肾风中医护理查房记录
（一）查体：生命体征、专科检查。
（二）询问患者是否知晓责任护士，症状改善和疾病相关知识。
七、护士长评价及讨论：
（一）此患者按照护理方案基本执行到位。
（二）针对此患者中医护理技术未按照中医护理方案执行，护士应加强中医护理方案的学习及掌握，并积极与医生、患者沟通，使中医护理技术应用于患者。
评价：2015.5.4-5患者尿常规检查尿蛋白+-
4、.尿量异常-夜尿多：
（1）观察尿量、尿比重、尿渗透压、排尿次数
（2）多尿、夜尿是肾气虚弱、下元不固、摄纳无权所致，应注意休息，适度运动，如太极拳等，可增强体质，固护肾气。
（3）温灸肾俞、关元、足三里与命门、气海、三阴交两组穴位交替，能益肾气、补精气，改善多尿夜尿症状。
（三）护理问题及措施：
1、镜下血尿：
（1）辨尿色、性状：血尿具有无凝血块、无血丝，一般无疼痛、全程血尿等临床特征，患者未服用影响尿液颜色的药物。
（2）镜下血尿病程多数较长，且症状隐匿。定期检查尿液，观察尿红细胞量的增减、反复与日常生活的相关性，如活动、睡眠、疲劳等，以及有无感染灶等影响。
（3）在治疗过程中，应注意观察尿红细胞增减外，还应观察皮肤、口腔、牙龈有无出血等。
（三）慢性病的六位一体护理：用药护理、辩证施膳、情志护理、健康指导、中医特色护理、运动指导，如护肾操、八段锦等。
（四）各种表格的填写：基本信息汇总表、辩证施护观察表（症候积分）
好:症候积分减少≥95%；较好：症候积分减少≥75%----95%；一般：症候积分减少≥30%----75%；差：症候积分减少不足30%。护理方案效果评价表、护理方案实施总结。
（二）病因病机：肾风病的特征是：病位在肾，病邪为风(湿)，好发于冬季，最易被察觉的临床现象是水肿和尿血，此外在其病程的不同阶段尚可见多汗恶风(卫气弱)、不能食(呕恶)、食少(纳呆)、害于言(言而无声，懒言)、脊痛不能正立(腰脊酸痛、不耐久立)、隐曲不利(隐曲谓难言的事和物，为多义词，此指小便)、脉大紧(王冰：大紧谓如弓弦也)、其色炲、其色黑(面色灰暗无华)、不能正偃，正偃则咳(咳喘、难以平卧、水气凌心射肺象)、不能食，善惊，惊已心气痿者死(与心、脑、胃相关的症状与终点现象)、不当刺而刺，后五日其气必至……至必少气时热……(肾风病水肿不当刺而刺引发的感染性热病)等。
肾风中医护理查房记录
科室：内一科时间：2015年9月7日15:30
查房内容：1、肾风（IgA肾病）的症状护理及护理难点。
参加人员：
查房记录：
一、护士长介绍查房目的：
（一）查看责任护士对肾风患者中医护理方案的实施情况
（二）查看患者症状的是否得到缓解
（三）通过查房提高护士专科护理能力
二、责任护士进行病历汇报及护理问题和护理措施以及护理难点：
4、针对肾风病患者，宜选择优质低蛋白饮食，如鱼肉蛋奶等。
(三)情志护理
1、顺情从欲：本病病程长，病情宜反复，患者抑郁善忧，情绪不守 ，护士应积极疏导患者的不良情绪，以忧郁为畅，疏泄情志。
2、说理开导：使用激素，免疫抑制剂的患者担心副作用，心理压力大，护士应多与患者沟通，了解患者心里状况，做好针对性解释工作，给与心理支持。
（4）日常应避风寒，防感染，动静相宜，以不疲劳为度。
评价：患者住院期间尿常规检查隐血3+，未继续恶化
2、乏力纳差：
（1）起居有常，避免劳累。活动应循序渐进。
（2）进食补中益气类食物，如山药、鱼肉等，指导病人宜食素淡可口、易消化吸收的软食物，忌食油腻或不易消化的食物。同时要注意色、香、味俱全，以提高病人食欲，必要时，少食多餐。
7、中医特色护理
（1）内服中药：饭后30分钟温服，每日2次。
（2）穴位貼敷：每次敷药8-12小时，每天1次
四、健康指导
（一）生活起居
1、保持病室安静清爽，起居有时，避风寒，防感冒
2、保持口腔、皮肤、会阴清洁，防止感染
3、避免肾损害加重因素，如果出现扁桃体症状明显切反复发作时，可在急性炎症控制后，择期手术摘除。慎用肾损害药物
6、肾脏穿刺的护理
（1）行肾穿刺患者术后往往有腰酸胀痛情况，应注意观察尿色、尿量及血压等。一般术后3日避免在腰部行各种物理治疗。
（2）肾穿刺前指导患者学习屏气，练习床上大小便
（3）术后绝对卧床休息24h，平卧6h后可被动翻宜
（5）留取前3次尿液送检，观察尿液颜色
（一）病历介绍：贾国富女30岁身高175cm体重87kg于半年前无明显诱因出现乏力纳差，腰背酸痛，神疲懒言，伴有肉眼血尿，尿查规提示潜血3+，给予输注消炎药（具体不详）后症状缓解。1周前患者劳累后再次出现上述症状加重，乏力纳差，腰背酸痛，神疲懒言，为求进一步诊治，于2015年9月2日上午9时收住入院，患者自行步入病房。入院查体T:36.4 P80次/分R20次/分Bp131/84mmHg，患者否认糖尿病、高血压、高尿酸血症病史及过敏史，无外伤，无吸烟、酗酒等不良嗜好，无家族性遗传病史
评价：症状未得到明显缓解。
5、.腰背酸痛：
（1）对肾风病有腰痛主诉者，应详细询问病史，观察疼痛性质、部位、伴发症状，区别肾外因素导致的腰痛。
（2）耳穴埋豆：取肾、腰骶穴，用王不留行籽用在耳穴部位，定时按压刺激，每次1-3分钟；
艾条温和灸：学则肾俞、气海、关元等穴位，每穴灸15分钟。
评价：患者自诉症状缓解
3、自我放松：鼓励患者采用一些自我放松的方法，如听音乐，放松操等，达到颐养心神，舒畅情志的效果。
4、分心移情：生活中培养自己的兴趣爱好，鼓励患者参与力所能及的家务和社会活动，如种花植草，烹饪棋艺。
五、护理难点
（一）饮食营养护理实施困难
（二）饮食营养治疗是肾风病的一项基础治疗，主张根据饮食习惯，营养状态，肾功能水平，中医证型等制定个体化方案，但临床实施却很困难。目前根据患者体重计算出蛋白量，普遍存在饮食指导过于宏观，可操作性差
入院诊断：中医：肾风气阴两虚证
西医：IgA肾病
辅助检查：生化检查：尿常规潜血3+，蛋白质2+，血常规、肾功能等检查正常
心电图检查：正常
B超：轻度胆囊炎
（二）治疗经过：完善相关检查后以“肾风”收住我科，遵医嘱给予二级护理，按照中医护理方案进行护理，低盐低脂优质蛋白饮食，测血压2次/日，，给与中药汤剂以标本兼治为则，温补脾肾，活血祛瘀；并给予减少尿蛋白、护肾等支持对症治疗。中医特色：口服中药穴位貼敷
（三）饮食营养实施困难，与我院食堂相关，无膳食营养科。
（四）针对肾风可能出现的其他症状护士给予补充：肉眼血尿、水肿、头晕、血压增高、少尿、无尿如何护理。
八、相关知识链接：
（一）肾风：肾风，中医病名。肾受风邪所致的疾患，以面部浮肿、腰痛、色黑为主证肾风病的记载最早见于《内经》，继后在《中藏经》、《针灸甲乙经》、《诸病源候论》、《黄帝内经太素》等文献中均有论述。如《素问·风论》：“以冬壬癸中于邪者为肾风，肾风之状，多汗恶风，面庞然浮肿，脊痛不能正立，其色炲，隐曲不利，诊在肌上，其色黑”。《素问·奇病论》：“有病庞然如有水状，切其脉大紧，身无痛，形不瘦，不能食，食少……，病生在肾，名为肾风，肾风而不能食，善惊，惊已心气痿者死”。《素问·评热病论》：“有病肾风者，面胕庞然壅，害于言，可刺否？岐伯曰：虚不当刺，不当刺而刺，后五日其气必至。至必少气时热，时热从胸背上至头，汗出手热、口干苦渴、小便黄、目下肿、腹中鸣、身重难以行，月事不来，烦而不能食，不能正偃，正偃则咳，病名曰风水”。《诸病源候论》更充实了“风邪入于少阴则尿血”的记载
（3）做好口腔护理、保持口腔清洁。
（4）遵医嘱可艾灸，取穴足三里、合谷等或穴位貼敷
评价：患者较前精神好转，食欲渐佳。
3、泡沫尿：泡沫尿（蛋白尿）（尿常规2+，24小时尿蛋白定量555.1毫克/24h）
（1）观察尿泡沫多少及消散时间。检测尿常规、24小时尿蛋白定量及尿微量蛋白等。标本留取应正确、及时，避免尿液过度稀释或浓缩，防止标本污染或变性。
4、适当活动有利于增强体质，如太极拳、八段锦等
5、指导患者进行中医特色的自我保健方法，按摩足三里、肾俞穴等，补益肾气
(二)饮食指导
1、气阴两虚：宜食益气养阴之物，忌辛辣、生冷、油腻之品。可选用莲子、红枣、山药、木耳等
2、肾络瘀痹症：宜用活血散结，补气行气的食物，可选用山楂，香菇，大蒜，葱，姜等。
3、风湿内扰以祛风除湿为主，少食肥甘厚味，忌过饱。可选用薏苡仁，冬瓜，茯苓，丝瓜，苦瓜等。肾风并出现肝风内扰时，更应重视低盐饮食。饮食中也可适当补充增强机体免疫力的食物。
（2）观察发热、剧烈运动以及体位改变对泡沫尿的影响
（3）少许泡沫尿多属肾气阴两虚证，常予补肾气、益肾阴等中药，应观察有无外感、伤食、气滞、湿困等征象，以防补益药滋腻助邪。
（4）饮食上注意优质蛋白摄入，并观察蛋白质摄入与尿蛋白定量的相关性
（5）防止六淫邪气的侵袭，尤其是使用激素及免疫抑制剂的患者，也可根据医嘱予玉屏风散内服，或温灸足三里、气海穴以补益正气，强肾固本。
中医护理辩证施护查房记录
护士长总结：通过本次的护理查房，我们了解了消渴的症状，饮食指导，用药护理等。我们护士不仅要掌握消渴的护理知识，还要运用中医的特色和优势，提高病人的生活质量和自身的业务水平，在生活上关心爱护患者，拉近与患者的距离，做到真正的关爱病人，使其减少病痛，增加信心，早日康复。
5、告知患者出现低血糖时的症状。如出现心悸、心慌、出汗、软弱无力时，应立即口服糖水和果汁，或食用巧克力，饼干等。必要时遵医嘱给予50%葡萄糖20-40ml静注。
6、注意个人卫生，保持皮肤、口腔、外阴的清洁，定时擦洗，更换衣物。保持床单位的干净整洁。预防感染，做好足部的护理。
7、帮助患者减轻焦虑的程度，提供安全舒适的环境，减少对患者的不良刺激，如说话简单明了、亲切、富有同情心。调整心理状态，树立战胜疾病的信心，积极配合医生治疗。
发言记录：
XXX:（护士长）：消渴是由于先天禀赋不足，情志失调、饮食不节等导致阴虚燥热为基本病机，以本虚标实、虚实夹杂为特点的病症，以口渴，多饮，多尿，消瘦为主要临床表现。指导病人选择合适的运动方法。如打太极拳、散步、八段锦等有氧运动，可以帮助患者减轻体重，降低血糖，保持健康。
XXX（主管护师）：饮食有节，营养均衡。有计划地更换食品，以免患者感到进食单调乏味。避免油炸、腌制、干果，戒烟限酒。当患者出现饥饿感时，可适当增加蔬菜如黄瓜、苦瓜、芹菜等副食。
护理检查：查体：T：36.0℃P：64次/分R：17次/分BP：148/72mmhg
现症：神清，精神差，口渴、多饮、多尿，乏力头懵，视物模糊，纳眠可，小便频数，大便尚调。查舌红，苔薄白，脉细弱。Barthel:100分
护理问题（护理问题、症状、相关因素）：
1、饮食失调：口渴多饮与燥热枳盛有关。
肾病科护理查房范文
肾病科护理查房范文一、查房目的。
今天咱们这个肾病科护理查房呢，就是想把咱科里[患者姓名]这位患者的护理情况好好捋一捋，看看有没有啥需要改进的地方，也让新护士们多学习学习。
二、参加人员。
咱查房的人员有护士长[护士长名字]，责任护士[责任护士名字]，还有咱们一群可爱的小护士们，大家都精神点啊。
三、病例介绍。
# （一）基本信息。
[患者姓名]，男，45岁，是个大忙人，平时工作忙得像个陀螺。
这次因为全身水肿，尤其是那两条腿肿得像大象腿一样，还有尿里泡沫特别多，就来咱医院了。
# （二）病史。
他呀，高血压病史都有5年了，就像个不定时炸弹似的在身体里。
平常呢，也不怎么注意控制血压，降压药是想起来就吃，想不起来就扔一边。
这可不行啊，肾脏就像个脆弱的小宝贝，长期高血压就像个恶霸一样欺负它，这不，肾脏就开始抗议了。
# （三）入院诊断。
慢性肾小球肾炎、肾性高血压、肾功能不全代偿期。
这一串诊断听起来就挺吓人的，不过咱们护士的任务就是帮助患者跟这些病魔作斗争。
四、护理评估。
# （一）身体评估。
1. 生命体征。
体温倒是正常的，但是血压就像个调皮的孩子，忽高忽低的。
高的时候能到160/100mmHg，低的时候也在140/90mmHg左右晃悠。
这血压不稳定，就像坐过山车一样，对肾脏的损害可不小。
2. 水肿情况。
前面说过他腿肿得厉害，咱们用手指一按，一个大坑就出来了，好一会儿才能恢复。
而且眼睑也有点肿，看起来像刚哭过似的。
这水肿啊，不仅让患者难受，还影响身体的正常代谢呢。
3. 尿液情况。
尿蛋白三个加号，这就像个危险信号。
尿里的泡沫就像啤酒沫一样，经久不散。
这说明啥？说明肾脏这个“筛子”出问题了，把蛋白都漏出去了，多浪费啊。
# （二）心理评估。
患者刚知道自己得了肾病的时候，整个人都懵了，就像霜打的茄子一样，无精打采的。
他担心自己以后不能工作了，还害怕这个病治不好，每天愁眉苦脸的。
这种心情咱们也能理解，谁突然知道自己身体出这么大问题，能不害怕呀。
肾风中医护理方案样本
肾风（局灶节段性肾小球硬化）中医护理方案（试行）一、常用证候要点（一）风伏肾络证：面目或四肢浮肿，遇风发病或遇风复发或遇风加重或迁延日久不愈，四肢关节不适，尿中泡沫增多，面色晦暗，腰膝酸软，倦怠乏力。
舌质淡，苔薄黄或白。
（二）湿热蕴结证：遍体浮肿，胸脘痞闷，烦热口渴，小便短赤，或大便干结或溏滞不爽。
舌质红，苔黄腻。
（三）肾络瘀阻证：肾病迁延不愈，重复发作，浮肿时发时止，面色黧黑或面色无华，骨痛。
舌质暗或有瘀斑瘀点。
（四）肾虚湿瘀证：四肢浮肿不甚，面、唇、肤色晦滞黧黑，腹部青筋暴露，手足心热，腰膝酸软，或妇女经色暗红有紫块，或经少经闭，小便黄赤。
舌质红或紫暗，苔黄腻。
（五）气阴两虚证：浮肿日久，面目四肢浮肿不甚，气短乏力，手足心热，口干咽燥，头目眩晕，腰膝酸软，时见自汗或盗汗，小便短赤，舌红少苔或舌淡而边有齿痕。
（六）脾肾阳虚证：全身浮肿，腰如下为甚，按之凹陷不易恢复，脘腹胀闷，纳呆便溏，面色萎黄，神倦肢冷，或腰部冷痛，小便短少。
舌质淡胖，苔白滑或白腻。
二、常用症状证候施护（一）泡沫尿（蛋白尿）.观测尿泡沫多少及消散时间。
遵医嘱留取尿常规、小时尿蛋白定量及尿微量蛋白等。
标本留取应对的、及时，避免尿液过度稀释或浓缩，防止标本污染或变性。
.注意观测有无发热、激烈运动，以及体位变化等因素对患者泡沫尿（蛋白尿）影响。
.大量泡沫尿（蛋白尿）患者，以卧床休息为主，适度床旁活动。
卧床时需定期翻身，做足背屈、背伸等动作，病情缓和后，可逐渐增长活动量。
.做好口腔、皮肤、会阴等护理，避免因感染致病情重复，蛋白尿增长。
.遵医嘱艾灸，可取气海、关元、足三里等穴位。
（二）水肿.及时评估水肿限度、部位，监测体重、腹围、出入量等。
重度水肿宜卧床休息，记小时出入量，重点观测血压、心率、呼吸及肾功能等变化。
下肢高度浮肿患者，需注意观测双下肢浮肿限度与否对称、有无疼痛感、皮温升高等状况，及时发现血栓性事件发生。
.保持皮肤清洁、干燥，衣着柔软宽松，定期翻身，防止皮肤破损、感染发生。
中医护理查房记录三篇
中医护理查房记录三篇篇一：肾风中医护理查房记录科室：内一科时间： XX查房内容： 1 、肾风（ IgA 肾病）的症状护理及护理难点。
参加人员：查房记录：1、护士长介绍查房目的：（一）查看责任护士对肾风患者中医护理方案的实施情况（二）查看患者症状的是否得到缓解（三）通过查房提高护士专科护理能力2、责任护士进行病历汇报及护理问题和护理措施以及护理难点：（一）病历介绍：女岁身高 cm 体重 kg 于半年前无明显诱因出现乏力纳差，腰背酸痛，神疲懒言，伴有肉眼血尿，尿查规提示潜血 3+ ，给予输注消炎药（具体不详）后症状缓解。
1 周前患者劳累后再次出现上述症状加重，乏力纳差，腰背酸痛，神疲懒言，为求进一步诊治，于 2015 年9 月 2 日上午 9 时收住入院，患者自行步入病房。
入院查体 T:36.4 P80 次 / 分 R20 次 / 分 Bp131/84mmHg ，患者否认糖尿病、高血压、高尿酸血症病史及过敏史，无外伤，无吸烟、酗酒等不良嗜好，无家族性遗传病史入院诊断：中医：肾风气阴两虚证西医： IgA 肾病辅助检查：生化检查：尿常规潜血 3+ ，蛋白质 2+ ，血常规、肾功能等检查正常心电图检查：正常B 超：轻度胆囊炎（二）治疗经过：完善相关检查后以“肾风”收住我科，遵医嘱给予二级护理，按照中医护理方案进行护理，低盐低脂优质蛋白饮食，测血压 2 次 / 日，，给与中药汤剂以标本兼治为则，温补脾肾，活血祛瘀；并给予减少尿蛋白、护肾等支持对症治疗。
中医特色：口服中药穴位貼敷（三）护理问题及措施：1 、镜下血尿：（ 1 ）辨尿色、性状：血尿具有无凝血块、无血丝，一般无疼痛、全程血尿等临床特征，患者未服用影响尿液颜色的药物。
（ 2 ）镜下血尿病程多数较长，且症状隐匿。
定期检查尿液，观察尿红细胞量的增减、反复与日常生活的相关性，如活动、睡眠、疲劳等，以及有无感染灶等影响。
（ 3 ）在治疗过程中，应注意观察尿红细胞增减外，还应观察皮肤、口腔、牙龈有无出血等。
肾衰病中医护理查房
08-18 双下肢麻木感，予中药足浴,一日一剂，活血通络。
08-21 双下肢浮肿较前消退，腰酸畏寒稍有缓解，后背部痛好转，尿沫较多， 夜尿3-4次，纳食及睡眠尚可，大便3-4天一行，质硬。予以调整中药， 加用制大黄通便泄浊,每日一剂，分两次服。
护理诊断
1、有跌倒的危险 与视物模糊有关 2、体液过多 与脾肾阳虚，不能温化水液有关 （与肾小球滤过功能下降致水钠潴留、大量蛋白尿致血浆清蛋白浓度下 降有关） 3、有皮肤完整性受损的危险 与水液泛溢肌肤有关、感知迟钝有关 4、舒适的改变 与脾肾阳虚，腰膝失于温养致腰酸畏寒；后背压痛 5、疲劳 与疾病所致高血压、水肿有关 6、感知改变 与水肿、视力减退有关 7、便秘 与痰湿久而化热 8、焦虑 与病久、病情进展有关 9、潜在并发症：水、电解质、酸碱平衡失调。 10、知识缺乏--缺乏本病相关知识
谢谢指导
1、责任护士汇报病史 2、床边查体，发现并解决患者现存护理问题 3、针对查房需要解决的问题进行讨论，领导、护士 长进行点评、指导 4、专科知识提问 5、介绍肾衰病相关知识 6、科护士长总结
查房者： 刘* 责任护士：刘* 查房患者：802床 李** 中医诊断： 肾衰病（脾肾阳虚湿热） 西医诊断： 慢性肾脏病4期 糖尿病肾病 2型糖尿病 高血压病
怀牛膝* 20g 路路通 20g 当归* 20g 千年健 20g 海风藤 30g 羌活* 20g 独 活* 20g 共5剂，一日一剂，足浴用
7、便秘
护理措施 7.1养成良好的排便习惯,排便时避免怒责。 7.2进食含糖少的新鲜蔬菜、水果。 7.3遵医嘱口服中药，饭后分次温服。 7.4保持肛周皮肤清洁，预防感染。 7.5指导患者以神阙穴为中心顺时针按摩，每天3次，每次15 分钟，再加穴位按摩天枢、气海、足三里。
中医护理查房记录模板
中医护理查房格式要求一、查房必须记录的内容查房时间：主持人：责任护士：参加人员：查房形式：查房内容：查房地点:记录人：病例资料：1.基本资料：2.中医诊断：3.西医诊断：简要病史：护理查体：中医辨证：辅助检查：治疗原则：护理原则:护理诊断及相关因素：护理措施：中医护理操作技术应用：中医特色康复和健康指导：本病护理进展：讨论记录：护理评价：查房总结：例：护理查房记录模板查房时间：2012年6月6日主持人：XXX责任护士：XXX参加人员：XXX查房形式：全院护理查房查房内容：腹痛的护理查房地点: 多功能会议厅记录人：XXX病例资料：科别：外二科住院号：32871 床号：8床姓名：XXX 性别：男年龄：37岁诊断：中医诊断：腹痛（湿热疳结证）西医诊断：腹痛查因：上消化道穿孔？简要病史：患者4天前无明显诱因感脐周疼痛，呈阵发性隐痛，无进行性加重，无恶心呕吐，无发热恶寒，加重一天。
急诊拟腹痛查因收入院。
入院症见：神清，脐周部疼痛，呈持续性隐痛，无放射痛，无进行性加重，无恶心呕吐，无发热恶寒，纳眠可，二便调，舌质淡、苔薄白，脉弦。
入院时生命体征T：37.4℃ P：82次/分 R：19次/分 BP：124/78mmhg SPO2:94%.。
护理查体：腹部腹肌紧张，脐周部有压痛、无反跳痛，腹部无包块，肠鸣音减弱。
中医辨证：因患者饮食不节、劳逸失调、情志不畅而使肠道气血痞结、通降失调所致。
病位在肠。
以腹痛、呕吐、腹胀、便闭、无排气为主症，本证为湿热疳结证。
辅助检查：腹平片示：气腹（双膈下游离气体）；血常规示：白细胞总数11.57X109/L，中性粒细胞总数9.89 X109/L。
治疗原则：抑制胃酸分泌，改善循环，益气扶正，抗感染及营养支持治疗。
护理原则：1.按腹痛护理常规遵医嘱一级护理，严密观察患者腹痛变化，暂禁食禁饮。
2.遵医嘱予双耳耳穴压豆，穴位注射双足三里调节胃肠功能止痛。
二、护理问题及相关因素：⒈疼痛：与胃穿孔后消化液对腹膜刺激的强烈刺激有关⒉体液不足：与消化道穿孔后消化液大量丢失以及禁食有关⒊生活自理能力下降：与腹痛及相关治疗有关⒋知识缺乏：与缺乏上消化道穿孔病因及知识有关⒌有管道脱落的危险：与缺乏管道护理知识有关。
护理查房
中医护理查房记录
2.病史摘要： 现病史：出院后双眼睑下垂、复视症状仍有反复，于2010年8 月、2010年12月、2011年5月和2012年4月在我科治疗，诊断 为“重症肌无力”，后治疗后症状好转出院。2010年6月以来， 双眼睑下垂症状逐渐加重，右眼为重，伴有复视，活动后气促、 乏力、构音不清，咀嚼力减弱、无咳嗽咳痰，无吞咽困难。平 时一直坚持口服溴吡斯的明片1.5片Qid，强机健力胶囊6粒 tid 等。症状无明显好转，今为进一步治疗来我院就诊，门诊拟 “重症肌无力”收入院。入院症见：患者神清、精神可，双眼 睑下垂，右眼为重，伴复视，活动后有气促、乏力、构音不清， 咀嚼力减弱、无咳嗽咳痰，无吞咽困难，纳眠可，小便正常， 大便日三次，质软可成形。
中医护理查房记录
四、主要护理问题及主要护理措施
5.潜在并发症：重症肌无力危险 （1）告知患者正确服药的方法及服药不当可能出现的结果。 （2）严密观察病人的呼吸频率与节律改变，一旦出现可疑 征象，立即报告医生积极抢救。 （3）床头备好吸引器及各种抢救设备。
Thank you ！！
中医护理查房记录
四、主要护理问题及主要护理措施
1.活动无耐力（与乏力，纳差有关） （1）在急性期，鼓励病人充分卧床休息。 （2）将病人经常使用的日常生活用品(如：卫生纸、茶杯等)放 在病人容易拿取的地方。 （3）根据病情或病人的需要协助其日常生活活动，以减少能量 消耗。 （4）将便器放在床旁，以方便病人拿取。 （5）.鼓励病人树立信心，尽可能进行日常生活自理。 （6）指导病人使用床栏、扶手、浴室椅等辅助设施，以节省体 力和避免摔伤。 （7）鼓励病人在能耐受的活动范围内，坚持身体活动。
中医护理查房记录
实验室检查：生化全套：肌酐43umol／L、葡萄糖 6.74mmol／L、转铁蛋白1.94g／L尿素：肌酐101.16； 免疫球蛋白M0.101g／L；血液分析：红细胞比积0.361、 淋巴细胞总数1.48*10e9／L：血型检查：Rh血型阳性、 血型O型；凝血四项、感染四项、尿组合、甲功五项、 糖化血红蛋白测定、大便检查及血沉均无异常。胸部 DR：考虑老年性肺气肿，主动脉硬化。左心室稍大。 中医诊断：痿症（脾肾亏虚） 西医诊断：1.重症肌无力Ⅱb
中医护理查房记录范文
中医护理查房记录范文Nursing Progress Notes for Traditional Chinese Medicine.ASSESSMENT.General condition:The patient is alert and oriented x3 to person, place, and time.The patient is cooperative with staff.The patient's vital signs are within normal limits.Medical history:The patient has a history of hypertension and hyperlipidemia.The patient is a smoker and drinks alcohol socially.The patient is taking medication for hypertension, hyperlipidemia, and anxiety.Physical examination:The patient's skin is warm, dry, and pale.The patient's mucosa are moist and pink.The patient's tongue is red, with a yellow coat.The patient's pulse is wiry and rapid.Traditional Chinese medicine assessment:The patient's tongue is red, with a yellow coat. This indicates heat in the upper jiao.The patient's pulse is wiry and rapid. This indicates blood stasis.The patient's symptoms of anxiety and insomnia are consistent with a liver qi stagnation pattern.INTERVENTIONS.Medical interventions:The patient is continuing to take their medication for hypertension, hyperlipidemia, and anxiety.The patient is receiving dietary counseling to help them manage their hypertension and hyperlipidemia.The patient is being encouraged to quit smoking and to reduce their alcohol intake.Traditional Chinese medicine interventions:The patient is receiving acupuncture to help relieve their symptoms of anxiety and insomnia.The patient is taking Chinese herbs to help regulatetheir qi and blood flow.The patient is receiving moxibustion to help warm the meridians and promote blood flow.EVALUATION.The patient's symptoms are improving. The patient is sleeping better and is less anxious. The patient's blood pressure and cholesterol levels are within normal limits.The patient is satisfied with their care and is planning to continue with their treatment.中文回答：评估。
完整版)中医护理查房内容
完整版)中医护理查房内容中医护理查房内容要求包括基本资料、疾病诊断、中医治则、护理诊断/问题及护理措施和效果评价。
基本资料需要用中医术语描述病人主要症状及阳性体征，包括患者的姓名、性别、年龄、主诉、入院时主要症状、体征描述、入院方式、入院时查体等。
疾病诊断需要同时给出中医诊断和西医诊断。
中医治则和中西医目前治疗用药情况也需要列出。
护理诊断/问题及护理措施要尽量提与中医有关的相关因素，针对诊断提出预期结果，采取具体护理措施，主要体现中医特色辨证施护内容。
效果评价是对治疗效果的评估。
患者陶xx，男，72岁，因反复咳嗽、咳痰伴心累气紧16年，复发加重3天入院。
入院前3天患者不慎受凉后出现咳嗽、咯痰加重，咯白色稠痰，量中等，不易咯出，伴明显心累气紧，活动后加重。
在家自服药及使用“舒利迭”、“思力华”以及家用氧疗及无创呼吸机通气后，心累气紧无明显缓解，且有逐渐加重趋势，伴阵发性精神异常、胡言乱语，遂来院就诊，门诊以“慢性阻塞性肺疾病急性加重期、肺心病”收入院。
在病房内，患者精神差，神清语晰，形体消瘦，慢性病容，高枕卧位，呼吸稍促，舌质红，苔薄黄，脉浮数，纳食差，不寐，二便正常。
测体温36.4℃，脉搏120次/分，呼吸25次/分，血压154/58mmHg。
患者既往体键，10年前行“阑尾切除术”，对磺胺过敏；抽烟40年，每日约20支，大学文化。
以上是中医护理查房范例，患者的病情需要用中医术语描述。
患者反复咳嗽、咳痰伴心累气紧16年，复发加重3天入院。
入院前3天患者不慎受凉后出现咳嗽、咯痰加重，咯白色稠痰，量中等，不易咯出，伴明显心累气紧，活动后加重。
在家自服药及使用“舒利迭”、“思力华”以及家用氧疗及无创呼吸机通气后，心累气紧无明显缓解，且有逐渐加重趋势，伴阵发性精神异常、胡言乱语，遂来院就诊，门诊以“慢性阻塞性肺疾病急性加重期、肺心病”收入院。
患者的病情需要用中医术语描述，包括精神差、神清语晰、形体消瘦、慢性病容、高枕卧位、呼吸稍促、舌质红、苔薄黄、脉浮数、纳食差、不寐、二便正常等。
中医护理查房
中医护理查房第一篇：中医护理查房中医护理查房记录组织部门：护理部查房类型：业务查房查房时间：2012年3月23日查房目的：腰痛的护理患者姓名：耿月英性别：女年龄：72岁入院时间：2012年3月17日诊断：中医：腰痛(肾阳亏虚)西医：1、腰椎间盘突出症2、高血压管床护士：田田记录人：许小丽参加人：李曼岳丹郭倩倩谈芳芳马坤豪周小元牛丽红吴晓缺丁晓医吴俊华陈利明许小丽刘玲霞一、管床护士田田汇报病情（一）病情简介: 现病史：患者，女，72岁，于2012年3月17日以“腰痛”为诊断入院，扶入病房。
T：36.0℃，P:84次/分，R:21次/分，BP：130/88mmHg，神志清、精神差、形体适中，纳食可，夜眠差，小便正常，大便干。
舌质暗淡，苔白，脉沉。
现症见：腰痛，双下肢后外侧放射性疼痛、怕凉，以右侧为重，直立、久坐久行后加重，行约100米跛行。
辅助检查：腰椎正侧位片示腰椎退行性变，腰3椎体陈旧压缩性骨折；腰椎CT示腰椎退行性病变，L3-4、L4-5、L5-S1椎间盘突出；骨密度测定为严重骨质疏松。
既往史：子宫切除术20年，冠心病10年，高血压10年，重度骨质疏松5年，腰胸椎多节段压缩性骨折5年，右手腕骨折病史5年，双膝关节骨性关节炎病史5年。
社会家庭：患者家庭关系和睦，丈夫已故，子女孝顺，邻里关系良好，无不良嗜好。
（二）辨证施治患者老年女性，肾气渐衰，气血不足，经络瘀阻，不通则痛，故腰痛。
肝肾亏虚，精血不能濡养筋骨经脉，故下肢怕凉、疼痛。
舌质暗淡，苔白，脉沉，皆为肾阳亏虚有寒之像。
故此患者辩证为肾阳亏虚型腰痛。
诊疗计划：针灸推拿科二级护理，低盐低脂饮食，卧硬板床休息，留陪护一人，活血化瘀、营养神经、补钙、壮腰健肾类药物的应用。
中药塌渍、针灸、推拿疗法缓解腰腿痛麻症状。
（三）护理问题1、焦虑：患者思虑较多，怕麻烦子女。
2、疼痛：肾气亏虚、瘀阻不通。
3、知识缺乏：对疾病的转归不了解、缺乏预防性保健知识。
4、便秘：脾肾阳虚，阳弱气微，传导无力，大肠推动力不足。