病程记录

姓名：刘杰住院号：13020657

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病程记录

2013年02月17日11时32分首次病程记录

患者，刘杰，男，30岁，因"摔伤致左小腿畸形、肿痛伴活动受限3小时余"，于2013年02月17日10时37分门诊入院。

现病史：患者自诉于3小时余前骑摩托车时因路面颠簸不慎摔倒，致左小腿受伤，伤后即觉左小腿痛甚，外观畸形，活动受限，随即伤处肿胀。随被他人救起送往我院就诊，门诊医师经详细询问病史、仔细查体及相关辅助检查后，拟以"左侧胫腓骨骨折"收住入院。病程中患者否认昏迷、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等病史。

既往史：体健。否认“高血压、糖尿病”等慢性病史；否认“肝炎、结核”等传染病史；否认手术、外伤及输血史；否认食物、药物及其他过敏史。

查体：T :36.4℃ P :80次／分Ｒ：20次／分 BP：120/85mmHg

神清，精神可，发育正常，营养中等，表情痛苦，被动体位，平车推入病房，查体合作，对答切题。全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，五官端正，耳、鼻、口无异常分泌物，双侧瞳孔等圆等大，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，两肺呼吸音稍粗，无干湿性罗音，心律齐，心率约80次／分，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝、脾肋缘下未及，肠鸣音存在，约3～5次／分。双肾叩击痛（-）。肛门与外生殖器未检。生理反射存在，病理反射未引出。脊柱及四肢检查详见专科情况。

专科检查：脊柱外观无明显侧弯及后凸畸形，活动度可。双上肢及右下肢外观正常，活动度未见明显异常。左小腿下段外观畸形明显，局部皮肤青紫、无破溃，肿胀较甚，局部压痛（+），叩击痛（+），左踝关节活动明显受限，被动活动可闻及骨擦音，患肢末梢血运、感觉、运动未见明显异常。

辅助检查：2013.02.17 门诊X线片示：左胫腓骨下段粉碎性骨折，断端移位明显。

2013.02.17 心电图示：窦性心律，大致正常心电图。

中医辨病辩证依据：患者刘杰，男，30岁，因"摔伤致左小腿畸形、肿痛伴活动受限3小时余"为主诉来诊，症见左小腿疼痛，肿胀，活动受限。舌质淡，苔白，脉弦。四诊合参，证属外力所致骨断筋伤，肢体内部脉络受损，气血之道不得畅通，滞者为痛，故疼痛剧烈；患部离经之血淤积不散，瘀则肿胀；骨折粉碎严重显著故见畸形；骨断筋伤，筋不束骨，故见活动受限。故本病辨病为骨折，辨证为骨断筋伤、气滞血瘀，病位在左小腿部，病性属实。

中医鉴别诊断：本病为祖国医学“骨折”范畴，应与“急性踝关节挫伤”鉴别，二者都有疼痛、功能障碍、都有明确的外伤史，起病急，症状较重，局部可有肿胀等。本病左小腿下段叩击痛明显，畸形较重，肿胀明显，后者内翻及外翻之力较轻，伤后关节肿痛，但活动尚可，可直立行走。通过影像学检查相可鉴别。

西医诊断依据：1、病史：急性摔伤病史3小时；

2、症状：左小腿疼痛，肿胀，活动受限；

3、体征：左小腿肿胀，皮下瘀斑存在，压痛阳性，叩击痛阳性；

4、辅助检查：门诊X线片示：左胫腓骨下段粉碎性骨折，断端移位明显。

西医鉴别诊断：左小腿肿胀较重，筋膜室张力略高，但末梢血运尚可，末梢动脉搏动清。毛细血管充盈时间<1秒，被动牵扯痛阴性。可与筋膜间室综合征鉴别。筋膜室综合征：创伤后肢体持续性剧烈疼痛，且进行性加剧，为早期症状，趾呈屈曲状态，肌力减弱。伤处表面皮肤略红，温度稍高，肿胀，有严重压痛，触诊可感到室内张力增高。

初步诊断：

姓名：刘杰住院号：13020657

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中医诊断：骨折病

气滞血瘀

西医诊断：左胫腓骨下段粉碎性骨折诊疗计划：1、骨伤科护理常规、二级护理；

2、普食；

3、完善相关入院检查，明确诊断；

4、抬高患肢，观察末梢血运及知觉；

5、择期手术治疗；

6、密切观察病人病情变化；

7、中药给予行气活血，通络止痛治疗，以桃红四物汤加减，具体拟方如下：

桃仁 10g 红花 10g 当归 10g

川芎 10g 赤芍10g 丹皮9g

枳壳 10g 丹参12g 延胡索10g

茯苓10g 三七粉 3g 金银花12g

连翘10g 甘草 6g

X 3剂，一日一剂，水煎200ml，早晚分服

签名：

2013年02月18日08时30分金善德主治中医师查房

今日系患者入院后第1天，随金善德主治中医师查房。患者诉左小腿伤处疼痛能忍，饮食稍差，睡眠欠安，小便自解，大便入院后未解。金善德主治中医师详细询问病史，仔细查体，并参阅相关辅助检查后，指出：患者刘杰，男，30岁，因"摔伤致左小腿畸形、肿痛伴活动受限3小时余"入院，患者入院后完善相关检查，诊断明确。入院后给予抬高患肢，消肿止痛等对症治疗。今观左小腿伤处外观肿胀较甚，局部压痛（+），局部皮肤青紫、无破溃，左踝关节活动明显受限，被动活动时局部疼痛加重，有骨擦感，左下肢梢血运、感觉、运动未见明显异常。嘱密切观察患肢血运、感觉及末梢运动情况。舌质淡，苔白，脉弦。生命体征平稳，无发热。辅助检查：门诊X线片示：左胫腓骨下段粉碎性骨折，断端移位明显。金善德主治中医师提出如下查房意见：1、同意目前诊断：左胫腓骨下段粉碎性骨折。证属气滞血瘀证。方选桃红四物汤加减，具体如下：

桃仁 10g 红花 10g 当归 10g

川芎 10g 赤芍10g 丹皮9g

枳壳 10g 丹参12g 延胡索10g

茯苓10g 三七粉 3g 金银花12g

连翘10g 甘草 6g

X 3剂，一日一剂，水煎200ml，早晚分服

此方以活血化瘀经典方桃红四物汤为主方，配以丹参、三七粉以助化瘀活血，茯苓利水渗湿，减轻局部肿胀，配伍枳壳、延胡索等可行气导滞，配伍金银花连翘等兼以清热凉血，加甘草调和诸药。2、保持患肢抬高，消肿，改善局部肿胀，预防筋膜间室综合症。3、目前全身状况无手术禁忌，待局部条件允许手术治疗。 4、左下肢制动抬高放置。患者可行患肢末梢功能锻炼，食营养易消化食物。密切观察病情变化。

签名：

2013年02月19日08时20分张涛主任医师查房

姓名：刘杰住院号：13020657

￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣今日系患者入院后第2天，随张涛主任医师查房，住院医师报告病史：患者摔伤左小腿，伤后约两天。既往病史健康。四诊资料：因"摔伤致左小腿畸形、肿痛伴活动受限3小时余"入院。现神志清楚，面色润泽，左小腿肿胀，畸形，皮下瘀斑存在。左小腿压痛阳性，左下肢末梢血运及知觉良，左足背动脉搏动清。左小腿纵向叩击痛阳性。舌质淡，苔白，脉弦。中医诊断：骨折病，证属气滞血瘀；西医诊断：左胫腓骨下段粉碎性骨折。入院后给予抬高患肢，消肿对症治疗。血常规、肝肾功能、免疫、凝血及胸片等术前检查未见手术禁忌症，心电图：正常心电图。查体：舌质淡，苔白，脉弦。生命体征平稳，无发热，左小腿肿胀，畸形，皮下瘀斑存在。左小腿压痛阳性，左下肢末梢血运及知觉良，左足背动脉搏动清。左小腿纵向叩击痛阳性。张涛主任医师提出如下查房意见：1、同意目前诊断，证属外力所致骨断筋伤，肢体内部脉络受损，气血之道不得畅通，滞者为痛，故疼痛剧烈；患部离经之血淤积不散，瘀则肿胀；骨折严重显著故见畸形；骨断筋伤，筋不束骨，故见活动受限。舌质淡，苔白，脉弦具显气滞血瘀之证。2、此方以活血化瘀经典方桃红四物汤为主方，配以丹参、三七粉以助化瘀活血，茯苓利水渗湿，减轻局部肿胀，配伍枳壳、延胡索等可行气导滞，配伍金银花连翘等兼以清热凉血，加甘草调和诸药。可于健康皮肤处外敷中药三七散活血化瘀、消肿止痛。 2、胫腓骨骨折的治疗，主要是恢复小腿长度和负重功能。因此应重点处理胫骨骨折，对骨折端的成交畸形和旋转移位，应予以完全纠正，避免影响膝、踝关节的负重功能和发生关节劳损。此病人手法复位加石膏或夹板外固定难以达到满意效果，胫腓骨骨折移位明显，保守无效，具备手术适应症，积极完善各项术前准备，择期手术。余治疗同前。继续观察病情变化。

签名：

2013年02月19日08时30分术前小结

患者因"摔伤致左小腿畸形、肿痛伴活动受限3小时余"为主诉，以“左胫腓骨下段粉碎性骨折”之诊断收入院。现病史：患者3小时余前骑摩托车时摔倒，致左小腿受伤，伤后即觉左小腿痛甚，外观畸形，活动受限，随即伤处肿胀。随来我院就诊。门诊医师经详细询问病史、仔细查体及相关辅助检查后，拟以"左胫腓骨下段粉碎性骨折〞收住院。病程中患者否认昏迷、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等病史。既往史：体健。否认“高血压、糖尿病”等慢性病史；否认“肝炎、结核”等传染病史；否认手术、外伤及输血史；否认食物、药物及其他过敏史。专科检查：脊柱外观无明显侧弯及后凸畸形，活动度可。双上肢及右下肢外观正常，活动度未见明显异常。左小腿下段外观畸形明显，局部皮肤青紫、无破溃，肿胀较甚，局部压痛（+），叩击痛（+），左踝关节活动明显受限，被动活动可闻及骨擦音，患肢末梢血运、感觉、运动未见明显异常。辅助检查：2013.02.17 门诊X线片示：左胫腓骨下段粉碎性骨折，断端移位明显。术前诊断：左胫腓骨下段粉碎性骨折。手术指征：左胫腓骨下段粉碎性骨折，骨折不稳定，保守无效。无手术禁忌症。拟施手术方式：拟行“左胫腓骨下段粉碎性骨折切开复位+内固定术”。拟施麻醉方式：会诊麻醉。初拟手术计划：1、取左胫骨前外侧、左腓骨外侧切口。 2、以锁定加压钢板固定。注意事项：1、术中解剖保护踇长伸肌、胫前动脉、胫前静脉及腓深神经。 2、胫骨粉碎较重，术中不要过分剥离骨膜，追求解剖复位，这样会影响血运，造成骨折迟缓愈合或不愈合。 3、术中透视避免螺钉过长。为提高患者愈后生活质量，患者及其家人手术欲望强烈，向患者及其家人详细交代术中、术后可能出现的情况，家人表示理解，同意手术，签字为证。手术日期拟定于明日上午，继续观察病情变化，待手术。

签名：

2013年02月20日08时00分术前病例讨论

患者刘杰，男，30岁，因"摔伤致左小腿畸形、肿痛伴活动受限3小时余"入院。专科检查：脊柱外观无明显侧弯及后凸畸形，活动度可。双上肢及右下肢外观正常，活动度未见明显异常。左小腿下段外观畸形明显，局部皮肤青紫、无破溃，肿胀较甚，局部压痛（+），叩击痛（+），左踝关节活动明显受限，被动活动可闻及骨擦音，患肢末梢血运、感觉、运动未见明显异常。辅助检查：2013.02.17 门诊X线片示：左胫腓骨下段粉碎性骨折，断端移位明显。心电图：窦性心律，大致正常心电图；血常规、肝肾功能、免疫、凝血及胸片未见异常。入院后完善相关检查，无明显手术禁忌症，拟定于今日上午手术治疗，据科室讨论，总结患者目前情况小结如下：

姓名：刘杰住院号：13020657

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1、术前病情：现患者入院诊断明确，各项术前检查指标正常，手术指证明确

拟行麻醉方式：会诊麻醉

拟行手术方式：左胫腓骨下段粉碎性骨折切开复位+内固定术

术前6小时禁食水、备皮、备术中抗生素。

2、术中可能出现的问题及术中对策：

麻醉意外对策：麻醉状态下注意监护、及时护理；

术后切口感染或深部感染对策：手术注意无菌操作，术后给予抗生素预防感染；

损伤手术区的重要血管、神经，致术后肢体功能障碍对策：手术仔细操作；

术后内固定物松动、断裂、再次骨折对策：术中仔细操作，坚强固定，术后避免早负重；

骨不愈合对策：骨折，骨质缺损较大，手术切开复位内固定时，骨折端骨碎片予以复位，复位后若存在明显的骨缺损，予以植骨，这样可以有利于骨折端骨质的平整、增加骨折的稳定性，为了减轻血运障碍，对术口的缝合应以无张力为原则，促进骨折愈合；

术后出现认知障碍对策：纠正术前电解质紊乱；避免术中及术后血压波动过大；必要时术后应用镇静药物。

3、手术并发症及预防措施：

肺部感染对策：抗生素预防感染，震动排痰；

深静脉栓塞对策：术后应用抗凝药物，加强主被动功能锻炼；

电解质紊乱对策：定期检测、及时纠正，尽快恢复肠内营养；

营养不良对策：定期检测、及时纠正，加强营养、必要时给予静脉营养；

压疮对策：皮肤护理，纠正营养不良，主被动变换体位，气垫床；

目前就手术中、术后可能出现的各种风险详细告知患者及家人，征得同意手术，待手术。

签名：

2013年02月20日11时20分术后病程录

内容：患者刘杰，男，30岁，因"摔伤致左小腿畸形、肿痛伴活动受限3小时余"入院。专科检查：脊柱外观无明显侧弯及后凸畸形，活动度可。双上肢及右下肢外观正常，活动度未见明显异常。左小腿下段外观畸形明显，局部皮肤青紫、无破溃，肿胀较甚，局部压痛（+），叩击痛（+），左踝关节活动明显受限，被动活动可闻及骨擦音，患肢末梢血运、感觉、运动未见明显异常。辅助检查：2013.02.17 门诊X线片示：左胫腓骨下段粉碎性骨折，断端移位明显。心电图：窦性心律，大致正常心电图；血常规、肝肾功能、免疫、凝血及胸片未见异常。入院后完善相关检查，无明显手术禁忌症，于今日上午在硬膜外麻醉下行“左胫腓骨下段粉碎性骨折切开复位+内固定术”，手术顺利，具体手术步骤详见手术记录单，术中患者生命体征平稳，术后护送安返病房，术后治疗方案：

1、术后抗生素预防感染、低分子肝素钙抗凝、灯盏花素活血化瘀、促进骨质愈合、保护胃黏膜、补液等对症治

疗；

2、中医药以补益气血为主，术后6小时后可口服中药八珍汤；

3、注意健侧生命体征，注意术口渗出情况及引流量；

4、指导患者主动翻身，床上排大小便，指导患者主动排痰等；

5、患肢予以抬高制动放置，注意患肢末梢血运感觉运动情况。

签名：

2013年02月21日08时02分，金善德主治中医师查房记录

内容：患者术后第一天，随金善德主治中医师查房，患者主诉左小腿术口疼痛能忍，饮食睡眠一般，大便未解，小便正常。金善德主治医师查体：神清，精神一般，患肢抬高制动，左小腿术口外观敷料干燥，术口不红、皮温不高，引流管引流通畅，引流出暗红色出血性液体约30ml，左下肢末梢血运、感觉、运动可，舌淡，苔薄白，脉细弱。

姓名：刘杰住院号：13020657

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金善德主治中医师分析：该患者入院后完善相关检查，明确诊断，昨日在硬膜外麻醉下行“左胫腓骨下段粉碎性骨折切开复位+内固定术”，今患者术后第一天，由于患者手术创伤较大，失血较多，气血亏虚，中医治疗上应予以益气补血为主，方拟八珍汤加减，拟方如下：

人参30g 白术30g 白茯苓30g

当归30g 川芎30g 白芍药30g

熟地黄30g 炙甘草30g

x 3剂，一日一剂，水煎200ml，早晚分服。

方中人参与熟地相配，益气养血，共为君药。白术、茯苓健脾渗湿，助人参益气补脾；当归、白芍养血和营，助熟地滋养心肝，均为臣药。川芎为佐，活血行气，使地、归、芍补而不滞。炙甘草为使，益气和中，调和诸药。全方八药，实为四君子汤和四物汤的复方。用法中加入姜、枣为引，调和脾胃，以资生化气血，亦为佐使之用。另外，西医应加强活血化瘀、抗凝、预防感染等治疗。嘱注意皮肤护理及肺部护理，注意预防卧床造成的压疮、肺部感染等并发症；指导进行呼吸功能锻炼，患者缓慢深呼吸、腹式呼吸练习；指导患肢进行踝关节主动背伸、跖屈活动及足诸关节功能锻炼；主动活动健侧肢体，预防下肢深静脉血栓形成。密切观察患者病情变化。

签名：

2013年02月22日08时06分，张涛主任医师查房记录

内容：患者术后第二天，随张涛主任医师查房，患者主诉左小腿疼痛能忍，饮食睡眠一般，二便正常；查体:

神清，精神一般，患肢抬高制动，左小腿术口外观敷料干燥，打开见术口不红、皮温不高，引流管引流通畅，引流出暗红色出血性液体约10ml，左下肢末梢血运、感觉、运动可，舌淡，苔薄白，脉细弱。张涛主任医师分析:患者现术后第二天，一般情况良好。该类患者手术原则应尽可能达到根治性手术，满足生命与生理功能要求，现患者生命体征平稳，故治疗上应注意指导患者术后功能锻炼，增加局部血液循环，消除肿胀，加速周围软组织损伤的修复，防止肌肉萎缩、关节僵硬、神经肌肉粘连等并发症。术后1~3天，以被动锻炼为主，主动锻炼为辅，此时局部疼痛、肿胀，骨折断端不稳定，损伤的软组织需修复。病人的肌肉无力尚不能自主运动。因而需要在医务人员的帮助下进行辅助活动；术后4~7天，肿胀逐渐消退，疼痛逐渐消失。组织开始修复，此期以主动锻炼为主。方法：下肢先用力，踝关节尽力背伸，尽量伸膝，紧张股四头肌，然后放松，每小时可做30~40次左右，分3次进行，踝关节的活动要求每天4~5次，每次15~30分钟；术后2~3周，伤口已愈合，可做适度的屈膝和直腿抬高锻炼，屈膝幅度在25°以上，一般不超过60°，直腿抬高在不加重关节疼痛的情况下进行，以增加股四头肌的肌力。此期可借助关节活动器材锻炼，每天2次，每次20~30分钟；术后4~6周，组织修复已完成，骨折开始愈合。此期继续增加膝关节的屈曲度，一般要求在屈膝90°左右，并继续做直腿抬高训练，在踝关节背伸或直腿抬高足不发颤的情况下，双拐下地不负重，至部分负重站立，锻炼时有家人陪同，避免摔倒，造成二次伤害；术后7~10周，骨折已达临床愈合标准，可做充分负重站立、下蹲及步行练习，功能活动恢复后，即可做一些力所能及的工作，使各部位功能得到全面锻炼。其余具体治疗继续予以预防感染、抗凝、活血化瘀、促进骨质愈合、保护胃黏膜、补液等对症治疗。今日给予术口换药，拔除引流。继观患者病情变化。

签名：

2013年02月23日08时09分

内容：患者术后第三天，患者主诉左小腿术区疼痛较前好转，饮食睡眠一般，大小便正常。查体:神清，左下肢抬高制动放置中，左小腿术口外观敷料干燥，术口不红、皮温不高，左下肢末梢血运、感觉、运动可。继续给予术后抗生素预防感染、低分子肝素钙抗凝、灯盏花素活血化瘀、促进骨质愈合、保护胃黏膜、补液等对症治疗。继观患者病情变化。

签名：

姓名：刘杰住院号：13020657

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2013年02月25日08时28分，金善德主治中医师查房记录

内容：今日随金善德主治中医师查房，患者病情好转，未有特殊不适主诉，饮食睡眠一般，大、小便正常；金善德主治医师查体：神清，精神可，左下肢抬高制动放置中，左小腿术口外观敷料干燥，术口不红、皮温不高，左下肢末梢血运、感觉、运动可。金善德主治医师分析：患者目前术后第五天，换药时可见术后愈合良好，无红肿及渗出，未见感染征象，今日予以停止抗生素应用；因患者胫腓骨粉碎性骨折，血运条件欠佳，骨折愈合较慢，术后需给予患肢短期制动，易发生深静脉血栓，为增加局部血液循环，加速周围软组织损伤的修复，防止肌肉萎缩、关节僵硬、神经肌肉粘连等并发症，故鼓励患者多行患肢膝、踝关节功能锻炼，并加强活血化瘀的治疗；该患者手术创伤较大，气血亏虚，应嘱患者加强高蛋白食物的摄入，加强营养，以促进骨质及术口愈合，且可助预防褥疮等并发症。中药继续予以补益气血之剂口服，拟方如下：

人参30g 白术30g 白茯苓30g

当归30g 川芎30g 白芍药30g

熟地黄30个炙甘草30g

x 3剂，一日一剂，水煎200ml，早晚分服。

另予以中成药仙灵骨葆及接骨七里片以助活血化瘀、接骨续筋。仙灵骨葆内含淫羊藿、续断、丹参、知母、补骨脂、地黄，可滋补肝肾、活血通络、强健筋骨；接骨七里片内含乳香、没药、当归、骨碎补等主要以助行气活血化瘀、接骨续筋。嘱今日予以复查X线，继观病情变化。

签名：

2013年02月27日08时15分

内容：今日查房，患者病情稳定，未有特殊不适主诉，饮食睡眠一般，大、小便正常；查体：神清，精神可，左小腿术口外观敷料干燥，术口不红、皮温不高，左下肢末梢血运、感觉、运动可。今患者术后第七天，患者及其家属要求出院，告知其出院后可能出现的情况，表示理解，劝阻无效，请示上级医生，交代出院医嘱，予以签字办理自动出院。出院医嘱：1、继续定期换药，预防术后感染、活血化瘀等治疗，术后2周观切口愈合情况予以拆线；

2、功能锻炼：逐步行踝关节背伸、屈膝和直腿抬高锻炼，在不负重的情况下进行各关节功能锻炼；行股四头肌、小腿三头肌及踝背伸肌等长收缩训练（静力舒缩）；术后4~6周复查，遵医嘱双拐下地不负重，至部分负重站立，术后2~3月复查，X线摄片骨折达到临床愈合标准后，可做充分负重站立、下蹲及步行练习；

3、出院带药：接骨七里片5s po Bid；仙灵骨葆3s po Bid；

4、定期复查，不适我科门诊随访。

签名：