心力衰竭现代概念北京大学人民医院
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现代心力衰竭的诊断及治疗进展概要
力作用,不过心衰长期的交感张力升高常伴随着较 差的预后,这为β受体阻滞剂的应用提供了基础,因 为β具有改变循环中去甲肾上腺素和其它神经激素 的作用,可以使心衰病人下调的β受体上调。 ➢ 猝死的显著降低是这项试验的重要发现,它是心衰 的最常见的死因。猝死机制是脑内活动影响了引 起室颤的激发因子。倍他乐克是亲脂性的,可透过 血脑屏障抑制室颤因子的产生。
4．心律失常：快速性心律失常
诱因
1、感染 （1）发热→交感张力↑→外周血管收缩→心 脏负荷↑ （2）心率快→心肌耗养↑→心脏舒张期缩短 →心肌供血↓ （3）感染时毒素可直接损害心肌→心肌收缩 力↓
2、过度劳累与情绪激动→交感↑→儿茶酚胺↑
（1）心率↑→心肌耗养量↑ （2）心室充盈时间↓→舒张期充盈量↓→心排↓ 4.电解质、酸碱平衡失调 5.妊娠与分娩：妊娠血容量↑→心率↑→心搏量↑→心脏 负荷↑
●必须告知患者：（1）疗效在数周或数月后才出现, 即使症状未见改善,仍然可降低疾病进展的危险 性。 （2）不良反应可能早期就发生,但不妨 碍长期应用。
ACEI(血管紧张素转换酶抑制剂)
●ACEI需无限期、终生应用。 ●ACEI一般与利尿剂合用,如无液体储留时,
可单独应用,一般不需补充钾盐。ACEI可 与β受体阻滞剂和（或）地高辛合用。 ●以下情况慎用： （1）双側肾动脉狭窄。 （2）血肌酐>225.2umol/dl。 （3）高钾血症。 （4）低血压。
ANP↑ 、血液动力学作用
洋地黄
适应症：心衰、心律失常 禁忌症：洋地黄中毒、旁路前传的预激、室
速及尖端扭转型室速、重度AVB、SSS、 肥厚性心肌病 慎用症：心梗、心包填塞、缩窄性心包炎、 肺心病
洋地黄
☆洋地黄在心力衰竭治疗中的应用要点： ➢地高辛应用的目的在于改善收缩性心力 衰竭患者的临床状况,应与利尿剂、ACEI 和β受体阻滞剂联合应用。地高辛也可用 于伴有快速心室率的心房颤动患者,尽管β 受体阻滞剂可能对运动时心室率增加的控 制更加有效。
4．心律失常：快速性心律失常
诱因
1、感染 （1）发热→交感张力↑→外周血管收缩→心 脏负荷↑ （2）心率快→心肌耗养↑→心脏舒张期缩短 →心肌供血↓ （3）感染时毒素可直接损害心肌→心肌收缩 力↓
2、过度劳累与情绪激动→交感↑→儿茶酚胺↑
（1）心率↑→心肌耗养量↑ （2）心室充盈时间↓→舒张期充盈量↓→心排↓ 4.电解质、酸碱平衡失调 5.妊娠与分娩：妊娠血容量↑→心率↑→心搏量↑→心脏 负荷↑
●必须告知患者：（1）疗效在数周或数月后才出现, 即使症状未见改善,仍然可降低疾病进展的危险 性。 （2）不良反应可能早期就发生,但不妨 碍长期应用。
ACEI(血管紧张素转换酶抑制剂)
●ACEI需无限期、终生应用。 ●ACEI一般与利尿剂合用,如无液体储留时,
可单独应用,一般不需补充钾盐。ACEI可 与β受体阻滞剂和（或）地高辛合用。 ●以下情况慎用： （1）双側肾动脉狭窄。 （2）血肌酐>225.2umol/dl。 （3）高钾血症。 （4）低血压。
ANP↑ 、血液动力学作用
洋地黄
适应症：心衰、心律失常 禁忌症：洋地黄中毒、旁路前传的预激、室
速及尖端扭转型室速、重度AVB、SSS、 肥厚性心肌病 慎用症：心梗、心包填塞、缩窄性心包炎、 肺心病
洋地黄
☆洋地黄在心力衰竭治疗中的应用要点： ➢地高辛应用的目的在于改善收缩性心力 衰竭患者的临床状况,应与利尿剂、ACEI 和β受体阻滞剂联合应用。地高辛也可用 于伴有快速心室率的心房颤动患者,尽管β 受体阻滞剂可能对运动时心室率增加的控 制更加有效。
心力衰竭的现代治疗-北京某著名医院心内科精品PPT课件
CHF的Framingham诊断标准
主要标准 夜间阵发性呼吸困难或端坐呼吸 颈静脉怒张、肺部罗音、心脏扩大、急性肺水肿、S3心音奔 马律、肘静脉压>16cmH2O、循环时间>25s、肝颈返流征阳性
次要标准 踝部水肿、夜间咳嗽、运动呼吸困难 肝大、胸腔积液、通气量降低达最大的1/3、HR>120次/分
CHF的内科治疗（3）
NYHA III 级 首次治疗应住院 ACEI* 袢利尿剂 地高辛 考虑华法令
考虑ß-阻制剂
CHF的内科治疗（4）
NYHA Ⅵ级
住院、血液动力学监测 变力制剂、静脉血管扩张剂(状态稳定逐渐减
量并过度到口服药物)
ACEI*、袢利尿剂、地高辛 考虑其他血管扩张剂（肼苯哒嗪、硝酸酯类和
主要或次要 治疗5天内体重减轻>4.5Kg
*确诊：2个主要或1个主要+2个次要标准
CHF预后不良的预测因素
缺血性原因所致*
高龄
症状发生的期限
EF（LV<25%*RV<35%*)
CI和SWI降低
PCWP和/或PSP高
Dopplar超声舒张充盈受限 NYHAⅢ或Ⅳ级*
运动时间缩短
峰至氧耗<14mL/kg/min*
所有因心室收缩功能失调所 致的CHF（禁忌或不能耐受除 外）
无症状的左室功能失调 (EF<35-40%)
有液体潴留者与利尿剂合用
临床应用结果(1)
CONSENSUS(1987): NYHA II-III（n=253）， Enalapril 5-20mg Bid, 6个月所有原因死亡 降低40%(P=0.002); 12个月死亡降低 31%(p=0.001)。NYHA改善，心脏缩小，减少 其他药物应用
心力衰竭概述
称为急性心衰。急性心衰的另一种形式为心脏急性病变导致
的新发心衰。
心衰概述
心衰概述
▪ 心衰发生发展过程，从心衰的危险因素进展成机构性心脏病， 出现心衰症状，直至难治性终末期心衰，可分为（表1）： 前心衰（A） 前临床心衰（B） 临床心衰（C） 难治性终末期心衰（D）
▪ 心衰的B，即防治发生机构性心脏病；预防从阶段B进展至阶 段C，即防止出现心衰的症状和体征，尤为重要。
心衰概述
▪ 依据左心室射血分数(LVEF)，心衰可分为LVEF降低的心衰
(heart failure with reduced left ventricular ejection fraction, HF-
REF)和LVEF保留的心衰(heart failure with preserved left
心力衰竭概述
目录
▪ 心衰概述 ▪ 慢性心衰患者的临床评估 ▪ 慢性HF-REF治疗 ▪ 慢性HF-PEF诊断和治疗 ▪ 急性心衰 ▪ 难治性终末期心衰的治疗 ▪ 心衰病因及合并临床情况的处理 ▪ 右心衰竭 ▪ 心衰的整体治疗 ▪ 心衰的随访管理
心衰概述
▪ 定义：心力衰竭（简称心衰）是由于任何心脏结构或功能异 常导致心室充盈或射血能力受损的一组临床综合征。
ventricular ejection fraction, HF-PEF)。
▪ 根据心衰发生的时间、速度、严重程度可分为慢性心衰和急性 心衰。
▪ 在原有慢性心脏疾病基础土逐渐出现心衰症状、体征的为慢性 心衰。慢性心衰症状、体征稳定1个月以上称为稳定性心衰。
▪ 慢性稳定性心衰恶化称为失代偿性心衰，如失代偿突然发生则
心衰概述
心衰的阶段
定义
患病人群举例
阶段A
的新发心衰。
心衰概述
心衰概述
▪ 心衰发生发展过程，从心衰的危险因素进展成机构性心脏病， 出现心衰症状，直至难治性终末期心衰，可分为（表1）： 前心衰（A） 前临床心衰（B） 临床心衰（C） 难治性终末期心衰（D）
▪ 心衰的B，即防治发生机构性心脏病；预防从阶段B进展至阶 段C，即防止出现心衰的症状和体征，尤为重要。
心衰概述
▪ 依据左心室射血分数(LVEF)，心衰可分为LVEF降低的心衰
(heart failure with reduced left ventricular ejection fraction, HF-
REF)和LVEF保留的心衰(heart failure with preserved left
心力衰竭概述
目录
▪ 心衰概述 ▪ 慢性心衰患者的临床评估 ▪ 慢性HF-REF治疗 ▪ 慢性HF-PEF诊断和治疗 ▪ 急性心衰 ▪ 难治性终末期心衰的治疗 ▪ 心衰病因及合并临床情况的处理 ▪ 右心衰竭 ▪ 心衰的整体治疗 ▪ 心衰的随访管理
心衰概述
▪ 定义：心力衰竭（简称心衰）是由于任何心脏结构或功能异 常导致心室充盈或射血能力受损的一组临床综合征。
ventricular ejection fraction, HF-PEF)。
▪ 根据心衰发生的时间、速度、严重程度可分为慢性心衰和急性 心衰。
▪ 在原有慢性心脏疾病基础土逐渐出现心衰症状、体征的为慢性 心衰。慢性心衰症状、体征稳定1个月以上称为稳定性心衰。
▪ 慢性稳定性心衰恶化称为失代偿性心衰，如失代偿突然发生则
心衰概述
心衰的阶段
定义
患病人群举例
阶段A
【医学PPT课件】心力衰竭(北京大学医学部)
病例一
血压：160/90mmHg 心率118次/分，心律不齐，两肺下部有大量 湿啰音。 腹软，肝脾未触及，下肢未见凹陷性水肿。 胸片：双肺纹理粗，肺门充血；心影增大， 呈靴形。 超声心动图：室间隔和左心室后壁厚度增加， 左心房和左心室轻度增大，左室射血分数 （LVEF）：55%（正常值55%～65%）。
❖心力衰竭的理论与实践
三院心内科郭静萱教授主持， 2教
2009.12.11(3-4节) 05口腔、05基础、临04-1班 2009.12.9(1-2节) 临04-2、3、4、5班
专题报告
❖心力衰竭临床问题的讨论
三院心内科张福春教授主持， 2教
考核
学生
占期末成绩10％
❖ 小组讨论发言 10分 （成绩以4－5人小组计算）
[问题提示] 在发现血压高后还需做哪些辅助检查？
病例一
超声检查：肾及肾上腺无占位性病变，肾血 管及血流正常；脑血管及脑血流正常。
尿常规检查：无异常发现， 血生化：肝肾功能、血常规及血脂无异常。 心电图：窦性心律，72次/分，正常心电图。 眼底检查：视网膜动脉变细、反光增强。
试分析这些检查结果的意义？
心力衰竭
(Heart failure)
北京大学医学部病理生理教研室
吴立玲
起源和发展
20世纪60年代中后期 加拿大麦克马斯特大学(McMaster
University)医学院,霍德华.S.巴罗斯 20世纪80年代后期在北美发展 1991年，美国70%的医学院 90年代后，欧洲部分医学院 1997年后,香港大学医学院
超声心动图检查的结果有何意义？ 如何治疗？
病例一
经卧床休息、低盐饮食、使用西地兰强心和 利尿剂，患者在静息状态下心慌、气短的症状 消失，能平卧，心房颤动仍持续存在。
慢性充血性心力衰竭的现代治疗与展望
肌 梗 死 并 发 的 急性 左 心 衰竭
１ 曩
述
１ １ 患病率与病死 率 慢性充血 性心力衰竭 （ｈｏｉ ｃｎ∞一 ． ｃｒｎ ０自 ｃ ｉ ｅｒ 硼 Ⅱ Ｃ Ｈ ） ｆｅｈａｔ Ｉ ， Ｃ Ｆ 是 非 常 多 见 的 严 重 临 床 综 合 征 ． 各 种 ｖ ｅ 是 心脏痰病较 高 ， 在发迭 国 家 占总 人 口 的 ｉ 一２ 据 报 道 美 国 Ｃ Ｈ ％ ％， Ｃ Ｆ患 病 率 高 达 ２５ ． ．％ 绝对数达 ３０—５０万 ， ５ ０ 每年有 ４ ０多万新 病 倒 ． １０ 有 ７ 万人 因此住 院 ， 老年人 住 院的最 常见原 因 ． 是 每年用于 Ｃ Ｈ ＣＦ
述后 ， 几个世纪 以来 ， 不 同时 期伴 随着 医学 科学 的研 究 进 在 展， 学者们给 Ｃ Ｈ 下过 不同的定义 ， 指导临 床诊治起到 了 Ｃ Ｆ 对
解决 的问题 ． 成为一个跨世纪 的难题 ． 引起 各 国政府和医学界
的关注。 １２ Ｏ Ｈ ． Ｃ Ｆ的 病 因 冠心病 为 Ｃ Ｈ Ｃ Ｆ的 最 常 见 病 因 ，０ ～ ５％
６ ％的 Ｃ Ｈ ２ Ｃ Ｆ为 冠心病 所致 ， 次 为高血压 性 心血 管疾 病 占 其
６ ２ ％ ， 外 原 发性 与 继发 性 心肌 病 、 源 性 心 驻 病 ， 温 ％ ４ 此 肺 风 性 心脏 府荨 也 是 Ｃ Ｈ Ｃ Ｆ的 鞍 多 见 府 因。 １３ Ｃ Ｈ ． Ｃ Ｆ概 念 与 机 制 的新 认 识 １３ Ｉ 概 念 ．． 自从 １ ７世 纪 Ｌｗ ｒ 次 对 心 力 衰 竭 进 行 了 描 ｏｅ 首
１３ ２ 机制 ．．
ＣＨ Ｃ Ｆ的发生机 制甚 为复 杂 ． 今也未 ■述 请 迄
晰 。 近 年 的研 究 证 明 心 宣 重 塑 是 Ｃ Ｈ Ｃ Ｆ发 生 、 晨 的 重 要 基 发
１ 曩
述
１ １ 患病率与病死 率 慢性充血 性心力衰竭 （ｈｏｉ ｃｎ∞一 ． ｃｒｎ ０自 ｃ ｉ ｅｒ 硼 Ⅱ Ｃ Ｈ ） ｆｅｈａｔ Ｉ ， Ｃ Ｆ 是 非 常 多 见 的 严 重 临 床 综 合 征 ． 各 种 ｖ ｅ 是 心脏痰病较 高 ， 在发迭 国 家 占总 人 口 的 ｉ 一２ 据 报 道 美 国 Ｃ Ｈ ％ ％， Ｃ Ｆ患 病 率 高 达 ２５ ． ．％ 绝对数达 ３０—５０万 ， ５ ０ 每年有 ４ ０多万新 病 倒 ． １０ 有 ７ 万人 因此住 院 ， 老年人 住 院的最 常见原 因 ． 是 每年用于 Ｃ Ｈ ＣＦ
述后 ， 几个世纪 以来 ， 不 同时 期伴 随着 医学 科学 的研 究 进 在 展， 学者们给 Ｃ Ｈ 下过 不同的定义 ， 指导临 床诊治起到 了 Ｃ Ｆ 对
解决 的问题 ． 成为一个跨世纪 的难题 ． 引起 各 国政府和医学界
的关注。 １２ Ｏ Ｈ ． Ｃ Ｆ的 病 因 冠心病 为 Ｃ Ｈ Ｃ Ｆ的 最 常 见 病 因 ，０ ～ ５％
６ ％的 Ｃ Ｈ ２ Ｃ Ｆ为 冠心病 所致 ， 次 为高血压 性 心血 管疾 病 占 其
６ ２ ％ ， 外 原 发性 与 继发 性 心肌 病 、 源 性 心 驻 病 ， 温 ％ ４ 此 肺 风 性 心脏 府荨 也 是 Ｃ Ｈ Ｃ Ｆ的 鞍 多 见 府 因。 １３ Ｃ Ｈ ． Ｃ Ｆ概 念 与 机 制 的新 认 识 １３ Ｉ 概 念 ．． 自从 １ ７世 纪 Ｌｗ ｒ 次 对 心 力 衰 竭 进 行 了 描 ｏｅ 首
１３ ２ 机制 ．．
ＣＨ Ｃ Ｆ的发生机 制甚 为复 杂 ． 今也未 ■述 请 迄
晰 。 近 年 的研 究 证 明 心 宣 重 塑 是 Ｃ Ｈ Ｃ Ｆ发 生 、 晨 的 重 要 基 发
β受体阻断药治疗心力衰竭的现代概念
多刺激 此外 ，Ｈ Ｃ Ｆ时 交感 神经 张力 上升 ， Ａ Ｒ Ｓ活 跃 ， 口 而 受 体阻断 药可减 少 肾素分泌 ， 而使 血管紧 张素 Ⅱ减少 ， 与 从 并
Ａ Ｅ 有协 同作 用 。③ 对 心 室 功 能 的 影 响 ： 受 体 阻 断 药 可 改 ＣＩ Ｂ
从传统 的血流动 力学模式 转移 到 Ｃ Ｆ中神经一 Ｈ 内分泌变 化的 新模式 ， ８ 自 ０年 代 中 ， Ｂ受体 阻 断 药 便 陆续 地 用 于 Ｃ Ｆ 在 Ｈ ．
根据对 臣、 受体阻断的选择 性 及 是否有 内在拟 交感 连 活性， 口 将 受体阻断药分 为以下 五娄 ： １娄 ： 、 受 体阻断 ① 岛
药 。 非选 择 性 Ｂ受 体 阻 断 药 。 ａ ＩＡ娄 ： 内 在 拟 交 感 活 即 ． 无 性 ， 普 萘 洛 尔 吗 洛 尔 ； ． 有 噻 ｂ ＩＢ类 ： 内在 拟 交 感 活 性 ， 具 有
管重构 ， 从而避 免 Ｃ Ｆ加 重。⑥ａ受 体 阻断 作用 ： 卡维 地 Ｈ 如 洛 、 贝洛尔具有 Ｃ 拉 ｔ 受体阻断作 用 ， 可扩张 血管 ， 低 Ｃ Ｆ患 降 Ｈ
者 的血 管 阻 力 ， 少 心 脏 的前 、 负 荷 。 减 ４ Ｐ受 体 阻 断 药 的 选 用
吲 哚洛尔 、 索他洛尔 ② Ⅱ类 ： 受 体 阻断药 ， 且 即选择 性 受 体 阻断药 ｎ ⅡＡ类 ： 内在拟交 感活性 ． 无 有阿替洛 尔 美他
文献 标 识 码 ：Ａ
ｃ 的运转 、 高能量磷 的产生和利用等 ， 结果 是促进 心肌细 其 胞 的死 亡和凋亡 ⑤刺 激纤维母细胞增生 ， 进心肌纤维 化 。 促
＠ 变 感 神 经 兴 奋 性 增 强 ， 心 肌 更 容 易发 生快 速性 心 律失 常 。 使
地高辛治疗心力衰竭的现代概念
者 即使 接 受 上述 药 物 治 疗 但 心 衰仍 不 断 进 展 ， 这
射， 必要 时 １ ２ｈ后 再 给 半量 １ 。 本 类 患者 常 ～ 次 但
些 “ 反应者 ” 病死率最 高的亚组人群 ， 无 是 目前 尚 无 良好 对策 ：其余 约 ５ ％患者 耐 受 血 管 紧 张 素 转 ０ 换 酶 抑 制 剂 与 Ｂ 受 体 阻 断药 治 疗 ， 需数 周 至 数 一 亦
用 Ｂ 受体阻断药或钙拮抗剂。 一 ２ 先天性心脏病 ． ５ 不 论 是 否 获 得 手 术 矫 治 ，伴 心 腔 扩 大 与心 衰 的患者应长期使用地高辛等治疗 。 ２６ 老 年 心力 衰 竭 ． 地 高 辛 改善 心 衰 症 状 的效 果 在 所 有 年 龄组 患 者 中均 有 表 现 。ＤＧ试 验 事 后 分 析 显 示 ， ９ Ｉ ２０２例
对 长 期 使 用 地 高 辛 治 疗 的患 者 做 事后 分 析 显
医学会 南京心脏病 学会 主任 委 员 ， 主要 从 事心 内
科 常 见病 及 疑 难 病例 的诊 治 。
示， 病情严重 、 射血 分数低 、 心室扩 张较 重且伴第
三 心音 的患 者 ， 可 能 从 强 心苷 治 疗 中获 益 。 地 最 洋 黄 治 疗 心 衰 的 随 机 、 慰 剂 对 照 （ Ｉ 试 验 亦 证 安 Ｄ Ｇ） 实 ，左 心 室射 血 分 数 ＜ ５ ２ ％或 心 胸 比例 ＞ ．５的患 ０５
房室传导 ， 从而减慢心室率 ， 故特别适用于心衰合 并 快 速 心 房 颤动 患 者 。 总 之 ．地 高辛 是 一种 同 时兼 有 正 性 肌 力 与 减
慢 心 率 作 用 的药 物 ， 不 降低 血 压 ． 无 快 速 耐 药 且 亦 性， 长期 使 用 仍 可保 持疗 效 。 ２ 地 高 辛治 疗 心 力 衰 竭 的 临床 适 应 证
射， 必要 时 １ ２ｈ后 再 给 半量 １ 。 本 类 患者 常 ～ 次 但
些 “ 反应者 ” 病死率最 高的亚组人群 ， 无 是 目前 尚 无 良好 对策 ：其余 约 ５ ％患者 耐 受 血 管 紧 张 素 转 ０ 换 酶 抑 制 剂 与 Ｂ 受 体 阻 断药 治 疗 ， 需数 周 至 数 一 亦
用 Ｂ 受体阻断药或钙拮抗剂。 一 ２ 先天性心脏病 ． ５ 不 论 是 否 获 得 手 术 矫 治 ，伴 心 腔 扩 大 与心 衰 的患者应长期使用地高辛等治疗 。 ２６ 老 年 心力 衰 竭 ． 地 高 辛 改善 心 衰 症 状 的效 果 在 所 有 年 龄组 患 者 中均 有 表 现 。ＤＧ试 验 事 后 分 析 显 示 ， ９ Ｉ ２０２例
对 长 期 使 用 地 高 辛 治 疗 的患 者 做 事后 分 析 显
医学会 南京心脏病 学会 主任 委 员 ， 主要 从 事心 内
科 常 见病 及 疑 难 病例 的诊 治 。
示， 病情严重 、 射血 分数低 、 心室扩 张较 重且伴第
三 心音 的患 者 ， 可 能 从 强 心苷 治 疗 中获 益 。 地 最 洋 黄 治 疗 心 衰 的 随 机 、 慰 剂 对 照 （ Ｉ 试 验 亦 证 安 Ｄ Ｇ） 实 ，左 心 室射 血 分 数 ＜ ５ ２ ％或 心 胸 比例 ＞ ．５的患 ０５
房室传导 ， 从而减慢心室率 ， 故特别适用于心衰合 并 快 速 心 房 颤动 患 者 。 总 之 ．地 高辛 是 一种 同 时兼 有 正 性 肌 力 与 减
慢 心 率 作 用 的药 物 ， 不 降低 血 压 ． 无 快 速 耐 药 且 亦 性， 长期 使 用 仍 可保 持疗 效 。 ２ 地 高 辛治 疗 心 力 衰 竭 的 临床 适 应 证
心力衰竭治疗的现代观点
心力衰竭治疗的现代观点长期以来，心力衰竭（以下简称心衰）的治疗一直是从增加心肌收缩力和减轻心脏负荷着手。
90年代初期，有很多临床实验应用非洋地黄类正性肌力药物和血管扩张剂，然而，结果都是令人失望的，这些药物在初期都能改善临床症状，但长期应用却导致死亡率的增加。
某些实验还使心率失常导致的猝死率增加。
其确切机理虽还不太清楚，但一般认为：是由于神经内分泌的激活，加速了心衰的进展，对心肌的生物学功能产生了不良作用。
90年代中期以后，已认识到导致心衰发生和发展的基本机制是心肌重塑。
心肌重塑是由于一系列复杂的分子和细胞机制导致的心肌结构、功能和表型的变化。
这些变化包括：心肌重量增加、心室容量增加和心室形状的改变（横径增加呈球型）。
因此，我院内科开始探讨延缓或防止心肌重塑机制的治疗方法，以降低心衰病人的死亡率，也就是心衰的“生物学治疗”。
心衰的“生物学治疗”主要是抑制心室重塑有关的刺激介导因素，从而改善心肌的生物学功能，现将有关的介导因素整理后介绍如下：1 肾素-血管紧张素系统（RAS）RAS以组织内分泌和循环内分泌的方式起作用。
心衰时，心肌内ACE活性增高，血管紧张素Ⅱ受体密度增加，实验研究更证明：血管紧张素Ⅱ引起培养细胞的凋亡，增加心肌细胞和成纤维细胞的DNA和蛋白的合成。
ACE-Ⅰ：目前ACE-Ⅰ已有39个临床治疗的实验。
全部入选病人均为收缩功能减退的心衰，LVEF（32%-46%），除了同时应用利尿剂，部分还并用地高辛，实验结果显示，对轻、中、重度心衰及伴有或不伴有冠心病者均非常有效。
亚组分析进一步表明，ACE-Ⅰ能延缓心室重塑、阻止心腔扩大，更重要的是，ACE-Ⅰ使死亡的危险性下降30%。
基于上述大量的实验，各国心衰治疗指南一直认为：全部心衰患者，包括NYHAⅠ级、无症状性心衰，均需应用ACE-Ⅰ，除非有禁忌症或不能耐受，且需无限期的终生使用。
血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）：关于ARB在心衰治疗中的作用，其主要结果是心衰患者的死亡率和致残率的危险性下降了。
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/8/19
16
Valsalva动作的心血管反应
EF<0.4
47
46
52
住院死亡率
4
7
4
再住院率（2-3 月内）
---
24
---
60-90d 死亡率
---
6.5
9
2020/8/19
6
对AHFS认识严重不足
认为AHFS仅仅是CHF的进展/加重，不是单一疾病 对其定义、流行病学、病生理、治疗等没有统一认识 缺乏一致性的分类方法 治疗方案差别大 诊疗侧重于缓解症状，而不是降低再住院率和死亡率 症状缓解，但血流动力学改善不明显 第一个随机安慰剂对照试验：2019年 OPTIME—CHF 目前的随机的安慰剂对照试验，仍没有达到降低死亡
心力衰竭的现代概念
北京大学人民医院 朱继红
The very essence of cardiovascular practice is the early detection of heart failure
Thomas Lewis (1881-1945), 1933
定义
心脏不能有效泵出其内充盈的血液 (Thomas Lewis, 1933)
心脏泵血功能不能满足机体代谢需要的病理生理状 态 ( Braunwald, 1980)
心功能异常引起的临床综合征，可有特征性的血流 动力学、肾功能、神经内分泌功能的相应改变 (Philip Poole-Wilson, 1985)
急性心力衰竭，是因心功能异常而迅速出现相应的 症状和体征，无论有无心脏病史（European Society of Cardiology，2019）
CXR：不可靠
PCWP16-29：53%无肺淤血表现 PCWP≥30 :39%无肺淤血表现(Chacco)
2020/8/19
15
早期发现无症状性充血
体检（含体重）：敏感性差，不能早期发 现，特别慢性心衰患者---仅反映RV充盈压
BNP/NTBNP等:分泌迟滞 胸阻抗：较早 较可靠 植入性装置连续监测LV充盈压
ADHERE（2005） （n=110000）
75 52 57 72 44 30 145 89 67 66
Euro-HF（2003） (n=110000)
71 47 68 53 27 17 133 35 --20
OPTIMIZE-HF（2005） (n=48612)
73 52 50 71 42 30 142 61 64 65
临床表现多样，从急性肺水肿到既有的心衰症状加 重的临床综合征。（Heart Failure Society of America 2019）
2020/8/19
3
急性心衰综合征—AHFS
直接导致1百万人/年住院（US） 间接导致2.4百万人/年住院（US） 1979-2019:HF出院人数增加174% 1992-2019:HF死亡增加35.3% 住院费($27亿)，占年HF直接住院费的60% 再住院费，占75%
ADHERE，OPTIMIZE-HF，EURO-HF
新发HF13-24%，既往HF加重76-87% 最常见的表现：呼吸困难(89%)，罗音
(65%)，外周水肿(66%)
2020/8/19
10
AHFS-心肌损伤
缺氧、RAS、细胞因子等导致肌细胞坏死 心肌顿抑/冬眠：充盈压高、神经内分泌，
药物等加重其损伤 冠脉灌注下降：LVDP 心率 血压下降 肌钙蛋白升高者预后差
2020/8/19
12
AHFS-血流动力学
LV充盈压高：AHFS住院的主要原因，诱发 因素不明。症状出现之前就存在
CO降低：但增加CO不改善预后 BP升高：显著而突然的升高与神经内分泌
和细胞因子突然大量激活有关，表现为急 性后负荷增加，DBP升高，利尿剂效果差
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血流动力学充血 VS 临床充血
率（住院和出院）、再住院率的目的
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AHFS、AMI住院患者的异同（US）
发生率 死亡率
院前 住院期间 出院后 60-90 天 心肌损伤 病理生理 介入治疗
AHFS 1 百万/年
？ 3-4% 10%
± 不明确 少、无甚至有害
AMI 1 百万/年
高 3-4%
2 + 明确（冠脉血栓） 有益
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AHFS至少包括
CHF恶化: EF正常或者降低(住院的50%） 新发生的HF：如继发于AMI，突然血压升高
（占25%） 难治性HF：LV收缩功能严重下降（占5%）
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AHFS
传统：因心室充盈压升高、神经内分泌激 活、CO降低导致的循环负荷增加
大部分住院是因为循环负荷增加，充盈压 升高，而非CO降低（>50%）
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AHFS-肾功能损害
非肾单位功能缓慢丧失所致（区别慢性肾衰） 血管运动性肾病：血流动力学、神经内分泌及
炎症因子等造成的肾小球入/出球小动脉灌注 不匹配，导致的暂时性肾功能异常 表现：使用利尿剂引起的血BUN、Cr明显升高， 但仍存在液体超负荷（即非肾前性） AHFS后出现肾功能不全者预后差
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急性心衰综合征—AHFS
住院死亡率：4%（美）7%（欧） 年死亡率：27%（芬兰） 3个月再住院率：24%（欧） 6个月再住院率50%；1年死亡率25-35%
（美）
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流行病学（节选）
平均年龄 女性（%） 冠心病史 高血压史 糖尿病史 肾衰病史 平均 SBP 劳累性呼吸困难 罗音（%） 水肿（%）
血流动力学充血
临床充血
无症状性LV充盈压升高， 可先于症状几天发生(平 均4d），早期处理可避免
呼吸困难、端坐呼吸、 肺部罗音、周围水肿， 颈静脉怒张、CXR表现
症状发生。症状缓解后血
流动力充血仍可持续存在
前者较难发现
PCWP≥25mmHg (Mahdyoon)：32%CXR发现中重度肺水肿， 27%CXR正常
PCWP≥25mmHg (Stevenson)：42%无罗音、水肿，无颈静脉压升高
临床表现诊断PCWP升高：敏感性58%
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早期发现无症状性充血
有条件：PCWP准确，有创，并发症风险高， 大部分心衰患者不适用
无条件：体位性血压改变，Valsalva动作， 舌下含服硝酸甘油的血压、心率变化