个案典型病例查房_重度颅脑外伤
一例重度颅脑损伤护理查房
1、观察冲洗的情况，准确记录冲洗的量和性质。负压瓶低于创面，有利于引流，引 流量占引流瓶2/3满时应更换引流瓶。
2、保持冲洗通畅，尽量不要牵拉，压迫，折叠冲洗管。 3、在更换引流瓶时，为防止引流管内的液体回流到VSD敷料内，先夹住引流管，关 闭负压源，然后更换，等负压达到设定负压时再打开止血钳。
8297
168.0 2312
187.6 3577
189.9 14433
病史汇报
影像学检查：
护理诊断
意识障碍 气体交换受损
与脑组织严重受损有关 与中枢受损及外伤性湿肺有关
清理呼吸道低效 组织灌注不足
与不能自主排痰，及卧床痰液淤积有关 与机体病变，失血，使用脱水利尿有关
有感染的危险 体温过高
与创伤以及侵入性操作有关 与丘脑受损及感染有关
CT示：重度颅脑损伤（脑肿胀、多发脑挫伤、蛛网膜下腔 出血、硬膜外、硬膜下血肿），颅骨多发粉碎性开放性骨 折，头皮广泛性血肿；胸骨柄骨折伴前上纵膈血肿பைடு நூலகம்成， 双侧第一肋骨骨折，两肺广泛性创伤性湿肺
病史汇报
01 患者，男，50岁，入院时间2019年08月19日。
02 因“外伤后致意识不清1h”由120送至我院
颅内压监测
转入诊断：1.特重度颅脑损伤 2.胸部闭合伤 3.左胫骨骨折、创伤性骨筋膜室综 合征 4.左足挫裂伤 5.心肺复苏术后
病史汇报
既往史
否认肝炎、结核、疟疾病 史，否认心脏病史，否认 糖尿病、脑血管疾病，精 神疾病史，否认手术、外 伤、输血史，否认食物、 药物过敏史，预防接种史
不详
家族史
父母体健，兄 弟姐妹体健， 否认相关疾病 史。无家族性 遗传病史。
颅脑外伤病历
颅脑外伤病历【引言】颅脑外伤是一种常见的严重伤害，它对受伤者的身体和心理健康都会产生巨大的影响。
本文将以颅脑外伤病历为中心，深入探讨颅脑外伤的病程、治疗和康复过程，以及对患者生活的重大改变。
通过了解和学习颅脑外伤病历，我们将更好地理解这一疾病的严重性，并为患者提供更好的支持和护理。
【一、病例介绍】患者：李某性别：男年龄：30岁职业：建筑工人日期：2022年3月10日【二、发病经过】李某于2022年3月10日上午9点发生了一次严重的颅脑外伤事故。
当时他正在施工现场工作，一块从高处掉下的建筑材料砸中了他的头部。
事故发生后，李某立即出现晕厥和剧烈头痛的症状，同事们立即拨打了急救电话。
【三、急诊处理】李某被紧急送往附近的医院急诊科。
急诊医生对其进行了详细的体格检查，发现他的头部有明显的外伤，伴有出血和肿胀。
医生迅速进行了头部CT扫描，确认了颅脑外伤的程度，并立即采取了相应的紧急处理措施，包括止血、消肿等。
【四、住院治疗】鉴于李某的颅脑外伤较为严重，医生决定将他转入重症监护室进行进一步观察和治疗。
在重症监护室，医生通过严密的监测和药物治疗，帮助李某稳定病情，并减轻其症状。
在住院期间，医生还进行了一系列的检查，包括神经影像学检查和神经功能评估，以全面评估李某的神经系统损伤情况。
【五、手术治疗】根据神经影像学检查结果，医生发现李某的颅骨受损严重，需要进行颅骨修复手术。
手术过程中，医生通过使用特殊的钢板和螺钉，修复了颅骨骨折，并恢复了颅脑的结构稳定性。
手术非常成功，并为李某的后续康复奠定了基础。
【六、康复治疗】李某完成手术后，进入了康复病房进行进一步的康复治疗。
康复团队由医生、护士、物理治疗师和心理咨询师组成，他们为李某制定了一套个性化的康复计划。
康复治疗包括物理治疗、言语治疗和职业治疗等方面，旨在恢复李某的运动功能、言语能力和日常生活技能。
【七、生活改变】颅脑外伤对李某的生活产生了巨大的影响。
他不得不面对头痛、头晕、注意力不集中等症状，这使得他无法继续从事体力劳动工作。
0411重型颅脑外伤病例
重型颅脑外伤患者的护理
患者、男性，48岁，已婚、个体户，半小时前因车祸致头部外伤。
送急诊室。
一、诊疗过程中的临床护理
（一）入院时
1.诊疗情况
入院后查体：患者意识浅昏迷，格拉斯哥昏迷评分（GCS）6分，血压125/60mmlHg，心率105次/分、频繁呕吐。
行头颅CT及X线片检查，诊断为“广泛脑挫裂伤、右颞硬膜下血肿、右颞硬膜外血肿、颅底骨折、蛛网膜下腔出血”。
紧急行气管插管、吸氧、止血、脱水等急救措施，转入神经外科ICU密切监护。
专科资料：转入ICU时意识呈中昏迷（CCS 4分），四肢肌力1~2级，双侧瞳孔直径为2.5mm，对光反射迟钝，心率快（15次/分），血压高（165/95mmHg），血氧饱和度96%，鼻腔见少量淡红色液体流出。
（二）住院过程中
1.诊疗情况
患者入住ICU后15分钟出现双侧瞳孔不对等，右侧3.5mm，对光反射消失，左侧2.5mm，对光反射迟钝，血压升高至178/101mmHg，脑疝形成。
立即遵医嘱予20%甘露醇250ml快速静脉点滴，并立即送往手术室行血肿清除及去骨瓣减压术、气管切开术。
术后患者意识仍为中昏迷，颅内压为20~25mmHg，四肢肌力0~1级，呼吸功能不稳定，双肺干湿啰音明显，咳嗽反射弱，予呼吸机持续辅助呼吸，并予冰毯及冰帽持续物理降温，实施亚低温冬眠疗法，并持续颅内压监测。
（三）转出ICU前
1.诊疗情况
患者由于创伤严重、病情重，术后并发肺部感染，人住ICU第35天后患者病情才基本稳定，意识为浅昏迷，自主呼吸稳定、肺部感染得到控制，无并发颅内感染及其他并发症，被诊断为植物状态，预备转到普通病房继续康复治疗。
颅脑外伤护理查房《颅脑外伤护理知识与措施：病例介绍、知识提升与相关诊断》PPT课件
现在大多认为颅内血肿的早期诊断标准应是：1、颅脑损伤后处于中间意识好转期或伤后障碍不深者；2、两则瞳孔等大对光反应灵敏；3、可出现某些病灶体征，但并非脑疝引起；4、生命体征无变化或仅有轻微变化。
护理诊断
护理诊断
护理诊断
。
定时监测体温，以及时发现体温变化；
保持呼吸道通畅，加强肺部护理，包括呼吸机管道的护理
72%
5%
12%
35%
护理诊断
有废用综合征的危险 与脑损伤后意识和肢体功能障碍及长期卧床有关
压疮的预防：保持皮肤清洁干燥，定时翻身，不可忽视敷料或约束带覆盖部位；
废用综合征：患者左侧肢体予制动，故应将此侧肢体处于功能位，防止足下垂和左肩内收畸形。每日做四肢关节被动活动及肌按摩2-3次，防止肢体挛缩和畸形。定时松绑约束带，让患者能活动的肢体做主动运动。
翻身时予以拍背，以使呼吸道痰痂松脱，便于引流。
气管插管者，注意无菌操作，做好气管插管护理。
给鼻饲流汁病人喂饮食时抬高床头，进食1小时内不搬动病人，防止食物反流入气道。
[ 护理措施 ]
1
2
3
4
5
体位：抬高床头30º，以利脑静脉回流，减轻脑水肿，保持头与脊柱在同一直线上；
观察有无脑脊液漏、呕吐及呕吐物的性质，有无剧烈头痛或烦躁不安等颅内压增高表现，注意最近一次的 CT 扫描结果；
T 37.20C,P 84次/分，R 19次/分，BP 128/78mmHg,发育正常，面色黄，骶尾部皮肤有破损，有敷料覆盖
体格检查
颅脑外伤知识
【资料】重型颅脑损伤的护理查房-(1)汇编
脑水肿应保守治疗（如脱水、给予激素及限制入量）。颅内血肿原则上是行开颅血 肿清除术，而且应早期手术，一旦形成脑疝，预后危险。
软组织损伤中头皮下血肿较多，不必特殊处理，经常可自愈。头皮裂伤出血甚多， 应早期清创缝合。头盖部的线样骨折无需处理。较大的凹陷性骨折应早期整复。颅 底骨颅脑损伤CT图折常引起脑脊液鼻漏或耳漏应视为开放颅脑损伤，极易逆行感染， 因此脑脊液漏的处理是引流勿堵、消炎待自愈，少数不愈合者可择期外科修补。
原发性脑损伤常见为脑震荡，病人有肯定的外伤史，伤后立即意识丧失，短时间清 醒，往往不能回忆受伤瞬间过程，对症处理可愈，脑挫伤和挫裂伤是枕顶部着地形 成对冲伤，脑组织在颅内ห้องสมุดไป่ตู้块运动，与前颅凹和中颅凹底摩擦，致脑组织挫伤或挫 裂伤，可引起外伤性蛛网膜下腔出血（头痛、恶心、呕吐、颈部抵抗、腰穿可有血 性脑脊液），一般要严密观察，及时发现颅内血肿。
重型颅脑损伤的护理查房-(1)
病程记录
于8月16日15时 呕吐一次为胃内容物量约100ml 呕吐症状较前好转。
于8月18日8时 神志变为清醒。 至今生命体征平稳。
16时
疾病相关知识
颅脑损伤（head injury）指暴力作用于头颅引起的损伤。包括头部软组织损伤、颅 骨骨折和脑损伤。其中脑损伤后果严重，应特别警惕。病因常见于意外交通事故、 工伤或火器操作。
观察要点
3 观察生命体征的变化 血压可以反映颅内压的改变，血压逐渐升高，脉搏慢而有力，呼吸
颅脑损伤护理查房
7
定 供 调 理期 更 整 计组 多 护 划织 的 理 和专 帮 计 措家 助 划 施讲 和 ： ，座支根确、持据保康患护复者理经的工验病作分情的享和针等康对活复性动情和为况有患，效者及性和时。家调同属 整 时提 护 加 强 提 增 和与 供 加 护医 全 情 理生 面 感 人、 、 支 员护 优 持 可士 质 ： 以长的患通等护者过医理在增护服昏加人务迷情员状感的态支沟下持通无来和促法协进感作患知，者情共的感同康，为复但患 。家者 建属
和具体操作方法。同时建立随访制度，及时了解患者的康
复 提情 高况 护并 理给 人予 员相 的应专的业指知导识和和帮技助能水平：颅脑损伤患者的护
1 理需要具备丰富的专业知识和技能水平。建议医院加强对
0 护理人员的培训和教育，提Fra bibliotek他们的专业素养和技能水平，
为患者提供更加专业、优质的护理服务
护理总结与改进建议
安全防范：采取安全措施， 如床栏防护、约束带等，防
止患者发生意外伤害
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功能锻炼：在医生指导下进 行早期康复训练，促进肢体
功能的恢复
6 5
并发症预防：加强皮肤护理， 预防压疮；保持口腔清洁， 预防口腔感染；定期检查电 解质，预防电解质紊乱
生命体征监测：密切监测患者的生 命体征，特别是意识、瞳孔的变化， 及时报告医生
提高安全意识：患者处于昏迷状态 ，容易发生意外伤害。建议护理人 员加强安全意识教育和管理措施的 落实，如床栏防护、约束带等措施 的实施和检查力度，确保患者的安 全和舒适度
护理总结与改进建议
加强健康教育：颅脑损伤患者的康复是一个长期的过程，
需要患者和家属的积极配合和支持。建议护理人员加强对
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患者和家属的健康教育宣传和教育指导工作，让他们了解 颅脑损伤的康复知识和日常生活的照顾方法等知识。同时
重型颅脑外伤术后患者护理查房
重型颅脑外伤术后患者护理查房重型颅脑外伤是一种极其严重且危急的疾病，患者术后的护理至关重要。
通过护理查房，能够及时发现问题、解决问题，提高护理质量，促进患者康复。
以下是对一位重型颅脑外伤术后患者的护理查房记录。
一、病例介绍患者_____，男性，35 岁，因车祸致头部外伤 3 小时入院。
入院时患者神志不清，右侧瞳孔散大，对光反射消失，左侧肢体偏瘫。
头颅CT 提示：右侧额颞顶部硬膜下血肿，脑挫裂伤，蛛网膜下腔出血。
急诊在全麻下行开颅血肿清除+去骨瓣减压术，术后患者带气管插管转入重症监护病房。
二、护理评估1、生命体征体温：385℃，考虑与术后吸收热及肺部感染有关。
脉搏：110 次/分，律齐。
呼吸：22 次/分，气管插管接呼吸机辅助呼吸，模式为同步间歇指令通气（SIMV），氧浓度 40%，呼吸参数设置合理。
血压：130/80 mmHg，在正常范围。
2、神经系统患者昏迷，格拉斯哥昏迷评分（GCS）5 分（睁眼 1 分，语言 1 分，运动 3 分）。
双侧瞳孔不等大，右侧直径4mm，对光反射迟钝，左侧直径2mm，对光反射灵敏。
左侧肢体肌力 0 级，右侧肢体肌力 3 级。
3、管道情况头部引流管：通畅，引出暗红色血性液体，量约 100ml。
气管插管：固定良好，气囊压力适中，无明显漏气。
胃管：在位，通畅，回抽无咖啡色液体。
尿管：通畅，尿液清亮，量约 1500ml/24h。
4、皮肤情况全身皮肤完整，无压疮发生。
但右侧肩胛部皮肤发红，考虑与长时间受压有关。
5、心理社会患者家属焦虑、紧张，对患者的病情及预后担忧。
三、护理问题1、意识障碍与颅脑损伤有关。
2、清理呼吸道无效与昏迷、气管插管、痰液粘稠有关。
3、有颅内压增高的危险与脑水肿、脑挫裂伤、颅内血肿有关。
4、营养失调：低于机体需要量与昏迷、不能进食有关。
5、有感染的危险与手术创伤、气管插管、留置尿管、长期卧床有关。
6、肢体活动障碍与颅脑损伤导致的偏瘫有关。
7、皮肤完整性受损的危险与长期卧床、局部受压有关。
重型颅脑损伤的护理查房
2023/5/31
ICU护理查房
28
气管切开护理
用寸带固定好外套管，寸带在颈部的松紧 度以容小手指为宜，要系死扣，每班检查 套管固定带的松紧度。寸带每日更换两次 ，如有潮湿随时更换。观察颈后皮肤情况 ，防止压疮，如有异常及时处理。
翻身、搬动病人时由专人固定气切套管， 严防牵拉致套管脱出。
床旁备好简易呼吸器等急救设备，掌握气 管切开套管意外脱出的应急预案
度扩大，对光反射迟钝或消失，对侧正常 ◆脑疝中期：
患侧瞳孔散大，眼球固定，对侧瞳孔中度扩大，对光反射迟 钝或消失 ◆ 脑疝晚期：
双侧瞳孔散大，眼球固定对光反射消失
2023/5/31
ICU护理查房
22
护理评估
1、健康史：详细了解受伤过程。
2、身体状况：迅速了解，尽快作出正确判断，及 时做进一步评估，给有效的护理。
首先判断是颅伤还是脑伤，确定脑伤是开放性 还是闭合性，区别脑伤是原发性还是继发性，有无 脑干损伤所致的表现，有无癫痫发作及伤员是否躁 动。
3、心理、社会支持情况
2023/5/31
ICU护理查房
23
【护理诊断/问题】
1. 意识模糊 与脑损伤、颅内压增高有关 2. 清理呼吸道无效 与脑损伤后意识不清有关 3. 营养失调：低于机体需要量 与脑损伤后高代谢、呕吐、高
2023/5/31
ICU护理查房
25
头部引流管的护理
摇高床头15-30º，在无菌操作下接上引流袋， 并将引流袋悬挂于床头，保持引流管通畅、 不可牵拉、扭曲、受压、并记录引流液的 性质和量，严防在搬动过程中牵拉引流管 防止引流管阻塞，若引流管被血凝块或沉 淀物阻塞，应用双手顺行捏挤至引流管通 畅，或在严格无菌操作下用空针轻轻向外 抽吸 。外出检查时应夹闭引流管，防止 引流液倒流引起逆行感染。
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个案典型病例查房
科室ICU 时间2011-05-19
连续很多天都是天亮之后才睡觉。
别人问我，你晚上不睡觉都在干嘛。
我马上回答，写稿啊，书稿还没交呢。
但其实，我一个字也没写。
而之所以熬夜，也不过是因为心里有牵挂的人和未完成的事吧。
别人问你怎么还不睡，你说不困。
其实熬夜很困，打个哈欠都会有眼泪流出来，只是心中一直有所期待，有所牵挂。
就好像下一秒就会收到喜欢的人的消息，下一秒就能遇见一个惊喜。
又或者，熬了太久却迟迟得不到自己想要的结果，渐渐的习惯了孤独。
为什么会熬夜呢，大概是因为白天的自己太理智，太冷漠，好像什么都不在乎。
所以有些情绪和思念，心酸和不舍，是要留到深夜独自慢慢消化的。
白天的自己和晚上的自己完全不是同一个人啊，白天口口声声说一定早睡，晚上却从来做不到。
像失忆一样拿命熬夜，白天开开心心无忧无虑，晚上却忧郁的不行。
白天觉得我最牛逼，晚上却变成世界第一大傻逼。
总觉得幸福的人是不用熬夜的，每天都有规律的生活，爱的人就躺在身边，现在过的是想要的生活，手里牵的是喜欢的人。
昨天有人问我，为什么你晚上不睡觉。
我想了很久，已经两三年没有在两点之前入睡过了。
但我也说不清为什么，那个人突然给我发了一段话，我突然觉得，这是我熬夜的原因，也是很多人熬夜的原因。