头颈部肿瘤调强放射治疗危及器官的勾画要点
颈淋巴结分区和靶区勾画【放射治疗科】 ppt课件
下界：舌骨， 后界：二腹肌后腹
上颈LN 中颈LN
上到颅底下到舌骨水平的颈静脉链LN 以颈内静脉后缘为界分IIa 和 II b 舌骨到环甲膜水平的颈静脉链LN
下颈LN
环甲膜到锁骨水平的颈静脉链LN
脊副链LN
由斜方肌前缘、胸锁乳突肌后缘、锁骨构 成的三角区域，还可根据舌骨和环甲膜将
其分为上中下三个亚区
颈前组
P+IN+CN(II-V,RPLN)
IN+CN(II-V,RPLN) CN(I-V, RPLN)
临床靶体积参考范围
部位 分期
喉癌
T1-2N0 T3-4N+ N2c
CTV1
P P+IN(II-IV) P+IN+CN(I-V)
CTV2
IN+CN(II-IV) CN(II-IV)
颈部淋巴结分区
颈部淋巴结分区演进
RPN
6 12 21 9 4 -
不同原发部位肿瘤 对侧或双侧淋巴结转移情况
舌 口底 舌根 扁桃体 咽侧壁 梨状窝 声门上 声门
对侧+ 双侧 12% 27% 37% 16% 50% 49% 39% ——
对侧+ 只有对侧+
—— —— —— 2% —— 6% 2% ——
对侧- 病理+ 双侧 33% 21% 55% —— 37% 59% 26% 15%
2
0 21 29
7
7
注：a 影像学阳性率
RPNa
0 4 16 0 0 -
不同原发部位CN+,PN+的发生率和分布
原发部位
舌 口底 齿龈/RMT 舌根 扁桃体 咽后壁 梨状窝 声门上喉 声带
三种自动勾画软件应用于中上腹部危及器官勾画的准确性研究
RESEARCH WORK66中国医疗设备 2021年第36卷 03期 V OL.36 No.03引言随着科学技术的发展，调强放疗技术被越来越广泛地应用在临床肿瘤的治疗中，其高度的靶区适形度和陡峭的剂量梯度大大地提高了肿瘤治疗的增益比[1-2]。
因此在放疗计划设计阶段就要求临床医师精确定义和勾画靶区与危及器官（Organs at Risk ，OAR ）。
传统的手工勾画OAR 不仅费时费力，而且重复性差，此外患者在经过一段时间放疗后，身体的解剖结构会发生变化，肿瘤缩小，则需要重新定位并制订放疗计划[3-5]，而繁琐重复的OAR 勾画无疑大幅降低放疗计划制定的效率，也给临床医师造成负担。
目前国内外有基于图谱库和形变配准融合自动勾画软件应用于头颈部肿瘤[6-9]、胸部肿瘤[10-14]和下腹部肿瘤[15-20]的OAR 自动勾画临床可行性研究，较少检索到关于中上腹部的危及三种自动勾画软件应用于中上腹部危及器官勾画的准确性研究李桢，洪文松，胡丽彩广东省第二人民医院 放疗科，广东 广州 510317[摘 要] 目的 比较三种自动勾画软件（Pinnacle 9.10、LinkingMed 和Manteia ）勾画上腹部危及器官（OAR ）的准确性。
方法 选取了26例上腹部肿瘤患者，由一名资深的临床医师手动勾画OAR （肝脏、脊髓、双肾、胰腺和胃），并采用三种软件对其进行自动勾画。
以手动勾画为金标准，计算并比较三种自动勾画结果的质心偏差（Center of Mass Deviation ，DC ）、Dice 相似性系数（Dice Similarity Coefficient ，DSC ）、Hausdorff 距离（Hausdorff Dista nce ，HD ）、包容性指数（Inclusive Index ，IncI ）和敏感性指数（Sensitivity Inde x ，SI ）。
采用单因素方差分析评价各项指标的统计学差异，同时比较了三种软件勾画结果的准确性。
头颈部肿瘤正常组织勾画参考
头颈部肿瘤正常组织勾画1 脑干（Brainstem）范围：上界：第三脑室出现下一层面（脚间池最上层面）下界：齿状突上缘（第一颈椎上缘，小脑扁桃体消失层面）剂量限制：Dmax≤54 Gy or 1% PRV <60 Gy窗宽窗位：80,35（200,70）说明：PRV=脑干+3mm2 颞叶(Temporal Lobes)范围：上界：外侧裂消失层面或侧脑室后角消失下界：颅骨（中颅窝底）后界：顶枕沟（颅脑后1/4）前界：颅骨和外侧裂内界：从下往上由颅骨向外侧移行，包括海马，但不包括基底核外界：颅骨剂量限制：Dmax≤60Gy窗宽窗位：80,35（200,70）说明：融合MRI T2加权勾画颞叶3脊髓(spinal cord)范围：上界：延髓下界：CTV下2cm剂量限制: Dmax≤45Gy or 1% PRV <50 Gy窗宽窗位：80,35（200,70）说明：PRV = cord + 5 mm，与椎管有一定的间隙4 视神经（Optic nerve）范围：从球后到视神经管（注意与上/下直肌的区分）剂量限制: Dmax≤50Gy or 1% PRV <54 Gy窗宽窗位：80,35（200,70）说明：PRV = 视神经 + 2mm5 视交叉（Chiasm）范围：位于鞍上池，延续于视神经，内侧为大脑前动脉剂量限制: Dmax≤50Gy or 1% PRV <54 Gy窗宽窗位：80,35（200,70）说明：PRV = 视交叉 + 3mm，勾画2层即可6 垂体（Pituitary gland）范围：位于垂体窝内（蝶窦上缘）剂量限制：Dmax≤54Gy窗宽窗位：80,35（200,70）说明：正常垂体大小约1*1.5cm，勾画2层即可7 晶体（Lens）剂量限制：Dmax≤25Gy ；剂量尽可能低，最好小于9Gy窗宽窗位：80,35（200,70）说明：避免射野直接照射8 眼球（Eyes）剂量限制: Dmean≤35Gy or Dmax≤50Gy窗宽窗位：80,35（200,70）9 内耳（Inner ear/Cochlea)范围：包括鼓室和邻近的部分咽鼓管，不包括乳突剂量限制：Dmean≤45Gy窗宽窗位：骨窗说明：勾画颞骨中软组织10 中耳（Middle ear)范围：包括耳蜗、前庭和半规管剂量限制：Dmean≤45Gy窗宽窗位：骨窗11 腮腺（Parotid gland）范围：上界：外耳道, 乳突，颧弓下界：颌下间隙后侧前界：咬肌，下颌骨后缘，翼内肌内外侧后界：胸锁乳突肌前腹，二腹肌后腹外侧内界：二腹肌后腹，茎突，咽旁间隙（包括腮腺深叶）外界：皮下脂肪，颈阔肌剂量限制：至少一侧腮腺Dmean<26Gy，或至少一侧腮腺D50<30Gy，或两侧腮腺D20cc<20Gy 窗宽窗位：250,50说明：若腮腺受侵，则勾画GTV外的腮腺组织12 颌下腺（Submandibular gland）范围：上界：翼内肌,下颌舌骨肌下界：脂肪组织前界：下颌颌舌骨肌侧面，舌骨舌肌后界：咽旁间隙，胸锁乳突肌内界：下颌舌骨肌侧面，舌骨舌肌，上、中咽缩肌，二腹肌前腹外界：翼内肌内侧面，下颌骨内侧面，颈阔肌剂量限制：至少一侧颌下腺Dmean< 35 Gy说明：剂量尽可能低13 口腔（Oral cavity）范围：前1/2到2/3舌、口底、颊粘膜、软腭；口腔癌患者仅勾画PTV外口腔上界：硬腭下界：舌骨后界：口咽空腔前界：下颌骨、牙槽内侧缘外界：下颌骨内侧缘剂量限制：Dmean<30Gy；Dmax<60Gy说明：口腔癌患者仅勾画PTV外余下的部分口腔，Dmean<50Gy14 上唇内侧面（Inner surface upper lip)范围：上界：硬腭或前鼻棘下界：上唇下缘前界：口轮匝肌，皮下组织/皮肤脂肪后界：牙齿，上颌骨，硬腭，舌外界：口角降肌，颊肌，提口角肌，笑肌内界：剂量限制:Dmean <20Gy ，Dmax<30Gy；对口腔癌，Dmax<50Gy 说明：剂量尽可能低15 下唇内侧面（Inner surface lower lip)范围：上界：上唇下缘下界：牙窝下缘，下颌骨体上缘前界：口轮匝肌，皮下组织/皮肤脂肪后界：牙齿，上颌骨，硬腭，舌外界：口角降肌，颊肌，提口角肌，笑肌剂量限制:Dmean <20Gy ，Dmax<30Gy；对口腔癌，Dmax<50Gy 说明：剂量尽可能低16 颊粘膜（Inner surface cheeks）范围：上界：上颌窦下缘下界：下颌骨牙槽突前界：口轮匝肌后界：下颌骨后缘，上颌骨后缘外界：颊肌，脂肪组织内界：下颌骨体，牙齿，舌剂量限制:Dmean <20Gy ，Dmax<30Gy；对口腔癌，Dmax<50Gy 说明：剂量尽可能低17 OARpharynx范围：未受累的咽后壁和相邻的咽缩肌上界：翼板下缘下界：环状软骨水平剂量限制：D 33% < 50Gy; Dmean < 45 Gy; D15 < 60 Gy.说明：18 颈段食道（Cervical Esophagus)范围：OARpharynx 向下延伸到胸腔入口上界：环状软骨（OARpharynx下界）下界：胸骨切迹（胸廓入口）剂量限制：口腔癌和口咽癌 D33% < 45Gy ；Dmean< 35 Gy ; D15% < 54Gy 。
宫颈癌靶区勾画
宫颈的移动
杜克大学医学中心的Raj等研究（2005年ASTRO）
– 正常宫颈的运动范围 – 10例29~83岁的非宫颈癌病人 – 连续的MRI影像检查
宫颈的移动
70%的病人在20分钟内宫颈位置会随着膀胱的 充盈程度变化
主要是向后上方移动 在VRT方向上最大可移动7.6 mm 在LNG方向最大移动9.2 mm 研究提示，在对宫颈癌行IMRT设计计划靶区
不同层面，外侧 界不同
上份后界：以骶骨翼为准
前界：血管前7mm
髂内淋巴引流区（上份）
骶骨翼
内侧界： 血管内侧 7mm
CTV的勾画 髂内淋巴引流区的勾画
外侧界：中间水 平：髂骨、髂腰 肌或髂肌的内侧 缘
不同层面，外侧 界不同
后界：以骶骨翼为准
前界：血管前7mm
髂内淋巴引流区（中份）
骶骨翼
内侧界： 血管内侧 7mm
日本Takafumi等Jpn J Clin Oncol 2010
GTV的勾画
GTV-nd
GTV-nd GTV-t
红色区 域表示 GTV
GTV-nd
GTV-t 受侵的阴道
CTV的勾画
未手术的宫颈癌，CTV包括： GTV 宫颈、宫体、宫旁、阴道 髂总、髂内、髂外、闭孔、骶前淋巴
引流区
RTOG勾画指南未手术Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys. 2010
上界：PTV上 两个层面
下界：PTV下两 个层面（当PTV 下没有小肠时， 不勾画）
PTV 德国SIMONE等 Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys. 2010
头颈部恶性肿瘤的调强放射治疗
头颈部恶性肿瘤的调强放射治疗摘要：头颈恶性肿瘤调强放射治疗能较大限度降低相邻重要器官的剂量，尤其对腮腺功能的保护尤为突出，能改善患者放疗后的生活质量。
调强野数通常选择5至7野，不但能同时将GTV、CTV、PTV分别定义高低不同的剂量，而且能将靶区以外重要器官及软组织剂量降至最低，从而完成很好的适形。
更好的提高头颈部肿瘤靶区剂量而进一步降低周围器官及软组织的放射剂量，这就是调强放射治疗的优势所在。
关键词：头颈恶性肿瘤，调强放射治疗。
Abstract: the radiation therapy of head and neck malignant tumor can greatly reduce the dose of adjacent organs, especially the protection of the function of the parotid gland is particularly prominent, can improve the quality of life of patients after radiotherapy. The intensity of the wild number is usually selected from 5 to 7 wild, not only can simultaneously GTV, PTV, CTV, respectively, the definition of high and low dose, and can be the target area of important organs and soft tissue dose to the lowest, so that a good fit. Better to increase the dose of head and neck tumor target and further reduce the radiation dose of peripheral organs and soft tissues, which is the advantage of the intensity modulated radiation therapy.Key words: head and neck cancer, intensity modulated radiation therapy.IMRT在头颈部肿瘤治疗中的优势头颈部包括有许多与靶区相邻的重要器官，多且密集。
鼻咽癌调强放射治疗靶区勾画的基本方式建议
考虑患者的个体差异
患者体型差异
不同患者的体型存在差异，对放射治疗的耐受性和效果也有所不同。在勾画靶区时，应 考虑到患者的体型特点，制定个性化的治疗方案。
患者年龄和健康状况
年龄和健康状况也是影响患者耐受性和治疗效果的因素。对于老年或身体虚弱的患者， 应适当调整治疗方案，以降低治疗风险。
PART 05
06
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新的剂量计算和优化算法的发展
随着剂量计算和优化算法的不断改进和发展，未来鼻 咽癌调强放射治疗的剂量分布将更加精准和均匀，减 少对周围正常组织的损伤。
新的剂量计算和优化算法还可以根据患者的个体差异和 肿瘤情况，制定更加个性化的治疗方案，提高治疗效果 。
临床靶区的勾画应以肿瘤的生长特性、放疗技术的误差范围、患者的个体差异等因素为依据，同时考虑放疗后的并发症和副 作用风险。
计划靶区的确定
计划靶区是指在临床靶区的基础上，考虑到放疗过程中的摆 位误差、器官运动等因素，在临床靶区周围进一步扩大一定 的范围。在鼻咽癌中，计划靶区通常比临床靶区要大一些， 以覆盖可能存在的误差范围。
肿瘤靶区的勾画应以肿瘤的浸润范围 、生长方向、与周围组织的毗邻关系 等为依据，尽可能完整地包括肿瘤的 实际侵犯范围，同时避免将正常组织 包括在内。
临床靶区的确定
临床靶区是指在肿瘤靶区的基础上，考虑到肿瘤的潜在浸润范围和放疗中的误差因素，在肿瘤靶区周围扩大一定的范围。在 鼻咽癌中，临床靶区通常包括肿瘤靶区及周围一定范围的正常组织。
动态监测
在治疗过程中，应定期进行影像学检 查，监测肿瘤的变化，以便及时调整 靶区范围，确保肿瘤得到持续覆盖。
头颈部肿瘤颈部淋巴结分区及其靶区的勾画
·综述·头颈部肿瘤颈部淋巴结分区及其靶区的勾画冉飞武 李建彬 梁超前作者单位:250117济南,山东省肿瘤医院放疗科通讯作者:李建彬 大量的手术与病理资料证实,头颈部肿瘤的颈部淋巴结转移是有规律的,即从一个区域向邻近区域转移,就特定肿瘤而言,还存在淋巴结转移的高危区域。
基于这种规律性转移,外科手术已由根治性颈清扫术发展到依据肿瘤部位和病理类型进行选择性颈清扫术。
颈部淋巴结转移规律及选择性颈清扫的治疗效果为头颈部肿瘤进行选择性颈淋巴结照射(E NI )提供了依据。
有研究显示E NI 可使关键危及器官的受照剂量明显下降,而对局部控制率没有明显影响[1],颈部淋巴结阴性(N0)时局部控制率在90%以上[2]。
在实际工作中,颈部临床靶区(CT V )的确定需要依据肿瘤的淋巴结转移、复发规律及其病理特征等一系列临床及生物学资料。
对大多数肿瘤而言,CT V 可能包括一个或多个原发病灶附近的淋巴结区域。
颈部淋巴结的分区经历了从解剖学图谱、外科学分区、影像学分区,到现在欧美主要肿瘤合作组织一致公认的颈部淋巴结分区,每一种分区对颈部淋巴结的放疗都具有重要的意义。
欧美主要肿瘤合作组织一致公认的颈部淋巴结分区则为放疗医生进行E NI 时颈部靶区的勾画提供了一个通用的标准。
一、颈部淋巴结转移规律1.临床淋巴结转移的发生率及其分布:头颈部肿瘤的淋巴结转移在未曾手术或放疗的颈部是有规律可循的,发生率及其分布一定程度上依赖于原发肿瘤部位。
一般而言,鼻咽癌和下咽癌发生淋巴结转移较常见,分别占80%、70%[3]。
口腔癌淋巴结转移主要发生Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ区,而口咽癌、下咽癌和喉癌主要发生Ⅱ、Ⅲ区。
Levendag 等[4]总结了相关文献并对临床N0、N +期颈部不同区域淋巴结转移的发生率及其分布规律予以归纳(表1、2)。
除中线位置肿瘤或具有双侧淋巴引流如软腭、舌根和咽壁等部位的肿瘤外,对侧淋巴结转移发生较少见,如临床N +期的舌根癌,73%转移淋巴结位于同侧Ⅱ区,仅有31%位于对侧。
胸部放疗危及器官勾画图谱
34
近端支气管树自隆突上2 cm开始勾画
35
继续勾画近端支气管树…
36
继续勾画近端支气管树…
37
继续勾画近端支气管树…
7
继续勾画食管及肺…
SpinalSpinalS pinalSpinalcord 脊髓应包括整个的椎管以减少勾画差异。
8
继续勾画食管，肺，脊髓…
建议勾画大血管，但不是必须要求的
SVC=上腔静脉
近端支气管树
建议勾画近端支气管树，但不是必须要求的
9
继续勾画食管，肺，脊髓…
大血管从主动脉弓水平开始勾画
从心脏发出的大血管应分别勾画。应用纵膈窗勾画相应的血管壁及肌层向外至 脂肪外膜 (增强的血管壁外5 mm)。 大血管应至少在PTV上缘上3 cm 然后继续 逐层勾画至 PTV下缘下至少3 cm 。右肺的肿瘤要勾画上腔静脉，左肺的肿瘤要 勾画主动脉。另外要勾画病变同侧的肺动脉。
Pbtree CW2cm
53
心包的解剖学
心包及正常隐窝
54
正常的心包隐 窝
Vesely et al, 1986
Groell et al, Radiology, 1999
55
SVC
AA
AA=升主动脉, SVC=上腔静脉
56
SVC
AA
后前上隐窝 (pSAR)
AA=升主动脉, SVC=上腔静脉
57
AA
SVC
DA
AA=升主动脉, DA=降主动脉, SVC=上腔静脉
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脊髓上界
寰椎侧 块
脊髓上界
寰椎侧 块
视神经
• 视神经起源于视网膜后方，通过视神经管 后汇于视交叉。CT上表现为3-5mm软组织 密度的带状结构。 • 在CT 上的勾画范围：上界为下上直肌以下 ；下界为上下直肌以上；前界为眼球中心 的后缘；后界为视神经管。视神经是否应 包括视神经位于视神经管内部的部分目前 画法不一，建议应包括。
视神经
上直肌
视神经
视神经
视神经
视神经
上下直 肌
视神经
视交叉
• 视交叉位于垂体窝上方，呈蝶形结构，长 约5-8mm，MRI图像上易于分辨，CT不易 分辨。 • 在CT 上的勾画范围：下界为垂体或鞍上池 ；上界为向上一至二层；前界为视神经孔 ；后界为漏斗；外界为颈内动脉或大脑中 动脉 • 视交叉的解剖学标志为鞍上区、垂体和大 脑中动脉
头颈部肿瘤调强放射治疗 危及器官的勾画要点及其剂量限制
福建医科大学附属第二医院放射治疗科 郑建清
概述
调强放疗(intensity modulated radiation therapy，IMRT)是肿瘤放疗史上的一次变 革，与常规二维和三维放疗相比，IMRT可 以使高剂量区在三维方向上与肿瘤靶区高 度适形，从而在最大限度杀灭肿瘤的同时 ，使周围正常组织少受或免受不必要的照 射，提高放疗的增益比。 精确的靶区和正常组织勾画是IMRT成功的 前提。
颞叶
外侧裂上缘 （黄色区域为 颞叶）
颞叶
颞叶
颞叶
颞叶
颞叶
颞叶
颞叶
颞叶
• 颞叶最大耐受剂量≤60Gy。如果颞叶放疗受 量不超过60Gy，发生颞叶坏死概率不超过 3%。颞叶耐受剂量超过70Gy，则颞叶发生 坏死的概率上升至5%。
• 颞叶最大受量54-60Gy。参考书
垂体
• 垂体位于颅中窝、蝶骨体上面的垂体窝， 其前上方为视交叉，后方为鞍背，两侧为 颈内动脉（海绵窦）；成人垂体大小约 1cmx1.5cmx0.5cm。 • 垂体在CT 上的勾画范围：位于垂体蝶鞍内 确保勾画完全，在以3mm 为层厚的CT 扫 描上可见1-2 层。
概述
• 笔者通过系统阅读多本书籍或文献中关于 正常组织的解剖学ห้องสมุดไป่ตู้界，结合目前头颈部 正常组织勾画现状，推荐一种适用于接受 适形调强放疗（IMRT）的头颈部肿瘤正常 组织的勾画方法，能减少主观理解和客观 实践原因对正常组织勾画的差异，更精确 实施头颈部肿瘤IMRT治疗。
概述
头颈部正常组织包括：
– 脑干、脊髓、视神经、视交叉、颞叶 – 垂体、下颌骨、颞颌关节、晶体、眼球、臂丛 – 腮腺、颌下腺、口腔、中耳、内耳、喉、咽缩 肌、食管、气管和甲状腺等。
脑干
• 研究进展：
– 全部脑干接受不超过54Gy，日后发生脑神经麻痹和脑 干坏死的概率不超过5%； – 如果不超过10cm3的脑干接受的剂量不超过60Gy，则 脑干坏死的概率不超过5%； – 如果不超过1cm3的脑干接受的剂量不超过64Gy，则脑 干坏死的概率仍不超过5%； – 因此，如果肿瘤靶区毗邻脑干或已侵犯脑干时，对危 及器官的限制可以适当变通，允许适当超量，但超量 部分应该尽可能控制在小范围内，并应该随着肿瘤放 疗缩小及时缩小靶区，以最大可能地在满足靶区剂量 的同时保护正常组织器官。
关于本课件
• 本课件是本人多年放疗的临床经验总结，汇集多 本书籍及文献的精髓，是放疗科医师靶区勾画的 重要参考课件，具有重要价值； • 本课件引用的观点或图片参见文后参考文献，读 者在引用本文图片时，请注意标注出处。 • 危及器官勾画同样涉及各种各样的解剖学标志， 本课件对各个危及器官的解剖学标志进行标注， 并使用多种图示表示，部分危及器官采用彩色图 谱，边界清晰，标志明显。具有很强的可读性和 理解性。
脊髓
• 脊髓最大耐受剂量为45Gy（以脊髓外放 5mm的PRV计算）。 • 在此安全剂量内发生放射性脊髓炎瘫痪者 罕见。如果达到50Gy，发生概率为0.2%； 60Gy则发生率上升至6%；如达到70Gy， 则50%的患者发生脊髓炎。
脊髓
• 由于脊髓属于晚反应组织，且属于串联组织器官 ，在部分肿瘤靠近脊髓进行大分割放疗时，其放 疗效应剂量应重新计算，计算方法采用LQ模型。 • 举例：某肺癌腰椎转移的患者行3Gy*10次姑息性 放疗时，TPS计划中脊髓受量为2400cGY；但由 于单次分割不同关系，此时脊髓实际受量为 2880cGy（脊髓α/β比值为3-4）。若拟局部加量 放疗时，后续脊髓可照射剂量为45002880cGy=1620cGy。
脑干
• 脑干在CT 上的勾画范围：上界为视束（往 上一层为四叠体池出现的层面），大脑后 动脉消失；下界为枕骨大孔，前界为桥前 池或基底动脉后缘；后界为中脑水管或第 四脑室前缘；外侧界为大脑后动脉（上） ，小脑前下动脉（下），小脑脚。 • 脑干最大耐受剂量≤54Gy（以脑干外放 3mm的PRV计算）。
视交叉
视神经、视交叉
• 视神经和视交叉最大耐受剂量为60Gy。
– 如果全部视神经、视交叉所受剂量不超过54Gy ，则发生损伤的概率不超过3%； – 如果剂量为54-60Gy范围内，损伤发生概率为 3%-7%。 – 如果超过60Gy，则损伤概率可达7%-20%。
或视神经和视交叉≤54Gy。参考殷蔚伯
颞叶
• 颞叶在CT 上的勾画范围：上界为大脑外侧 裂的上缘；下界为中颅窝底；前界为颞骨 和大脑外侧裂，蝶骨大翼；后界为颞骨岩 部和小脑幕，枕前切迹，自枕叶后端向前 约4cm 处；外界为颞骨；内界为海绵窦、 蝶窦、蝶鞍、大脑外侧裂。
颞叶
• 枕前切迹：大脑背外侧面下缘（即背外侧 面与底面交界处），枕极前方约4cm处有一 稍微向上凹进的部位称为枕前切迹。 • 动态图片中的红色部位就是枕前切迹。
脑干上界图示1
脑干上界图示2
视 束 大 脑 后 动 脉 脑干 上界
脊髓
• 脊髓在CT 上的勾画范围：上界为枕骨大孔 或小脑消失的一层（骨性标志包括寰椎侧 块）；下界为锁骨头下2cm；周边不包括蛛 网膜下隙。
– 虽然多数学者认为脊髓勾画应该以真实脊髓为主，但CT上 脊髓真实边界往往显示不清。 – 鉴于此，RTOG1106提出肺癌放疗时胸部脊髓画法：按脊 髓腔的骨性界限来勾画脊髓。从环状软骨下开始勾画(对于 肺尖肿瘤应该从颅底开始) 到L2下缘，逐层勾画 ；不包括 神经孔。