手术讲解模板：冠状动脉药物洗脱支架植入术

手术资料：冠状动脉药物洗脱支架植入术
并发症：
亚急性血栓形成的处理首选PTCA＋冠脉内 溶栓术，可用球囊反复扩张，结合冠脉内 局部注入溶栓药物如尿激酶15万～25万单 位。如不成功，可行冠脉搭桥手术。为争 取时间，也可先行静脉溶栓。
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并发症：
2.出血 冠脉支架术后应用抗凝血药物以 防止支架的急性及亚急性血栓形成，故常 见出血合并症，多为穿刺局部、牙龈出血， 有时并发消化道出血，脑出血少见。出血 的发生与支架植入时的背景相关，如球囊 扩张失败或并发内膜严重撕裂、夹层致急 性闭塞或濒临闭塞，紧急支架术，由于担 心抗凝不足形成血栓，术
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手术步骤： （1）术中用药
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手术步骤： ①肝素10000IU经动脉鞘管注入，从而达 到全身肝素化，如手术时间长，应定时追 加肝素。
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手术步骤： ②硝酸甘油：支架植入前及后冠脉内注入 硝酸甘油200μg，以减少冠脉痉挛。
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术后护理：
术后第1天须拔除股动脉鞘管，拔管前4～ 6h暂停使用肝素。术毕需保留股动脉鞘管 备用，但存在鞘管断裂引起出血等危险因 素。据以往的报道，［4］术后应保留鞘 管24h.护理实践证明，术后4～6h多数患 者病情均能恢复平稳，即可拔管。
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术后护理：
手术步骤： ③肝素：普通肝素750～1000IU/h，使 APTT为对照的1.5～2.5倍，连用48小时。
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手术步骤： ④冠心病的常规治疗继续。
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手术步骤： ⑤心电监护及血压监测。
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手术步骤： ⑥术后3～4小时拔管，局部加压包扎。
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术前准备：
送至狭窄部位，后撤束缚膜使支架暴露并 靠其本身弹性自行扩张，直至支架弹性扩 张力与血管壁阻力平衡为止，最后支架紧 贴于血管壁内壁上。
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术前准备： （2）球囊扩张支架（balloonexpandable stent）
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术前准备： ⑦Multi-Link支架，美国ACS公司生产， 1992年在动物内试验，1993年应用于临床， 由不锈钢空心钢管刻成。
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手术步骤： 1.支架植入的步骤
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手术步骤：
（1）球囊预扩张，先用1.5～2.5mm球囊 扩张狭窄的病变，然后退出球囊，确保导 丝留在冠脉内，再沿导丝插入带支架的球 囊导管，并将其送至病变处，准确定位。
术后处理： 术后住CCU24h，严密心电监护；监测凝血 酶原时间（PT），严密观察有无心绞痛复 发、股动脉伤口出血、足背动脉搏动。
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并发症：
1.急性及亚急性血栓形成 早期的临床研 究提示，阿司匹林、潘生丁、低分子右旋 糖酐、肝素等应用，急性及亚急性血栓形 成的发生率仍为3.5%～8.6%。急性血栓形 成发生在术后24小时以内，亚急性血栓形 成一般发生在安放支架后2～14天（平均6 天），可导致急性心肌梗死甚至死亡，需 要紧急血运
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并发症： （3）造影显示冠脉内有血栓存在。
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并发症： （4）植入多个支架（＞3个）。
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并发症： （5）小血管（直径小于2.5mm）支架的植 入。
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并发症： （6）完全闭塞性病变。
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手术步骤： （2）将到位的支架以10～12大气压充盈 球囊，迅速打开支架，加压时间6～10秒， 球囊减压后撤出。
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手术步骤： （3）重复冠脉造影，了解支架植入效果。
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手术步骤： 2.支架术中及术后处理及药物的应用
术后护理：
2 伤口包扎宜采用绷带“8”法。本组前 36例拔管后手压伤口30min至1h，用宽胶 布固定加砂袋压迫8h，9例发生伤口渗、 出血或 皮下血肿。后163例改用绷带“8”法固定 24～72h，有6例发生皮下血肿（因过早活 动）。其优点为：①按压充分，伤口处血 小板凝聚力增强，抵抗股动脉 内压力
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注意事项：
在局麻下，经皮右（或左）股动脉穿刺， 行冠状动脉造影后，用特制球囊导管扩张 病变部位，再将带有支架的球囊导管送至 病变部位，以8个大气压扩张球囊 30～60秒植入支架。然后，用耐高压球囊， 加压12～16个大气压，扩张30～60秒，以 保证支架均匀扩张。支架将永久地嵌入患 者冠状动脉内膜。术
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术前准备： 2.术前用药
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术前准备： （1）阿司匹林300mg/d，术前2天开始服 用。
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术前准备： （2）抵克力得250mg，2次/d，术前2～4 天开始服用。
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并发症： 重建。亚急性血栓形成的易患因素包括：
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并发症： （1）急性冠脉综合征：斑块不稳定，血 小板被活化，局部凝血作用增强，易形成 血栓。
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并发症： （2）支架近端或/和远端存在残余夹层。
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术前准备： ⑤BARD XT支架由爱尔兰BARD公司推出， 1995年应用于临床。有裸支架和球囊预绑 载支架。
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术前准备：
⑥AVE支架美敦力公司的产品，由不锈钢 丝编成，形状像数个“Z”字连成的圈， 在X线下有一定的可视性，易于准确定位 和测量其界线。
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注意事项：
中， 于股动脉鞘管插入后，静注肝素钠12 500 U，之后，操作每延长1h，再静注肝素钠2 500 U，总量＜20 000 U.为预防术中冠脉痉挛，在支架送入前及 球囊撤出前，向冠状动脉内注入硝酸甘油 200～300μg.。
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术前准备： （3）硝酸酯类及钙拮抗剂常规应用。
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术前准备： 3.冠状动脉内支架的种类
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术前准备：
（1）自扩支架（self-expandable stent）：Wallstent支架是目前常用的自 扩支架，为一种不锈钢弹簧支架，由不锈 钢合金丝编织成网状的筒型结构。使用时， 支架被拉长并以其最小口径装在传送导管 上，外面套以束缚膜。先用球囊扩张狭窄 部位，然后将装有支架的传送导管沿导丝
冠状动脉药物洗脱支 架植入术
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科室：心胸外科 部位：胸部 麻醉：全麻
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概述：
经皮冠状动脉内成形术（PTCA）是治疗冠 心病的有效方法，但冠状动脉急性闭塞的 发生率约5%，术后6个月再狭窄率高达 25%～35%，严重影响其近期及远期疗效。 支架植入能使冠状动脉血流迅速恢复，心 电图恢复正常，临床症状迅速缓解，是介 入心脏病学的一个重要进展。在PTCA并发 夹层、急性闭塞
并发症：
3.侧支闭塞 是比较常见的并发症。支架 扩张后局部斑块挤向临近的边侧支开口或 成高压扩张后边支口受到支架的挤压，成 为边支闭塞的主要原因。据报道边支闭塞 的发生率为6%～14%。边支闭塞的危险性 取决于边支的大小以及所支配的心肌面积。 一些临床研究提示，分叉或开口处病变的 支架术可造成边支闭
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并发症：
塞的发生率较低，在10%左右。为预防边 支闭塞，可选用缠绕型支架，丝间的空隙 较管型和交错编织型支架大，同时，即使 出现边支闭塞，也可以用导丝穿过支架丝 间隙对边支开口进行扩张。
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并发症：
4.支架脱落 是指球囊充盈前支架脱离球 囊，未能固定支撑于病变部位。它是支架 植入术最严重的医源性并发症，多与操作 者技术有关，如裸支架绑裁不牢靠、病变 预扩张不完全和导引管与冠脉衔接不到位 等。
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并发症：
中及术后抗凝药物的用量可能偏大，因此 这种情况最易并发出血的并发症。为减少 出血并发症，除减少抗凝药物应用外，定 期监测血液的凝血指标。另外，经桡动脉 进行冠脉支架术可减少出血并发症。目前， 应用肝素涂层支架，支架术后可适当减少 抗凝药物的剂量。
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手术步骤： （2）术后用药及处理
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手术步骤： ①阿司匹林300mg/d，15～30天后可减量 至100～150mg长期服用。
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手术步骤： ②抵克力得250mg，2次/d，1～1.5个月。
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手术禁忌：
预置人支架的血管直径小于3毫米；有长 期抗凝治疗的禁忌证；全身处于循环衰竭 状态；远端或迂曲的病变血管是接受支架 置人治疗的相对禁忌证，等等。