循证医学-如何提出问题？
实施循证医学的步骤的例子
实施循证医学的步骤的例子引言循证医学（Evidence-based Medicine，EBM）是一种基于最新科学证据的医学实践方法，旨在提供最佳的医疗决策和最优质的患者护理。
循证医学的实施是一个系统化的过程，本文将介绍实施循证医学的步骤，并以一个具体的例子来说明。
步骤一：提出问题循证医学的第一步是明确提出一个可回答的临床问题。
这个问题可以是关于诊断、治疗、预防或者预后的问题。
例如，我们提出以下问题：在糖尿病患者中，使用患者自我管理方案是否能有效控制血糖？步骤二：搜索证据在明确问题后，接下来需要搜索可靠的科学证据来回答这个问题。
这里我们需要查找医学数据库、系统评价和临床实践指南等资源。
通过使用关键词和筛选标准，我们最终找到了一篇关于糖尿病患者自我管理方案的系统评价。
步骤三：评估证据质量对于找到的证据，我们需要评估其质量和可信度。
我们可以使用一些评估工具，如GRADE系统，来评估证据的质量。
通过评估，我们得出结论，该系统评价证据质量中等。
步骤四：解读证据在评估证据质量后，我们需要解读证据，确定其对临床实践的适用性。
我们阅读系统评价的结果，并结合我们的临床经验来理解研究结果。
在这个例子中，我们发现糖尿病患者自我管理方案与控制血糖有关，但仍存在一定的不确定性。
步骤五：应用证据在理解证据后，我们需要将其应用于临床实践中。
根据证据，我们可以推荐糖尿病患者使用自我管理方案来控制血糖。
但我们还需要考虑患者的个体情况，如年龄、健康状况和社会支持等因素。
步骤六：评估应用效果实施循证医学后，我们还需要评估应用效果。
通过监测和评估患者的临床结果，如血糖控制水平的改善，我们可以判断自我管理方案是否有效并是否需要调整。
此外，我们还需要关注患者的满意度和生活质量等因素。
结论循证医学提供了一个科学、系统化的方法来指导临床决策和患者护理。
通过明确问题、搜索证据、评估质量、解读证据、应用证据和评估应用效果，医务人员能够更加准确地做出医疗决策。
如何在临床实践中提出循证医学问题
前景问题是只能通过现有的最好的研究来回答关于诊断、评 估或患者治疗，或是理解患者健康问题的意义或预后的问题。
检查项目的选择、干预措施的利弊权衡； 诊治过程中病人的心理状态、期望、预后指标及结局判定等
第二节 怎样提出一个循证医学问题
构建问题的基本成分，PICO原则确定
性贫血？
提出一个构建很好的问题对临床医生的重要性
01
将有限时间集中在与 病人需要直接有关的 证据上(病人角度)， 集中在直接与自己临 床实践有关
02
提高针对性，帮 助制定高产出的 证据收集策略
03
形成一种回答问 题时也可采用的、 有用的模式
04
形成一种回答问 题时也可采用的、 有用的模式
05
教学时可使同学 更容易理解所教 内容，形成终身 学习模式
循证医学问题构建—上兵伐谋，其次伐交，其次伐兵，其下攻城。
K T HAN S！
诊断问题
一名75岁女性社区获得性肺炎患 者，对抗生素治疗敏感，但是血 红蛋白值100g/L,平均红细胞容积 80fL。外周血涂片示血红蛋白减 少，其余正常，未使用其他影响 造血系统的 药物。既往检查结果 显示6个月前其血红蛋 白值为 105g/L,未发现贫血。铁蛋白检測 值为40 mmol/I。患者希望了解 铁蛋白检查结果能否诊断贫血， 诊断价值多大
诊断性腰穿术
后患者卧床时
例如
间的循证实践
问题的构建
循证医学问题的构成
背景问题
Background questions
通常是比较普遍和基础的关于疾病和干预的临床问题，主要 与病因、病理生理或预后等相关，这类背景问题的答案通常 可以在教科书中找到
病因、疾病的病理生理治疗、预后等
循证医学实践的5a步骤
循证医学实践的5a步骤一、提出问题（Ask）这就像是你开始一场奇妙冒险前的好奇发问。
比如说，医生在临床工作中看到一个病人，就会想“这个病人的症状为啥这么奇怪呀？是啥病在捣乱呢？”这就是提出问题啦。
这个问题得是那种能对病人的诊断、治疗或者预后有帮助的哦。
就像你看到一个谜题，心里痒痒的，想要找到答案。
二、获取证据（Acquire）这一步呢，就像是侦探去寻找线索。
医生要到各种地方去找证据，像医学文献数据库呀，那些里面全是宝藏知识呢。
不过找证据也不是那么容易的，得像在大海捞针一样仔细筛选。
要找那些靠谱的研究，就像找好朋友一样，得找那些诚实、可信的。
比如说不能找那种随随便便做出来的研究，得找那些经过严格实验、有很多样本的研究，这样的证据才可靠嘛。
三、评价证据（Appraise）找到证据后，可不能一股脑儿全信呀。
这就好比收到礼物，得先看看这个礼物好不好呢。
要看看这个证据有没有漏洞，是不是真的能用到自己的病人身上。
比如说一个研究是针对年轻人做的，那对于老年人可能就不完全适用啦。
要看看这个证据的质量高不高，就像挑水果一样，要挑那些又新鲜又甜美的证据。
四、应用证据（Apply）如果证据通过了前面的考验，那就可以用到病人身上啦。
这就像把找到的魔法药水用在需要的人身上。
但是呢，也要根据病人的具体情况灵活调整。
不能死板板地就按照证据来，要考虑病人的特殊情况，比如病人还有其他疾病呀，或者病人的生活习惯不一样。
这一步就像是给病人量身定制一套专属的方案呢。
五、效果评估（Assess）最后一步啦，就像做完一件事要回头看看做得好不好。
看看按照这个方案治疗后，病人有没有好转呀。
如果病人好了，那这个循证医学的过程就很成功啦。
如果没好，那就要重新思考，是不是哪个步骤出了问题呢？这一步就像是给整个循证医学实践打个小分数，看看自己做得怎么样。
循证医学的5a步骤就是这样一环扣一环，像一个有趣的链条，帮助医生更好地治疗病人哦。
循证医学实践的方法
循证医学实践的方法
循证医学实践是基于临床实践中的有效性、安全性和成本效益等方面的证据，以指导医疗决策和治疗方案的制定。
循证医学实践的方法主要包括以下方面：
1. 提出问题：循证医学实践的第一步是要提出明确的问题，以明确需要寻找证据的方向和范围。
2. 寻找最新的证据：在寻找证据的过程中，需要通过对各种数据库的搜索、查阅相关文献和指南等途径来获取最新的证据和研究结果。
3. 评估证据质量：寻找到的证据需要进行质量评估，以确定证据的可靠程度和适用性。
4. 针对患者制定治疗方案：基于评估结果和患者的实际情况，制定针对性的治疗方案。
5. 实施治疗：实施治疗方案，并记录治疗过程和效果等信息。
6. 监测治疗效果：对治疗效果进行评估和监测，以便对治疗方案进行调整和优化。
循证医学实践的方法可以提高临床医生的治疗水平和患者的治疗效果，同时也可以降低医疗费用和不必要的治疗风险。
在未来的医疗实践中，循证医学实践的方法将会越来越受到重视和应用。
第二章-循证医学问题的提出
❖注意准确和简洁 ❖案例：慢性乙型肝炎伴抑郁患者
2）干预（I：intervention/exposure）
干预是一个笼统的概念，可以包括以下一些内容：
✓ 诊断性检验 如哪些病人应该检验血脂，多长 时间检验一次？
✓ 治疗 如药物的选择、伤口敷料的选择、辅助 性外科手术的选择。
❖ 患者7个月前因常规体检发现ALT 120u/L，AST 80 u/L，A 40g/L，G 39g/L，无明显不适，无烟酒嗜好
❖ 其兄长一年前因肝癌死亡，化验三大常规正常，除 ALT/AST升高外，其余酶谱均在正常范围内，HBVDNA（5×105）、HBsAg、HBeAg、HBcAb均（+）
案例
二、公共卫生问题的构建
（二）问题的描述
清楚描述问题的意义： 1.进一步制订研究计划的基础； 2.能够更容易发现类似的研究报告或信 息，并从中获益； 3.再者可以明确研究目的、预期结果或 达到目标。
二、公共卫生问题的构建
（二）问题的描述
问题描述应包括： ①社会经济和文化特点，与问题有关的健
康状况和卫生保健系统的情况； ②问题的性质及其范围、分布和严重性； ③问题可能的影响因素； ④过去的解决方法，效果等信息。
可行性
1=不可行；2=可行；3=非常可行
政治上的可接受性 1=官方不接受；2=部分接受；3=完全接受
适用性
1=不可能被采纳；2=有可能被采纳；3=完全可能被采纳
迫切性
1=不迫切；2=一般；3=非常迫切
伦理学上的可接受性 1=较严重伦理学问题；2=较小伦理学问题；3=无伦理学问题
第三节 循证医学问题的构建
二、公共卫生问题的来源
循证医学-五年制-2-提问题、证据及分类-2013
循证医学--提问题、证据及分类
教师：孙奕
16
三、问题的种类和构建
(一)问题的种类
1．Background Questions: asked for general knowledge about a disorder.
背景问题： 关于疾病一般知识的问题，可涉及到人类健 康和疾病的生物、心理及社会因素等方方面面。 2．Foreground Queations: asked for specific knowledge about managing patients with a disorder. It has 4 components (PICO analysis). 前景问题 ：关于处理、治疗病人的专门知识的问题，也 涉及到与治疗有关的病人的生物、心理及社会因素等方 方面面。
2013-9-4
循证医学--提问题、证据及分类
教师：孙奕
19
背景问题例：
“我患的是什么病?”
“我怎么会患这种病?”
“什么引起发热?” “胰腺炎通常什么时候出现并发症?”
2013-9-4
循证医学--提问题、证据及分类
教师：孙奕
20
(二)问题的结构 (Foreground Queations)
PICO ANALYSIS Patient / Population / Problem Intervention Comparison Outcome
提问“我能期望得到 什么样的结果？” ， 或“该暴露的真正作 用是什么？” 同样，要具体
例
由扩张型心肌病导致 在 标 准 心 衰 与标准心衰治 导 致 死 亡 率 和 血 栓 的有窦性心律的心衰 治 疗 方 法 基 疗方法比较 栓塞的发生率减低。 病人 础上 加抗 凝 这与由 此导致的 出 剂华法令 血的风 险增加相 比 是否是值得的？
简述循证医学实践的步骤
简述循证医学实践的步骤循证医学是一种基于科学证据的医疗实践方法，旨在通过系统地收集、评估和应用最新的研究证据，为临床决策提供最佳的支持。
循证医学实践的步骤通常包括问题提出、文献检索、证据评估和应用、结果评估和持续改进。
下面将对这些步骤进行详细描述。
第一步：问题提出循证医学实践的第一步是明确问题。
在临床实践中，医生常常面临各种问题，如诊断、治疗和预防等方面的问题。
关键是要确保问题具有明确的目标，并能够通过研究来回答。
问题提出的过程应该是有组织的，可以使用“PICO”模型（即患者、干预措施、比较干预措施和结果）来帮助构建问题的框架。
第二步：文献检索在问题提出之后，接下来的步骤是进行文献检索。
通过访问医学数据库、期刊和其他资源，医生可以寻找与问题相关的最新研究文献。
在进行文献检索时，关键是使用适当的关键词和筛选标准，以确保找到可靠和相关的研究结果。
此外，还可以参考已有的系统评价和临床指南，以便更好地了解该领域的最佳实践。
第三步：证据评估和应用在收集到足够的研究证据之后，接下来的步骤是评估和应用这些证据。
这包括对每个研究的质量进行评估，以确定其可靠性和适用性。
常用的评估工具包括Cochrane协作网络的风险偏倚工具和GRADE等级评估工具。
根据评估的结果，医生可以决定是否接受或拒绝某项治疗方案，并根据患者的具体情况进行个体化的决策。
第四步：结果评估循证医学实践的另一个重要步骤是对结果进行评估。
医生应该定期评估和监测所采用的治疗方案的效果，并与预期目标进行比较。
这可以通过收集患者的临床数据、进行随访和使用统计方法来实现。
通过评估结果，医生可以判断所采取的治疗方案是否有效，并根据需要进行调整。
第五步：持续改进循证医学实践是一个不断迭代的过程，医生应该持续改进自己的实践，并根据新的研究证据更新决策。
这可能涉及到参加继续教育课程、参与研究项目或与其他医生进行交流和讨论。
通过不断学习和改进，医生可以提高自己的临床决策水平，并为患者提供更好的医疗服务。
循证医学之提出问题,证据的来源和检索方法
Type of Question
Suggested best type of Study
Therapy
RCT>cohort > case control > case series
Diagnosis
prospective, blind comparison to a gold standard
Neither Intervention or Outcome component
What can I do with her medication? (quality score 0) George R. et al. Family Medicine．July-August 2005．486-90
临床问题有哪些类型
诊断问题 治疗问题 预后问题 病因问题
涉及怎样选择一个与诊断有关的检查、检测或检验方法等 涉及怎样为所诊治的患者选择一个利大于弊，价有所值的治疗措施等 涉及怎样去估计患者可能出现的临床进程和预测可能发生的结局等 涉及怎样去辨别引起疾病的原因等
回答各类临床问题的证据“金字塔”
如何构建临床问题示意图
1. 构建不好的问题 干预措施 病人类型 问题1. 抗凝剂对脑卒中病人有效吗？ 2. 构建良好的问题 干预措施 对照措施 病人类型 临床结局 问题2.抗凝剂与不用抗凝剂相比能降低缺血性脑卒中病人远期死亡或残疾的风险吗？
针对不同情况提出临床问题
1.提供证据进行研究（doer) 为解决（单个）证据结论不一致的问题，回答尚无确切答案的问题或解释临实践中所遇到的变异问题等。临床问题的范围不宜太宽。 2. 使用证据(user) 根据当前临床工作的需要
窄
宽
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Sincerely: Peng Huang
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病人的选择和行为
对证据 对证据 证据的 用证据 的了解 的接受 适用性 的能力
由于每个环节的不足，最终效果将随反应链的延伸而不断降低
进行循 证实践
病人接 受治疗
病人依 从医嘱
实践指南
[综合证据、资源和价 值取向的一般性建议]美国指南证证据概要据
的 [系统综述和重大原始
循证医学杂志
形 研究的总结和应用指点]
式
及 其
系统综述
数 据 库
[多个相关研究结果的 科学总结、提炼和整合]
考科蓝图书馆
原 始 研
原始研究
究
MEDLINE
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确定临床问题类型和构建临床问题 选择合适数据库 制订检索词和检索策略 判断检索结果（评价、总结、应用）
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---查全：提高灵敏度 ---查准：提高特异度
证据检索和收集的基本步骤
确定临床问题类型和构建临床问题 选择合适数据库 制订检索词和检索策略 判断检索结果（评价、总结、应用）
能否回答你的问题？ 是否经过评价？---真实性、重要性、适用性
医务人员和决策者的知识、态度、能力和行为
临床实例
循证医学数据库
Cochrane Library
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有益---可能有益---利弊相当---不可能有益或甚至有害---疗效不确定
证据检索和收集的基本步骤
确定临床问题类型和构建临床问题 PICO原则 背景问题和前景问题
证据检索和收集的基本步骤
确定临床问题类型和构建临床问题 选择合适数据库
选择计算机或网络数据库 尽可能选择专业数据库 尽可能选择最佳文献数据库
从上至下
证据检索和收集的基本步骤
确定临床问题类型和构建临床问题 选择合适数据库 制订检索词和检索策略 检索词
To: Jan Barendregt
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的问题太宽和太窄都会对提供证据进行研究和使 用证据用于个体病人治疗参考带来不利的影响。
回答不同类型问题的研究设计
举例-病因
举例-诊断
举例-治疗
举例-预后
如何查找证据？
循证医学证据资源分类
证据 系统
证据 摘要
系统 评价
原始 研究
循证医学信息资源检索
PubMed
EMBASE
循证医学-如何提出问题？ -如何查找证据？
黄鹏
临床问题的种类和结构
优先回答的问题和确定问题的范围
优先回答的问题： 关系生命、健康、临床工作需要、最具能
得到答案的可行性、可能在临床工作中再次出现 的问题等。
优先回答的问题和确定问题的范围
确定问题的范围 提出问题所确定的范围应尽可能恰当，提出
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Jan J Barendregt, MA, PhD Assoc Prof of Epidemiology School of Population Health, University of Queensland Email: j. Skype: janbarendregt Office: +61 7 3365 5584 Home: +61 7 3102 3093