门诊病历书写范例-9页精选文档
病历书写模板
病历书写模板
1. 患者信息
•姓名：
•性别：
•年龄：
•联系方式：
2. 就诊日期
•就诊日期：
3. 主诉
患者主要症状及就诊原因的简要描述。
4. 现病史
•发病时间：
•症状及表现：
•疼痛程度及部位：
•伴随症状：
•有无就诊过程及结果：5. 既往史
•外伤史：
•手术史：
•药物过敏史：
•家族史：
6. 体格检查
•一般情况：
•皮肤粘膜：
•头颅：
•眼科：
•耳鼻喉：
•口腔：
•颈部：
•心肺听诊：
•胸腹部：
•四肢及关节：
•神经系统：
•其他体征：
7. 辅助检查
•实验室检查：
•影像学检查：
•其他检查：
8. 诊断
根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，给出初步诊断。
9. 治疗方案
•药物治疗：
•手术治疗：
•其他治疗措施：
10. 随访计划
根据患者的病情和治疗方案，制定相应的随访计划，并在每次随访时记录相关内容。
以上是病历书写模板，根据个人情况和临床医生的要求，适当调整和补充相应的内容。
务必仔细记录患者的主诉、病史、体格检查和辅助检查结果，以便于诊断和治疗的进行。
同时，在治疗过程中要及时记录治疗方案和随访计划，便于跟踪和评估疗效。
冠心病的门诊病历书写范文
冠心病的门诊病历书写范文英文回答：Coronary artery disease (CAD) is a common conditionthat affects the blood vessels supplying the heart muscle.It is characterized by the narrowing or blockage of these arteries, leading to reduced blood flow and oxygen supplyto the heart. As a result, various symptoms may arise, such as chest pain (angina), shortness of breath, and fatigue.In the outpatient medical record for a patient with CAD, it is important to include relevant information about the patient's medical history, symptoms, physical examination findings, diagnostic tests, and treatment plan. Here is an example of how a medical record for a patient with CADcould be written:Chief Complaint:The patient presents with complaints of recurring chestpain and shortness of breath.History of Present Illness:The patient reports experiencing episodes of chest pain, typically occurring during physical exertion or emotional stress. The pain is described as a squeezing or pressure-like sensation in the chest that may radiate to the leftarm or jaw. The pain usually subsides with rest or nitroglycerin administration. The patient also reports feeling shortness of breath during these episodes.Past Medical History:The patient has a history of hypertension, dyslipidemia, and smoking. There is no previous history of heart attackor other cardiovascular events.Family History:The patient's father had a heart attack at the age of 60. No other significant family history of cardiovasculardiseases.Social History:The patient is a smoker, consuming approximately 10 cigarettes per day for the past 20 years. The patient is motivated to quit smoking and has attempted to do so in the past without success.Physical Examination:Vital signs: Blood pressure 140/90 mmHg, heart rate 80 beats per minute, respiratory rate 16 breaths per minute, temperature 36.8°C.Chest examination reveals no abnormal findings.Cardiovascular examination reveals regular rate and rhythm with no murmurs or extra heart sounds.Diagnostic Tests:Electrocardiogram (ECG): Normal sinus rhythm, no evidence of acute ischemia or infarction.Echocardiogram: Normal left ventricular function, no regional wall motion abnormalities.Exercise stress test: Positive for inducible ischemia, with ST-segment depression observed during exercise.Diagnosis:Coronary artery disease (CAD) with stable angina.Treatment Plan:1. Lifestyle modifications: Smoking cessation, regular exercise, and a heart-healthy diet.2. Medications:Aspirin 81 mg daily for antiplatelet therapy.Statin therapy for lipid management.Beta-blocker for symptom control and heart rate control.Nitroglycerin sublingual tablets as needed for angina relief.3. Referral to a cardiac rehabilitation program for further education and exercise guidance.中文回答：冠心病是一种常见疾病，影响供应心肌的血管。
耳鼻喉门诊病历书写范例
耳鼻喉门诊病历书写范例咽异物目的：掌握咽异物的种类和常见位置。
掌握咽异物的取出方法。
要求：能够熟练诊治咽异物患者。
能够掌握取咽异物的常见方法。
实习重点：掌握咽异物的常见位置和间接喉镜下寻找咽异物的方法。
掌握间接喉镜下和纤维喉镜下取异物的方法。
实习难点：实习同学通常对间接喉镜检查法的掌握不够熟练。
诊治要点：一般有明确的异物食入史。
吞咽疼痛。
治疗要点：取出异物。
进入咽旁或咽后间隙时可手术取出。
门诊病历：咽异物xx年xx月xx日食鱼后咽部异物感3小时患者3小时前食鱼时出现左咽部异物扎刺感，咳之不能排出异物。
异物感持续存在，吞咽时刺痛感加剧。
PE：双扁桃体无红肿，左扁桃体上极可见鱼刺状异物一个。
咽后壁无充血，舌根会厌谷犁状窝等部位未见异物。
Imp:咽异物R：取出异物签名：xxx食道异物目的：掌握咽异物的种类和常见位置。
掌握咽异物的取出方法。
要求：能够熟练诊治食道异物患者。
了解取食道异物的常见方法。
能够正确进行宣教。
实习重点：了解食道异物停留的常见位置。
了解食道异物的临床表现和钡餐检查法。
了解食道异物的并发症。
实习难点：无诊治要点：一般有明确的异物食入史。
吞咽疼痛。
吞咽困难。
X线平片或钡餐检查可有透光或不透光影。
治疗要点：食道镜取出异物。
手术取异物。
门诊病历：食道异物xx年xx月xx日食枣后胸骨后痛3小时患者3小时前食枣时不慎将枣核咽下，当时即觉胸骨后疼痛。
患者试图大口进食馒头，但觉不能咽下，大量喝水后方将馒头咽下。
患者胸骨后疼痛持续存在而急诊来院。
PE：扁桃体无红肿，间接喉镜下下咽未见异物。
声门所见无异常。
急诊食道钡餐：食道光滑无梗阻，中段可见钡剂中有1厘米大小透光影。
Imp:食道异物R：内镜下异物取出术留观，注意有无胸痛禁食禁饮一天抗生素静脉补液签名：xxx急性会厌炎XX年XX月XX日XX时XX分咽痛5小时患者因着凉，今天晨起时自觉咽部疼痛。
2小时前患者感到咽痛加剧，1小时前患者并感到咽部有球状物阻塞感，同时感到乏力，畏寒。
永丰电子门诊病历模板1
永丰电子门诊病历模板1电子门诊病历书写范例1主诉:右胸痛2周，发热5天。
现病史:患者自本月初突感右侧胸痛，咳嗽及深吸气时加重，初以为“神经痛”未介意，以后渐感乏力、不适，咳嗽加重，但无咯痰。
5天前午后畏寒、发热，但无鼻塞、流涕、咽痛，自服速效感冒片无效。
体温升达39?，厂医务室按上感治疗，症状不缓解，近日午后体温达38.5,39?，胸痛略减，并咯少量白粘痰，不咯血，有盗汗、乏力、食欲差。
既往史:平素身体尚健，14岁曾摘除双侧扁桃体，无结核病史。
近两年经常上腹痛、嗳气、泛酸、经钡餐检查诊断“胃窦炎”。
母亲十年前患肺结核，已治愈。
过敏史:无体检(其他): 体温37.8?,脉搏80/min，呼吸16/min，血压16/10.7kPa，体重25kg;结膜及皮肤无黄染，浅表淋巴结未触及，鼻、耳、咽无炎症，颈软，气管稍左偏，甲状腺不大。
右侧胸廓饱满，右胸呼吸动度减弱，右锁骨中线第4肋间以下叩诊浊音，语颤减低，呼吸音消失。
叩诊心脏略左移，未闻杂音。
腹平软，肝、脾未触及。
全腹无压痛。
脊柱、四肢无异常。
检验血常规未见异常。
1.X线胸片检查 1.渗出性胸膜炎，右侧，结核性,2.B超胸部检查 2.慢性胃窦炎3.胸腔穿刺抽液检查初步诊断(历史诊断)1.渗出性胸膜炎辅助诊断:2.慢性胃窦炎处置计划:常规抗感染，对症处理，健康宣教，加强营养锻炼，注意休息，定期随访，按时服药，门诊随诊。
电子门诊病历书写范例2主诉乏力、纳差、咳嗽、胸痛2月余，咯血3天。
现病史:患者自今年3月中旬始觉全身不适、倦怠、乏力、食欲减退，并有轻度胸部不定位隐痛，近日傍晚及下午觉微热，无盗汗，咳嗽轻，有少量白粘膜，前天起咯痰中带血丝。
偶腹痛，部位不定，无恶心、呕吐。
既往史:其姊去年曾患肺结核，已治愈。
过敏史:无体检(其他) T38.2?,P78/min,R18/min,BP15/10.7kPa。
一般情况尚好，结膜及皮肤无黄染，浅表淋巴结不肿大，口、咽无异常，胸廓无畸形，呼吸运动正常，叩诊无异常，听诊无罗音，但呼气后轻咳再深吸气。
门诊病历档案表
患者
登记日期：年月日NO.:
姓名
性别
年龄
职业
病种
患病
时间
信息
来源Βιβλιοθήκη 咨询人联系电话详细地址
曾用药
家族史
既往史
药物过敏史
主诉
现病史
首诊记录
首诊
日期
首诊检查情况
医嘱
医生签名
留观
小结
复诊记录
复诊
日期
复诊检查情况
医嘱
医生签名
治疗
小结
入住院记录
入院时检查
情况
住院时具体
情况
医师
诊断
治
疗
购、用药记录
购、用药日期
购、用药情况
购药金额
病人回访记录
回访时间
患者病情自述情况
回访记录人
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门诊病历书写范文
门诊病历书写范文
门诊病历书写范文
患者姓名：李女士年龄：48岁性别：女
初诊日期：2022年1月1日
主诉：左腹痛和腹泻3天。
现病史：患者于3天前突然出现左腹痛和腹泻症状，腹
痛为隐痛性质，无明显加重或缓解的规律，伴有恶心、呕吐，腹泻次数约4-5次/日，粪便为水样便，无黏液、脓血等异常，无发热、寒战等全身不适症状。
患者前来门诊就诊，进行详细询问。
患者否认近日饮食有变，也未用药，生活作息均无明显异常。
既往史：高血压、糖尿病、冠心病。
去年曾因腰椎间盘
突出在当地医院接受手术治疗，术后康复良好。
过敏史：无。
家族史：父亲患有冠心病。
体格检查：患者神志清醒，生命体征：血压140/90mmHg，心率85次/分，呼吸16次/分，体温36.7℃，体格检查发现：左下腹轻度压痛，无反跳痛、肌紧张，肝、脾、肾区无触痛，肠鸣音正常，肛门科检查无异常。
初步诊断：急性胃肠炎待排除的左侧肠道炎症。
辅助检查：
1.大便常规检查：白细胞为阳性，红细胞和隐血检测阴性。
2.腹部B超：左侧结肠局限性壁厚，壁厚为4mm，肠管内
未见明显液体。
诊断：左侧结肠炎。
治疗方案：
1.口服消炎药物：头孢曲松钠肠溶片，每次0.5g，每日3次，共7天。
2.肠镜检查：行结肠镜检查，检查结果将进一步指导治疗方案。
建议患者按医师要求规律用药，保持良好心态，营养均衡，增强体质，定时复诊，配合医生治疗。
医师签名：XX 日期：2022年1月1日。
耳鼻喉门诊病历书写范例
耳鼻喉门诊病历书写范例咽异物目的：掌握咽异物的种类和常见位置。
掌握咽异物的取出方法。
要求：能够熟练诊治咽异物患者。
能够掌握取咽异物的常见方法。
实习重点：掌握咽异物的常见位置和间接喉镜下寻找咽异物的方法。
掌握间接喉镜下和纤维喉镜下取异物的方法。
实习难点：实习同学通常对间接喉镜检查法的掌握不够熟练。
诊治要点：一般有明确的异物食入史。
吞咽疼痛。
治疗要点：取出异物。
进入咽旁或咽后间隙时可手术取出。
门诊病历：咽异物xx年xx月xx日食鱼后咽部异物感3小时患者3小时前食鱼时出现左咽部异物扎刺感，咳之不能排出异物。
异物感持续存在，吞咽时刺痛感加剧。
PE：双扁桃体无红肿，左扁桃体上极可见鱼刺状异物一个。
咽后壁无充血，舌根会厌谷犁状窝等部位未见异物。
Imp:咽异物R：取出异物签名：xxx食道异物目的：掌握咽异物的种类和常见位置。
掌握咽异物的取出方法。
要求：能够熟练诊治食道异物患者。
了解取食道异物的常见方法。
能够正确进行宣教。
实习重点：了解食道异物停留的常见位置。
了解食道异物的临床表现和钡餐检查法。
了解食道异物的并发症。
实习难点：无诊治要点：一般有明确的异物食入史。
吞咽疼痛。
吞咽困难。
X线平片或钡餐检查可有透光或不透光影。
治疗要点：食道镜取出异物。
手术取异物。
门诊病历：食道异物xx年xx月xx日食枣后胸骨后痛3小时患者3小时前食枣时不慎将枣核咽下，当时即觉胸骨后疼痛。
患者试图大口进食馒头，但觉不能咽下，大量喝水后方将馒头咽下。
患者胸骨后疼痛持续存在而急诊来院。
PE：扁桃体无红肿，间接喉镜下下咽未见异物。
声门所见无异常。
急诊食道钡餐：食道光滑无梗阻，中段可见钡剂中有1厘米大小透光影。
Imp:食道异物R：内镜下异物取出术留观，注意有无胸痛禁食禁饮一天抗生素静脉补液签名：xxx急性会厌炎XX年XX月XX日XX时XX分咽痛5小时患者因着凉，今天晨起时自觉咽部疼痛。
2小时前患者感到咽痛加剧，1小时前患者并感到咽部有球状物阻塞感，同时感到乏力，畏寒。
耳鼻喉门诊病历书写范例
耳鼻喉门诊病历书写范例咽异物目的：掌握咽异物的种类和常见位置。
掌握咽异物的取出方法。
要求：能够熟练诊治咽异物患者。
能够掌握取咽异物的常见方法。
实习重点：掌握咽异物的常见位置和间接喉镜下寻找咽异物的方法。
掌握间接喉镜下和纤维喉镜下取异物的方法。
实习难点：实习同学通常对间接喉镜检查法的掌握不够熟练。
诊治要点：一般有明确的异物食入史。
吞咽疼痛。
治疗要点：取出异物。
进入咽旁或咽后间隙时可手术取出。
门诊病历：咽异物xx年xx月xx日食鱼后咽部异物感3小时患者3小时前食鱼时出现左咽部异物扎刺感，咳之不能排出异物。
异物感持续存在，吞咽时刺痛感加剧。
PE：双扁桃体无红肿，左扁桃体上极可见鱼刺状异物一个。
咽后壁无充血，舌根会厌谷犁状窝等部位未见异物。
Imp:咽异物R：取出异物签名：xxx食道异物目的：掌握咽异物的种类和常见位置。
掌握咽异物的取出方法。
要求：能够熟练诊治食道异物患者。
了解取食道异物的常见方法。
能够正确进行宣教。
实习重点：了解食道异物停留的常见位置。
了解食道异物的临床表现和钡餐检查法。
了解食道异物的并发症。
实习难点：无诊治要点：一般有明确的异物食入史。
吞咽疼痛。
吞咽困难。
X线平片或钡餐检查可有透光或不透光影。
治疗要点：食道镜取出异物。
手术取异物。
门诊病历：食道异物xx年xx月xx日食枣后胸骨后痛3小时患者3小时前食枣时不慎将枣核咽下，当时即觉胸骨后疼痛。
患者试图大口进食馒头，但觉不能咽下，大量喝水后方将馒头咽下。
患者胸骨后疼痛持续存在而急诊来院。
PE：扁桃体无红肿，间接喉镜下下咽未见异物。
声门所见无异常。
急诊食道钡餐：食道光滑无梗阻，中段可见钡剂中有1厘米大小透光影。
Imp:食道异物R：内镜下异物取出术留观，注意有无胸痛禁食禁饮一天抗生素静脉补液签名：xxx急性会厌炎XX年XX月XX日XX时XX分咽痛5小时患者因着凉，今天晨起时自觉咽部疼痛。
2小时前患者感到咽痛加剧，1小时前患者并感到咽部有球状物阻塞感，同时感到乏力，畏寒。
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门诊病历书写范例咽异物xx年xx月xx日食鱼后咽部异物感3小时患者3小时前食鱼时出现左咽部异物扎刺感，咳之不能排出异物。
异物感持续存在，吞咽时刺痛感加剧。
PE：双扁桃体无红肿，左扁桃体上极可见鱼刺状异物一个。
咽后壁无充血，舌根会厌谷犁状窝等部位未见异物。
Imp:咽异物R：取出异物签名：xxx签名：xxx急性会厌炎XX年XX月XX日XX时XX分咽痛5小时患者因着凉，今天晨起时自觉咽部疼痛。
2小时前患者感到咽痛加剧，1小时前患者并感到咽部有球状物阻塞感，同时感到乏力，畏寒。
没有发热，没有呼吸困难。
PE：T 380C P100次/分R34次/分 B.P 130/80mmHg呼吸平稳。
鼓膜无充血无穿孔，标志清晰。
各鼻甲无肿胀，双中鼻道无脓涕无新生物。
张口无受限，口臭明显，口腔较多分泌物畜流。
扁桃体I度大，表面无伪膜。
咽后壁轻度充血少量淋巴滤泡增生。
无声嘶，无喉鸣。
会厌充血，高度肿胀呈球形。
声门无法窥及。
颈部各区未触及肿大淋巴结，颈部各区无肿胀压痛。
诊断：急性会厌炎R：1．留观，密切观察呼吸及生命体征2．向上级医师汇报3．静脉点滴抗生素及激素4．床旁备气管切开包5．病情平稳后行血常规检查签名：xxx急性咽炎2019.11.25咽痛伴吞咽痛X天。
发病来无发热、头痛，无张口困难。
即往史：无糖尿病、高血压史，无药物过敏史P.E：一般情况可。
体温不高。
耳：双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。
鼻：外鼻无畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜无充血、肿胀，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。
咽：鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物。
口咽黏膜明显充血，咽后壁淋巴滤泡红肿，双扁桃体1度肿大，表面无脓性分泌物，双侧梨状窝清晰。
喉：会厌正常，双室带对称，双声带无充血肿胀、运动好。
颈部淋巴结：右颌下可及一1.0X2.0cm肿大淋巴结, 质韧，边界清、活动有触痛。
Imp：急性咽炎R：1、含片：草珊瑚含片20# / 1# Tid2、抗生素：泰力特0.25 X 6# / 0.25 Qd3、中药清热解毒：双黄连10支X 2盒/ 1支Tid签名：xxx慢性咽炎2019.11.25咽部异物感6月。
发病来有时轻度咽痛、咽部发干。
无发热、头痛及吞咽困难，进食顺利。
既往史：无糖尿病、高血压史，无药物过敏史，无肿瘤家族史。
P.E：一般情况好。
耳：双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。
鼻：外鼻无畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜无充血、肿胀，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。
咽：鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物。
口咽黏膜慢性充血，咽后壁淋巴滤泡明显增生，咽侧索肥厚。
双扁桃体1度肿大，表面无干酪性分泌物，舌扁桃体增生。
双侧梨状窝清晰。
喉：会厌正常，双室带对称，双声带无充血肿胀、运动好。
颈部淋巴结：未及肿大淋巴结。
Imp：慢性咽炎R：1、含片：草珊瑚含片20# / 1# Tid2、中药：冬凌草片100# / 4# Tid签名：xxx急性扁桃体炎发热、咽痛伴吞咽痛3天。
患者发病来伴头痛、全身乏力，无张口困难，无寒战、抽搐，无呼吸困难。
既往史：无“高血压、糖尿病”史，无“风湿性心脏病、肾炎”史，无药物过敏史。
P.E：一般情况可，急性面容，体温380C。
耳：双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。
鼻：外鼻无畸形，鼻前庭正常。
鼻腔黏膜无充血，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。
咽：鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物。
口咽黏膜明显充血，双舌腭弓充血肿胀，双扁桃体11度肿大，隐窝处可见点状脓性分泌物，咽后壁淋巴滤泡红肿。
喉：会厌正常，双声带无充血肿胀、运动好。
颈部淋巴结：右颌下可及一1.0X2.0cm肿大淋巴结, 质韧，边界清、活动有触痛。
Imp：急性扁桃体炎R：1、含片：草珊瑚含片20# / 1# Tid2、嗽口：口泰嗽口液200ml / 嗽口饭后嗽3、抗生素：泰力特0.25 X 6# / 0.25 Qd4、中药清热解毒：清热解毒口服液10支X 2盒/ 1支Tid5、清热解痛药：泰诺10# / 1# Prn签名：xxx变应性鼻炎××××年××月××日患者：xx 女，35岁双侧间断鼻痒、打喷嚏、流清涕两年余。
患者连续两年开始出现双侧鼻部搔痒难忍、似蚁行感，严重时耳部和眼部也出现搔痒，鼻部搔痒时出现打喷嚏，每次平均连续13个，流清水样鼻涕，间断出现双侧鼻堵。
不伴有头痛发热等症状。
每次发作多在晨起发作，持续约一小时，严重时可全天发作。
全年发作，春秋季节明显季。
有青霉素、磺胺药物过敏史。
父亲有哮喘病史，有一哥哥也有类似疾病病史，曾Imp为“变应性鼻炎”。
P.E：双侧鼻腔粘膜苍白水肿，下鼻甲最为明显，用1％的麻黄素收缩后鼻甲可缩小。
Imp：变应性鼻炎R：1．过敏原皮肤试验。
2．鼻腔分泌物嗜酸细胞计数。
3．西替利嗪10mg qd4．雷诺考特鼻喷剂喷鼻，每日2次签名：xxx急性鼻炎××××年××月××日鼻塞、打喷嚏、流清涕四天余。
四天前受凉后出现双侧鼻堵、水样鼻涕、嗅觉减退，症状逐渐加重，并伴有全身不适、头痛。
P.E：T 37.5℃，鼻粘膜充血、肿胀，总鼻道可见水样鼻涕，中鼻道未见脓性分泌物。
Imp：急性鼻炎R：1．注意休息。
2．抗病毒口服液10ml tid3．感冒通2＃tid4．1％呋喃西林麻黄素10ml×1/2-3滴一日三次签名：xxx慢性单纯性鼻炎××××年××月××日间断性双侧鼻堵二年余。
两年前感冒后开始出现双侧交替性、间断性鼻堵，伴有少量粘性涕，无脓血性鼻涕，不伴有打喷嚏、鼻痒、头痛、头昏等不适。
未到医院进行正规治疗。
P.E：双侧下甲粘膜肿胀，慢性充血，表面光滑，麻黄素收缩反应佳，中鼻道无脓涕，鼻中隔无明显偏曲。
Imp：慢性单纯性鼻炎R：1)锻炼身体，增强体质。
2)1％呋喃西林麻黄素10ml×1/2-3滴一日三次签名：xxx鼻中隔偏曲××××年××月××日双侧渐进性鼻堵伴头痛4年。
四年前开始出现双侧交替间断性鼻堵，伴有双侧颞侧头痛，右侧明显，偶伴有右侧鼻出血。
上述症状感冒后加重，曾在外院就诊，诊断为“鼻中隔偏曲”，用麻黄素治疗，无明显好转。
P.E：鼻腔粘膜慢性充血，鼻中隔呈C形右偏，中隔前下端可见蚁棘突，右侧下甲肥大，对麻黄素效果尚可，各鼻道及嗅裂未见脓性分泌物。
Imp：鼻中隔偏曲R：建议手术治疗。
签名：xxx急性化脓性鼻窦炎××××年××月××日右侧头痛、流脓涕、鼻塞一周余。
一周前感冒后出现右侧头痛，颌面部明显，伴有大量脓性涕，鼻涕难以擤尽，右侧鼻塞呈持续性。
自服“感冒通”三天，症状无明显好转。
P.E：T 37.6℃右侧鼻粘膜肿胀、充血，鼻腔内大量脓性分泌物，麻黄素收缩鼻腔后，用吸引器吸出鼻腔脓液，见右侧中鼻道仍有脓液，中鼻道充血狭窄。
鼻中隔高位右偏。
右侧颌面部红肿压痛。
左侧鼻腔无明显充血，无脓涕。
Imp：急性化脓性上颌窦炎（右）R：1)克拉霉素0.5 qd2)1％呋喃西林麻黄素10ml×1/2-3滴一日三次3)吉诺通0.3 tid4)鼻窦CT（冠状位）5)复诊，必要时行上颌窦穿刺治疗签名：xxx鼻出血××××年××月××日患者xxx 男，18岁左侧鼻腔反复、间断出血3天3天前因鼻腔干燥，挖鼻后出现左侧鼻腔出血，量不大，为鲜血，经自行填塞鼻孔后可暂时血止，但易复发，不伴有鼻塞、脓涕、清涕，不伴有头痛及嗅觉减退，无其他鼻外伤及手术史，无高血压、心脏病及其他疾病史。
否认药物及食物过敏史。
P.E：鼻外观无畸形，左侧鼻腔可见活动性出血，吸引器吸净积血及凝血块后可见鼻中隔向左偏曲，有一骨嵴，骨嵴前端近黎氏区黏膜有一活动性出血点，下鼻甲不大，右侧鼻腔黏膜光滑，鼻甲不大，无异常分泌物。
Imp：鼻中隔偏曲鼻出血（左）R：1，1%麻黄素及地卡因棉片充分加压收缩并麻醉鼻黏膜2—3分钟后，取出棉片，用卷棉子蘸50%三氯醋酸，将卷棉子压在出血处片刻，局部形成白色药膜覆盖于出血处而止血。
2，复方薄荷油10ml 点鼻，一日三次3，忌食辛辣刺激食物4，三日后复诊签名：xxx鼻腔异物××××年××月××日患者某某男6岁右鼻腔脓涕、鼻塞、臭味两周余两周前始感右侧鼻塞，渐进性加重，伴有右鼻腔脓涕，有臭味，无上感史，无打喷嚏流清涕史，不伴头痛，追问病史后得知曾有将纸团塞入右鼻腔史。
P.E：鼻外观正常，右侧鼻腔较多脓性分泌物，吸净后可见鼻黏膜轻度肿胀，总鼻道有一灰白色异物，左鼻腔正常Imp：鼻腔异物（右）R：1，清理鼻腔后用异物钩将异物取出2，1%麻黄素点鼻三天3，口服抗生素签名：xxx急性外耳湿疹××××年××月××日左耳痒伴流黄水3天3天前无明显诱因出现左耳奇痒难忍，有烧灼感。
并出现左耳道流大量黄水，不粘，无特殊臭味。
轻微耳鸣，持续低调。
无明显听力减退。
无耳痛。
无眩晕及口眼歪斜。
2年前患过荨麻疹。
否认“脚气”、哮喘等其它过敏性疾病。
否认药物、食物过敏史。
P.E:耳廓及耳道皮肤糜烂、渗出、肿胀，黄色痂皮覆盖。
耳道轻度狭窄，堆积淡黄色液体及上皮脱屑。
鼓膜完整，轻度充血。
表面附着分泌物及上皮屑。
Imp：急性外耳湿疹（左耳）R：1.避免抓耳2.硼酸粉50g 溶于1000ml温水内湿敷b.i.d3.氯氟舒松霜10g 外用，t.i.d4.仙特明10mg 每日1次签名：xxx大疱性鼓膜炎××××年××月××日右耳剧痛1天一天前出现右耳剧痛，闷胀感，听力轻度下降。
无发热、咽痛及肌肉酸痛。
无耳道流脓及血水。
偶尔出现低调耳鸣。
无面部及口眼歪斜。
无眩晕。
一周前有感冒病史。
P.E：耳廓无皮疹及红肿。
耳道骨部皮肤充血，鼓膜后上近耳道后壁处可见多个紫红色血泡，遮盖鼓膜。
青霉素过敏史。
Imp：大疱性鼓膜炎（右耳）R：1.无菌操作下刺破血泡，听力恢复及耳闷胀感消失2.索米痛0.5≅10/0.5 p.r.n q.6.h3.氧氟沙星滴耳液1支/6滴,滴耳b.i.d4.阿奇霉素0.15≅6/0.15 q.d签名：xxx耵聍栓塞××××年××月××日双耳听力减退2天2天前游泳后，出现双侧耳朵听力减退，但尚能听见对方谈话，声音较前变小。