浅析医保支付方式之按人头付费
医疗保险主要付费方式的比较和分析
医疗保险主要付费方式比较与分析医疗保险付费方式是指医疗保险经办机构代表参保患者向为患者提供医疗服务的定点医疗机构支付费用的方式，即第三方付费（也就是我们通常所说的保险报销费用）。
目前国际上保险人对医院的付费方式有五种,分别是：按服务项目付费、总额预付、按人头付费、按服务单元付费和按病种付费。
（一）按服务项目付费(Fee for Service)按服务项目付费是对医疗服务过程中所设计的每一服务项目制定价格。
参保人员在享受医疗服务时逐一对服务项目计费或付费，然后由医疗保险经办机构向参保人或者定点医疗机构依照规定比例偿付发生的医疗费用。
这是一种运用最早而又最常用的一种付费方式，也是我国当前医疗服务付费的基本方法。
该方式的优点是：患者方便，容易操作；保险人、被保险人和医疗服务提供者关系简单.缺点是：医疗服务价格难以科学而准确地确定;刺激医院提供过多医疗服务，医疗费用难以控制，即使在医疗服务单价确定的情况下，医疗服务提供者仍能通过增加医疗服务项目数量来提高医疗服务费用；医院缺乏成本控制意识;刺激医院引入尖端诊疗设备和推销高价格药物；逆向选择的风险增大，医疗费用难以控制；医保经办机构审查工作量大，管理成本较高。
医保经办机构的主要风险控制措施：服务项目和药物、材料按照价格分类供给；为投保人设臵费用报销免赔额；为投保人设臵一定的自负比例；设定报销的最高限额。
以上几项措施都是针对投保人的,而对医院则没有直接的控制措施，这是医疗费用持续上涨的根本原因。
（二)总额预付（Scale Payment）总额预付制是政府或医保经办机构与医疗服务提供方协商,以前期医院总支出为依据，在剔除不合理支出后，确定供方下一年度总额预算，保险机构在支付供方费用时,以此为最高限额。
这种付费方式对医院服务量方面有高度的控制权,医疗机构一旦采纳这种补偿方式，对所有前来就诊的参保人必须提供医疗保险范围内的服务，因此会在总预算额内精打细算，控制过量医疗服务。
按人头付费
医疗保险付费方式（按人头付费）实施办法为贯彻落实《中共南昌市委南昌市人民政府关于深化深化医药卫生体制改革的实施意见》（洪发[2009]25号）文件精神，加快推进全市医疗保障制度建设，根据市政府总体部署，按照《2011年东湖区深化医药卫生体制改革目标任务》要求，普遍开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹工作，在付费方式上，探索实行按人头付费。
特制定本实施办法。
一、按人头付费方式定义医保机构按照预先确定的每个服务人口的付费标准，以及医疗机构签约服务的参保人员数，向医疗机构支付费用，但是不再考虑实际发生的医疗服务数量。
有时，医保机构可根据参保人的年龄、健康状况等影响医疗服务需要的因素，调整不同人群的付费标准，这个过程被称为风险调整。
按人头付费主要用于门诊费用的支付，也可以同时覆盖门诊和住院费用。
由于我市医疗保险的门诊统筹刚刚起步，普通门诊待遇明显低于住院待遇，并且作为守门人的基层医疗机构比较薄弱，因此按人头付费的方式目前仅针对普通门诊服务，而不与住院服务进行捆绑付费。
二、按人头付费方式的优缺点及实施条件（一）优点：1、促使医疗机构不仅关注治疗成本，还注重预防保健，避免服务人群日后昂贵的治疗。
2、医保基金的支出将容易预见，减少了基金风险。
（二）缺陷：1、按人头付费存在治疗不足的风险。
2、在风险调整机制缺失或风险调整不充分的时候，医疗机构将会千方百计拒绝与老年人或慢性病人签约。
3、当医保待遇较低的时候，医疗机构有较大的空间来诱导患者使用医保报销范围外服务，从而把费用转嫁给患者。
（三）实施条件：1、区域内有足够的医疗服务资源。
在按人头付费下，患者把一年的医疗服务托付给某个医疗机构，如果医疗服务资源缺乏，医疗机构较少，就会导致参保人就医不方便。
2、较为准确地测算人头费率。
医保部门应该有足够的数据积累，能够有效地测算出具有代表性的付费标准。
3、一定的报销待遇水平。
如果报销待遇过低，大部分费用将由参保人按项目进行付费，这时将无法发挥按人头付费对医疗机构的制约作用。
医疗保险费用支付方式探究共3篇
医疗保险费用支付方式探究共3篇医疗保险费用支付方式探究1医疗保险费用支付方式探究随着医疗技术的不断提升和医疗服务的日益普及，不少人意识到拥有一份健康保险是非常必要的。
而医疗保险作为一种重要的社会保障制度，可以有效地减轻人们在就医过程中所面临的经济负担。
但是，对于很多人来说，仍然存在着支付医疗保险费用的问题。
医疗保险费用支付方式一般可以分为以下几种：一、个人缴费个人缴费是指每个被保险人按照一定的规定，自行缴纳相关的保险费用。
这种方式适用于个体工商户、自由职业者等无法参加单位集体合同的人群。
对于这些人来说，个人缴费可以自行选择合适的医保方案，根据自身需求进行缴纳。
但是，个人缴费需要承担的经济压力较大，而且缴费周期也比较长，需要长时间坚持。
二、单位代缴单位代缴是指用人单位在工资或收入中代扣员工医疗保险的费用，然后集中缴纳到保险机构。
这种方式在企业内部普遍适用，对于员工来说，可减轻经济负担，对单位而言，也可以起到一定的激励作用，提高员工的福利待遇。
但是，这种方式需要用人单位自己承担一部分费用，增加了企业的成本压力。
三、政府补贴政府补贴是指政府给予保险机构或被保险人一定的补助。
在我国内地，政府每年都会投入一定的财政资金，用于补贴医疗保险制度中的一系列费用。
这种方式可以帮助被保险人减轻缴费负担，但是由于资金量有限，政府补贴的范围和程度也比较有限。
四、其他方式此外，还有一些其他的支付方式，例如采用预付费、按次数结算等方式进行医疗保险费用的支付。
这些方式相对来说比较简单易行，尤其是在日常的门诊就诊中，容易控制花费的成本。
但是对于一些重疾和长期治疗的患者来说，利用这些方式的缴费模式，可能不太合适。
在不同的支付方式之间选择时，需要根据自身的经济状况和医疗需要进行果断判断。
同时，在选定一种方式之后，还需要更加注重费用的使用效益和改善医疗效果。
最后，我们需要认识到，医疗保险制度的建立和完善，需要政府、保险机构和广大民众的共同努力，以提高医疗服务的满意度和公平性，为人民谋取更多的福利综上所述，医疗保险费用支付方式的选择需要从多方面进行考虑，包括经济状况、医疗需要以及费用使用效益等因素。
关于公立医院门诊按人头付费方式的思考
关于公立医院门诊按人头付费方式的思考作者：武杰来源：《决策探索·下旬刊》 2019年第2期随着医疗改革的深化，医疗费用上涨问题受到社会各界的广泛关注，医疗保险支付方式的调整成为医疗改革的重要部分。
为加强医保基金的管理，控制医疗付费的不合理增长，2017年起我国全面推行了按人头付费的医保支付方式，即医疗保险部门根据医疗机构签约对象的数量预先得出支付的标准，再定期向医疗机构提供标准之内的医疗费用，由医疗机构提供相应的医疗服务，一旦超出标准额度则不再进行补偿，这种方式的特点是定点就医、固定人数和时间，还能引导医疗资源的合理配置，在英国、美国、意大利等西方国家得到了广泛普及，成为基本的医疗服务方式之一，一定程度上减轻了医疗支付压力，提升了医疗服务的精准度。
目前我国基层医疗机构的门诊服务补偿中已经在逐步推广这种按人头付费的新方式，天津作为试点城市之一在2014年已经开展了糖尿病门诊的按人头付费工作，且取得了良好的效果。
2017年，天津市在总额预付制的基础上，进一步探索了按人头付费与门诊慢性病管理相结合的方法。
因此，本文结合天津公立医院门诊按人头付费方式的实施经验，总结其存在的问题并提出相应的建议，为完善公立医院补偿机制、增强医疗服务质量和医保保障水平提供参考。
一、按人头付费方式在公立医院门诊中的应用优势按人头付费是在指定的时间之内（通常为一个自然年），医疗保险机构根据医疗服务机构（本文指公立医院）提供的参保人数和补偿水平来拨付一定额度的费用，按照超支分担、结余奖励的原则统筹支付，在指定的时间之内（如一个自然年）公立医院根据参保人数来提供医疗服务的支付制度。
医院的收益与实际发生的医疗费用关系不大，与参保人数和额度标准有直接关系。
第一，门诊首诊制度能够确保医疗行为的有序性。
按人头付费是预付制的一种，借助了基层门诊来实现定点就医。
通过指定的定点医院门诊，核算具有相应资质的患者纳入到按人头付费的范围。
定点医院就诊的方式有助于对参保患者的人数统计和病情管理，实现医疗资源的有效利用，建立与患者固定的关系，为患者提供更有针对性的健康服务工作。
医疗保险制度医保支付方式与医疗服务价格调整
医疗保险制度医保支付方式与医疗服务价格调整随着社会医疗需求的增加和医疗费用的上涨，医疗保险制度在保障人民群众健康权益方面起到了至关重要的作用。
而医保支付方式以及医疗服务价格的调整，对于医疗保险制度的平稳运行和保障作用的实现也具有重要意义。
一、医保支付方式在医疗保险制度中，医保支付方式是指通过医疗保险基金向医疗服务提供者支付医疗费用的方式和方式。
目前，医保支付方式主要有定点支付、按病种付费、按床日付费、按人头付费等。
1. 定点支付定点支付是指医保基金向指定的医疗机构或医生支付医疗费用。
这种支付方式主要适用于将医疗资源有针对性地聚集到特定的医疗机构，以提高医疗资源的利用效率和医疗服务的质量。
2. 按病种付费按病种付费是指根据患者的疾病类型，按照事先约定的费用标准支付医疗费用。
这种支付方式主要适用于对常见病、多发病进行支付，可以有效控制医疗费用的支出。
3. 按床日付费按床日付费是指医保基金按照患者的住院天数支付医疗费用。
这种支付方式主要适用于住院治疗期间的费用支付，能够更加精确地控制住院费用的支出。
4. 按人头付费按人头付费是指医保基金按照参保人员的人数，每个人员支付一定的费用。
这种支付方式主要适用于基本医疗保险制度中的常住人口，可以确保所有参保人员都能够享受到医疗保险的保障。
二、医疗服务价格调整医疗服务价格调整是指根据医疗需求和社会经济发展水平调整医疗服务的价格。
调整医疗服务价格既要维护医疗机构的正常运转，又要保障患者的用药权益和费用负担能力。
1. 合理定价合理定价是指根据医疗服务的成本和质量，结合社会经济发展水平和患者的支付能力，制定出相对合理的医疗服务价格。
通过合理定价，可以保证医疗服务的质量和供给，同时也能够减轻患者的经济负担。
2. 调整机制医疗服务价格调整应该建立起健全的机制，以适应医疗保险制度的变化和医疗服务需求的变化。
通过定期的调整评估和政策引导，可以及时调整医疗服务价格，保持医疗保险制度的可持续性和公平性。
医疗保险支付方式
VS
定价
混合支付方式的定价通常基于历史数据、 市场调研和成本分析。在制定价格时，需 要考虑医院或医生的成本、市场需求、竞 争状况等因素。同时，价格还需要经过相 关部门的审批和监管。
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参保人员的权益。
支付方式改革的实践与创新举措
01
按病种付费
根据疾病的特点和诊疗方案，将疾病分为若干个病种，每个病种制定相
应的支付标准。这种支付方式可以激励医疗机构提高诊疗效率和质量。
02
按人头付费
根据医疗机构服务的总人数和每个人的支付标准，向医疗机构支付一定
的费用。这种支付方式可以激励医疗机构提高服务质量和降低成本。
• 易于监管：医疗保险机构可以更加准确地审核和控制医疗 费用支出。
按服务项目付费的优势与不足
不足
2. 医疗服务质量难以保障：由于不同医疗机构或 医疗服务提供者的技术水平和服务质量存在差异 ，按服务项目付费容易导致医疗服务质量的不稳 定。
1. 容易导致医疗资源的浪费：由于按服务项目付 费是针对每个服务项目进行支付，容易诱导医疗 机构提供过多的服务，造成医疗资源的浪费。
多元化支付方式
未来，医疗保险支付方式将更加多元化，不同的疾病和诊疗方案将采用不同的支付方式。 同时，还将探索更加科学、合理的支付方式，以更好地保障参保人员的权益。
强化监管
随着支付方式的改革，监管部门需要加强对医疗机构和医生的监管，确保他们遵守规定、 提供优质服务。同时，还需要加强对支付方式的监管，确保支付标准的合理性和支付过程 的公正性。
关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见人社部发〔2024〕63号
关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见人社部发〔2024〕63号根据关于进一步推进医疗保险付费方式的意见（人社部发〔2024〕63号），该政策旨在完善医疗保险制度，提高医疗保障水平和公平性。
下面是我对该意见的一些建议和看法。
首先，推行按人头支付和按病种付费相结合的方式。
按人头支付可以减轻医院的经济负担，但也容易导致过度治疗，增加医保基金的压力。
因此，应该结合按病种付费，根据不同的疾病进行定价，确保医保基金的合理使用。
同时，要加强对医疗机构的监管，确保医疗服务的质量和效率。
其次，建立健全医疗保险支付机制。
应该根据医保基金的实际情况，确定医保支付的比例和金额。
对于大病和高额费用，可以适当提高医保的支付比例，减轻患者的负担。
同时，要积极引入商业保险机构，发挥其在医保支付中的作用，提供多样化的保险产品，满足不同人群的需求。
第三，加强医保基金的监管和管理。
应该建立健全医保基金的核算和审计制度，确保医保资金的安全和有效使用。
要加强对医保基金的风险管理，防范医保基金的滥用和浪费。
此外，还应建立医保基金的长期收支平衡机制，确保医疗保险制度的可持续发展。
第四，加大对医保参保人员的宣传和教育力度。
应该加强对社会公众的医疗保险政策宣传，提高人们对医保制度的认知和理解。
同时，还要加强医疗保险知识的普及，帮助人们更好地理解医疗保险的权益和义务，提高大家对医疗保险的参与意识。
最后，要加强跨部门协作，推动医保的顺利进行。
医保涉及多个部门和机构的协调合作，需要建立健全协调机制，明确各方责任和职责。
各相关部门要加强信息共享和沟通，形成合力，推动医保取得实质性进展。
综上所述，关于进一步推进医疗保险付费方式的意见（人社部发〔2024〕63号），提出了一系列重要的政策措施，旨在完善医疗保险制度。
我们应该认真贯彻落实这些政策，加大力度，提高医疗保障水平和公平性，为人民群众提供更好的医疗保障。
国内医疗保险主要结算方式
医疗保险主要结算方式1. 按服务项目付费按服务项目付费是指医疗保险机构根据医疗机构向参保人提供的医疗服务的项目和服务数量，按照每个服务项目的价格向医疗机构支付费用的方式。
按服务项目付费属于后付制，支付单元是服务项目，具体地说，它是根据医疗机构报送的记录病人接收服务的项目（如治疗、检查、药品等），向医疗机构直接付费。
2. 按人头付费按人头付费是医疗保险机构每月或每年按医院或医生服务的人数和规定收费的定额，预付给服务提供方一笔固定的费用。
在此期间，供方提供合同范围内的一切医疗服务。
这是在没有完整、高效的管理系统前，常被社会保险采用的一种方法。
按照既往数据，测算出每一住院人次的花费，再考虑地域费用水平和医疗费用上涨等因素确定付费标准。
3. 按服务单元付费服务单元，是指将医疗服务的过程按照一个特定的参数划分为相同的部分，每一个部分为一个服务单元。
例如，一个门诊人次、一个住院人次和一个住院床日。
按服务单元付费即保险机构根据过去的历史资料以及其他因素制定出平均服务单元费用标准，然后根据医疗机构的服务单元量进行偿付。
与按人头付费方式相比，按单元付费更进一步，它把患者每次住院分解成每天或其他单元来付费，相对科学一些。
4. DRGs按病种付费DRGs（Diagnosis Related Groups）是当今世界公认的比较先进的支付方式之一，称为诊断相关分组，是一种病人分类方案，是专门用于医疗保险预付款制度的分类编码标准。
它根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度，合并症与并发症及转归等因素把病人分入500-600 个诊断相关组，在分级上进行科学测算，给予定额预付款。
也就是说DRGs就是医疗保险机构就病种付费标准与医院达成协议，医院在收治参加医疗保险的病人时，医疗保险机构就该病种的预付费标准向医院支付费用，超出部分由医院承担的一种付费制度。
5. 总额预算制总额预算制是由医疗保险机构和医院共同协商，事先确定年度预算总额，在该年度内，医院的医疗费用全部在总额中支付，结余留存，超支不补。
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浅析医保支付方式之按人头付费
——《医疗保险学》期末总结
在经过一个学期系统整体的对医疗保险学的学习后，我对医疗保险专业知识也有了基本的认识和了解，同时，如果把医疗保险这个行业放在中国社会这个大背景下，就变得更为复杂和精细，受更多因素的影响，融合了更多的概念和法则，我无法就整个医保框架侃侃而谈，就取其中之一浅浅分析吧。
医疗保险的支付方式（偿付方式）有很多，根据各国情况所实行的制度也各有千秋，其中在中国值得一谈的便是按人头付费，按病种付费和总额预付制这三者。
这三种预付方式有个共同点——同属于预付制（prospective payment system。
它最大的优点就是费用控制简单，“看菜下饭”，便于我国医疗保险基金的管理与使用。
所以之前在我国医保支付制度中占主流的就是总额预付制。
然而在长年实践证明下，总额预付制出现了诸多诟病，已经渐渐与时代发展相不适应，按人头付费的优势慢慢体现出来。
自2009年国家新医改方案提出“完善支付制度，积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式”后，国务院办公厅每次颁发医改文件时都有支付方式改革的要求。
或许是由于我国管办不分和基本医保独家垄断的医保管理体制和机制原因，
医保付费制度改革与创新并未引起政府有关部门真正重视，因而广受诟病的总额预付现已遍及全国，而按病种付费倍受冷落，按人头付费更是无人问津，其结果只能是：虽然各级政府的医保投入在逐年增加，可是医疗保障水平并未提高，群众看病负担依然十分沉重。
或许正是针对这一情况，在今年国务院办公厅颁发的两个城乡公立医院改革文件（即国办发〔2015〕33号和38号）中，对总额预付只字未提，而继续保留了建立按人头付费和按病种付费制度的要求。
——熊茂文《医保支付方式改革：按人头付费亟需厘清几个问题》笔者在文章中肯定了按人头付费发展是必然趋势，同时也明确指出了发展中我们必须明确的几点问题。
首先，按人头付费是“定点”人头付费，而不是按“就诊”人头付费。
前者是按参保人在医院“定点”的人头数向医院支付医保基金，而后者是按参保人在医院“就诊”的人头数（同一参保人多次就诊只能算一个就诊人头数）向医院支付医保基金，两者是两个完全不同的概念。
这一点我有所体会，在我的家乡黄石市阳新县里，城乡居民只需按人头每年交一百二十元，能享受乡县医院卫生院一千多元的报销额度，乡亲们在个人生病时会拿上家属的证件去报销。
这就是因为按“就诊”人头付费不能促使医院做好预防工作，以种种借口推诿大费用病人，尤其是推诿复诊病人，并设法吸引更多的首诊病人无病开药和准许复诊病人的“人证不符”行为（即鼓励复诊病人使用未门诊或住院的家人或亲友的证件就诊）。
因此，明确定
点人头付费能促使医院提高自身条件，自觉做好参保人预防保健，人证相符。
其次谈到，按人头付费要做到让参保人有自由选择医保定点的权利。
这便很好的克服了按人头付费的一个很大不足——供方产生“风险选择”，降低服务质量，就医等待的问题。
参保人没有选择定点医院自由的按人头付费是计划经济的产物，在今天的市场经济大环境中，应当允许参保人“用脚投票”：无论是医疗服务机构，还是医保经办机构，谁的服务方便快捷且质优价廉，参保人就可选择谁，任何医疗服务机构和医保经办机构别再想依赖市场垄断和行政保护，只能通过公平、公正的竞争生存和发展。
最后是对付费方式的统一要求，而不单单是门诊，也要包括住院与预防。
就是说按人头付费不仅要用与医疗保险，也可用于健康保险。
有学者提出一个想法：运用“互联网+健康保险+按人头付费”，积极开展包括基本医疗保险在内的健康保险经办服务竞争。
如果今后全国有若干类似阿里健康的健康保险公司(或健康维护组织)可供参保人自由选择，那么每位参保人所选择定点(签约)的就不只是当地一家普通医院，而是一家能集聚全国优质医疗资源，既有众多大医院又有遍布社区小诊所，既能远程医疗又能上门服务，既能治病又能防病，线上与线互通互联，不受时空限制的全国性医疗健康服务组织，那么“按人头付费会让参保人看病不方便”这一最大弊端将不复存在。
总结现今学者们的观点，按人头付费是现今最具优势的医保
支付方式，它的优点不再赘述，如今唯一要做的是如何更好的实行各种支付方式的过渡与融合，扬长避短，既能满足患者的医疗服务需求，又能很好地控制医疗费用的增长。