间暂时调离工作岗位（1）是（2）否口5.5密切接触者登记姓名性别年龄与患者联系方式接触方式发病日期6. 小结调查者单位调查者审查者调查日期。
细菌性和阿米巴性痢疾个案调查表(医院法定传染病个案调查表)
细菌性和阿米巴性痢疾个案调查表（省CDC法定传染病个案调查表汇编）病例编码□□□□□□□□□□□1.一般情况1.1姓名：1.2身份证号码: □□□□□□□□□□□□□□□□□□1.3出生日期：年月日□□□□□□□□（如出生日期不详，实足年龄岁月天）□□□□□□ 1.4性别：⑴男⑵女□；1.5职业：□□⑴幼托儿童⑵散居儿童⑶学生⑷教师⑸医务人员⑹餐饮业⑺商业服务⑻工人⑼民工⑽农民⑾牧民⑿渔(船)民⒀干部职员⒁保育保姆⒂离退人员⒃家务待业⒄其他1.6文化程度□⑴学龄前儿童⑵小学⑶初中⑷高中或中专⑸大学及以上⑹文盲⑺不详1.7现居住地或工作学习单位：县（区）乡（街道）村（社区）联系电话 1.8家长或监护人姓名：1.9病人属于□⑴本县区⑵本市其他县区⑶本省其他地市⑷外省⑸港澳台⑹外籍1.10病例分类⑴疑似病例⑵临床诊断病例⑶实验室确诊病例□1.11发病日期：年月日□□□□□□□□1.12初诊日期：年月日□□□□□□□□ 1.13初诊单位：1.14初诊病名：1.15确诊日期：年月日□□□□□□□□ 1.16确诊单位：1.17入院日期：年月日□□□□□□□□ 1.18住院单位：1.19出院日期：年月日□□□□□□□□1.20出院时病原携带情况：不明、无、有（如有，注明细菌培养结果）2.主要临床表现2.1发热：⑴有⑵无□持续天□□最高体温℃□□2.2 腹泻：⑴有⑵无□持续天□□最多次/天□□2.3粪便性状：⑴水样⑵稀便⑶米泔样⑷洗肉水样⑸粘液样⑹脓血⑺其它□2.4腹痛：⑴有⑵无□ 2.5腹痛部位：⑴上腹部⑵下腹部⑶脐周□2.6腹痛类型：⑴阵发性绞痛⑵隐痛⑶胀痛⑷持续性疼痛□2.7里急后重：⑴有⑵无□ 2.8 恶心⑴有⑵无□2.9呕吐：⑴有⑵无□2.10 临床分型：⑴轻型⑵中型⑶重型⑷中毒型⑸慢性□3.实验室检查3.1粪便镜检白细胞（脓细胞）个/HP 3.2粪便镜检红细胞3.3粪便镜检阿米巴大滋养体⑴＋⑵－□ 3.4粪便镜检阿米巴小滋养体⑴＋⑵－□3.5粪便培养：⑴志贺氏⑵宋内氏⑶福氏⑷鲍氏⑸阴性□4.流行病学调查4.1既往一年内痢疾史⑴有⑵无□发病时间年月日□□□□□□□□4.2病前一周内喝生水史⑴有⑵无□4.3病前一周内可疑饮食史⑴有⑵无□4.3.1进食时间年月日□□□□□□□□4.3.2食物名称： 4.3.3同餐人 4.3.4发病人4.4病前一周内与确诊痢疾病人接触史⑴有⑵无□4.4.1与病人关系4.4.2 接触方式：⑴同吃⑵同住⑶同生活⑷同工作⑸同学习⑹同玩⑺陪护□4.5饮用水源：⑴浅井⑵深井⑶江河水⑷塘水⑸沟水⑹自来水⑺雨水⑻其它□4.6洗漱用水（备选项同 4.5）□ 4.7上述用水是否消毒⑴是⑵否□4.8居所卫生：⑴清洁⑵一般⑶不清洁□4.9室内苍蝇：⑴无⑵少⑶多（10只以上/15M2）□4.10厕所使用：⑴独家⑵公用□。
细菌痢疾个案调查表
细菌性痢疾个案调查表地区国标编码病例编码-1．一般情况1.1姓名，若为14岁以下儿童，家长姓名1.2性别⑴男女1.3年龄（岁、月）1.4职业⑴幼托儿童⑵散居儿童⑶学生⑷教师⑸保育员⑹餐饮食品人员⑺公共场所服务员⑻商务人员⑼医务人员⑽工人⑾民工⑿农民⒀牧民⒁渔（船）民（15）海员及长途驾驶员（16）公务人员及职员⒄离退人员（18）家政、家务及待业（19）不详（20）其他 1.5文化程度⑴学龄前儿童⑵文盲⑶小学⑷初中⑸高中⑹大学及以上⑺不详1.6 现住址户口地1.7工作（学习）单位 1.8联系人联系电话（办）（宅）（手机）2．发病情况2.1发病日期年月日 2.2发病地点 2.3首诊时间年月日 2.4首诊单位2.5诊断医院 2.6报告时间年月日时2.7住院时间年月日时2.8出院时间年月日时3．临床资料3.1临床症状3.1.1腹泻⑴有⑵无每天最多腹泻次数3.1.2粪便性状⑴水样⑵粘液血便⑶脓血便⑷其他3.1.3里急后重：⑴有⑵无 3.1.4恶心⑴有⑵无3.1.5呕吐⑴有⑵无 3.1.6发热⑴有⑵无最高体温℃3.1.7嗜睡：⑴有⑵无 3.1.8昏迷：⑴有⑵无3.1.9抽风：⑴有⑵无3.1.10 其他症状：3.2诊断依据3.2.1诊断依据⑴临床⑵病原学⑶临床+病原学3.2.2检验结果日期镜检培养红细胞白细胞志贺氏福氏鲍氏宋内氏3.2.3病人转归⑴痊愈⑵带菌⑶死亡4．流行病学调查（病前1周内）4.1接触过同样病人⑴有⑵无4.1.1接触时间年月日时4.1.2接触地点4.1.3接触方式4.1.3.1同吃⑴有⑵无4.1.3.2同住⑴有⑵无4.1.3.3同玩⑴有⑵无4.1.3.4同工作⑴有⑵无4.1.3.5护理⑴有⑵无4.1.3.6其他⑴有⑵无4.2饮食情况4.2.1饮生水⑴有⑵无4.2.1.1水源类型⑴井水⑵河水⑶塘水⑷自来水⑸其他4.2.2吃生冷食品⑴有⑵无4.2.2.1生冷食品名称购买地点4.2.3熟食冷吃⑴有⑵无4.2.3.1熟食品名称购买地点4.2.4其他可疑食品名称购买地点4.2.5在外就餐史⑴有⑵无4.2.5.1就餐地点⑴排档⑵个体餐馆⑶宾馆餐厅⑷其他就餐地点名称4.2.6同餐者⑴有⑵无4.2.6.1同餐人数4.2.6.2同餐日期年月日时4.2.6.3同餐者发病：⑴有⑵无同餐发病人数：4.2.7饭前洗手：⑴洗⑵不洗4.2.8便后洗手：⑴洗⑵不洗4.3.1 小儿喂养方式：⑴母乳喂养⑵人工喂养⑶混合喂养4.3.2 母亲卫生习惯：⑴良好⑵一般⑶不好5．控制措施5.1病人隔离⑴是⑵否5.2隔离地点⑴住院⑵家庭⑶其他5.3家庭隔离期间的消毒与治疗5.3.1病人的饮食用具⑴分开⑵未分5.3.2饮食用具消毒方法⑴煮沸⑵清洗⑶消毒液名称5.3.3排泄物⑴未处理⑵处理处理方法5.3.4治疗情况⑴连续服药⑵间歇服药⑶未服5．4患病期间暂时调离工作岗位⑴是⑵否5．5密切接触者登记：姓名性别年龄与患者关系接触方式发病日期6．小结调查者单位：调查者：审查者：调查日期：。
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表1 年细菌性痢疾暴发疫情个案调查表
地区国标编码□□□□□□□□病例编码□□-□□□□
1．一般情况
1.1姓名，若为14岁以下儿童，家长姓名
1.2性别⑴男⑵女□1.3年龄（岁、月）□□
1.4职业□□
⑴幼托儿童⑵散居儿童⑶学生⑷教师⑸保育员⑹餐饮食品人员⑺公共场所服务员⑻商务人员⑼医务人员⑽工人⑾民工⑿农民⒀牧民⒁渔（船）民（15）海员及长途驾驶员（16）公务人员及职员⒄离退人员（18）家政、家务及待业（19）不详（20）其他
1.5文化程度□
⑴学龄前儿童⑵文盲⑶小学⑷初中⑸高中⑹大学及以上⑺不详
1.6 现住址
户口地
1.7工作（学习）单位
1.8联系人联系电话（办）（宅）（手机）
2．发病情况
2.1发病日期年月日时□□□□□□□□2.2发病地点
2.3首诊时间年月日时□□□□□□□□2.4首诊单位
2.5诊断医院
2.6报告时间年月日时□□□□□□□□2.7住院时间年月日时□□□□□□□□2.8出院时间年月日时□□□□□□□□
3．临床资料
3.1临床症状
3.1.1腹泻⑴有⑵无□
每天最多腹泻次数□□3.1.2粪便性状⑴水样⑵粘液血便⑶脓血便⑷其他□3.1.3里急后重：⑴有⑵无□3.1.4恶心⑴有⑵无
3.1.5呕吐⑴有⑵无□3.1.6发热⑴有⑵无□
最高体温℃□□.□3.1.7嗜睡：⑴有⑵无□3.1.8昏迷：⑴有⑵无□3.1.9抽风：⑴有⑵无□3.1.10 其他症状：
3.2诊断依据
3.2.1诊断依据⑴临床⑵病原学⑶临床+病原学□3.2.2检验结果
3.2.3病人转归⑴痊愈⑵带菌⑶死亡□
4．流行病学调查（病前1周内）
4.1接触过同样病人⑴有⑵无□
4.1.1接触时间年月日时□□□□□□□□
4.1.2接触地点
4.1.3接触方式
4.1.3.1同吃⑴有⑵无□
4.1.3.2同住⑴有⑵无□
4.1.3.3同玩⑴有⑵无□
4.1.3.4同工作⑴有⑵无□
4.1.3.5护理⑴有⑵无□
4.1.3.6其他⑴有⑵无□4.2饮食情况
4.2.1饮生水⑴有⑵无□
4.2.1.1水源类型⑴井水⑵河水⑶塘水⑷自来水⑸其他□4.2.2吃生冷食品⑴有⑵无□
4.2.2.1生冷食品名称购买地点
4.2.3熟食冷吃⑴有⑵无□
4.2.3.1熟食品名称购买地点
4.2.4其他可疑食品名称购买地点
4.2.5在外就餐史⑴有⑵无□
4.2.
5.1就餐地点⑴排档⑵个体餐馆⑶宾馆餐厅⑷其他□
就餐地点名称
4.2.6同餐者⑴有⑵无□
4.2.6.1同餐人数□□□
4.2.6.2同餐日期年月日时□□□□□□□□
4.2.6.3同餐者发病：⑴有⑵无□
同餐发病人数：
4.2.7饭前洗手：⑴洗⑵不洗□4.2.8便后洗手：⑴洗⑵不洗□4.3.1 小儿喂养方式：⑴母乳喂养⑵人工喂养⑶混合喂养□4.3.2 母亲卫生习惯：⑴良好⑵一般⑶不好□
5．控制措施
5.1病人隔离⑴是⑵否□5.2隔离地点⑴住院⑵家庭⑶其他□5.3家庭隔离期间的消毒与治疗
5.3.1病人的饮食用具⑴分开⑵未分□
5.3.2饮食用具消毒方法⑴煮沸⑵清洗⑶消毒液名称□
5.3.3排泄物⑴未处理⑵处理处理方法□
5.3.4治疗情况⑴连续服药⑵间歇服药⑶未服□5．4患病期间暂时调离工作岗位⑴是⑵否□5．5密切接触者登记：
姓名性别年龄与患者关系接触方式发病日期6．小结
调查者单位：调查者：
审查者：调查日期：
填表说明：病例编码第一、二位填年号，后四位填流水号。