2014ESICM循环休克与血流动力学监测共识
脓毒症与感染性休克的救治
专家组经过讨论，认为Sepsis应该指情况糟糕的感染，这 种感染情况可导致器官衰竭（OD），而OD是导致Sepsis 患者预后较差的重要因素。 因此，Sepsis 3.0是过去重症Sepsis的定义，即机体对于感 染的失控反应所导致可以威胁生命的OD。 由此可见，对于符合2条及以上SIRS标准但未出现OD的感 染患者将不被诊断为Sepsis。 专家组认为，相对治疗感染患者，治疗具有OD等死亡风险 的感染患者才是重点。 无论OD和感染孰先孰后，只要两者并存即可诊断为Sepsis。
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脓毒症（sepsis）：脓毒症是指明确或可疑的感染引
起的SIRS。
严重脓毒症：指脓毒症合并由脓毒症导致的 器官功能障碍或组织低灌注,除外其他导致低 血压的原因。 脓毒性休克：指在充分液体复苏情况下仍持 续存在组织低灌注（由感染导致的低血压、 乳酸增高或少尿）。
脓毒症（Sepsis） — 感染 + 全身炎症反应综合征 严重脓毒症(Severe Sepsis) — 脓毒症 + 急性器官功能不全或组织低灌注 脓毒性休克（Septic shock）— 脓毒症 + 液体复苏难以纠正的低血压
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再者，基于感染和SIRS的诊断标准不能客观 反映感染导致器官功能损害及其严重程度的 病理生理特征。 另外，感染除引起炎症和抗炎反应的改变外， 还可导致内分泌、代谢和凝血等的异常。 因此，基于SIRS的脓毒症诊断标准不能对脓 毒症做出科学客观的诊断，脓毒症的诊断标 准亟需修订和更新。
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2001版脓毒症标准
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2014年中国脓毒症指南定义
为更好地指导我国重症医学工作者对严重脓毒症/ 脓毒性休克的治疗，中华医学会重症医学分会组织专 家应用循证医学的方法制定了"中国严重脓毒症/脓毒 性休克诊治指南(2014)" ，针对目前严重脓毒症/脓毒 性休克治疗过程中存在的突出问题，从不同层面、多 角度地对其治疗进行概括与规范，并依据循证医学的 证据提出相应的推荐意见。
休克病例分析、诊断标准及指南推荐
休克病例分析、诊断标准及指南推荐案例分析男性 48 岁，因发热 3 天入院，门诊查血常规 WBC 22.1*10^9/L，N% 92.6%，CRP 150 mg/L，PCT 2.5 ng/mL，胸片未见明显异常。
入院查体：体温 38.0 度，血压 132/75 mmHg，心肺听诊无特殊，腹软无压痛。
完善血培养后，予碳青酶烯类抗感染治疗。
夜间持续高热，体温最高 41 度，予对乙氨基酚退热无效，予加强补液。
清晨患者神志淡漠，血压下降到 84/45 mmHg，患者休克了吗，此时应如何处理？休克的最佳定义是急性循环衰竭, 休克是急性循环衰竭的临床表现，常导致多器官功能衰竭，发病率高病死率高。
休克早期治疗反应较好，可能被逆转，一旦进展至终末期，则将发生不可逆的器官损害直至死亡，因此休克应早期识别早期治诊断关键是早期发现并准确分期：①凡遇到严重损伤、大量出血、重度感染以及过敏病人和有心脏病史者，应想到并发休克的可能;②临床观察中, 对于有出汗、兴奋、心率加快、脉压小或尿少等症状者，应疑有休克；③若病人出现神志淡漠、反应迟钝、皮肤苍白、呼吸浅快、收缩压降至 90 mmHg 以下及尿少或无尿者, 则标志病人已进入休克失代偿期。
分析可以认为休克的诊断标准是要求符合以下 5 条：1）低血压：收缩压 < 90 mmHg2）呼吸系统：呼吸浅快3）神经系统：神志淡漠、反应迟钝4）皮肤：苍白5）肾脏：尿少 or 无尿。
诊断标准没有乳酸，却去呼吸浅快加上去了，多快是快？尿量多少是少，没说清，可操作性不强。
休克的诊断基于临床表现、血流动力学与生化指标，可归纳为 3 大部分（表 1）：表 1. 休克的诊断标准简单说来可归纳为「两低一高」：低血压、低灌注与高乳酸，低灌注表现在三个窗口：皮肤、肾脏与神经系统（图1）。
图 1. 休克的三个「窗口」指南推荐2014 年欧洲危重病医学会 (ESICM) 休克及血流动力学监测共识1）休克定义为危及生命的急性循环衰竭，伴有细胞氧利用障碍。
感染性休克诊断标准【专业知识文档】
感染性休克诊断标准【专业知识文档】本文内容极具参考价值，如若有用，请打赏支持！谢谢！文章导读感染性休克是一种临床急症，在美国，每年约有超过230000例病人发生感染性休克。
那么感染性休克一般的诊断标准有哪些呢？感染性休克诊断的血液动力学监测血流动力学监测装置可明确感染性休克的主要生理表现。
这些监测设备的临床作用在于设备本身、与设备相关的算法以及算法衍生的静态/动态目标。
同样的，关于这些设备的临床作用缺乏共识，并且存在大量争论。
有创血液动力学监测数十年前，休克病人的标准治疗包括了肺动脉导管(PAC)或持续性中心静脉氧饱和度(ScvO2)导管这类有创监测设备。
PAC能估计心输出量和测量混合静脉血氧饱和度，结合其它参数，以便找出休克的病因，并且潜在地影响病人的预后。
2013年，一项包括2923个综合ICU病人的(休克病人的比例未报道)Cochrane综述发现，应用PAC 与不应用PAC的病人间病死率没有差异。
一项在774例急性呼吸窘迫综合征(ARDS)病人中进行的液体及导管治疗试验(the Fluid and Catheter TreatmentTrial)的二次分析证实，在40%的休克病人中，PAC增加了住院费用，但并未带来病死率的改变。
持续ScvO2监测导管可以替代PAC，但在一项近期有关验证脓毒症休克复苏的RCT中，未显示出比乳酸清除率更高的优势(表2)。
目前一致推荐，不常规在休克病人的治疗中置入PAC，并推荐仅在少数合并右室功能不全或者严重ARDS的病例中应用。
在过去15年期间，美国PAC的使用明显降低。
无创血液动力学监测应用微创或无创技术，如动脉脉搏轮廓分析或目标导向心脏超声技术能进一步阐明休克的生理学状态。
校正的脉搏轮廓分析设备提供持续的心输出量测量、逐搏心搏量、脉压变异，以及其它参数。
在一项研究中，来自31个ICU中的388例血流动力学不稳定的病人被随机分组至24小时微创血流动力学监测组和常规监测组。
心脏骤停复苏后血流动力学管理的专家共识
基于专家经验和最新研究成果制定的共识，有助于提高心脏骤停复 苏后血流动力学管理的治疗效果和患者预后。
促进学术交流
专家共识的制定过程是一个学术交流和讨论的过程，可以促进不同领 域和学科之间的交流和合作，推动相关领域的学术进步。
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心脏骤停复苏后的病理生理变化
心脏骤停对机体的影响
01
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加强国际合作与交流，推动心 脏骤停复苏后血流动力学管理 领域的进步与发展。
THANKS
感谢观看
。
生物电阻抗技术
通过测量生物组织电阻抗来推算 血流动力学参数，如心输出量、 外周血管阻力等，具有无创、便
捷的优点。
监测指标的选择与解读
血压
动脉内血压是反映心脏功能和血流动 力学状态的重要指标，应连续监测并 维持在合适水平。
心率
心率过快或过慢均可影响心输出量和 组织灌注，应根据患者情况及时调整 。
中心静脉压和肺动脉楔压
根据心律失常的类型和严重程度，选择合适的抗心律失常药物进行 治疗。
电复律
对于顽固性多形性室速、尖端扭转型室速等恶性心律失常，可考虑 给予电复律治疗。
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特殊情况下的血流动力学管理
低温治疗期间的血流动力学管理
目标温度管理
在低温治疗期间，应维持患者的核心体温在32-36°C之间，以减轻脑代谢和降 低颅内压。同时，需密切监测血流动力学参数，确保足够的灌注压。
社会支持
鼓励患者参加社会活动 ，提供必要的社会支持 和帮助，促进患者全面 康复。
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总结与展望
专家共识的总结
心脏骤停复苏后血流动力学管理的重要性
心脏骤停复苏后，患者往往出现血流动力学不稳定，需要积极管理以维持器官灌注和氧合 ，降低复苏后综合征的发生率。
重症患者的液体复苏ppt课件
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53% 40% 40%
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63% 72% 71%
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容量不足的危害性
血流动力学不稳定 线粒体功能障碍 组织灌注不足 氧输送降低 血管内皮损伤 血液高凝状态
•HES不推荐用于严重脓毒血症或有发展成急性肾衰风险的患者 •HES的安全界限比较窄，避免超出推荐上限 •新型HES制剂是否可安全用于发展成急性肾衰的患者，尚待商榷
P＜0.001
P=0.02
P=0.002
P=0.001
SOFA评分 比例(%)
这是一项包括26个ICU的537例严重感染患者的研究, 比较HES与林格液在液体复苏中的安全性与有效性。
常规组 620名 死亡率29.2%
EGDT组SOFA评分更高
EGDT组更多的心血管支持
EGDT组更长的ICU住院日。
EGDT组更高的医疗费用
N Engl J Med 2015-3-17
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液体复苏的临床风险
凝血功能障碍
常规正压液体复苏、血压恢复 患者血液的过度稀释，出现稀释性低凝血症
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术语解释
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液体复苏：不同时相的监测
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液体的选择
晶体
胶体
血及血制品
●生理盐水 ●林格氏液
天然胶体 人工胶体
●白蛋白
●贺斯万汶 ●明胶 ●右旋糖酐
●全血 ●红细胞 ●血浆
重症血流动力学治疗(北京共识)
已成为不可忽视的需求。为此查阅大量文献，广泛征求意见 和建议，根据国际通用的方法组织形成了重症血流动力学治 疗共识。
二、重症血流动力学治疗共识的形成方法 经多位重症医学专家以不同形式对重症血流动力学治 疗相关问题的多次讨论，于２０１４年６月初成立了由来自全 国各地的３８位重症医学专家组成的萤症血流动力学治疗协 作组（ＣＨＴＣ Ｇｒｏｕｐ），讨论重症血流动力学治疗相关问题及 筹备召开圆桌会议。经协作组专家讨论认为，重症血流动力 学治疗涉及到血流动力学理论的进步、概念的更新及临床实 践的规范，目前有必要且有条件形成共识，以促进其系统发 展和逐步推广。根据以往的工作经验、会议讨论和沟通结 果，专家们确定了重症血流动力学治疗共识应包括七个方面 内容：血流动力学无处不在、血流动力学治疗从理念到实践、 血流动力学治疗的细节决定成败、血流动力学治疗的动态性 与连续性、血流动力学治疗中的器官相互影响、血流动力学 治疗与再损伤及血流动力学治疗的目标与目的。 在协作组的指导下，２１位专家组成共识工作组，每３位 专家组成一个专题组，负责一个方面的内容，完成相关文献 的查阅、专家意见的收集和共识条目初稿的书写工作。每个 专题组有１位专家负责把握专题的学术性和临床定位，以及 与其他专题的一致性。工作组多次召开会议，集中讨论各专 题组的意见和建议，解决专业方面的问题。在集中阅读并获 得大量相关文献证据支持，并与协作组专家沟通后，形成重 症血流动力学治疗共识条目及相关描述初稿。２０１４年１０ 月１０日通过电子邮件的形式将完整的共识条目发送给协作 组３８位专家，在所有专家针对所有条目经过邮件或电话形 式再次讨论和修改后，２０１４年１０月２０ Ｅｔ完成共识条目及描 述初稿的更新。 重症血流动力学治疗共识圆桌会议于２０１４年１０月２３ 日在北京召开，专家们进行了现场讨论。两位专业医学编辑 出席了会议，记录了每位发言者对共识的意见和建议。会议 中每个专题组的负责专家介绍文献证据并陈述共识条目，然 后所有参会专家针对每个拟共识条目进行讨论。根据现场 所有专家达成共识的条目及其内容描述要求，最终形成了 １００条共识意见。 圆桌会议后工作组完成共识意见及描述的初步定稿，并 将１００条共识意见印刷成册，用邮政快递形式送至每位专家 进行再评定，为每项共识意见的推荐强度进行计分评价，于 ２０１４年１ １月３０日完成。重症血流动力学治疗共识意见的 再评定标准基于专家自身的认同度，以及专家对相关文献回 顾的循证医学证据。综合推荐强度分十个等级，０～９分， ０分为不推荐，９分为强力推荐，分数由低到高表示推荐强度 逐渐增强。分数的统计由两位流行病学和统计学专家参与 完成，并同时监控整个共识形成过程中相关流行病学与统汁 学合理性。每条共识意见的推荐强度以面－４－Ｓ表示。 ２０１４年１２月，专题组归纳共识意见及推荐强度，组成３ 人撰写小组，根据圆桌会议的意见，并再次查阅及增补最新
休克的血流动力学监测及临床应用
休克的血流动力学监测方法及临床应用湖南省人民医院心血管内科周柳荣副主任医师休克的定义•休克是机体遭受强烈的致病因素侵袭后，由于有效循环血量锐减，组织和重要器官血液灌注不足，导致身体内细胞受损、代谢紊乱、器官功能障碍的一种病理状态。
•危及生命的急性循环衰竭，伴有细胞的氧利用障碍。
2014年欧洲危重病医学会休克及血流动力学监测共识• 1.低血容量性休克（1）失血性休克：因全血丢失引起，如溃疡病、食管静脉曲张破裂、肝或脾破裂、宫外孕破裂、外伤等。
（2）烧伤性休克：大面积烧伤，伴有血浆大量丢失，可引起烧伤性休克。
（3）失水：见于严重呕吐、腹泻等。
• 2.分布性性休克（1）感染性休克：常见致病菌为革兰阴性菌，如肠杆菌科细菌（大肠杆菌、克雷伯菌、肠杆菌等）；不发酵杆菌（假单胞菌属、不动杆菌属等）；脑膜炎球菌；类杆菌等。
（2）过敏性休克：昆虫刺伤及服用某些药品（特别是含青霉素的药品）是最常引发过敏性休克的原因，某些食物（如花生、贝类、蛋和牛奶）也会引起严重过敏性反应。
（3）神经源性休克：①麻醉剂，如硫喷妥钠；②神经节阻滞剂过量；③安眠药。
④脊髓麻醉、腰麻、硬膜外麻醉等；⑤脑、胸腔、心包、腹腔穿刺或直立性低血压；⑥剧烈疼痛和精神创伤。
• 3.心源性休克（1）心肌收缩无力：大面积心肌梗死、急性暴发性心肌炎、心肌病、家族性贮积疾病等。
（2）严重心律失常：阵发性室性心动过速、心室扑动、心室颤动、三度房室传导阻滞等。
（3）心室射血障碍：多发性大面积肺梗死、乳头肌或腱索断裂、瓣膜穿孔所致严重的心瓣膜关闭不全、严重的主动脉口或肺动脉口狭窄等。
• 4.梗阻性休克肺栓塞、心包填塞、张力性气胸。
血流动力学监测在休克诊治中的意义识别休克类型：明确引起休克的主要机制一低血容量性、心源性、梗阻性或分布性一非常重要。
对于多数休克患者而言，根据病史(创伤、感染或胸痛等)以及临床评估(皮肤灌注、颈静脉充盈程度)即可确定休克类型，但是，对于病情复杂或有合并症的患者，常常需要测定血流动力学指标。
神经重症最新专家共识
GRADE
非常低质量证据 反对
• 非常低质量证 据
• （根据详细研 究发觉赞成或 反对）
颅内压增高旳高渗液体治疗4大焦点问题
Q4：是否有证据表白高渗生理盐水能够改善预后
GRADE
• 一项多中心RCT使用NTS和MAN对TBI患者进行院前复苏，用GOS-E 高质量证据
神经重症患者旳一般液体管理（续）
推荐 11、推荐采用多模态措施，整合多种血流动力学变量旳指导下，优化NIC患者旳液体治疗（强推荐） 12、推荐NIC患者考虑使用动脉血压和液体平衡作为NIC患者优化液体治疗旳主要参照（强烈推荐） 13、提议整合其他变量（如心输出量、血氧饱和度、血乳酸、尿量）以优化NIC患者旳液体治疗（弱推荐） 14、推荐不要单独使用中心静脉压作为指导NIC患者液体治疗旳安全终点（强推荐） 15、提议对于NIC 患者不要使用限制性液体策略（旨在实现整体旳液体负平衡）（弱推荐） 16、提议将液体平衡作为NIC患者液体治疗旳安全终点（弱推荐） 17、提议监测电解质（钠离子、氯离子）作为NIC患者液体治疗旳安全终点（弱推荐） 18、提议监测渗透压作为NIC患者液体治疗旳安全终点（弱推荐） 19、推荐不要使用中心静脉压力监测作为NIC患者液体治疗旳安全终点（强推荐）
颅内压增高旳高渗液体治疗4大焦点问题
Q3：是否有证据表白没有ICP监测下能够使用高渗液体？
• 一项RCT研究发觉，针对脑出血患者（n=24）MAN和HTS能够有 效减轻核磁影像学检验发觉中线移位，另一项RCT发目前严重旳 AIS（n=9）中，MAN和HTS对脑血流量增长均是有效旳，这是经 过PET检验发觉旳。
研究同步发觉，预防性旳高容量治疗（涉及晶体及胶体）与正常 血容量疗法比，对CBF、血管痉挛、以及脑梗塞均无影响。
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休克的诊断
□对留置中心静脉导管的患者，推荐测定ScvO2和V-A PCO2，以助 评价休克类型，心输出量是否充分并指导治疗（2Ｂ）。 ●ScvO2:氧供需平衡，偏低提示氧输送不足，尤其是合并高乳酸 血症时。 ● V-A PCO2 ：灌注流量充分性指标。即使ScvO2＞70％， PCO2间隙＞6mmHg，仍提示血流量不足。
休克认识的历史
□ 1731年 法国医生Henri 描述创伤后的临床危重状态。 secousseuc shock □ 1895年 waren and crile shock syndrome (重要体征：低血压） □ 1914-1945年 血管功能障碍导致的急性循环紊乱 shock 血管收缩药的大量使用 急性肾功能衰竭 □ 1960年 Lillehei 有效循环血量减少 休克的微循环障碍学说 扩容不当 休克肺 □ 1970后 血流动力学的研究 ：容量、血管、心脏 □ 1980后 细胞、分子水平：SIRS，促炎介质，抗炎介质
（二）概念
基本概念
休克是不同原因造成急性循环衰竭致使组 织血液灌流不足造成细胞水平的一种急性氧代 谢障碍，导致细胞及组织器官功能受损的病理 过程的综合征。
进展概念 氧输送与氧耗（DO2与 VO2）：LAC↑ 氧摄取与氧利用
更深层理解
点与线的关系 意义:Occult shock的早期发现
（三）治疗目标
目标血压：
大多数MAP≥65mmHg 高血压维持更高的MAP可降低AKI的风险。
推荐在休克复苏治疗过程中应个体化确定目标血压（1Ｂ）； 推荐起始血压目标为MAP≥65mmHg（1C）； 对于未能控制出血且无严重颅脑损伤的患者，建议选择较低的目标血压 （2C）； 对于有高血压病史的感染性休克患者或升高血压后病情改善的患者，建 议选择相对较高的MAP目标（2B）； 当休克对初始治疗无反应和（或） 需要血管活性药物时，推荐留置动脉 和中心静脉导管。
临床：常伴有组织灌注不足，常评价3个器官：
□皮肤（表皮灌注程度） □肾脏（尿量） □ 脑（意识状态）
频繁监测HR、BP、T及其他 血流动力学：低血压≠休克：
尽管休克时常常合并低血压，但合并动脉低血压（SBP＜ 90mmHg，或MAP
＜65mmHg，或较基线下降≥ 40mmHg）并非必要条件。（1B级）
2014ESICM休克与血流动力学监测共识
广西医科大学第一附属医院 胡军涛
2015年3月
一、概论
（一）背景
2014年12月的Intensive Care
Medicine杂志发表了欧洲危 重病医学会有关休克及血流 动力学监测的共识。 2015年3月《中华内科学》发
表了重症血流动力学治疗—
北京共识
（五）血流动力学监测目的
维持组织器官灌注和血流动力学稳定
-危重病人全身稳定的核心/基石
-血流动力学无处不在
血流动力学不稳定的评估
-及时发现异常环节
指导血流动力学支持治疗
-实现滴定式治疗
-监测与治疗策略结合
（六）血流动力学监测的重点
前负荷 心输出量
心肌收缩力
后负荷 心肌顺应性 微循环及组织氧合监测 心率等基础监测
对于病情复杂的患者，建议应用PAC或跨肺热稀释技术明确休克类型(2C)。
刘大为等.实用重症医学，第1版.北京：人民卫生出版社,2010. Bonanno FG.Shock-A reappraisal:the holistic approach.J Emerg Trauma Shock,2012(5)2:167-177.
休克的病理生理过程
休克早期: 交感神经兴奋,儿茶酚胺分泌增多. ↓ 小动脉收缩 SVR↑ BP↑ ──→血流经A-V 短路进入小静脉. ↓ (无效做功,HR↑) 毛细血管内血流↓ │ -----------------------------------------------------------↓ ↓ 休克中晚期: 组织缺氧, 细胞无氧代谢——————→器官损伤 │ (ARDS,DIC,ARF,MOF) ↓ 乳酸+细菌毒素+组织胺+缓激肽 (血管活性物质) ↓ 广泛毛细血管扩张(SVR↓)────┐ ↓ │ 血流大量淤滞 ├── BP. ↓ │ 回心血量下降(CVP,PAWP,CO↓)──┘
血流动力学－监测方法与进展
“重中之重”
代表前负荷与评估容量反应性的指标 CO的测量及进展 微循环及组织氧合的监测
二、ESICM共识内容
GRADE
Grades of Recommendations,Assessment,Development and Evalution
（一）休克的诊断
低血容量性 心源性 感染性 过敏性 神经性 梗阻性 创伤性
（四）血流动力学基础理论
ＳＴＡＲＬＩＮＧ定律及曲线
ＡＢＣ理论
氧输送理论
STARLING 定律
ＣO
CVP
ABC理论
CI
D
AHale Waihona Puke BCGEDV
氧输送监测
氧输送（DO2）
DO2 =CI*1.34*Hb*SaO2 氧耗（ VO2 ） VO2 =CI*（CaO2-CvO2）
休克的认识层面
临床表现
病理生理学改变 生物能学改变
皮肤、精神状态、尿量等
血流动力学参数:
BP,GEDV,CVP,CO,SVR等 供需失衡 SIRS/CARS失衡
介质/基因表达
分子生物学改变
（三）休克分类
病因分类
血流动力学分类
低血容量性休克
心源性休克 分布性休克 梗阻性休克
（二）分型诊断
明确引起休克的主要机制非常重要（低血容量性、心源性、梗阻性或分布 性），以更好地进行病因和支持治疗； □多数休克患者而言，根据病史及临床评估即可确定休克类型。 □对于病情复杂的患者，需要血流动力学评估。
当需要进行血流动力学评估时，与其他有创技术相比，心脏超声检查可作
为明确休克类型的优先选择（2B）； 推荐不应根据单一参数诊断和处理休克；