门诊病历
门诊病历书写管理制度
十、病历的审查与评估
1.医疗机构应设立病历审查与评估小组，定期对病历进行审查，确保病历内容的准确性和完整性。
2.审查内容包括病历书写的规范性、诊断的准确性、治疗的合理性等方面。
3.审查过程中发现的问题应及时反馈给相关医务人员，并指导其进行整改。
4.审查结果应作为医疗机构质量管理和医务人员绩效考核的重要依据。
3.病历管理能力应作为医务人员职业发展的重要评价指标，纳入职称评定体系。
4.建立激励机制，对在病历管理方面表现优异的医务人员给予表彰和奖励。
二十、病历的总结与反馈
1.医疗机构应定期对病历书写和管理进行总结，查找存在的问题和不足。
2.将总结结果及时反馈给相关医务人员，指导其改进病历书写和管理方法。
3.总结和反馈过程应注重实效，确保改进措施得到有效落实。
4.通过病历总结与反馈，不断提升医疗机构的整体病历管理水平。
二十一、病历的监督与评价
1.医疗机构应建立健全病历监对病历质量进行评价，评估病历管理制度的执行情况和效果。
3.监督与评价结果应作为医疗机构内部管理、质量改进的重要依据。
4.对病历管理中存在的问题，应制定具体的整改措施，并跟踪整改效果。
3.病历统计与分析结果应作为医疗机构管理、政策制定和科研教学的依据。
4.提高病历统计分析的准确性和时效性，为医疗服务改进提供参考。
十八、病历的应急处置与风险评估
1.医疗机构应制定病历应急处置预案，确保在突发公共卫生事件等紧急情况下的病历管理。
2.定期进行病历风险评估，识别潜在的风险因素，制定相应的防范措施。
（4）既往史：患者既往重要疾病、手术史、药物过敏史等。
（5）家族史：患者家族中是否有类似疾病患者，以及其他重要家族病史。
门诊病历规范和评价细则
门诊病历规范和评价细则病历作为医疗服务过程中的重要组成部分，对于患者的诊疗效果和医院的医疗质量评价具有重要意义。
规范和完善门诊病历的书写和评价细则，可以有效提高医疗服务质量，保障患者权益。
本文将针对门诊病历的规范和评价细则进行论述，以期引起相关医疗机构和从业医师的重视和关注。
一、门诊病历书写规范门诊病历书写规范是指医师在进行门诊诊疗服务时，按照统一的标准和规定，对患者的病情、诊断、治疗方案等进行详细记录，以备后续参考和查阅。
以下是门诊病历书写规范的基本要求：1. 基本信息：病历首部应包括患者姓名、性别、年龄、就诊时间等基本信息，以便于核对患者身份和追溯诊疗过程。
2. 主诉和现病史：对患者主诉的症状和病情进行准确、详细的记录，包括发病时间、病情变化和相关检查结果等信息。
3. 既往史和个人史：记录患者过往病史、手术史、药物过敏史等相关信息，以及与病情有关的个人生活史，如吸烟、饮酒等。
4. 体格检查：记录医师对患者进行的体格检查结果，包括常规检查和特殊检查，如血压、心肺听诊、腹部触诊等。
5. 辅助检查：对患者进行的各种检查结果进行准确记录，包括化验、影像学检查、病理等。
6. 诊断和鉴别诊断：对患者的病情进行准确判断和诊断，并与其他可能的疾病进行鉴别。
7. 治疗方案和用药建议：对患者的治疗方案和用药建议进行明确描述，包括药物名称、剂量、用法等。
8. 随访计划：对患者的随访计划进行详细规划，包括复查时间、频率以及进一步治疗方案等。
二、门诊病历评价细则门诊病历评价细则是指对医师书写的门诊病历进行评价和审核的标准和要求，以保证病历的质量和准确性。
以下是门诊病历评价细则的主要内容：1. 病历完整性：病历应包括患者基本信息、主诉和现病史、既往史和个人史、体格检查、辅助检查、诊断和鉴别诊断、治疗方案和用药建议、随访计划等，各项内容应完整、准确。
2. 病历规范性：病历书写应按照统一的标准和规范进行，各项内容应符合医疗行业的规定和要求，避免出现模糊、不清晰或错误的信息。
医院门诊病历记录工作流程
医院门诊病历记录工作流程1. 概述医院门诊病历记录工作流程是指医务人员在门诊就诊过程中，对病人的诊疗过程进行记录和归档的一系列操作。
准确而完整的门诊病历记录有助于医生提供有效的诊疗服务，并为日后的病例复查和科研提供参考。
2. 工作流程步骤2.1 病人信息登记在病人来院就诊时，医务人员应首先进行病人信息登记。
这包括病人的个人基本信息、联系方式以及社保或医保相关信息的记录。
2.2 主诉与病史记录医生在与病人交流过程中，应详细询问病人的主诉和病史。
医务人员应准确记录病人的症状、起病时间、就诊目的等主诉信息，并了解病人的既往病史、用药史以及过敏史等重要病史。
2.3 体格检查记录根据病人的主诉和病史，医生进行相关的体格检查。
医务人员应详细记录病人的体温、血压、心率等生命体征信息，以及感觉异常、肿块等体格检查结果。
2.4 诊断与治疗计划基于病人的主诉、病史和体格检查结果，医生对病人进行诊断，并制定相应的治疗计划。
医务人员应详细记录诊断结果和治疗方案，包括药物治疗、手术安排等信息。
2.5 化验与检查记录如果需要进行化验和检查，医务人员应记录病人的化验和检查项目及结果。
这包括血液、尿液、放射学检查等各种相关检查。
2.6 医嘱医生制定医嘱指导患者的用药和治疗。
医务人员应准确记录医嘱内容，包括药品名称、用法用量、用药频次等信息。
2.7 病历归档医务人员将完成的门诊病历进行归档。
病历归档应按照一定的分类和编号规则进行，方便后续的查阅和管理。
3. 注意事项3.1 完整记录信息医务人员应遵守规范的记录要求，确保门诊病历的信息内容准确、完整。
3.2 保护病人隐私在记录门诊病历过程中，医务人员应注意保护病人的隐私权，确保病人的个人信息不被泄露。
3.3 审核与校对医务人员在完成门诊病历记录后，应进行审核与校对，确保病历内容的准确性和一致性。
3.4 病历存储与保管医务人员应按照医院的规定，正确存储和保管门诊病历，防止病历丢失或损坏。
打印门诊病历的步骤
打印门诊病历的步骤
一、打开门诊病历管理系统
打开门诊病历管理系统，可以通过以下方式之一：
1. 打开医院网站或应用程序；
2. 前往医院挂号窗口或咨询台；
3. 使用智能手机或平板电脑扫描相关二维码。
二、选择就诊日期和医生
在门诊病历管理系统中，选择就诊日期和医生，以便查看与该医生相关的病历记录。
三、进入病历界面，查看病历信息
在选择了就诊日期和医生后，进入病历界面，可以查看病历信息，包括患者个人信息、就诊记录、诊断结果、治疗方案、医嘱等。
四、选择需要打印的病历记录
在病历界面中，选择需要打印的病历记录。
可以通过以下方式之一进行选择：
1. 使用鼠标或触摸屏点击相应病历记录前的方框；
2. 使用快捷键（如Ctrl+A）全选所有病历记录。
五、点击打印按钮，进入打印预览界面
在选择了需要打印的病历记录后，点击打印按钮，进入打印预览界面。
在此界面中，可以查看打印预览效果，确保打印内容符合要求。
六、选择打印格式和份数
在打印预览界面中，可以选择打印格式和份数。
可以根据个人需求选择适合的格式，如A4纸、B5纸等。
同时，可以设置打印份数，如一次打印多份病历记录。
七、点击打印按钮，完成病历打印
在选择了打印格式和份数后，点击打印按钮，开始打印病历。
等待一段时间后，即可完成病历打印。
门诊手术病历
门诊手术病历
门诊手术病历是指在门诊设置的手术室内进行的手术，手术结束后由手术医生或助手填写的病历记录。
病历内容通常包括以下信息：
1. 患者基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、身份证号码等。
2. 主诉和现病史：患者的主要症状和发病过程。
3. 既往史：包括患者的过往病史、手术史、药物过敏史等。
4. 体格检查：对患者进行全面的体格检查，包括生命体征、疼痛评估等。
5. 辅助检查：主要包括实验室检查、影像学检查等结果。
6. 诊断：根据患者的症状、体征和辅助检查结果，做出的初步诊断。
7. 手术过程：详细记录手术的操作过程，包括手术名称、手术日期、手术部位、手术方式、手术用药、手术时间等。
8. 术中并发症：记录手术过程中出现的任何并发症，并进行相应的处理。
9. 术后处理和观察：记录手术结束后的处理措施，包括术后用药、注意事项等。
10. 处方和建议：根据手术情况，给予患者相应的药物处方和
术后护理建议。
门诊手术病历的目的是为了方便医生记录和查询手术相关信息，并能够为患者提供连续的医疗服务。
此外，病历还可以作为临床教学和科研的重要依据。
门诊病历书写范例汇编
门诊病历书写范例汇编一、咽异物食鱼后咽部异物感3小时。
患者3小时前食鱼时出现左咽部异物扎刺感，咳之不能排出异物。
异物感持续存在，吞咽时刺痛感加剧。
PE：双扁桃体无红肿，左扁桃体上极可见鱼刺状异物一个。
咽后壁无充血，舌根会厌谷犁状窝等部位未见异物。
Imp:咽异物二、急性会厌炎咽痛5小时患者因着凉，今天晨起时自觉咽部疼痛。
2小时前患者感到咽痛加剧，1小时前患者并感到咽部有球状物阻塞感，同时感到乏力，畏寒。
没有发热，没有呼吸困难。
诊断：急性会厌炎R：1．留观，密切窥察呼吸及生命体征2．向上级医师汇报3．静脉点滴抗生素及激素4．床旁备气管切开包5．病情安稳后行血通例检查签名：xxx急性咽炎2004.11.25咽痛伴吞咽痛X天。
发病来无发热、头痛，无张口困难。
即往史：无糖尿病、高血压史，无药物过敏XXX：普通情形可。
体温不高。
耳：双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。
鼻：外鼻无畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜无充血、肿胀，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。
咽：鼻咽黏膜平滑，咽隐窝无新生物。
口咽黏膜明显充血，咽后壁淋巴滤泡红肿，双扁桃体1度肿大，表面无脓性分泌物，两侧梨状窝清晰。
喉：会厌正常，双室带对称，双声带无充血肿胀、运动好。
颈部淋逢迎：右颌下可及一1.0X2.0cm肿大淋逢迎,质韧，边界清、活动有触痛。
Imp：急性咽炎R：1、含片：草珊瑚含片20# / 1# Tid 2、抗生素：泰力特0.25 X 6# / 0.25 Qd 3、中药清热解毒：双黄连10支X 2盒/ 1支Tid签名：xxx三、慢性咽炎2004.11.25咽部异物感6月。
发病来有时轻度咽痛、咽部发干。
无发热、头痛及吞咽困难，进食顺利。
既往史：无糖尿病、高血压史，无药物过敏史，无肿瘤家族史。
P.E：一般情况好。
耳：双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。
鼻：外鼻无畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜无充血、肿胀，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。
门诊病历范文30份简短
门诊病历范文30份简短以下是30份门诊病历范文，每份描述病情简短而清晰，以供参考。
1. 高血压病情部门：内科门诊主诉：患者出现头痛、头晕症状，测量血压为150/90 mmHg。
现病史：高血压病史5年，控制不佳。
体格检查：血压150/90 mmHg，心率正常。
初步诊断：高血压处理计划：调整现用抗高血压药物，建议定期监测血压并咨询营养师。
2. 咳嗽症状部门：呼吸科门诊主诉：患者出现咳嗽、咳痰症状，持续一周。
现病史：无痰带血、呼吸急促等其他症状。
体格检查：呼吸音正常，无明显异常。
初步诊断：上呼吸道感染处理计划：建议休息、多喝水，监测体温，并根据症状调整药物。
3. 皮肤过敏反应部门：皮肤科门诊主诉：患者出现皮肤瘙痒、红斑症状，近期接触过新洗衣粉。
现病史：无其他过敏史。
体格检查：红斑散在，瘙痒明显。
初步诊断：过敏性皮炎处理计划：建议停止使用有可能引起过敏的洗衣粉，并在医师指导下使用抗过敏药物。
4. 腹痛和呕吐部门：普外科门诊主诉：患者出现腹痛和呕吐症状，持续8小时。
现病史：胃食管反流病史。
体格检查：腹部压痛，腹肌紧张。
初步诊断：急性胃炎处理计划：休息卧床，禁食、禁止进食刺激性食物，并咨询消化科专家。
5. 腰痛症状部门：骨科门诊主诉：患者出现腰痛症状，于运动后加重。
现病史：无外伤史。
体格检查：腰部叩击痛，腰椎活动受限。
初步诊断：腰肌劳损处理计划：建议休息，热敷，避免剧烈运动，并根据需要咨询理疗师。
6. 长期便秘问题部门：消化科门诊主诉：患者出现长期便秘问题，腹胀不适。
现病史：长期饮食不规律。
体格检查：腹部轻微压痛，蠕动减弱。
初步诊断：慢性便秘处理计划：调整饮食结构，增加膳食纤维摄入量，并咨询营养师。
7. 膝关节疼痛部门：骨科门诊主诉：患者出现膝关节疼痛，近期没有明显外伤。
现病史：无关节疾病史。
体格检查：膝关节轻触痛，活动受限。
初步诊断：膝关节劳损处理计划：建议休息，局部冷敷，避免过度运动，并根据需要咨询物理治疗师。
中医门诊病历范文30份
中医门诊病历范文30份中医门诊病历记录的撰写是一项重要的临床工作，它不仅能够帮助医生全面、系统地了解患者的病情，同时也是医生与患者沟通的重要桥梁。
下面提供五篇中医门诊病历的范文，供参考。
病历范文一：感冒主诉：患者男，32岁，因咳嗽、发热、头痛、鼻塞、咽痛2天来诊。
现病史：患者2天前无明显诱因出现发热，最高体温达38.5℃，伴有咳嗽、咽痛、鼻塞、流清涕、头痛，自感寒战，未经正规治疗，症状持续存在，故来诊。
体检：体温38.2℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。
咽部轻度充血，扁桃体无肿大，肺部听诊无异常。
中医诊断：风寒感冒治疗原则：解表散寒，温中止咳。
方药：麻黄汤加减。
麻黄9g，桂枝9g，杏仁9g，炙甘草6g，生姜9g，大枣4枚。
治疗结果：服药2日后，患者体温恢复正常，咳嗽、咽痛等症状明显减轻，继续服药3日，症状全部消失。
病历范文二：胃痛主诉：患者女，45岁，反复胃痛1年余，加重1周。
现病史：患者1年前开始出现胃部不适，饮食不规律时症状加重，近1周来胃痛明显加重，伴有烧心、反酸。
体检：腹部软，上腹部轻压痛，未触及包块，肝脾未触及，其他查体无异常。
中医诊断：胃痛症（寒凝胃脘）治疗原则：温中散寒，调和脾胃。
方药：理中汤加减。
干姜9g，白术9g，茯苓15g，炙甘草6g，附子（炮）6g。
治疗结果：患者服药1周后，胃痛症状明显减轻，继续服药2周，胃痛症状消失，食欲恢复正常。
病历范文三：失眠主诉：患者女，28岁，失眠2个月。
现病史：患者自述2个月前因工作压力大开始出现入睡困难，夜醒次数增多，早醒，睡眠质量差，伴有心烦易怒，记忆力下降。
体检：精神状态良好，未见明显异常。
中医诊断：心脾两虚治疗原则：养心安神，健脾益气。
方药：甘麦大枣汤加减。
酸枣仁30g，茯苓15g，远志10g，甘草6g，大枣10枚，麦门冬15g。
治疗结果：患者服药1周后，睡眠质量有所改善，继续服药1个月，失眠症状基本消失，精神状态良好。
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背景
安康华西妇产医院是陕西省安康市新东方医疗管理有限公司投资筹建，是安康市首家融合中西方优生优育理念，将国际化服务标准带入到安康地方特有的就医、问诊、人文习惯中的机构，是一家具有国际化先进水平，把顾客的安全视为最神圣的使命的港式高端妇产医院。
纪念日志
2014年，华西妇产医院强势入驻安康市，医院总投资1.2亿元人民币，建筑面积一万多平方米，就诊大楼16层，设置床位200张，是目前安康最大规模妇产专科医院，拥有国内乃至国际领先水平的医疗设备，家庭式的VIP病房，优雅舒适的环境，使广大顾客能够享受酒店式环境与服务、医疗人文关怀、家庭般温馨与便利的就医新体验。
专致妇产科
安康华西妇产医院以产科为核心科室，围绕其整合配套了孕妇学校、港式月子公寓、婴儿游泳馆、新生儿诊疗中心、不孕不育诊疗中心、妇科疾病诊疗中心、计划生育诊疗中心、VIP健康体检管理中心八大高端服务诊疗区，配套拥有星级导诊、健康俱乐部、孕妇氧吧、休闲茶吧等多种人文服务区。
专家团
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酒店式环境
安康华西妇产医院创建了安康最豪华的医疗环境，星级式服务、医疗式管理、家庭式居住的温馨医疗氛围，是完全按照星级酒店模式打造的装修精美、温馨舒适、生活用品一应俱全的独立空间，专业医护人员提供24小时全程服务。
品质管理
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通过引进国内外尖端医疗技术和优质的专家团队，不断探讨新型医疗理念和发展模式，为安康人民提供高端可靠的医疗服务，“筑
造幸福安康梦”。