理赔基础知识
理赔员培训基础知识
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法律合规知识
合规经营
保监会70号文件
解决理赔难问题
保险公司要依法履行保险合同义务，严禁恶意拖赔、惜赔、无理拒赔等损害 保险消费者合法权益的行为。要建立健全系统理赔服务标准，规范理赔流程， 提高理赔服务质量，建立快速理赔机制，切实提高理赔时效。
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法律合规知识
合规经营
保监会70号文件
保险合同 投保人提出保险要求，经保险人同意
承保，并就合同的条款达成协议， 保险合同成立。保险人应当及时向投保
人签发保险单或者其他保险凭证， 并在保险单或者其他保险凭证中载明
当事人双方约定的合同内容。 保险合同的成立并非必须采取特定形式
要约————承诺
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法律合规知识
保险合同
保险合同的成立与生效
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法律合规知识
合规经营
保监会70号文件
确保公司经营的财务业务数据 真实可信
1、确保保费收入据实全额入账。严格按照新会计准则及保费收入 确认原则，在保费收入科目中全额如实反映保费收入情况。严禁虚挂 应收保费、虚假批单退费、撕单埋单、阴阳单证、净保费入账、 系统外出单、账外账等违法违规行为。
2、确保赔案和赔款的真实。严禁故意编造未曾发生的保险事故进行虚 假理赔，严禁故意扩大保险事故损失范围虚增赔款金额，严禁将与赔案 无关的费用纳进赔案列支，严禁与汽车修理厂等单位合谋骗取赔款等 违法违规行为。规范理赔费用的计提、使用和管理，确保理赔数据的 真实完整。
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培训目录
一 保险基础知识
1、风险概述 2、保险概述 3、保险的基本原则
二 法律合规知识
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1、保险合同 2、合规经营
法律合规知识
保险理赔基础知识
课程内容
• 理赔流程 • 理赔流程解读 • 公司理赔管理规定
理赔流程解读----报案
• 提醒
• 1、保存理赔所需资料：医院的就诊医疗资料、接受公检法处理的相关资 料、殡仪馆相关证明（特殊说明：《居民死亡统计卡、死亡医学证明书》 原件被没收）；
• 2、急性病：非定点医院急诊请转定点医院（定点医院将会附在每一张保 单上）。未能转，请及时通知公司，并做出书面说明（一般需要医院医 生的诊断证明），否则，我们只承担3天保险责任；
• 2、要求：不符合立案要求，我们将退回补充后重新申 请，补充资料的时间为10天
• 3、赔案进程：定期电话联系客户赔案的进程。客户也 可以定期电话询问。
理赔流程解读----调查
• 1、需调查案件的标准：疑点、预计赔付金额
• 2、授权：客户授权公司调查人员（理赔申请书上显
示）；另外，一些其他案件，我们可能联系客户或者
• 意外事故证明：被保险人因意外而导致保险事故发生的， 索赔权利人需要提供相应的意外事故证明材料。
理赔流程解读----申请
• 7、提醒： • A：申请之前详细了解申请所需资料，申请资料不全，
将不予受理（配合，提高时效） • B、受益人不确定：申请理赔给付金额小于或等于1万
元，不需要公证书，但须索赔权益人”，门诊病历或住院病历必须要有“急 诊”字样章或能说明为急诊的证明 • D、申请人身份证明文件：必须附带有照片的身份证明
理赔流程解读----审核
• 理赔资料：是否齐全，是否真伪 • 案件认识： • 1、被保险人发生条款约定的保险事故 • 2、保险合同为有效合同 • 3、被保险人在保险合同有效期间内出险 • 4、理赔申请未超过索赔权限 • 5、理赔资料完整有效
理赔知识普及
报案通知：
条款约定：投保人、被保险人或受益人自其知道 保险事故发生之日起7天内通知保险人（实际操作中 为越早越好，报案及时能够第一时间开展调查，有 利于提高理赔速度），否则投保人、被保险人或受 益人应承担由于通知迟延使保险人增加的勘查、调 查等项费用。
（三）报案呈报 重大案件需于事故发生1个工作日内向公司报案， 公司理赔人员接到重大案件报案后，填写《重大案 件报备表》注明案件的情况，于1个工作日内向上级 公司报备。 以下赔案为重大案件 1、一次事故赔付金额在20万元以上（含）的 2、一次事故死亡5人以上的（含）的 3、灾情及社会影响巨大的
我国《保险法》第五十三条规定，投保人对下列 人员具有保险利益： ①本人； ②配偶、子女、父母(根据《婚姻法》的规定，子 女可以是婚生子女、非婚生子女、养子女、与继父母 形成抚养关系的继子女。父母也可以包括养父母、或 有抚养关系的继父母)； ③前项以外与投保人有抚养、赡养或扶养关系的 家庭其他成员、近亲属。
• 多重保险
多重保险主要针对医疗费用型保险，适用保险补偿原则。医 疗费用的多重保险分为多家保险公司的多重保险和本公司的 多重保险。对于投保多种补贴型保险的，可以重复给付。 根据医疗费用保险的补偿原理，对于医疗费用理赔是以实际 医疗费用支出为最高限额。因此在理赔实践中，无论是在社 会医疗保险、第三者责任如交通事故、用人单位、其它保险 公司、本公司的其它险种等作出部分费用补偿后，本公司只 对符合保单签发地政府基本医疗保险管理规定范围内医疗费 用的剩余部分，按照保险条款进行理赔。
2、多个原因造成的损失 ①造成损失的多个原因均是保险人的承保范围，保险人承担 保险责任。 ②造成损失的原因中既有保险责任范围内又有保险责任外的 ，则按下列规则处理： 如果前面的原因是保险责任范围内的，后面的原因不是保 险责任范围内的，但后面的原因是前面原因导致的必然结果， 则前面的原因是近因，保险人应负赔偿责任； 如果前面的原因不是保险责任范围内的，后面的原因是保 险责任范围内的，后面的原因是前面原因导致的必然结果，则 近因不是保险责任范围内的，保险人不负赔偿责任。
农险理赔基础知识
农险理赔基础知识一、什么是农险理赔呀？农险理赔呢，就是当农民伯伯或者农业相关的人买了农业保险之后，如果他们的农作物或者农业生产遭遇了一些不好的事情，像旱灾啦、水灾啦、病虫害啦之类的，就可以找保险公司要钱来弥补损失的这么一个过程。
这就好像是给农业生产穿上了一件保护衣，一旦出了问题，就有人来“买单”。
比如说，种了一大片小麦，结果突然来了一场洪水，把小麦都淹了，这时候农险理赔就该发挥作用啦。
二、农险理赔都赔些啥呢？1. 农作物损失这是最常见的。
要是农作物因为自然灾害或者病虫害收成大减甚至绝收，保险公司就会根据事先的约定来赔钱。
像玉米如果被大风刮倒了好多，那这些倒伏的玉米对应的损失就会被考虑在理赔范围内。
2. 农业设施损失比如说，用来灌溉的水泵被雷劈坏了，或者温室大棚被雪压塌了，这些都是农业生产中很重要的设施，要是坏了或者没了，会影响生产，保险公司也会赔的。
三、农险理赔的流程1. 报案一旦发现有情况，比如发现自己地里的菜开始莫名其妙地枯黄，感觉像是生病了，就要赶紧给保险公司打电话报案。
这就像发现家里进小偷了，要第一时间报警一样。
报案的时候要把情况说清楚，大概是什么问题，在什么地方的农田，这样保险公司才能迅速做出反应。
2. 查勘定损保险公司接到报案后，就会派专门的人到现场去查看。
这些人可都是专业的，他们会仔细查看农作物或者设施受损的情况，比如说数一下有多少棵果树生病了，生病的程度怎么样，然后根据这些情况来确定损失的程度。
这就好比医生给病人看病，要先检查清楚到底病得多重。
3. 理赔资料准备农民伯伯或者相关的人要按照保险公司的要求准备一些资料，像土地的承包合同啦，证明自己确实在这块地上种东西了，还有受灾的照片，这些照片要拍得清楚明白，能够准确反映受损的情况。
这就像我们去报销医药费，要拿发票一样。
4. 理赔计算与赔付保险公司根据查勘定损的结果和相关的规定，计算出应该赔多少钱，然后就把钱给受灾的人啦。
这个钱就可以用来重新购买种子、化肥，或者修理农业设施，好让农业生产继续进行下去。
理赔基础知识-客户经理培训
立案必须同时符合下列条件： 保险事故确已发生； 事故者是保险单上的被保险人； 在保险有效期内发生保险事故； 理赔申请在《保险法》规定的时效之内； 事故损失属保险合同的保障范围： 对于不符合上述条件的案件，理赔人员将不予立案。
（三）立案
2.可做撤消立案的案件有： 客户主动申请撤消立案； 经核实我公司无其投保资料，客户不能提供
（2）收费项目与用药、治疗情况与出险事实之间是否 存在合理性。
（四）审核
7.医疗收据的审核 （3）注意高额检查治疗（如CT、B超、核磁、电
生理、心导管、超声心动图、PTCA等）金额与 收据所列金额是否相符，检查费与相应报告或 检查结果与出险事实是否相符。 （4）就诊科别及治疗内容是否与出险事实对应。
制发
NO.
死者
性
民
主要职业
身份证
姓名
别
族
及工种
编号
婚姻 未 已 丧 离 不 文化 文盲或 状况 1. 婚 2. 婚 3. 偶 4. 婚 5. 详 程度 1. 半文盲
2.
小 学
3中 .学
大 不 生前工 4. 学 9. 详 作单位
出生日 期
年月日
死亡 日期
实足 年 月 日 时 年龄
死亡 地点
1
医院病 房
（二）理赔的内容
身故、残疾、重大疾病、意外伤害医疗、 住院医疗及住院津贴等保险金给付 因发生保险事故而返还保费 因适用责任免除事由而退还保单现金价值 因解除保险合同而退还保费 因达到保险责任而豁免保费
（三）理赔的功能
实现保障 创立品牌 回顾并检验条款 回顾并检验业务员品质 回顾并检验新契约作业与核保等环节管理水平 通过数据统计分析、反馈提示风险 防止骗赔和错误理赔。
理赔基础必学知识点
理赔基础必学知识点
1. 保险合同：理赔是基于保险合同进行的，保险合同是保险公司与投保人之间的法律文件，明确了保险责任、保险期间、保险金额等相关条款。
2. 投保人责任：投保人需要按时缴纳保险费，并且在发生保险事故时及时通知保险公司，并提供相关证明文件。
3. 保险责任：保险责任是保险公司根据保险合同承担的赔偿责任，具体范围和限制会在保险合同中明确规定。
4. 理赔申请：当投保人发生保险事故时，需要向保险公司提交理赔申请，包括填写理赔申请表、提供相关证明文件等。
5. 理赔审核：保险公司会对理赔申请进行审核，包括核对申请人和被保险人的身份证明、保险合同的有效性等。
6. 理赔决定：保险公司在审核完成后会做出理赔决定，有可能是赔付全部或部分损失，也有可能是拒绝理赔。
7. 理赔支付：如果保险公司做出了赔付决定，会向投保人支付理赔金额，通常是通过银行转账或支票形式进行。
8. 理赔争议处理：如果投保人对保险公司的理赔决定不满意，可以通过协商、仲裁或诉讼等方式解决理赔争议。
9. 理赔防骗：保险公司会对理赔申请进行调查和核实，以防止保险欺诈行为的发生。
10. 理赔时效：保险合同中通常规定了理赔申请的时效要求，投保人需要在规定的时间内提出理赔申请。
保险理赔的基本流程和知识
保险理赔的基本流程和常识一、保险理赔的基本流程出现交通事故后首先要做的是及时报案。
出了交通事故除了向交通管理部门报案外，还要及时向保险公司报案。
一方面让保险公司知道投保人出了交通事故，另一方面也可以向保险公司咨询如何处理、保护现场，保险公司会教车友如何向对方索要事故证明等。
车主在理赔时的基本流程：(1)出示保险单证。
(2)出示行驶证，驾驶证，被保险人身份证。
(3)填写出险报案表，详细填写出险经过，报案人、驾驶员和联系电话。
(4)检查车辆外观，拍照定损。
(5)理赔员带领车主进行车辆外观检查。
(6)根据车主填写的报案内容拍照核损。
(7)理赔员提醒车主车辆上有无贵重物品。
(8)交付维修站修理，理赔员开具任务委托单确定维修项目及维修时间。
(9)车主签字认可，并将车辆交于维修站维修。
以上是车主和保险公司理赔员必须要做的。
事实胜于雄辨，车主一定要注意做好前期工作，避免事后理赔时麻烦被动。
其次要及时与保险公司沟通。
车主要积极协助保险公司完成对车辆查勘、照相以及定损等必要工作。
结案前应向交管部门了解事故中自己应负多大的责任、损失多少和伤者的赔偿费用等情况，然后再向保险公司询问哪些情况能赔哪些情况不能赔，尽量减少损失。
同时，车主在找救援公司拖车以及找修理厂修车时，关于价格问题要与保险公司及时沟通，避免救援公司或者修理厂的开价与保险公司的赔偿价格相差太大。
对于定损时没有发现的车辆损失，应及时通知保险公司，由保险公司进行二次查勘定损，这笔额外的损失就不用车主自己掏钱了。
因为保险事故受损或造成第三者财产损坏，应当尽量修复。
修理前被保险人须会同保险公司检验，确定修理项目、修理方式及修理费用。
若客户自行修理，保险公司会重新核定甚至拒绝赔偿。
车辆修复以后，在支付修理费用和办理领车手续前务必对修理质量进行查验。
最后提醒车主在出现交通事故后不应该出现两个极端：(1)在发生交通事故后喜欢私了，也就是说怕麻烦，觉得去理赔就是浪费时间，宁愿把这些时间浪费在和对方车主争执上。
培训内容3理赔基础知识
五、理赔管理规章制度
n 当只有一张赔款计算书时，若赔案还未理算完 毕，此时按照估损金额（含直接理赔费用）确 定未决赔款；若赔案理算完毕但还未核赔通过， 按照理算金额（含直接理赔费用）确定未决赔 款。
n 当存在多张计算书时，若部分计算书核赔通过， 部分计算书正在缮制，此时未决赔款指估损金 额（含直接理赔费用）减去所有已经核赔通过 的计算书的理算金额（含直接理赔费用）后的 结果，其数额不能为负数，否则需先行调整估 损金额。
培训内容3理赔基础知识
一、财产保险的概念与性质
n 不定值保险 n 不定值保险合同是指保险双方当事人对保险标的不预先确定其价
值，而在保险事故发生后再估算价值、确定损失的保险合同。仅 载明保险金额作为保险事故发生后的赔偿最高限额的保险合同。 在实践中，大多数财产保险均采用不定值保险合同的形式。
在不定值保险合同中，保险标的的价值是在保险事故发生后 才进行估算的，而在保险合同成立至保险事故发生这段时间内， 其价值可能发生变化，这就出现了保险价值的确定标准问题。在 保险实践中，通常以市场价格为标准来确定保险价值。保险人的 赔偿金最高额以保险标的在保险事故发生时的市场价格为准。在 不易用市场价格确定保险价值时，也可用重置成本减折旧的方法 或其他的估价方法来确定保险价值。但在不定值保险合同中亦明 确保险金额，于保险事故发生后，以所定的保险金额为最高赔偿 额，在其范围内对保险标的进行估价确定损失以确定赔偿实际支 付金额。换句话说损失高于定额的，以定额为限；低于定额的， 以实际损失为准。
培训内容3理赔基础知识
五、理赔管理规章制度
n 未决赔款是指未决赔案将来可能发生的 赔款支出，包含报案未立案未决赔款和 立案未结案未决赔款两部分，目前业务 上只对立案未结案案件的未决赔款进行 统计，报案未立案未决赔款由精算部门 通过精算方法计算。未决赔款是业务系 统中的未决赔款（含省间通赔未决赔 案）。
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理赔基础知识
保险是我们生活中不可或缺的一部分，它能够在我们遇到意外或风险时提供保障，让我们能够心无旁骛地生活。
然而，在购买保险时，我们也需要了解保险的理赔流程。
本文将介绍一些关于理赔的基础知识。
一、理赔是什么？
所谓理赔就是指当保险事故发生后，保险公司依照合同约定承担损失赔偿的行为。
理赔是保险合同实现保障功能的关键环节，它承担了风险转移的重要任务。
二、理赔的类型
1.现金理赔：指受损方直接从保险公司领取赔偿金。
2.实物理赔：指保险公司直接按照金额或比例赔偿受损方进行的理赔方式。
3.维修理赔：指当受损方产生损失时，保险公司通过修理或更换受损物品或设备进行的理赔方式。
4.回购理赔：指受损方将其损失进行卖出或回收，保险公司按照摊余价值和保险人所要求的赔付比例进行赔偿。
三、理赔的申请
1.了解理赔条件：在申请理赔前，受损方需要了解保险合同约定的理赔条件和赔偿限制，以及保险公司的理赔流程。
2.保留证据：受损方需要完整留存相关证据，如事故照片、受损物品照片、事故报告、军队证明、医疗证明等。
证据越完整，理赔越顺畅。
3.向保险公司报案：在保留证据的基础上，受损方需要尽快向保险公司报案。
保险公司会依据合同规定，进行理赔审核。
四、理赔的审核
1.保险合同的审核：保险公司会核对合同的有效性和受损方在保险合同期间的保费缴纳情况。
2.赔案的审核：保险公司会对报案的事故情况、证据、损失情况以及保险合同约定的条款进行审核。
审核通过后，保险公司会计算出最终赔偿金额。
3.理赔的支付：保险公司会及时向受损方支付理赔款项。
五、理赔的注意事项
1.保险合同要认真阅读，确定保险承保范围和理赔条件。
2.保留好证据，认真填写报案表。
3.遵守合同约定，不要故意隐藏或谎报事实。
4.配合保险公司的调查和审核。
总之，在购买保险时，我们需要认真阅读保险合同，了解各种
保险产品和理赔情况，以便在不幸发生时，及时获得保障。
同时，在理赔过程中，我们也需要保留好证据，遵守合同约定，以确保
理赔申请的顺利进行。