护理电子病历检查标准
电子病历质量控制
电子病历质量控制：（一）院科两级监控体系及主要职责：1、一级质控：各临床科室成立由科主任、各医疗组组长、科室质控医师、质控护士组成的病历质控小组。
负责对本科运行病历和出院病历的全面质量检查。
主管医师（住院医师）对所管辖的每份运行及出院病历进行自查，由电子病历系统对于时限类缺陷进行即时质控。
医疗组长或主治医师对本组每份运行及出院病历进行质控，在规定时限内对电子病历进行查阅、评分。
科室质控医师、质控护士对每份出院病历进行质控后，在病历首页相应栏签名，于下达出院医嘱72小时内提交病案室，或由系统进行强制签收。
病区主任和科室质控医师、质控护士重点质控：本病区内的死亡病历、疑难危重病历、输血病历、自动出院、转院及住院时间≥30天等病历；2、二级质控：由医务科（含病案室）、护理部、质控办、感控科、医保科、药剂科等职能科室组成。
（1）病案室人员负责对病案归档的及时性和病案首页的专项检查（如主要诊断的选择及诊断名称和手术名称符合ICD-10、ICD-9-CM3要求，主要医疗信息有无漏填、错填等情况）、经过科室质控后的出院病历的完整性等进行审查并及时整理归档。
（2）医务科、护理部于每月底(22-26日)组织各科室质控医1师、质控护士，按照学科特点（手术科室、非手术科室）分组，抽检部分归档病历进行互查并登记、上报。
（3）医务科、质控办、感控科每月对质控医师检查过的病历进行抽查以监督质控医师检查情况。
（二）、具体措施及质控方法：1、环节质量控制：将质控的重点放在对环节质量监控中，狠抓病案形成的各个环节。
（1）.临床各科：建立在即时控制的基础上，主要通过以下几个环节来实现。
1）经治医师书写病历后进行认真的自检，上级医师随时检查下级医师记录的合理性、及时性、合法性、完整性，检查无问题后于电子病历系统内及纸质版医疗文书上进行双签名。
2）各医疗组长和科室质控医师经常抽查本组运行病历记录情况，对出院病案进行全面检查，严格把关，评定病案质量等级，质控率为100%，严禁不合格病历出科。
电子病历基本规范版完整版
电子病历基本规范版 HUA system office room 【HUA16H-TTMS2A-HUAS8Q8-HUAH1688】电子病历基本规范（试行）第一章总则第一条为规范医疗机构电子病历（含中医电子病历，下同）应用管理，满足临床工作需要，保障医疗质量和医疗安全，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国电子签名法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，制定本规范。
第二条实施电子病历的医疗机构，其电子病历的建立、记录、修改、使用、保存和管理等适用本规范。
第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式，包括门（急）诊病历和住院病历。
第四条电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。
第五条国家卫生计生委和国家中医药管理局负责指导全国电子病历应用管理工作。
地方各级卫生计生行政部门（含中医药管理部门）负责本行政区域内的电子病历应用监督管理工作。
第二章电子病历的基本要求第六条医疗机构应用电子病历应当具备以下条件：（一）具有专门的技术支持部门和人员，负责电子病历相关信息系统建设、运行和维护等工作；具有专门的管理部门和人员，负责电子病历的业务监管等工作；（二）建立、健全电子病历使用的相关制度和规程；（三）具备电子病历的安全管理体系和安全保障机制；（四）具备对电子病历创建、修改、归档等操作的追溯能力；（五）其他有关法律、法规、规范性文件及省级卫生计生行政部门规定的条件。
第七条《医疗机构病历管理规定（2013年版》、《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》适用于电子病历管理。
第八条电子病历使用的术语、编码、模板和数据应当符合相关行业标准和规范的要求，在保障信息安全的前提下，促进电子病历信息有效共享。
电子病历应用水平分级评价4级标准要求梳理_v1.0_2018.12.20
4
完整性：1、病案首页记录（病人标识、姓名、性别、出生日期、门诊诊断、入院时间、入院科室、出院时间、出院病人、出院主要诊断、出院诊断编码）
2、描述性病历记录中的主诉、现病史、体格检查，病历记录内容大于100字
7
病房护士
病人管理与评估
输入的病人基本信息、住院记录作为护士本地工作记录
（2）可提示入科的基本处理流程或有可定义的入科处理模版提醒帮助护士完成常规的处理
（3）护理级别在系统中有明确显示
4
完整性：
1、病房病人信息（病人标识、病人姓名、病人性别、病人出生日期、护理级别、入科时间、床位号）
2、护理评估记录（病人标识）
8
医嘱执行
（1）手工输入医嘱供执行时使用
（2）本地保存医嘱记录数据
1
基本
病人基本信息、住院记录等可提供本病房临床医师共享
2
基本
（1）从住院登记处接收病人基本信息，输入入院评估记录
（2）床位、病情信息、病历资料供其他部门共享
（3）转科或出院的出科信息在系统中处理
3
一致性：病房病人信息（入院方式、护理级别）
（1）病人入、出院、转科记录，与住院、医师站中的病人基本信息衔接。
（2）能够获得药剂科的药品可供情况
（3）具有全院统一的医嘱项目字典
（4）医嘱下达时能获得药品剂型、剂量，或检查检验项目中至少1类依据字典规则进行的核查与提示
3
一致性：医嘱记录（医嘱项目编码，医嘱项目名称）
基本
（1）医嘱中的药品、检验、检查等信息可传送到对应的执行科室
（2）医嘱下达时能关联项目获得药物知识，如提供药物说明查询功能等
4
完整性：检验报告记录（病人标识、检验结果项目名称、检验结果、正常参考值）
电子病历管理规范2024
电子病历管理规范2024一、前言电子病历管理规范2024旨在加强我国医疗机构电子病历的管理，保障患者隐私权益，提高医疗服务质量。
随着信息技术的不断发展，电子病历已成为医疗机构日常工作中不可或缺的部分。
为确保电子病历的完整性、真实性和可追溯性，特制定本规范，适用于各级医疗机构电子病历的保存、书写、归档、查阅、复制及质量管理。
二、病历保存管理1. 医疗机构应建立健全电子病历保存管理制度，确保电子病历在存储、传输、备份、恢复等环节的安全、可靠。
2. 电子病历的保存期限自患者最后一次就诊之日起计算，至少保存15年。
对于特殊病例，如罕见病、疑难病、死亡病例等，保存期限可适当延长。
3. 医疗机构应采取有效措施，防止电子病历在保存过程中被篡改、丢失或泄露。
具体措施包括：（1）实行权限管理，严格限制对电子病历的访问、修改、删除等操作权限；（2）定期对电子病历进行备份，确保数据安全；（3）对重要电子病历实行加密存储，提高数据安全性；（4）建立完善的网络安全防护体系，防止外部攻击导致数据泄露。
4. 医疗机构应定期对电子病历保存设备进行维护、检查，确保设备正常运行，防止因设备故障导致数据丢失。
5. 医疗机构在电子病历保存管理中，应遵循国家有关法律法规，确保患者隐私权益不受侵犯。
本规范为医疗机构电子病历管理提供了基本要求，医疗机构可根据实际情况制定具体实施细则，确保电子病历的管理工作落到实处。
三、病历书写1. 病历书写基本要求（1）病历书写应客观、真实、准确、及时，反映患者病情及诊疗过程；（2）病历书写应使用规范的医学术语，避免使用模糊不清、容易引起误解的词汇；（3）病历书写应字迹清楚、表述完整，不得随意涂改、撕毁；（4）病历书写应遵循国家卫生健康部门的相关规定，确保病历内容的合规性。
2. 病历书写内容（1）患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业等；（2）主诉、现病史、既往史、家族史、个人史等；（3）体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等；（4）病程记录、手术记录、麻醉记录、护理记录等；（5）医嘱、药物使用记录、治疗效果及不良反应等；（6）转诊、会诊、出院记录等。
电子病历标准
电子病历标准电子病历标准是指在医疗信息化建设中，对电子病历的内容、格式、结构、术语、编码、安全、隐私、交换、共享等方面的要求和规范。
电子病历标准的制定和实施，对于提高医疗质量、保障医疗安全、提升医疗服务水平具有重要意义。
首先，电子病历标准的制定需要充分考虑医疗信息的特点和医疗实践的需求。
在制定电子病历标准时，需要结合医疗信息的特点，明确电子病历的内容范围和要求，确保电子病历能够全面、准确地反映患者的健康状况和医疗过程。
同时，还需要考虑医疗实践的需求，确保电子病历能够满足医生诊断、治疗、研究和管理的需要。
其次，电子病历标准的制定需要借鉴国际上的先进经验和成果。
在全球范围内，各国都在积极推动医疗信息化建设，不断完善电子病历标准。
我国在制定电子病历标准时，可以借鉴国际上的先进经验和成果，吸收国际上的最佳实践，避免重复劳动，提高标准的科学性和实用性。
另外，电子病历标准的制定需要充分考虑信息安全和隐私保护。
在电子病历的管理和交换过程中，信息安全和隐私保护是至关重要的。
因此，电子病历标准需要明确信息安全和隐私保护的要求，确保患者的个人隐私信息不被泄露，医疗机构的商业秘密不被侵犯。
最后，电子病历标准的制定需要注重与其他标准的衔接和一体化。
在医疗信息化建设中，电子病历是一个重要的组成部分，与医疗信息化的其他标准和规范密切相关。
因此，在制定电子病历标准时，需要与其他标准进行衔接，实现一体化管理，确保医疗信息化建设的顺利推进。
综上所述，电子病历标准的制定是医疗信息化建设的重要环节，需要充分考虑医疗信息的特点和医疗实践的需求，借鉴国际上的先进经验和成果，注重信息安全和隐私保护，以及与其他标准的衔接和一体化。
只有这样，才能制定出科学、规范、实用的电子病历标准，推动医疗信息化建设取得更大的成就。
医院电子病历系统评价标准和细则（总分100分）
项目
基本标准
主要内容
标准分
评审方法
扣分标准
查阅规划以及能够反映规划有效 无规划不得分；无分步实施计划
1-1-1 医院总体发展规划有电子病历系统应用长期
2
性的有关资料；规划应有现状、 扣 1 分；未纳入医院总体规划扣 1
建设目标。
目标、分步实施计划构成
分；缺乏规划有效性证明扣 1 分
2-2-1 支持全部住院医疗文书的规范处理；按有关 规定要求完成住院病历书写、病历修改、上级医师 2 审核等。
2-2-2 按有关规定要求完成知情同意书、手术同意 书、输血同意书、特殊检查及治疗同意书、麻醉同 2 意书、使用贵重药品知情同意书等。
2-2 病历书写录 2-2-3 完整记录患者既往疾病诊断、既往手术史、
未提供用药审查不得分；未提供
病人身份识别不得分；门诊、急 诊、住院医师工作站未使用用药
查医师工作站医嘱用药审查，现 审查扣 1 分；未提供医保、农合
场查看记录
等 自 费药 品 或支 付比 例 的不 得
分；提示不完全的扣 0.5 分；药
师工作站未提供药品咨询服务扣
1分
抽查病历和系统记录：现场查看
是否能提供其功能；过敏史记录 无药物配伍禁忌和超剂量提示不
2
录。
分；无专职人员进行医疗质量网
院、科、书写者 网络实时监控。
络实时监控扣 1 分
三级病历质量控
制体系（10 分） 3-1-2 按病历书写时限要求，开展对住院病历中患
现场查看质控信息，质控检查记
者本人信息、重要病史，诊断、手术名称前后一致
1
录
一项做不到扣 0.5 分
电子病历基本规范
电子病历全然标准〔征求意见稿〕第一章总那么第一条为标准医疗机构电子病历治理，保证医患双方合法权益，依据?中华人民共和国执业医师法?、?医疗机构治理条例?、?医疗事故处理条例?等法律、法规，制定本标准。
第二条本标准适用于医疗机构电子病历的建立、使用、保留、和治理。
第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化的医疗信息资料，是病历的一种记录形式。
应用字处理软件如Word文档、WPS文档等编辑、打印的病历，不属于本标准所称的电子病历，按照?病历书写全然标准〔试行〕?治理。
第四条医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗平安。
第五条电子病历录进应当遵循客瞧、真实、正确、及时、完整的原那么。
第六条电子病历录进应当使用中文和医学术语，要求表述正确，语句通顺，标点正确。
通用的外文缩写和无正式中文译名的病症、体征、疾病名称等能够使用外文。
使用阿拉伯数字记录日期，采纳12小时制记录时刻。
第七条电子病历内容应当按照?病历书写全然标准?要求，使用统一的工程名称、格式和内容，不得擅自变更。
第八条电子病历系统应当采纳数字认证技术识不操作人员身份，并设置有相应权限；并确认该数字认证密钥用于电子病历时，为该操作人员专有且独立操纵。
第九条医务人员采纳数字认证密钥登录电子病历系统完成各项病历记录并予确认后，系统应当按照病历记录格式要求生成并显示医务人员数字认证签名。
第十条上级医务人员有审查、修改下级医务人员建立的电子病历的权利和义务。
电子病历系统应严格设置医务人员审查、修改的权限和时限。
实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当通过在本医疗机构合法执业的医务人员批阅、修改并予确认。
医务人员修改时，电子病历系统应当进行身份鉴不、保留历次修改痕迹、标记正确的修改时刻和修改人信息。
第十一条医疗机构应当依托电子病历系统为患者建立个人信息数据库〔包括姓名、性不、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、身份证号、联系等〕，授予唯一标识号〔即病案号〕并确保与患者的医疗记录相对应。
护理电子病历管理制度
护理电子病历管理制度护理电子病历书写必须遵守卫生部颁发的《病历书写基本规范》和《电子病历基本规范》的规定。
一、护理电子病历使用安全1、护理人员必须保管并及时更新自己的电脑操作密码。
2、护士需经过护理电子病历操作培训后方可从事护理电子病历录入．3、录入护理电子病历必须使用本人的工号和密码登录,护理记录系统可自动签名,护理文书录入需单击右键点击“签名”，书写完毕即时提交,方便保存和避免误删。
4、体温单满一星期打印。
电子病历满页打印，必须审核签名方为有效.护理记录首页审核签名可为本人或质控护士、护士长;护理记录单审核签名必须为护士长或报护理部、质控办备案的质控护士。
审核签名必须在一周内完成。
5、如遇患者需复印病历,必须经医务科同意方可打印护理记录，护士长或质控护士审核签名后才可复印.已经复印的护理记录内容不可再做任何电子修改．对仍在使用状态的护理记录,可以续写。
6、护理电子病历增设护士长的修改权限,护士长须保管好本人工号密码，避免泄露。
二、护理电子病历中各类记录单使用规范１、护理记录首页：以反映病人入院基本信息为主,调取首页模块，填写时配有备用选项供选择.除Ｂradｅn压疮风险评分、跌倒/坠床风险评分，新增加病情变化风险评估内容。
专科情况、护理措施各病区可维护护理知识库进行调取,根据患者实际情况修改有关内容。
如系复制医生病历内容,注意医生书写内容有无修改，避免盲目复制。
2、体温单：以反映病人的生命体征、疼痛强度、体重、出入量、引流量、过敏史等信息为主。
录入界面有单人录入和整体录入，配有快速录入功能和查询提醒功能。
外出图章显示在４2℃以上,体温不升图章显示在3５℃处，其他图章均显示在４0-42℃之间,疼痛在体温单最下方，以蓝色“×”和蓝色线相连。
其他栏可以根据各病区情况填写相关内容.３、一般护理记录单：采用表格式书写,常用项目备有选项元素供选择，病情观察及护理措施栏按照病情、护理措施、效果评价的模式书写。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
按要求正确填写过敏实验结果，若皮试（阳性）打出的临嘱单要用红笔描写
5分
护士执行医嘱应体现谁执行谁签名。交叉配血、输血执行双签名
5分
打印出的医嘱单必须保持整齐清洁，书写规范
5分
评估单
（15分）
在患者入院后护理人员当班评估完
3分
评估内容完整、真实与医嘱级护理记录患者病情相符
5分
防范措施落实到位、与内容相符
护理电子病历检查标准（100分）
检查日期：受检科室：检查人：
项目
评分标准
分值
扣分原因
得分
基本要求
（15分）
不能随意登陆他人工号、代替他人签名、不能越级书写各种护理文书
3分
打印后有错处用红笔双划线划去在其旁修（补）正，有修（补）正人签名和时间，不得刮、粘、涂等掩盖或去除原有字迹。错误3处以上的应该重新打印
2分
评估完后打印在入院4小时内让患者家属签名、并做好入院宣教及相关健康教育
5分
护理记录单
（30分）
根据病情建立的危重护理单、楣栏、页码填写完整、换页、跨日期有日期、有签名，每次记录有时间及电子签名
8分
出入量记录无遗漏，总量计算正确，各项目填写完整正确规范出量包括颜色、量、性质、术前准备、手术护理交接单等护理记录内容完整准确，时间符合要求
10分
按要求及病情需要采用实时记录，记录内容真实客观、重点突出、连续，能及时、准确地反映病情、各项监测指标、原始数据正确、并有责任人签名
5分
因抢救危重患者未能及时填写病历的，应在抢救结束后半小时内据实补记，并加以注明。
5分
护理记录内容和关键时间点应与医疗记录一致
2分
8分
各项记录完成及时、无缺漏记录及不规范、各类交接、核查记录单记录完整规范
2分
体温单
（20分）
体重、血压、入量、出量、尿量、大便次数、灌肠、过敏试验等项目记录无错漏。
8分
项目填写完整、正确、规范
5分
测量及时，满页打印项目无缺失
2分
医嘱单
（20分）
医嘱接收处理及时，登录本人工号记录执行时间、处理完后双人核对后及时执行