电子病历护理模块
护理电子病历操作手册
电子病历护士工作站系统操作说明曼荼罗软件有限公司目录一、体温单......................................................................................................................................... - 1 -二、护理表单..................................................................................................................................... - 4 -三、日常工作..................................................................................................................................... - 6 -一、体温单1.病人入院后在病历列表中选择该病人那一行，双击进入病人“住院病历”，如果发现双击进不去，就是医生还未接诊病人，需要提醒医生将电子病历住院病历新建。
2.进入住院病历后，点工具栏上按钮，提示新建护理病历，确定后保存。
再点击体温单按钮，进入体温单界面。
3.体温单表头部分都是自动获取信息，日期和住院日数也是自动添加，术后日期在你添加手术章后也会自动添加，中间为编辑体温区域，在区域中点击鼠标右键在选择菜单中选择你要的表的样式，然后就录入完成了，右边是选择切换病人的病人列表。
4.事件章的添加方式：入院章为默认在第一天，在章上面右键修改，在弹出的录入框中填入具体的时间，选择好需要刻在那一列后确定如需要增加手术，出院，外出等事件章，就在体温单“时间“那一列鼠标右键--添加事件中选择你要添加的项目。
电子病历(护理工作站)
电子病历操作手册
1、护士工作站：
（1）在原“住院管理系统”中“病员排床”，医生则能够进行医嘱及病历文书的书写。
（2）“医护管理”→“护理中心”→（右下角）
图1
图2
操作：“核对执行”“生成处方”进行医嘱的核对与处方生成。
（3）“转抄记账”：执行本操作将会真实扣除病人费用。
（4）“打印口服药”：此为方便护士进行药品发放，当在药库领完药，护士按打印出来的明细单发放给病人。
打印位置：转抄记账→领药单查询→选择“病区”→选择“药房”→选择状态“已发药/未发药/全部”→选择“时间”→点击“查询”→“全部选中”→“打印明细明细清单”
图3
（5）“新医嘱”中“13/6”表示今日：长期医嘱有13条未执行临时医嘱有6条未执行
为0的表示已执行或医生还未发送医嘱
图4
注：（1）病人自带药品：请生成处方时将此药不生成处方：
图5。
HC3i-护理电子病历操作手册
护理电子病历操作手册1、单击左边的医嘱管理模块，再双击右边的电子病历（护理）2、双击进入电子病历（护理），点击某个病人的姓名之后左侧：病区的病人列表；中部：各种记录单的编辑区；右部：左边选择的病人所对应记录单3、右键点击某种类型的记录单，出现新增的菜单项，这是护理记录单通用的新增方式4、点击新增“入院评估单”后，编辑区域中便出现“入院评估单的”内容，可进行编辑5、点击上方的保存按钮就会进行保存，这是各种记录单通用的保存方式。
保存成功后，右边的记录单列表就会多增加出一个结点，结点的内容是保存该单据的时间（如下图中的“2008-05-22”），点击该节点将会出现“修改”、“删除”、“打印”和“打印预览”4个操作。
6、在“病史录入”的区域处于编辑界面时，点击“打印”便可以打印出内容，点击“打印预览”便会出现打印预览的内容（与正式打印出来的内容一样），可以作为在正式打印之前的参考。
7、一般护理记录单内容8、手术护理记录单的内容9、手术护理记录单续页的内容特殊说明：手术护理记录单续页编辑方式为每3条（即1页）同时进行编辑，在新增的情况下只会保存班次为非“无”的条目，“无”的条目及时填写了其他的内容也不会进行保存。
在编辑的情况下，只可编辑已有的条目，无法新增条目，所显示的空条目仅是为了界面美观，若需新增清使用新增功能。
10、体温单，右键点击修改进入体温单的数据录入界面11、单人单项目的录入的方式和对应的显示效果。
说明：TPR、体重和大便都有类型可以选择（如口表、腋表、呼吸机等），大便同一个类型还可以选择不同的单位。
图章的显示内容均为备注的内容，除图章外，相同类型的检查项目不能为同一时间（如2008-5-22 14：00这个时间不可以输入两次体温）。
点击标签可切换到不同项目的快速录入，下图标示出了不同按钮的作用。
绵阳市中心医院电子“护理记录”模块功能特点与应用
绵阳市中心医院电子“护理记录”模块功能特点与应用发表时间：2016-12-12T13:53:04.500Z 来源：《中华急诊医学杂志》2016年6月作者：李金学何梅周祖宏王海燕申炜何刚曾小红吴瑕[导读] 该系统的高效整合优势得到充分体现，而且通过数据查询等功能提高了护理管理者管理效率。
(绵阳市中心医院胸外科四川省绵阳市 621000)【摘要】我院2014年3月自主研发“护士工作站”软件系统，其中电子“护理文书”模块经过全院临床护理人员运用并持续性改进两年以来，该系统的高效整合优势得到充分体现，而且通过数据查询等功能提高了护理管理者管理效率。
【关键词】电子“护理文书”；整合优势；管理效率Function characteristics and application of electronic nursing record module in Mianyang Central HospitalHe Meizhou Li Jinxue Wang Haiyan He Gang Shen Wei Ceng Xiaohong Wu Xia(Department of thoracic surgery, Mianyang Central Hospital, Mianyang 621000, Sichuan province)[Abstract] in our hospital 2014 3 month independent R & D "nurse workstation software system, which electronic nursing records module after hospital clinical nursing staff and use a lasting improvement in the two years since, efficient integration advantages of the system get fully reflected, and through the data check inquiries and other functions to improve nursing management management efficiency. [Key words]electronic nursing document; integration advantage; management efficiency“互联网+”时代的到来，不仅给人类生活带来了巨大改变，同时也改变着我们护理行业。
护理电子病历操作说明书(新11.4)
护理电子病历操作说明书(第一稿)修订日志目录第 1 章登录系统 (5)1.1登录系统 (6)1.1.1 【第一步】 (6)1.1.2 【第二步】 (6)1.1.4 【第三步】 (6)1.1.6 【注意事项】 (6)1.2修改密码 (7)1.2.1 【第一步】 (7)1.2.3 【第二步】 (7)1.2.5 【第三步】 (7)第 2 章病人管理 (9)2.1床位图介绍 (9)2.2添加新入院病人 (9)2.2.1 【第一步】 (9)2.2.3 【第二步】 (9)2.2.5 【第三步】 (9)2.2.7 【注意事项】 (10)2.3在院患者住院信息修改 (11)2.3.1 【第一步】 (11)2.3.2 【第二步】 (11)2.4分配床位 (12)2.4.1 【第一步】 (12)2.4.2 【第二步】 (12)2.5分配医生 (12)2.5.1 【第一步】 (12)2.5.2 【第二步】 (13)2.5.3 【第三步】 (13)2.5.4 【注意事项】 (13)2.6转移科室 (13)2.6.1 【第一步】 (13)2.6.2 【第二步】 (14)2.6.3 【第三步】 (14)2.6.4 【注意事项】 (14)第 3 章护理病历 (15)3.1护理病历 (15)3.1.1 进入护理病历 (15)3.1.2 护理病历界面介绍 (15)3.1.3 录入诊断记录（可选） (15)3.1.3.1 新增诊断 (16)3.1.3.2 注意事项 ..................................................................................................................................错误！未定义书签。
3.1.4 护理记录操作 (17)3.1.4.1 新建护理记录 (17)3.1.4.2 普通项目填写 (17)3.1.4.3 入液量填写 (18)【注意事项】 (18)3.1.4.4 病情变化及护理措施填写 (20)3.1.4.5 统计 (22)3.1.4.6 【注意事项】 (23)3.1.4.7 打印 (24)3.1.4.8 作废 (24)3.1.4.8.1 作废操作 (24)【第一步】 (24)【第二步】 (25)3.1.4.8.2 查询作废记录 (25)【第一步】 (25)【第二步】 (25)3.1.4.9 知识库操作使用 (25)3.1.4.9.1 【第一步】 (25)3.1.4.9.2 【第二步】 (25)3.1.4.9.3 【第三步】 (26)3.1.4.9.4 【第四步】 (26)3.1.4.9.5 【第五步】 (28)3.1.4.10 修改关联诊断 (28)3.2护理病历（列表） (29)3.3病历浏览 (29)3.4生命体征 (29)3.4.1 生命体征及基础数据录入 (29)3.4.1.1 【第一步】 (29)3.4.1.2 【录入界面介绍】 (30)3.4.1.3 【第二步】 (30)3.4.2 基本信息录入 (30)3.4.3 其他录入 (30)3.4.3.1 【外出登记】 (31)3.4.3.2 【事件登记】 (31)3.4.3.3 【预览】 (31)3.4.3.4 【数据明细】 (31)第 4 章出院管理 (33)4.1【第一步】 (33)4.2【第二步】 (33)4.2【第三步】 (34)第 5 章出院病人召回 (35)5.1【第一步】 (35)5.2【第二步】 (35)5.3【第三步】 (35)5.4【注意事项】 (36)第 6 章常见问题 (37)6.1体温单中的入院时间与下医嘱时间不符是为什么？怎么解决？ (37)6.2可以提前书写几小时内的护理记录？ (37)6.3出院后如何打印护理记录单？ (37)6.4监测护理记录单可以引用知识库吗？ (37)第 1 章登录系统1.1登录系统1.1.1【第一步】双击计算机桌面上【Internet Explorer】。
电子病历模版护理措施
电子病历模版护理措施摘要本文旨在介绍电子病历模版中常见的护理措施，包括体征观察、输液管理、药物给予、卫生护理等。
通过合理使用电子病历模版中的护理措施，可提高护理工作的准确性和效率，为患者提供更好的护理服务。
1. 体征观察护理措施在电子病历模版中，体征观察通常包括测量体温、脉搏、呼吸、血压等重要指标。
护理人员应遵循以下护理措施： - 使用正确的体温计进行体温测量，并记录测量结果。
- 使用适当的方法测量脉搏和呼吸，并记录测量结果。
- 使用合适的血压计进行血压测量，并记录测量结果。
- 注意观察有关指标的异常变化，并及时报告医生或负责护士。
2. 输液管理护理措施输液是常见的治疗手段，在电子病历模版中需要记录输液相关信息。
以下是相关护理措施： - 确保输液设备的完整性和清洁性。
- 确保正确连接输液管和输液器。
- 密切观察输液速度和输液情况，并记录相关信息。
- 定期检查输液部位，确保无渗漏、感染等情况发生。
- 注意观察患者输液后的反应，并及时处理不良反应。
3. 药物给予护理措施药物给予是护理工作中关键的一项工作，合理使用电子病历模版的相关功能能提高药物管理的准确性和效率。
以下是相关护理措施： - 按照医嘱正确给予药物，并根据药物名称、剂量等信息记录在电子病历中。
- 注意观察患者用药后的反应及不良反应，并及时记录。
- 注意药物给予的时间和次数，避免漏服或重复给药。
-护理人员在给药前应检查药物的有效期、外观等，确保用药安全。
4. 卫生护理措施卫生护理是病房管理的重要一环，在电子病历模版中记录卫生护理措施能提高护理工作的规范性和可追溯性。
以下是相关护理措施： - 注意患者的洗浴、口腔护理、床位护理等个人卫生护理工作，并记录在电子病历中。
- 定期更换患者的床单、被褥等，并记录更换的时间和次数。
- 定期开展环境消毒工作，注意消毒剂的选择和使用方法，并记录在电子病历中。
- 协助患者进行如大小便护理等特殊护理工作，并记录相关情况。
新增电子病历系统模块提高护理文件质量的调查与成效
新增电子病历系统模块提高护理文件质量的调查与成效摘要】随着医疗体制改革的不断深入,电子病历系统（EMRS)不仅实现了纸质病历的电子化储存，而且实现了病历的快速、智能、全结构化录入、多模板化的管理，根据我院优质护理实施责任制整体护理的要求，我科室于2014年8月开始实行新电子病历系统，新病历系统新增加的模块能够规范及时的完成护理文件书写，提高了护理服务质量，缩短了护患沟通距离，护理服务满意度进一步得到提升。
【关键词】电子病历系统；护理；文件质量【中图分类号】R471 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2016）03-0296-02我院实施优质护理，要求以病人为中心，全面落实责任制整体护理，深化护理专业内涵，整体提升护理服务水平。
以优质护理为契机，通过增加电子病例系统模块，提高护理文件书写速度,加强护理文件书写质量控制,减少因护理文件书写不当造成的医疗纠纷，提高护理服务品质，体现护士的职业价值。
医院信息化管理对医院的发展有着重大作用[1]，本文将详细介绍我院目前使用的电子病历系统，增加的几大模块、组成部分、使用方法、系统的特点、在医院临床中的具体应用及推广应用价值。
1.护理病历首页一套高质量的标准化护理病历系统，模块的开发和应用，不仅提升医院整体信息技术，更重要的是在医院护理信息系统中担任的重要角色，起到方便护理人员书写和提升护理质量的作用[2]。
我院使用的新电子病历系统，在用户登录页面以后，首页的开始菜单栏中会有系统部分模块的操作流程及注意事项，而开始菜单栏中的信息又可根据临床科室需要，由医院信息部随时调整，以帮助临床工作者更好的使用新电子病历系统。
在控制面板中还可以自定义展示病历列表的形式（列表式、卡片式），护理人员可以根据个人习惯选择；而相对旧系统展示病员信息的病历列表内容也是更丰富、更具体，同一页面即可展示病区所有病员的床号、姓名、性别、年龄、住院号、级别护理、入院日期、主管医生及护理诊断，很大程度上提高了浏览病员信息以及查找病员的效率。
电子病历模板 (2)
电子病历模板
电子病历模板主要包括以下内容：
1. 患者基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、联系方式等。
2. 就诊时间：记录患者就诊的时间和日期。
3. 主诉：患者的症状和问题的陈述。
4. 现病史：详细记录患者目前的症状、持续时间、发病频率等。
5. 既往史：包括患者过去的疾病史、手术史、药物过敏史等。
6. 家族史：记录患者家族成员是否有类似疾病的发生。
7. 体格检查：详细记录患者的体重、身高、血压、体温等
基本指标，并对相关系统进行检查。
8. 辅助检查结果：包括实验室检查、影像学检查的结果和
诊断。
9. 诊断：根据患者的症状、体格检查和辅助检查结果进行
的最终诊断。
10. 治疗方案：包括药物治疗、手术治疗、康复治疗等方案。
11. 随访计划：记录患者的复诊时间和需要进行的后续随访内容。
12. 医生签名：主治医生对病历进行确认和签名。
以上是一个基本的电子病历模板，具体的内容和格式可以
根据不同医院的需求进行调整。
同时，为了保护患者隐私，患者的个人信息需要进行合理的保护。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
体温单：体温单批量录入、单个患者录入
护理记录单：护理记录单、血糖监测单、护理病程记录（PIO）
护理评估：入院评估、出院评估、跌倒坠床评估单、压疮护理记录单、输血监护单、疼痛评估单、危重患者风险评估单、新生儿
评估表、压疮风险评估单
打印模块：瓶签打印、巡视卡打印、各种执行单（静脉单、肌注单等）、检查单、化验条码、检查报告打印。
护士长管理：护士排班、护理核算查询（奖金查询）、物资请领、住院退费、药柜管理（科室备药）、护士长手册、护理上报报
表（不良事件上报、差错事故月报、质控整改单、输液输
血反应报表、夜查房记录、护理工作量统计）
病房管理：入出院管理、查询患者、迁床包床、床位维护
医嘱管理：医嘱审核、医嘱分解、医嘱查询、执行查询、临床路径
费用管理：护士站收费、费用查询
数据维护：护士收费组套维修、科室常用项目维护
查询统计：医保患者费用清单、护士站费用查询、患者费用查询、取药退药查询。