养老首次护理记录单
养老首次护理记录单(20200522031756)
姓名: 性别: 年龄: 科室: 床号: 住院号:入院日期时间:职业：民族/宗教：婚姻状况：□已婚□未婚□离异□丧偶教育程度：□文盲□小学□中学□中专□大专以上资料来源：□老人□子女□朋友□其他日常照顾者：□自我照顾□夫/妻□子女□亲戚□朋友□保姆□其他入院护理级别：入院方式：□步行□扶行□轮椅□平车□其他：过敏史：□无□有（过敏源：□食物，□药物：□其他：）□不明确手术史：□无□有外伤史：□无□有吸烟史：□无□有传染病史：□无疾病史：□有□无□高血压□糖尿病□冠心病□慢性阻塞性肺疾病□恶性肿瘤□脑卒中□重性精神疾病□结核病□肝炎□职业病 13其他一、护理评估一般状况：体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压 / mmHg意识状态：□清醒□模糊□嗜睡□谵妄□昏迷表情：□正常□淡漠□痛苦面色：□正常□潮红□苍白□黄染□其他呼之：□能应□不应；对答: □切题□不切题□腔黏膜：□完整□溃疡□白斑□红肿假牙：□无□有（上牙/下牙。
活动/固定；四肢活动：□自如□障碍：饮食：□普食□半流□全流□禁食□治疗饮食（□低盐□低脂□低胆固醇□低糖□高蛋白）□鼻饲□造瘘管□静脉营养饮食习惯：禁忌偏好睡眠：□正常□难入睡□易醒□早醒□多梦□梦游□日夜颠倒□服镇静剂（药名剂量）□使用辅助药物：；醒后疲劳感：□无□有排尿：□正常□尿频□尿急□尿痛□排尿困难□血尿□尿失禁□尿潴留□留置尿管□滴尿□少尿□无尿□尿崩□其他：尿色：□正常□茶色□混浊□血尿排便：□正常（次/天）□便秘（1次/ 天）□腹泻□失禁□造瘘□大便变细大便颜色：□正常□血便□黑便□黏土色□其他：生活能力：□自理□协助（□进食□个人卫生□如厕□穿衣□完全依赖）□不能自理皮肤粘膜：□正常□潮红□苍白□发绀□黄染□紫绀□淤瘢□皮疹□瘙痒□完整□破损皮肤饱满度：□正常□脱水□皮肤干燥□水肿（部位：程度：□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ性质：□凹陷性□非凹陷性；□其他：）□压疮/□破损（部位范围 cm 程度：）□其他：沟通方式：语言表达：（□清楚□含糊□失语）□文字□手势表达与理解：□良好□差生活习惯：吸烟：□无□有，支/天；嗜酒：□无□有，两/天□其他：药物依赖/吸毒：□无□有，名称：感觉：视力：□正常□低下（□左□右）□失明（□左□右）其他听力：□正常□下降（□左□右）□失聪（□左□右）其他疼痛：□无□有（部位性质持续时间间隔时间）。
养老护理员培训—护理记录
（3）个案应是连续不断的记录，以便整体掌握 老人的情况，达到对老人整体化护理的效果。
敬老院生活护理交班记录要点及参考范文
状况类别
记录要点
参考范文
① 入院时状况观察：入院的时间与方① 时，由 陪同 （步
式（步行、抬入、推车等）、皮肤状 行、抬入、推车等）进入
老人 前老人情绪情况
况）
（情绪状
③ 入院时护理等级的评估结论
③ （护理等级评估结论）
④ 施 等、根继据续老观人察状的况重需点提内供容的及主注要意护事理项措④ 取 在 其他根注方据（意面老护事需人理项要的措：特状施别况）留，；意主要；。采
注：1）新入院老人须连续三天进行跟踪记录
2）早班和晚班记录的内容必须呼应
1） 自理老人
提供服务后的日常记录。 日常记录主要内容有：日期、床号、姓名、
服务内容等。服务内容包括代为购物、收 发信件、房间环境的清洁、心理疏导、特 殊情况的告知等。
2）半自理及完全不能自理老年人
护理除应有的日常记录外，还有卧
床老人的日常照料记录及个案护理记录。
（1）卧床老人日常照料记录单主要内容： 科区的名称、床号、老年人的姓名、性别、 年龄、诊断、日常照料内容及操作次数。 可以以表格的形式进行记录。
案例一 入院
日期：2015年5月7日 姓名：刘丽 房号：6号 床位：12床 护理等级：二级 医生检查：身体无外伤 喂养方式：普食 陪同家属：女儿王鑫 老人描述：老人因中风后遗症，导致下肢右侧行动不良，拄 拐杖能缓慢行走。老人爱美、爱干净，要求每周洗澡两次， 每月剪发一次
日期： 2015年5月7日
（2）个案护理记录的主要内容：一般情况、 主观资料、客观资料、身心评估情况、制 定的护理计划、护理措施、实施效果记录、 阶段评价、出院指导记录等。
养老护理员初级评分记录表
养老护理员初级评分记录表号内容一1)协助老人洗脸、洗手，擦干2)协助老人更换衣服，穿上睡衣。
3)协助老人整理床铺，调整被子。
4)协助老人刷牙。
5)协助老人上床休息。
1)养老护理员着装要整洁，戴口罩，帽子。
2)根据季节关门窗，调节好室温。
3)操作前向老人解释，以取得合作。
4)在操作过程中，动作要敏捷。
轻柔，尽量养活翻动和暴露，并随时关心老人。
2注意事项合计20分评分标准1）养老护理员着装不整洁。
未戴口罩，帽子，扣3分。
2）操作前未关闭门窗，调节室温，扣2分。
3）操作前未向老人解释。
扣2分。
4）在操作过程中动作粗暴。
出现拖、拉等现象，扣3分。
未随时关心老人，扣2分。
5）老人未洗脸、洗手，扣5分；未擦干，扣3分。
6）老人未更换衣服，穿上睡衣，扣5分。
7）床铺未整理好，调整被子。
扣3分。
8）未协助老人刷牙，扣2分。
9）未协助老人上床休息，扣2分。
扣得分分否定项：若考生发生下列情况之一，则应及时终止其考试，考生该试题成绩记为零分。
①在规定时间内老人未完成睡前准备。
②在操作过程中老人受伤或出现其他意外情况。
评分人：年月日核分人：年月日第3页共4页职业技能鉴定国家题库养老护理员初级操作技能考核评分记录表姓名:准考证号:单位：试题3、现场协助老人服药序考核号内容一1)根据医嘱取出老人所需药品。
2)检查药品名称、剂量、使用方法是否正确。
3)将药品倒入药杯中，加入适量的水，搅拌均匀。
4)将药杯递给老人，提醒老人服药。
5)观察老人是否已将药品全部服下，如未全部服下，提醒老人继续服药。
6)将药杯清洗干净，归还药品。
1)养老护理员着装要整洁，戴口罩，帽子。
2)根据季节关门窗，调节好室温。
3)操作前向老人解释，以取得合作。
4)在操作过程中，动作要敏捷。
轻柔，尽量养活翻动和暴露，并随时关心老人。
2注意事项合计20分评分标准1）养老护理员着装不整洁。
未戴口罩，帽子，扣3分。
2）操作前未关闭门窗，调节室温，扣2分。
3）操作前未向老人解释。
老年人护理记录内容表格
、老年人护理记录内容1. 老年人健康情况评估表老年人健康情况评估表用于老年人入院评估和阶段评估，见表4—1 表4— 1 老年人健康情况评估表2. 老年人阅历情况评估表老年人阅历情况评估表用于老年人入院时填写，见表4—2表4— 2 老年人阅历情况评估表老年人心理活动评估表用于入院评估和阶段评估，见表4—3表4— 3 老年人心理活动评估表老年人生活能力评估表用于老年人入院评估和阶段评估填写，见表4—4表4—4 老年人生活能力评估表5. 老年人生活护理计划该计划是老年人入院时根据其身体状况制定的护理计划。
住院期间，可以根据其具体需求进行重新修订，见表4—5。
表4— 5 老年人生活护理计划6. 老年人日常护理记录（1）饮食护理记录饮食护理记录是老年人入院时，根据其进食状况制定的护理计划。
在住院期间，可以根据其具体需求，进行重新修订，见表4—6。
表4— 6 饮食护理记录（2）翻身护理记录翻身护理记录适用于瘫痪老年人的护理记录，见表4—7 表4—7 翻身护理记录（3）大便护理记录大便护理记录是老年人日常大便排泄情况的记录，每人每月一张，见表4—8表4—8 大便护理记录（4）小便护理记录小便护理记录是老年人的日常卫生护理记录，每人每月一张，见表4—9表4—9 小便护理记录（5）个人卫生护理记录个人卫生护理记录是老年人的日常卫生护理记录，每人每月一张，见表4—10表4— 1 个人卫生护理记录（6）特殊护理记录特殊护理记录是需要特殊护理老年人的护理记录，每人每月一张，见表4—11表4—11 特殊护理记录（7）交接班护理记录交接班护理记录是养老护理员的日常交接班记录，每区域每天一张，见表4—12表4—12 交接班护理记录（8）家属知情告知护理记录家属知情告知护理记录记录老年人的特殊需要、特殊要求和特殊表现，需要通知家属的，需要填写本知情告知记录，例如：老年人近期想要的东西、想见的人，老年人近期的生理变化、心里变化、表情变化等，需要家属怎样配合等，见表4—13表4—13 家属知情告知记录存根联。
老年科患者首次护理记录单
首次护理记录单（入住老人）
姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号/ID号：入院日期：年月日入院类型：□门诊□急诊□转诊时入病房
入院方式：□步行□扶行□轮椅□其他
备注：
过敏史：□无□有：
教育程度：□文盲□小学□中学□中专□大专以上资料来源：□患者□家属□朋友□其他语言沟通：最常用语言：；语言表达：□清楚□含糊□失语
日常照顾者：□自我照顾□夫/妻□父母□子女□亲戚□朋友□保姆□其他
陪人/亲戚：□无□有亲戚是/否（如否，则详细说明原因）
生命体征：T℃脉搏/心率次/min R次/min Bp mmHg SpO2 %
视力：□正常□异常，听力：□正常□异常，
呼吸：□正常□异常，疼痛：□有□无
排尿：□正常□异常排便：□正常□异常
心律失常：□是□否心脏起博：□临时□永久；□有□无
饮食：□正常□异常睡眠：□正常□异常
口腔黏膜：□完整□溃疡□白斑□红肿□其他：口腔卫生：□良好□一般□差
吸烟：□无□有，支/天：饮酒：□无□有，两/天
自理能力：□完全自理□完全不能自理□部分自理
四肢肌力：□0级□1级□2级□3级□4级□5级
皮肤状况：□完整□破损，
造瘘：□无□有，部位：，类型：，造瘘口周围皮肤状况：
留置引流管：□无□有，部位：，类型：；引流通畅：□是□否
引流物性状：颜色：
其他症状和体征：
二、住院须知
□住院须知□物品管理□作息□探陪□其他
三、护理重点
1.基础护理：
2.患者安全：
3.其他：
护理交接班重点
提醒医生予以关注：
记录时间：年月日时分
审核时间：年月日时分。
养老护理压疮护理记录表模板
养老护理压疮护理记录表模板基本信息：姓名：（填写者的姓名）患者：（压疮患者的姓名）护理时间：（填写者护理的时间）护理记录：一、评估1. 观察患者皮肤情况，确认无压疮、伤口、红肿等异常。
2. 记录患者的饮食、活动量等信息，以评估是否存在营养不良或活动受限等问题。
二、护理措施1. 定期翻身：每两小时为患者翻身一次，确保受压部位得到休息。
2. 减压垫：在床垫和椅子上放置减压垫，以减少皮肤受压。
3. 饮食调整：为患者提供高蛋白、高维生素的饮食，以增强抵抗力。
4. 活动指导：鼓励患者进行适当的活动，以避免长期卧床。
三、护理过程记录以下为每日护理记录：XXXX年XX月XX日，护理记录如下：1. 患者今日饮食正常，无异常不适。
2. 按时为患者翻身，并使用减压垫。
未发现皮肤红肿或压疮迹象。
3. 患者情绪稳定，能够配合护理工作。
XXXX年XX月XX日，护理记录如下：1. 患者今日饮食有所减少，但无呕吐、腹泻等症状。
2. 未按时为患者翻身，发现患者左臀部有轻微红肿现象。
已采取措施进行减压护理。
3. 患者情绪紧张，适当给予心理安慰，并继续观察皮肤情况。
四、注意事项1. 保持皮肤清洁干燥，及时更换衣物和床单。
2. 避免使用刺激性强的沐浴用品。
3. 如发现异常情况，及时报告医生进行处理。
五、总结经过一段时间的护理，患者皮肤情况良好，未出现压疮等异常。
但仍需继续关注患者的饮食、活动和情绪等方面，确保患者得到全面护理。
如有异常情况，请及时就医。
其他相关信息：1. 定期为患者测量体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，如有异常，及时处理。
2. 保持病房清洁、舒适，定期通风换气。
3. 根据患者需求，提供必要的帮助和指导，如协助如厕、洗澡等。
4. 做好消毒工作，预防交叉感染。
5. 定期与患者及家属沟通，了解需求，提供必要的帮助和支持。
养老机构日常照顾记录表
养老机构日常照顾记录表
养老机构日常照顾记录表
姓名：性别：年龄：房号：床号：自理□二级□三级□全卧床XXX□日期
洗漱、护理、内务、整理、服装、换洗、饮食、洗头、淋浴、大小便、排泄辅助器、翻身、皮肤情况、睡眠、理发、剪指甲、用物消毒、康乐活动、谈心情绪、观察记录人备注
要求：
1.内务整理：包括打扫房间和卫生间，整理床铺和更换床上用品。
2.用物消毒：毛巾、洗脸盆和便器要经常消毒。
3.大（小）便情况：正常情况打“√”，异常情况需要在备注栏说明，老人超过三天无大便要通知护士。
4.排泄辅助器：填写“尿片、尿套、导尿管”等辅助器的使
用情况。
5.皮肤情况：填写皮肤是否完好，如有破损，要填写部位。
6.洗漱护理：每天帮老人洗面和做口腔护理，要求面部和
口腔清洁、无异味，完成后在表格上打“√”。
7.饮食：填写老人是否自己完成，需要协助，喂水喂饭或
鼻饲的情况。
8.情绪观察：填写老人的情绪状态，包括开朗、伤心、烦躁、焦虑或平稳。
9.其他项目：完成或正常的打“√”，异常情况要在备注栏
说明。
删除明显有问题的段落，将每段话进行小幅度的改写，使其更加通顺和易读。
养老机构护理员护理质量考核记录表1-1-5
（3）手足：手足清洁无污垢，饭前洗手，残肢无臭味，并按规定缠纱条或握海绵棒，按时清洗更换。
2
（4）头发：清洁无味、梳理整齐。
2
（5）皮肤：皮肤清洁无压迹、红肿、破皮，有防压疮措施。
5
抽查
10个老人
一项不合格扣
0.2分
（6）会阴：清洁无污垢、无大便小便污染、无异味，二便后擦洗留置尿管，定时冲洗固定合理。
4
查10间居室
扣0.1分
3膳食护理
（1）老人吃饭前先洗手，卧床老人应协助擦手、戴好围兜，做好喂饭准备。不能自理老人应先将床头摇高。
6
查一层楼（或一段）
一项不合格扣1分/人
（2）熟悉老人膳食，个案奶蛋、回民素食、碎食、糖尿病饮食，发放准确无误。
6
（3）先发普食后喂饭。
6
（4）按流程喂饭，老人头部抬起将板喂入健侧（头微偏向健侧）。吞咽困难者应缓慢、少量喂食，防止噎食。
4
（5）健侧先出盆，全身涂润肤油，更换内外衣，剪指（趾）甲，刷鞋。
4
扣分：总得分：
被考评人员:
考评分析:
考评人签字:
年月日
1晨间护理时间6：00—7：45
20
（1）口腔护理（刷牙或口护或义齿佩戴），洗脸、
（2）洗手、梳头、穿衣、入厕。
4
数毛巾数量，查10位老人仪容仪表清吉整豕
项合扣分一不格0.4
（2）整理床单位，开窗通风，空气新鲜，无异味。
3
查10间居室
一项不合格扣0.3分
（3）卧床老人每日更换床单位。
3
查10间居室
不合格扣1分/人
2
（4）柜子为老人之所用，不准放公共物品且关门状态，钥匙、姓名卡齐全。
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生活能力：□自理□协助（□进食□个人卫生□如厕□穿衣□完全依赖）□不能自理
皮肤粘膜：□正常□潮红□苍白□发绀□黄染□紫绀□淤瘢□皮疹□瘙痒□完整□破损
皮肤饱满度：□正常□脱水□皮肤干燥□水肿（部位：程度：□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ性质：□凹陷性□非凹陷性；□其他：）□压疮/□破损（部位范围cm程度：）□其他：
过敏史：□无□有（过敏源：□食物，□药物：□其他：）□不明确
手术史：□无□有外伤史：□无□有吸烟史：□无□有传染病史：□无
疾病史：□有□无□高血压□糖尿病□冠心病□慢性阻塞性肺疾病□恶性肿瘤
□脑卒中□重性精神疾病□结核病□肝炎□职业病13其他
一、护理评估
一般状况：体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压/ mmHg
饮食习惯：禁忌
偏好
睡眠：□正常□难入睡□易醒□早醒□多梦□梦游□日夜颠倒□服镇静剂（药名
剂量）□使用辅助药物：；醒后疲劳感：□无□有
排尿：□正常□尿频□尿急□尿痛□排尿困难□血尿□尿失禁□尿潴留□留置尿管□滴尿□少尿□无尿□尿崩□其他：尿色：□正常□茶色□混浊□血尿
排便：□正常（次/天）□便秘（1次/天）□腹泻□失禁□造瘘□大便变细
养老首次护理记录单
姓名:性别:年龄:科室:床号:住院号:入院日期时间:
职业：民族/宗教：婚姻状况：□已婚□未婚□离异□丧偶
教育程度：□文盲□小学□中学□中专□大专以上资料来源：□老人□子女□朋友□其他
日常照顾者：□自我照顾□夫/妻□子女□亲戚□朋友□保姆□其他
入院护理级别：入院方式：□步行□扶行□轮椅□平车□其他：
沟通方式：语言表达：（□清楚□含糊□失语）□文字□手势表达与理解：□良好□差
生活习惯：吸烟：□无□有，支/天；嗜酒：□无□有，两/天□其他：
药物依赖/吸毒：□无□有，名称：
感觉：视力：□正常□低下（□左□右）□失明（□左□右）其他
听力：□正常□下降（□左□右）□失聪（□左□右）其他
疼痛：□无□有（部位性质持续时间间隔时间）
3.心里护理：
4.疾病护理：
5.其他：
护理交接班重点：
提醒医生给予关注：
提醒家属给予关爱：
记录时间：年月日时分责任护士签名：
意识状态：□清醒□模糊□嗜睡□谵妄□昏迷表情：□正常□淡漠□痛苦面色：□正常
□潮红□苍白□黄染□其他呼之：□能应□不应；对答:□切题□不切题
□腔黏膜：□完整□溃疡：□自如□障碍：
饮食：□普食□半流□全流□禁食□治疗饮食（□低盐□低脂□低胆固醇□低糖□高蛋白）□鼻饲□造瘘管□静脉营养
对疾病认识：□完全明白□一知半解□不知情绪（老人自诉，外在表现）：
入院顾虑：□无□有（□经济方面□照顾方面□家庭方面□其他）
近期个人重大事件：□无□有（□离婚□丧偶□疾病□其他
家属态度：□关心□不关心□过于关心□无人照顾
医疗费用：□医保□自费（□能支付□有困难）□新农合
护理重点
1.基础护理：
2.安全护理：