头颈部肿瘤的放疗(教学课件)

头颈部肿瘤约占全身恶性肿瘤的30％。南方常见。
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二 分类
头颈部肿瘤分头部与颈部肿瘤。广义的头颈部肿 瘤又分为颅内肿瘤和颅外肿瘤。
总的来说，狭义的头颈部肿瘤是指发生在人体锁 骨水平以上，颅腔以外各组织器官的肿瘤。
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三 治疗
放射治疗或放射治疗为主的综合治疗是头颈部肿 瘤基本治疗原则。
头颈部肿瘤的放疗
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第一节 总论
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一 概述
头颈部是人体重要器官，包括中枢神经、呼吸、 消化系统和视、听、讲话器官等集中地。它是具 有器官种类多、功能复杂、解剖结构特别的部位。
头颈部肿瘤不仅具有一般恶性肿瘤的性质，更具 有头颈部恶性肿瘤的生物学特性。它可影响人体 的呼吸、消化、内分泌功能及视、听、说功能， 也可以影响人体的美容和中枢神经。
其他类型包括腺癌、粘液表皮样癌、恶性多形腺 瘤、恶性混合瘤、淋巴瘤等（5％）。
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根据1979年全国第5届鼻咽癌协作会议意见分四种：
1.高分化鳞癌 占不到10％。 特点：局部侵润广泛，颅底侵范多（上行型）。 淋巴结转移相对较少，放疗敏感性较差，局部控 制较难。
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2.低分化鳞癌 占85－90％。 特点：淋巴结转移多见，常早期出现大而多的颈 淋巴结肿大（下行型）。对放疗较敏感。局部控 制及预后均较好。
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一）原发肿瘤引起的表现
1 回缩性血涕
约占初发症状的18～30％；确诊时≥70％的患者 有此症状。 指由口腔吸出鼻咽部带血丝的血性分泌物。这是 一种早期症状，多数病人常有此症状，故应提高 警惕，尽量做鼻咽部检查。
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2 耳鸣及听力下降 约占初发症状的17～30％；确诊时约80％的患者 有此症状。 生长在鼻咽侧壁咽鼓管咽口或隆突上的肿瘤，可 引起咽鼓管通气及内耳淋巴液循环障碍。 耳鸣是早期症状之一。易误诊。
EA-IgA(敏感度低,准确度高) 其他检查：胸片、腹部B超、ECT、PET-CT等
鼻咽活组织检查是确诊鼻咽癌的依据，可能需要数次。为 了解病变范围，还需进一步影像学等检查以便分期，为制 定治疗方案做准备。
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二） 临床分期、分型
恶性肿瘤的治疗及预后与病变的程度、范围 有关，故临床分期十分重要，这里我们介绍我国 1992年福州会议分期，称九二分期。
9 突眼 肿瘤侵犯球后软组织所致。
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局部侵犯
鼻咽癌好发于鼻咽顶、后壁。底壁少见。 可向外扩展，依次为侵犯口咽、鼻腔、咽旁间隙、 颞下窝、腮腺后间隙、颅内鞍旁、海绵窦、蝶窦、 筛窦、球后、上颌窦。
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岩骨综合征﹙蝶岩综合征﹚ 肿瘤由破裂孔进入颅内引起的临床综合症， 又叫破裂孔综合征，或海绵窦综合征，即 首先出现外展神经麻痹，继而顺次出现Ⅴ、 Ⅲ、Ⅳ、Ⅱ颅神经麻痹。
放疗中观察
定期检查血象、肿瘤消退情况、放疗副反应、及时调整 计划等
放疗后随访
2年内尽量不拔牙及放疗部位手术、随访记录等
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第二节 鼻咽癌的治疗
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一 概述
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一)流行病学：
1 地域聚集性
西南太平洋地区国家多见
（中国及东南亚国家，发病率约10～25/10万）
欧美大陆及大洋洲少见（发病率低于1/10万）
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3 头痛 约占初发症状的20％；确诊时有约57～70％的患 者伴有头痛。 原因可能有肿瘤直接侵犯颅底、颅神经、椎体， 合并感染等。 放疗后可有不同程度的缓解，或完全缓解。
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4 鼻阻 约占初发症状的10～20％；确诊时约40％患者有 此症状。 肿瘤长入鼻腔或阻塞后鼻孔所致。
5 面麻 约占15～27％。 为侵犯三叉神经所致，常见侵犯额支、面支、下 颌支，可一支或全部侵犯。
4 目前还没有理想的化疗药。﹙达到根治目的﹚ 5 放疗避免了手术的破坏性，提高了生存质量。
涕血、鼻阻、耳鸣、耳聋、头痛、面麻、复视。 三大体征：
鼻咽新生物、颈部肿块、颅神经麻痹。
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七大症状 鼻阻 涕血 耳鸣 耳聋 头痛 面麻 复视
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三大体征
鼻咽肿物 颈部肿块 颅神经麻痹
当然不是每个人都有以上体征和症状，可有 不同的组合，当然也有其他的一些症状，看侵犯 的部位而定。
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咽旁间隙
翼外板 翼内板 腭帆张肌 咽隐窝
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茎突前间隙 茎突 茎突后间隙
咽后间隙
四）病理及生物学行为
鼻咽腔表面粘膜及咽隐窝被覆的是复层鳞状上皮， 纤毛柱状上皮及移行上皮。粘膜下含纤维组织， 小腺体和丰富的淋巴组织。
绝大多数类型为鳞癌（95％）且多为低分化鳞癌。
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12对颅神经受累的症状:
⑴ 嗅神经: 与鼻塞不易鉴别 ⑵ 视神经: 单侧失明 ⑶ 动眼神经: 半固定眼球、眼睑下垂、瞳孔散大 ⑷ 滑车神经: 眼球向外下运动障碍
1支: 上睑、额部、感觉 ⑸ 三叉神经: 2支: 眶下部、上唇、上颌牙齿感觉
3支: 耳廓前部、颞部、面颊部、下唇 和颏部皮肤感觉
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2 血行转移
初治鼻咽癌的血行转移率约10～13％，尸检远处 转移率为45～ 60％。
常见的转移部位为骨、肺、肝等，其中骨转移以 椎体、骨盆、四肢、肋骨多见.
远处转移与原发病灶大小及颈部淋巴结大小，关 系密切。
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三 诊断
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一）诊断要点
病史，症状，体征 鼻咽病理检查（金标准） 影像学检查：CT、MRI VCA-IgA (敏感度高,准确度低，滴度>1:80，动态观察)
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6 复视 约占10～16％。 即视物有双影发生，由于肿瘤侵至颅底、海面窦、 眶尖、眶底或侵犯外展神经，或滑车神经。
7 其他颅神经侵犯症状 如伸舌偏斜、张口下颌偏斜、眼睑下垂、眼球固 定、视力下降或消失、声哑、吞咽困难等。
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8 张口困难 提示鼻咽癌肿物已有鼻咽腔外侵入颞下窝，及茎 突前后间隙，翼内外肌受侵犯等致张口困难。
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WHO与国内的鼻咽癌病理分类对照
WHO 分类
我国分类
Ⅰ型—角化鳞状细胞癌 高、中分化鳞状细胞癌
Ⅱ型—分化型非角化鳞状 细胞癌
Ⅲ型—未分化型非角化鳞 状细胞癌
低分化鳞状细胞癌
未分化癌，分化极差的鳞 状细胞癌，泡状核细胞癌， 分化极差的腺鳞癌
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二 临床表现
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通常为了便于记忆，临床表现概括为： 七大症状：
皮肤侵及
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M0 ：无远处转移 M1 ：有远处转移
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临床分期
Ⅰ期：T1N0M0 Ⅱ期：T2N0-1M0 Ⅲ期：T3N0-2M0 Ⅳa期：T4N0-3M0 Ⅳb期：任何T、N 、M1
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临床分型
上行型：有前组颅神经侵犯或颅底破坏，无颈 淋巴结转移
混合型：有颈淋巴结转移，颅神经及颅底破坏 下行型：有颈部淋巴结转移，可累及锁骨上窝，
3.未分化癌 约占5%。 特点：淋巴结转移及远处转移均较多见，对放疗 虽然敏感，但常常死于远处转移。
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4.其他类型 约占5%。 特点：包括腺癌，粘液表皮样癌，基底细胞癌， 恶性多形腺瘤，恶性混合瘤，淋巴瘤等，这些类 型淋巴结转移少见﹙除淋巴瘤﹚放疗抗拒，局部 放疗控制困难，常需要综合治疗。
治疗时检查发现鼻咽癌病人约70～80％已有淋巴 结转移。颈部活检宜少用，可影响治疗。
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Robbin’s分区示意图（基于根治性颈清扫基础上）
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三）远处转移表现
1 远处淋巴结转移 临床较为少见 纵隔、腹膜后淋巴结转移可有胸闷、持续性发热 等症状。 腋窝、腹股沟淋巴结转移一般无症状。
⑾ 副神经: 同侧肩部下垂、耸肩无力 ⑿ 舌下神经: 伸舌偏患侧，伴同侧舌肌萎缩
⒀ 颈交感神经节:肿瘤侵犯可导致
霍纳氏综合征 Horners征
瞳孔缩小 眼裂变小 同侧无汗
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二）淋巴结转移引发的临床表现
颈部淋巴结肿大： 约有40～50％病人以颈部淋巴结肿大为首发； 多表现为无症状性。 Horners征等
进展
同步放化疗
局部晚期 同步较序贯提高5年生存率由5%至8%。
靶向治疗 西妥昔单抗（ EGFR单抗、 C225、爱必妥）
联合放疗5年生存率36.4%提高至45.6%，中位生存期23.9 个月提高至49个月。
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四 注意事项
放疗前准备
明确病理诊断、改善病人的一般情况（贫血、感染、合 并疾病）、龋齿、有无妊娠、心理,放疗计划的制定等
两侧壁－－咽鼓管软骨，腭帆张肌，腭帆提肌， 咽鼓管咽肌。
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咽旁间隙 是位于面颌上颈部的一个深在的脂肪间 隙，可分三个相邻的间隙。 【1】茎突前间隙：V3神经在此通过。 【2】茎突后间隙：其间颈内动脉及后组颅神经 （ⅨⅩⅪ Ⅻ）、颈交感神经链及颈内静脉穿行。 【3】咽后间隙：内含咽后淋巴结 （Rouviere氏淋巴结）。
在我国，鼻咽癌的发病呈南高北低趋势。 华南、西南各省高发（广东、广西、海南、港澳等）
在广东珠江三角洲年发病率约10－25/10万人口；占该地区头颈部恶性肿 瘤的70％以上。
华北、西北各省少见。
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2 种族易感性
蒙古人种高发。 同属蒙古人种的爱基斯摩人鼻咽癌的发病率也高。 旅居欧美的华侨及其在欧美出生的后代鼻咽癌的
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T1 ：局限于鼻咽腔内
T2 ：局部侵犯鼻腔、口咽、茎突前间隙、软腭、
颈椎前组织、颈动脉鞘区部分侵犯
T3 ：颈动脉鞘区肿瘤占据，单一前组或后组颅神
经损害，颅底、翼突区、翼腭窝受损
T4 ：前后组颅神经同时受累，副鼻窦，海绵窦，
眼眶，颞下窝，直接侵犯第1或2颈椎
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N0 ：未及肿大淋巴结 N1 ：上颈淋巴结直径小于4厘米且活动 N2 ：下颈淋巴结或直径4-7厘米 N3 ：锁骨上区淋巴结或直径大于7厘米或固定及
3 少见一些放疗抗拒的肿瘤，如腺癌。
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五 放射治疗
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一） 鼻咽癌首选放疗的理论基础
1 鼻咽癌在病理上分化差﹙中等分化占85～90％﹚ 对放射中等敏感，放疗有效。
2 鼻咽腔及周围组织能耐受较高剂量的射线。 ﹙耐受性好﹚
3 鼻咽部位置较深，有重要的血管、神经相邻， 淋巴结转移率高，手术治疗极受限制。
但无颅神经破坏，及颅底的骨质破坏
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有人研究： 上行型的远转率约15.4%， 下行型远转率为24.0%， 下行型锁骨上淋巴结转移者远处转移率达100%， 故也有人建议将锁骨上淋巴结转移归入M1。
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四 治疗原则
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一） 放射治疗
世界上仍公认放射治疗的疗效为最佳，首选放疗。 目前观点：强调以放疗为主的综合治疗。
发病率仍高于当地人群。
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3 家族高发倾向
文献报道：在广东珠江三角洲约10％的患者有家 族史。 一家族两代49人中有鼻咽癌患者13例（海南） 244例鼻咽癌肿有25例有家族史（中山大学）
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4 人群分布
年龄分布3～86岁；其中30～60岁多见。 40～59岁为发病高峰。 男女之比为2.5～ 2.8比1。
舌前2/3粘膜和下颌牙的感觉 张口偏向患侧、咬肌无力 角膜反射消失
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⑹ 外展神经: 复视、外展受限 ⑺ 面神经: 同侧面神经麻痹 ⑻ 听神经: 神经性耳聋、眩晕 ⑼ 舌咽神经: 舌后1/3感觉消失、软腭下陷、吞咽困难 ⑽ 迷走神经: 脉速、心悸、恶心呕吐、呼吸深慢
喉部感觉障碍、声嘶、呛咳
二） 化学药物治疗
目前已有资料表明：化疗联合放疗（同步放化疗） 治疗晚期鼻咽癌可以提高局部控制率，降低远处 转移率，从而提高总生存率和无瘤生存率。
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三）手术治疗
1 足量放疗后颈部孤立及残留淋巴结，经3-6月观察 确认原发灶已经控制，而残留淋巴结可推动者， 可行淋巴结局部切除术。
2 放疗后鼻咽局部孤立复发灶，且已经证实无颅底 破坏，无颅神经侵犯或远处转移，可行肿瘤的切 除或高频电凝切除术。
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二）病因
在病因方面，尚未明了。可能相关的因素如下： EB病毒感染 化学致癌因素 遗传因素 癌基因与抑癌基因失控
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三）临床解剖
鼻咽腔是被颅底，颈椎 ，软腭背侧，鼻腔后端围 绕的一个深在的腔隙。
前后径约2－3cm。 上下径，左右径各约3－4cm。
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前壁－－鼻中隔后缘，双后鼻孔，翼突。 后壁－－第1、2颈椎 顶壁－－蝶骨体与枕骨体 底壁－－软腭口咽狭部。