休克与血流动力学监测
休克的血流动力学概述
及生命的急性循环衰竭。
休克的主要类型
• 低血容量性休克(16%)：是由体内或体外容量丢失或失 血引起的，通常依靠及时和充分的输血和静脉液体复苏 来解决。
• 心源性休克(16%)：与心律失常、充盈压升高或心肌收 缩力下降引起的泵衰竭有关。
休克的早期识别
• 梗阻性休克因其 特殊的治疗方案 ，需早期快速识 别。
• 病因有急性肺栓 塞、急性心包填 塞、气胸、急性 主动脉疾患等。
心源性休克
低血容量性休克
分布性休克
混合性休克
• 两种或两种以上休克的组合。
休克治疗流程
• 1、是否有危机生命的低血压（MAP<40mmHg）? • 如存在，需立即应用去甲肾上腺素等血管活性药物， 保持最低生命灌注需求。 • 如不存在，需进一步评估患者的容量状态和容量反应 性。
休克治疗流程
3、乳酸
休克治疗流程
休克治疗流程
休克治疗流程
氧输送（DO2）= CI×（1.34×Hgb×SaO2+PaO2×0.003） 氧消耗（VO2）= CI×（1.34×Hgb×(SaO2-SvO2)+(PaO2- PvO2)×0.003）
休克治疗流程
4、中心静脉压（CVP）
休克治疗流程
血流动力学治疗贯穿重症治疗的全过程
• 从最初的抢救复苏 ---
• 疾病的僵持调整 ---
• 恢复期的每一个阶段，均需要 进行血流动力学评估及调整。
休克的概念
• 休克是不同原因造成急性循环衰竭，致使组织血液灌注 不足造成细胞水平的一种急性氧代谢障碍，导致细胞和 组织及组织器官功能受损的病理过程的综合征。 • 可继发于多种临床情况。 • 合并休克会增加原发病的病死率。
心源性休克的诊断标准
心源性休克的诊断标准
心源性休克是一种严重的心脏疾病，常常由于心肌梗死、心肌炎或心脏瓣膜疾病等引起。
心源性休克的诊断对于及时采取有效的治疗非常重要。
下面将介绍心源性休克的诊断标准，以便医务人员能够及时准确地诊断并治疗该疾病。
1. 临床表现。
心源性休克的患者常常表现为严重的心脏功能不全，包括进行性的低血压、心动过速、皮肤湿冷、四肢发绀、意识障碍等症状。
此外，患者还可能出现心绞痛、胸痛、呼吸困难等症状。
2. 实验室检查。
患者的血液检查常常显示出乳酸水平升高、肾功能不全、电解质紊乱等情况。
心肌酶检测也常常呈阳性，如肌钙蛋白I和肌酸激酶等。
3. 心电图。
心源性休克患者的心电图常常出现ST段改变、T波倒置、心肌缺血等表现。
此外，心电图还可以帮助排除其他心脏疾病的可能性。
4. 超声心动图。
超声心动图对于心源性休克的诊断非常重要，它可以显示心脏的结构和功能，包括心室收缩功能、心室舒张功能、心室壁运动异常等情况。
5. 血流动力学监测。
对于心源性休克患者，血流动力学监测可以帮助评估心脏的收缩力、舒张力、心排血量等参数，从而及时调整治疗方案。
6. 其他辅助检查。
根据患者的具体情况，还可以进行心肌灌注显像、冠脉造影、心血管造影等检查，以帮助明确诊断。
总之，心源性休克的诊断需要综合临床表现、实验室检查、心电图、超声心动图、血流动力学监测等多种手段，以便及时准确地诊断并制定有效的治疗方案。
医务人员在诊断心源性休克时应当密切关注患者的临床表现，并结合各种辅助检查，以便及时采取有效的治疗措施，降低患者的病死率，提高生存质量。
休克类型的识别与血流动力学特点
谢谢！
休克的表现及常见类型
病人休克了吗？
休克有许多表现，诊断可以根据临床表现： • 低血压是众多休克表现之一，然而不是所有休克 状态的人都是低血压&休克也可以是正常血压（例如
隐匿性休克） • 精神状态改变（大脑灌注不足） • 心脏缺血 （心肌损害、肌钙蛋白高、心电图改变） • 急性肾损伤（低尿量、肌酐升高） • 休克肝 （转氨酶升高、凝血功能障碍） • 低皮肤灌注（毛细血管再充盈时间延长） • 乳酸生成 （乳酸酸中毒）
梗 阻 性 休 克
具体病因 体格检查 床旁超声
张力性气胸 心包填塞 肺栓塞 流出道梗阻（严重的主动脉缩窄，进行性LVOT阻塞） 动态过度通气（高水平呼气末正压通气）
皮 肤：冰冷，毛细血管再充盈时间延长 颈静脉：扩张 脉 搏：微弱脉搏/脉压低 其 它：心音和肺音是PTX（气胸）或心包压塞的不良指标。 单侧水肿可提示肺栓塞。
分 布 性 休 克
具体病因 体格检查 床旁超声
感染性休克 速发型过敏反应 炎 症（胰腺炎，心脏骤停后，细胞因子释放综合征，羊水/脂肪栓塞） 神经性（脊髓损伤）；重度TBI，高位椎管内麻醉） 肝衰竭 内分泌失调（甲状腺功能減退、肾上腺功能不全） 药 物（麻醉、镇静）
皮 肤：温暖，红润，毛细血管再充盈迅速（最初） 颈静脉：可变 脉 搏：跳脉（水沖脉）/脉压大和低舒张压 其 他：肝脏疾病的征兆（手掌红斑、蜘蛛痣）或脂肪栓塞的迹象（瘀点）
心脏：收缩压降低、右室扩张（PE）、SEPTALD征象（p/v比 值过大）、心包积液和右房/右室塌陷（心包压塞） 肺： 无肺滑行士肺点征（气胸） 下腔静脉：下腔静脉扩张+肝静脉血流逆转 其他：mcconne11征（PE）、DVT （PE）、LVOT斜率增加/匕 首形（LVOT）
血流动力学的监测和临床意义
• 禁忌证
凝血功能障碍——锁骨下静脉穿刺 局部皮肤感染 血气胸患者——颈内及锁骨下静脉穿刺
• 插管途径
前路
颈内静脉
中路
后路
锁骨下静脉
颈外静脉
其他静脉：大隐静脉、股静脉等
颈内静脉途径（中路）
• 插管技术
体位 暴露穿刺部位 消毒 拟定穿刺点 进针 连接导管
颈内静脉途径（中路）穿刺点
锁骨下静脉
锁骨下静脉途径
中心静脉压变化意义
• CVP压力波形变化
•
窦性心动过速——a.c波融合
•
心房纤颤——v波消失
•
右心房排空受阻——a波
•
三尖瓣返流——v波
•
右心室顺应性下降——a.v波
•
急性心包填塞——x波陡峭，y波平坦
中心静脉压压力变化
正常值：4-12cmH20
中心静 脉压
低 低
高
高
正常
动脉压 原因
低
血容量不足
中心静脉压变化意义
• CVP压力波形构成:a,c,x,v,y
影响中心静脉压旳原因
• 导管位置：13-15cm • 原则零点：腋中线第4肋间 • 胸内压 • 测定系统旳通畅度
动脉压波形
肺动脉导管压力波形变化
血流动力学监测意义
• 正常值 • 异常值 • 意义
血流动力学监测意义
血流动力学监测意义
（NIBP） • 自动化连续测压法
血流动力学旳创伤性监测
• 有创性操作：
•
测定中心静脉压
•
测定周围动脉压
•
自深静脉插管入肺动脉
测定中心静脉压
• 适应证
休克、脱水、血容量不足 颅内较大、较复杂手术 术中需大量输血、血液稀释旳患者 控制性降压、低温 心血管功能不全、手术可引起血流动力学明显变化 脑血管舒缩功能障碍
严重感染与感染性休克的血流动力学特点
严重感染与感染性休克的血流动力学特点严重感染和感染性休克时,循环系统主要表现为体循环阻力下降同时伴心输出量正常或增加,肺循环阻力通常略有升高。
体循环阻力下降被认为是感染性休克的首要血流动力学改变,这种状态通常被称之为高动力型血流动力学状态。
严重感染常导致左右心室的功能受到明显抑制,可表现为心室射血分数下降,心肌顺应性下降。
严重感染和感染性休克的血流动力学改变的基础是外周血管收缩舒张功能异常,从而导致血流分布异常。
在感染性休克发生的早期,由于血管扩张和通透性的改变,可出现循环系统低容量状态。
经过容量补充后,血流动力学则表现为高动力状态。
外周阻力下降、心输出量正常或升高,作为循环高流量和高氧输送的形成基础成为了感染性休克的主要特点。
感染性休克的这种氧输送正常或增高状态下的组织缺氧是分布性休克的主要特征,与低容量性休克、心源性休克和梗阻性休克氧输送减少的特点明显不同。
严重感染时,组织对氧的摄取和利用功能也发生改变。
微循环的功能改变及组织代谢功能障碍可以存在于感染过程的始终。
炎症反应导致毛细血管内皮系统受损、凝血功能异常、血管通透性增加,使血管内容量减少、组织水肿;组织内通血微血管密度下降,无血流和间断血流的微血管比例增加。
这些改变直接导致微循环和组织间的物质交换障碍,在器官功能不全的发展过程中起着关键作用。
同时,炎症反应导致的线粒体功能障碍使细胞对氧的利用也明显受到影响。
这些改变的共同作用使组织缺氧及代谢功能障碍进行性加重,加速了休克的发展。
推荐意见1:感染性休克以血流分布异常为主要血流动力学特点,应注意在整体氧输送不减少情况下的组织缺氧。
(E级) 严重感染与感染性休克的诊断严重感染和感染性休克通常表现为一个进行性发展的临床过程。
这个过程的不同阶段可以表现出不同的特点。
为了能够更早期对严重感染和感染性休克进行识别和诊断,人们做了大量的工作,并不断形成新的共识。
1991年8月美国胸科医师学会(ACCP)和重症医学会(SCCM)联席会议规定了全身炎症反应综合征(SIRS)的明确定义和诊断标准:SIRS是机体对不同的严重损伤所产生的全身性炎性反应。
休克的诊断和治疗
休克的分类
休克根据血流动力学表现分为四种基本 类型:
低动力性休克：低血容量性、心源性、 梗阻性
高动力性休克：分布性
血流动力学概念
研究血液及其组成成分在机体内运动特 点和规律性的科学，研究的基本问题是 血流量、血流阻力、血压及其之间的关 系。
血流动力学监测
PAC（肺动脉漂浮导管）： 测定中心静脉压（CVP）、右房压（RAP）、
休克的诊断和治疗
休克概述
休克定义:有效循环血容量不足，组织器官微循 环灌注急剧减少为基本原因的急性循环功能衰 竭综合征。
休克不是一种病，而是一种综合症，是多种致 病因素都可能引发的一种病理生理演变过程。
休克时细胞的氧利用障碍，伴血乳酸升高
休克诊断
三个窗口的循环低灌注表现且血乳酸升高 1、肾：少尿<0.5ml/kg/h 脑：意识改变 皮肤：湿冷、苍白、发绀、花斑、毛 细血管充盈时间>2s 2、乳酸>2mmol/l
CVP（中心静脉压）
超声：心脏超声、肺脏超声、下腔静脉 内径及变异率
休克患者主要死亡原因是病因造成的循 环功能紊乱，同时不同病因导致了相似 的血流动力学改变，所以以血流动力学 分类更有利于治疗。
低血容量性休克：循环容量丢失，
CO(心输出量) ↓CVP(中心静脉压) ↓SVR （外周阻力）↑
平衡或负平衡
负平衡
器官支持（稳 态）
器官恢复
液体过负荷 （如肺水肿， 腹内高压）
液体清除过多， 可导致低血压， 低灌注，第四
次打击
血管活性药物-目标血压
应用血管活性药物把休克患者的血压提 升到多少就可以保证器官组织的血流灌 注，即休克治疗的目标血压。
一般目标血压是患者发病前的基础血压。
无创血流动力学监测在休克患者中的应用效果
经验交流99无创血流动力学监测在休克患者中的应用效果吴桂云 （黄骅市人民医院，河北黄骅 061100）摘要：目的 探讨无创血流动力学监测在休克患者中的应用效果。
方法：选取2021年10月~2022年6月我院收治的休克患者80例为研究对象，依据监测方法分为对照组和观察组，各40例。
对照组采取持续心电监护监测和常规治疗措施，观察组在此基础上给予无创血流动力学监测指导治疗，测定早期液体复苏1 h、6 h、12 h 患者的心率、呼吸频率、平均动脉压、尿量、血糖、碱剩余、乳酸、pH 值，观察两组并发症发生情况。
结果 液体复苏1 h 时，两组血流动力学参数比较无统计学意义（P ＞0.05）。
液体复苏6 h、12 h 时，观察组心率、呼吸频率、碱剩余显著低于对照组，平均动脉压、血糖、尿量、乳酸、pH 值显著高于对照组（P ＜0.05）。
观察组并发症发生率为5.00%，显著低于对照组的22.50%（P ＜0.05）。
结论 依据无创血流动力学监测可评估休克患者病情和疗效，准确指导液体复苏，改善血流动力学指标，利于患者安全，减少并发症。
关键词：休克；无创血流动力学监测；并发症；液体复苏休克是指因各种强烈致病因素导致循环功能急剧减退、组织器官微循环灌流严重不足、脏器功能障碍和细胞代谢功能异常、重要生命器官机能及代谢严重障碍的全身危重病理过程[1]。
目前临床治疗休克需给予液体复苏，而动态、定量评估患者病情程度及血流动力学指标，实施动态治疗方案调整，是有效补充血容量，避免严重并发症的可靠措施[2]。
持续心电监护监测的指标有限，对调整补液速度及血管活性药物剂量的指导价值有限，因此为确保患者器官灌注明显改善，需透彻掌握大循环和微循环的相关参数。
无创血流动力学监测技术具有无创、简单的优势，利用生物电抗法检测，可实现对循环系统血液运动的规律性进行测量和分析，为临床诊治提供可靠准确的依据[3]。
本研究旨在探讨无创血流动力学监测在休克患者中的应用效果。
休克与血流动力学监测(一)
休克与血流动力学监测(一)休克是指人体循环系统无法维持足够的血液灌注，导致器官灌注不足，严重威胁生命。
休克的成因多种多样，可能是出血性休克、感染性休克、失血性休克等。
在休克的治疗过程中，血流动力学监测是至关重要的一环，可以帮助医护人员及时了解病情，制订最优治疗方案。
一、血流动力学监测的意义血流动力学监测可以帮助医护人员了解病人的循环功能状态，包括心排血量、组织灌注、血管阻力等等，有利于制订最合适的治疗方案。
特别是在休克的治疗中，血流动力学监测更为重要。
可以及时掌握病人的体循环状态，如有必要，可以及时进行液体复苏、补充血容量、辅助呼吸等等，以维持足够的组织灌注和器官功能。
二、常见的血流动力学监测指标1. 中心静脉压：反映患者静脉回流的情况和心血管负荷状态。
2. 动脉血压：反映患者的血压水平及血流动力学状态。
3. 心脏指数：反映每分钟心排血量，判断心脏泵功能的状况。
4. 气体交换指标：反映肺功能和氧合状态的情况。
5. 血乳酸：反映组织灌注状态，尤其是心肌功能的情况。
三、血流动力学监测的方法1. 导管监测法：通过插入导管到心脏或周围血管中，实时地记录血流动力学指标。
2. 超声监测法：通过超声技术监测心脏功能及心室大小等指标。
3. 非侵入式监测法：使用针型或贴片式传感器，通过皮肤表面的反映信息，监测血流动力学指标。
四、总结休克是一种常见的危急病态，需要尽早诊断并及时治疗。
血流动力学监测是休克治疗的重要环节，通过对重要的生理指标的监测，可以更准确地了解患者的生理状态。
这对于在治疗过程中制订最合适的治疗方案是非常有帮助的。
血流动力学监测的方法多种多样，可以根据不同的情况和需要选择合适的方法。
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西安交大红会医院 董恩霞
概念
基本概念
休克是不同原因造成急性循环衰竭致 使组织血液灌流不足造成细胞水平的一种 急性氧代谢障碍，导致细胞及组织器官功 能受损的病理过程的综合征。
2012-11-5
西安交大红会医院 2
概念
进展概念 氧输送与氧耗（DO2 VO2） 氧摄取与氧利用
2012-11-5
西安交大红会医院
3
概念
更深层理解 点与线的关系 意义:Occult shock的早期发现
2012-11-5
西安交大红会医院
4
休克分类
病因分类 血流动力学分类
低血容量性休克
心源性休克
分布性休克 梗阻性休克
2012-11-5
西安交大红会医院
5
基础理论
ＳＴＡＲＬＩＮＧ定律及曲线 ＡＢＣ理论 氧输送理论
2012-11-5
西安交大红会医院
34
进 步
持续ＣＯ监测
1992连续温度稀释法
2012-11-5
西安交大红会医院
35
PAC的作用
higher ___ mortality ______30-day_________ higher ____ cost __ ________ ____ ______mean ____ of hospital stay longer ______ __ ____ __ ICU ______length of stay in the___ significant increase in cardiac complications ___________ ________ __ _______ _____________
1.Connors AF Jr, Speroff _____ __ __ ______ _ ______ T, Dawson NV,et al. (1996) The effectiveness of _____ __ _____________ __ _____ right heart catheterization ___ _______ ____ __ __________ ___ ________ _______________ __ in the initial care of critically ill patients. SUPPORT Investigators. ____________JAMA 276:889–897 2 .Mackirdy FL, Howie JC (1997) The relationship between the presence of _______ ____ __ ____________ _______ ___ ________ __ pulmonary artery catheters and the case mixed adjusted outcome of __ _________ ______ _________ ___ ___ ____ _____ ________ _______patients admitted ________ ICU’s. Clin _ ___ ________ ___ ________ to Scottish__ _______ Intensive Care 8:9–133 3.Polanczyk CA, Rohde LE, Goldman __ __ EF,et al(2001)_______________ ________ ____ ______ ___ L,Cook ____ _____ Right heart catheterization and cardiac complications in patients __________ _______ __ ___ _______ _____________ __ ________ __________undergoing noncardiac surgery: an observational study. JAMA 286:309–314 _____________ _____
Monitor
PAC
PiCCO
2012-11-5
PUMCH
30
CO的测量方法－有创
临床应用成熟
CO-TDs Thermodilution CO
PAC-CO温度(热)稀释法
New England Journal of Medicine (1970)
CO-染料稀释法
2012-11-5
西安交大红会医院
前负荷及评估容量反应性
压力指标－ＣＶＣ及ＰＡＣ可获得
CVP
PAWP 研究结果各异，不佳似乎大于理想
Magder S, Bafaqeeh F. The clinical role of central venous pressure measurements.J intensive care Med 2007;22:44-51 Osman D, Ridel C, Ray P, et al: Cardiac filling pressures are not appropriate to predict hemodynamic response to volume challenge. Crit Care Med 2007;35:295–296
容量指标
胸腔内血液容积(ITBV) (thermo-dye transpulmonary dilution) 2012-11-5 热－染料双指示剂法
Global end-diastolic volume (GEDV) 全心舒张末容积 (transpulmonary thermodilution)
19
Crit Care Med 1998; 26:1061-1064
2012-11-5 西安交大红会医院 17
前负荷及评估容量反应性
容量指标
20世纪80年代后床旁测定 经食道心超 左心室舒张末容积等 RVEDVI或CEDVI（容积测量肺动脉导管） 研究结果欠理想 2000年后PiCCO GEDV/ITBV—研究结果较理想
前负荷及评估容量反应性
ICU永恒的命题
压力指标及容量指标
静态指标及动态指标
容量反应性的评估方法
2012-11-5
西安交大红会医院
13
背景
持续低血容量 液体过负荷 非最佳容量状态应 用强心药物 容量是血流动力学 支持的首选
14
西安交大红会医院
液体反应性
瞬 间 即 时
PUMCH ICU 15
2012-11-5
西安交大红会医院
16
深入认识：CVP与静脉回流
Elastic band demonstrating the concept of unstressed volume. There is no tension in the wall of the elastic until it is stretched beyond the resting volume
A straight-leg raise（passive leg raising） A goal of obtaining a rise in CVP
at least 2 mmHg(CVP≥2mmHg)
A positive response
improved cardiac output tissue perfusion
2012-11-5
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6
STARLING 定律
ＣO
CVP
2012-11-5 西安交大红会医院 7
ABC理论
CI
D
A
B
C PAWP
2012-11-5
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8
氧输送监测
氧输送（DO2） DO2 =CI*1.34*Hb*SaO2
氧耗（ VO2 ） VO2 =CI*（CaO2-CvO2）
2012-11-5
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血流动力学监测目的
维持组织器官灌注和血流动力学稳定
-危重病人全身稳定的核心/基石 -血流动力学无处不在
血流动力学不稳定的评估
-及时发现异常环节
指导血流动力学支持治疗
-实现滴定式治疗 -监测与治疗策略结合
2012-11-5
西安交大红会医院
10
血流动力学监测的重点
2012-11-5
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22
容量反应性的方法
Fluid challenge (2种方法4点要求)
Immediate administration
crystalloid or colloid equivalent (eventually repeatable, if indicated）
No difference in mortality No differences in time on ventilator, or time in the ICU
British Journal of Anaesthesia 94 (6): 748–55 (2005)
2012-11-5 西安交大红会医院 18
前负荷及评估容量反应性
右室舒张末容积(RVEDV/CEDV) (pulmonary artery thermodilution) 肺动脉漂浮导管
左室舒张末面积(LVEDA) (echocardiography)超声心动图
尚没有：容量指标相关的治疗策略 下一步：设计以不同容量反应性评估方法为指导 液体复苏的临床研究