头颈部肿瘤放疗中危及器官与正常组织勾画
头颈部肿瘤放疗中正常组织损伤和防护
6500
Chronic serous otitis
7000 7000
Sensorineural or vestibular damage xerostomia
-------标准治疗条件下，导致严重并发症剂量
鼻咽癌放射治疗规范
---鼻咽癌IMRT靶区及剂量设计指引专家共识
（2010版） (中国鼻咽癌临床分期工作委员会)
放疗技术：1981年前MTD3.8-4.2Gy, 1981年后MTD2.5Gy
放疗技术改进，5 年生存率提高，耳 损伤发生率居高不下
鼻咽癌调强放疗的5年生存率明显提高
调强放疗技术下耳放射损伤占首位
• 正常组织放射损伤的一般概念
• 头颈部肿瘤放疗正常组织和器官放射损伤的概况
• 头颈部肿瘤放疗中正常组织和器官的保护 • 头颈部肿瘤放疗中正常组织和器官放射损伤的评价
鼻咽癌放射损伤
----存活10 年的263 例鼻咽癌患者的随访情况(CRT)
• 生活工作正常, 无任何症状者仅27 例 ( 10.3%) ;
• 生活工作基本正常, 有轻微症状者190 例( 72.2%);
• 生活质量较差( KPS ( 60) 者46 例 ( 17.5%)
蔡振梅, 陈明, 崔念基 等。中国肿瘤, 2000
--Nancy Lee，et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys,2007，68（5）：1299-1309
• ＥＷＦ（extended whole-field)技术和SF(split-field)技术对靶区覆盖相似 • ＥＷＦ使头颈部大多数正常器官和组织受到略低的剂量照射，但对喉部的照射剂量较高
------放射反应和放射损伤的概念和范 畴将随着放射治疗新技术(如IMRT、IGRT) 的推广和应用而发生相应的变化
2024年卫生专业技术资格考试肿瘤放射治疗学(中级343)基础知识试题与参考答案
2024年卫生专业技术资格考试肿瘤放射治疗学(中级343)基础知识模拟试题(答案在后面)一、A1型单项选择题（本大题有40小题，每小题1分，共40分）1、题干：以下哪项不属于肿瘤放射治疗的基本原理？A、细胞周期特异性B、细胞增殖动力学C、正常组织耐受性D、细胞凋亡2、题干：以下哪种剂量水平的放射治疗通常用于治疗急性放射性皮炎？A、0.5 GyB、2 GyC、10 GyD、20 Gy3、在肿瘤放射治疗中，以下哪种情况最有可能导致放射性肺炎？A、照射剂量低于常规剂量B、照射剂量适中C、照射剂量超过常规剂量D、照射剂量低于常规剂量，但照射范围广泛4、在肿瘤放射治疗计划中，以下哪项不是影响剂量分布均匀性的主要因素？A、照射野的大小B、照射野的形状C、源皮距（源到皮肤的距离）D、患者体位5、题干：以下哪种放射治疗技术主要用于治疗肿瘤的局部控制？A、立体定向放射治疗（SRT）B、调强放射治疗（IMRT）C、电子线放射治疗D、粒子植入治疗6、题干：以下哪种放射治疗设备主要用于治疗体部肿瘤？A、直线加速器B、模拟定位机C、CT模拟定位机D、γ刀7、在肿瘤放射治疗中，以下哪种剂量用于确定肿瘤靶区的外缘？A. 90%等剂量线B. 80%等剂量线C. 70%等剂量线D. 60%等剂量线8、在肿瘤放射治疗中，以下哪种技术可以减少肿瘤周围正常组织的损伤？A. 3D适形放疗B. 调强放疗C. 载波粒子放疗D. 重离子放疗9、在肿瘤放射治疗中，以下哪种情况最有利于提高肿瘤局部控制率？A. 单次大剂量照射B. 分次小剂量照射C. 单次低剂量照射D. 长时间连续照射 10、在放射治疗计划设计中，以下哪个参数是评估靶区剂量分布均匀性的关键指标？A. 最大剂量点B. 平均剂量C. 治疗剂量D. 靶区剂量均匀性指数（Dose Uniformity Index, DUI）11、肿瘤放射治疗学中，下列哪项不是放疗计划设计的三大要素？A. 线束类型B. 治疗剂量C. 治疗时间D. 照射野大小12、以下哪种放射治疗技术属于立体定向放射治疗（SRS）？A. 适形放疗B. 三维适形放疗C. 立体定向放射治疗D. 刀射线放射治疗13、肿瘤放射治疗中，下列哪种剂量分布是正常组织接受剂量最小，而肿瘤组织接受剂量最大的？A. 等剂量线重叠B. 靶区剂量均匀分布C. 肿瘤剂量梯度分布D. 等剂量线集中14、以下哪项不是肿瘤放射治疗计划设计中的主要步骤？A. 肿瘤定位B. 治疗计划评估C. 放射源选择D. 计划优化15、肿瘤放射治疗学中，以下哪种放射源被称为“快中子”？A. 60CoB. 192IrC. 6MV X线D. 10MeV电子16、关于肿瘤放射治疗中的剂量分布，以下哪项描述是正确的？A. 剂量分布总是均匀的，没有剂量热点B. 剂量分布是均匀的，但存在剂量热点C. 剂量分布不均匀，但可以通过技术手段优化D. 剂量分布不均匀，且技术手段无法优化17、肿瘤放射治疗学中，以下哪种剂量单位用于描述放射线的强度？A. 毫居里（mCi）B. 毫格雷（mGy）C. 拉德（rad）D. 西弗（Sv）18、在放射治疗计划设计中，以下哪个参数通常用于确定治疗野的大小？A. 治疗目标体积（PTV）B. 临界器官剂量限制C. 治疗剂量D. 皮肤入射剂量19、在肿瘤放射治疗中，以下哪项不是常见的放射源？A. 铯-137B. 铅-208C. 氪-85D. 钴-60 20、关于放射治疗中靶区体积的定义，以下哪项描述是错误的？A. GTV（Gross Tumor Volume）：大体肿瘤体积B.CTV（Clinical Target Volume）：临床靶区体积C. PTV（Planning Target Volume）：计划靶区体积D. ITV（Internal Target Volume）：内部靶区体积21、肿瘤放射治疗中，哪种类型的剂量分布对周围正常组织损伤最小？A. 靶区剂量分布均匀B. 靶区剂量分布不规则C. 靶区周围剂量梯度较大D. 靶区周围剂量梯度较小22、以下哪项不是放射治疗计划设计中的关键参数？A. 治疗靶区大小B. 治疗剂量C. 分次剂量D. 治疗时间23、下列哪项不属于肿瘤放射治疗的基本原理？A. 乏氧细胞放射敏感性降低B. 放射性同位素治疗C. 放射性粒子植入治疗D. 靶向放射治疗24、关于肿瘤放射治疗中的剂量分布，以下哪种说法是正确的？A. 高剂量区应与肿瘤体积完全重合B. 低剂量区应与肿瘤体积完全重合C. 高剂量区应远离肿瘤边缘D. 低剂量区应远离肿瘤边缘25、肿瘤放射治疗中，以下哪种剂量用于治疗局部肿瘤？A. 5Gy/次B. 10Gy/次C. 15Gy/次D. 20Gy/次26、在放射治疗计划中，以下哪个不是影响剂量分布的因素？A. 治疗机头角度B. 治疗野大小C. 穿透深度D. 患者体位27、以下哪种放疗技术主要用于早期乳腺癌的保乳治疗？A. 刀片放疗B. 三维适形放疗C. 调强放疗D. 伽马刀放疗28、以下哪项不是放疗反应的急性反应？A. 皮肤反应B. 腹泻C. 咽炎D. 瘢痕增生29、在肿瘤放射治疗计划中，以下哪个剂量分布是治疗计划优化的关键指标？A. 平均剂量B. 最大剂量C. 最低剂量D. 等剂量线覆盖范围 30、关于肿瘤放射治疗的靶区定义，以下哪种描述是正确的？A. 靶区仅包括肿瘤组织B. 靶区包括肿瘤组织及其周围一定范围的正常组织C. 靶区仅包括肿瘤组织及其邻近的淋巴结D. 靶区包括肿瘤组织、淋巴结以及可能的远处转移灶31、下列哪种放射治疗设备主要用于治疗肿瘤？A. X线治疗机B. γ-刀C. 同步加速器D. 线性加速器32、在放射治疗计划中，以下哪项不是影响治疗计划的关键因素？A. 患者的体型B. 肿瘤的大小和位置C. 治疗师的经验D. 治疗机的能量33、以下哪项不是放射治疗计划设计的基本原则？A. 确保肿瘤剂量覆盖B. 减少正常组织剂量C. 最大程度地提高肿瘤局部控制率D. 忽略肿瘤周围正常组织保护34、以下哪种情况不属于放射治疗适应症？A. 早期宫颈癌B. 晚期肺癌C. 中晚期食管癌D. 原发性肝癌35、肿瘤放射治疗学中，以下哪项不是影响放射治疗效果的因素？A、肿瘤体积大小B、肿瘤与正常组织的分界C、患者的年龄和性别D、放射治疗的剂量和次数36、关于肿瘤放射治疗中的“分割剂量”，以下哪项描述是正确的？A、分割剂量是指每次照射的剂量B、分割剂量是指整个治疗期间的总剂量C、分割剂量是指每次照射的总时间D、分割剂量是指每次照射后间隔的时间37、肿瘤放射治疗中，下列哪种剂量分布特点是不符合适形放射治疗的？A. 高剂量区与肿瘤形状一致B. 低剂量区与肿瘤形状一致C. 高剂量区边缘与肿瘤形状一致D. 低剂量区边缘与肿瘤形状一致38、关于肿瘤放射治疗的副作用，以下哪项描述是错误的？A. 皮肤反应是常见的早期副作用B. 恶心、呕吐是常见的急性副作用C. 骨髓抑制是常见的晚期副作用D. 放射性肠炎是常见的早期副作用39、下列哪种肿瘤放射治疗计划设计时，应首先考虑肿瘤的最大剂量？A. 鼻咽癌B. 前列腺癌C. 肺癌D. 乳腺癌 40、以下哪种放射治疗技术主要用于早期乳腺癌的保乳治疗？A. 三维适形放疗B. 旋转调强放疗C. 质子治疗D. 腔内放疗二、A2型单项选择题（本大题有50小题，每小题1分，共50分）1、下列哪种放射治疗技术是利用高能X射线或电子束来治疗肿瘤的方法？A、光动力治疗B、近距离放射治疗C、质子束放射治疗D、伽马刀放射治疗2、在肿瘤放射治疗中，以下哪项不是影响放射治疗剂量的因素？A、肿瘤的大小和位置B、患者的年龄和性别C、肿瘤的恶性程度D、放射源的类型3、题干：在肿瘤放射治疗中，以下哪种剂量适用于小细胞肺癌的根治性放疗？A、30-40 GyB、45-50 GyC、50-60 GyD、60-70 Gy4、题干：以下哪种情况不适合进行肿瘤放射治疗？A、肿瘤体积较小，边界清晰B、肿瘤位于重要器官附近C、肿瘤位于活动部位D、患者一般状况良好5、题干：下列关于肿瘤放射治疗中放疗靶区定义的说法，正确的是：A、放疗靶区仅包括肿瘤本身B、放疗靶区包括肿瘤本身和肿瘤周围可能存在微转移的区域C、放疗靶区仅包括肿瘤周围可能存在微转移的区域D、放疗靶区不包括肿瘤周围可能存在微转移的区域6、题干：在肿瘤放射治疗中，下列哪种剂量定义通常用于评估肿瘤的控制情况：A、最大剂量（Dmax）B、最小剂量（Dmin）C、平均剂量（Dmean）D、危及器官的剂量7、题干：以下哪项不属于肿瘤放射治疗的基本原则？A、精确性原则B、剂量学原则C、生物学原则D、疗效最大化原则8、题干：下列关于放射治疗设备中直线加速器的说法，错误的是？A、直线加速器是一种利用微波或射频加速电子的设备B、直线加速器输出的射线能量范围较广，从几兆电子伏特到几十兆电子伏特C、直线加速器输出的射线属于高能射线，穿透力强D、直线加速器输出射线时，会产生X射线，但通过铅帘即可屏蔽9、下列关于肿瘤放射治疗中放射源类型的描述，错误的是：A、高能X射线放射源常用于治疗浅表肿瘤B、电子束放射源适用于治疗较深部位的肿瘤C、质子束放射源具有较好的剂量分布均匀性D、中子束放射源主要用于治疗头颈部肿瘤 10、在肿瘤放射治疗计划设计时，以下哪个因素不是影响剂量分布的主要因素：A、射野大小B、射野形状C、患者体位D、治疗机器的物理特性11、在肿瘤放射治疗计划中，以下哪个剂量范围通常用于确定肿瘤靶区？A. 10-20 GyB. 20-30 GyC. 30-40 GyD. 45-50 Gy12、以下哪种情况最可能导致放射性肺炎？A. 单次大剂量照射B. 分次小剂量照射C. 靶区与正常肺组织界限清晰D. 放射治疗期间定期监测肺功能13、肿瘤放射治疗中，以下哪种剂量分割方式称为分割剂量？A. 分剂量B. 分次剂量C. 分野剂量D. 分区剂量14、以下哪项不是肿瘤放射治疗中的一种放射源？A. 铯-137B. 氙-133C. 铯-137源D. 氩-12515、肿瘤放射治疗过程中，以下哪种剂量适用于预防性照射？A. 30 GyB. 50 GyC. 60 GyD. 70 Gy16、在肿瘤放射治疗计划设计时，以下哪项不是影响剂量分布的因素？A. 患者体型B. 治疗机器类型C. 患者年龄17、在肿瘤放射治疗中，以下哪种剂量水平的放疗通常用于肿瘤的预防性照射？（）A. 10GyB. 20GyC. 30GyD. 40Gy18、在放射治疗计划中，以下哪个参数通常用于确定放射治疗中肿瘤和正常组织的剂量分布？（）A. 等剂量曲线B. 分配剂量曲线C. 剂量-体积直方图D. 等中心19、某患者，男性，45岁，因肺癌晚期就诊。
颈淋巴结分区和靶区勾画【放射治疗科】 ppt课件
下界：舌骨， 后界：二腹肌后腹
上颈LN 中颈LN
上到颅底下到舌骨水平的颈静脉链LN 以颈内静脉后缘为界分IIa 和 II b 舌骨到环甲膜水平的颈静脉链LN
下颈LN
环甲膜到锁骨水平的颈静脉链LN
脊副链LN
由斜方肌前缘、胸锁乳突肌后缘、锁骨构 成的三角区域，还可根据舌骨和环甲膜将
其分为上中下三个亚区
颈前组
P+IN+CN(II-V,RPLN)
IN+CN(II-V,RPLN) CN(I-V, RPLN)
临床靶体积参考范围
部位 分期
喉癌
T1-2N0 T3-4N+ N2c
CTV1
P P+IN(II-IV) P+IN+CN(I-V)
CTV2
IN+CN(II-IV) CN(II-IV)
颈部淋巴结分区
颈部淋巴结分区演进
RPN
6 12 21 9 4 -
不同原发部位肿瘤 对侧或双侧淋巴结转移情况
舌 口底 舌根 扁桃体 咽侧壁 梨状窝 声门上 声门
对侧+ 双侧 12% 27% 37% 16% 50% 49% 39% ——
对侧+ 只有对侧+
—— —— —— 2% —— 6% 2% ——
对侧- 病理+ 双侧 33% 21% 55% —— 37% 59% 26% 15%
2
0 21 29
7
7
注：a 影像学阳性率
RPNa
0 4 16 0 0 -
不同原发部位CN+,PN+的发生率和分布
原发部位
舌 口底 齿龈/RMT 舌根 扁桃体 咽后壁 梨状窝 声门上喉 声带
三种自动勾画软件应用于中上腹部危及器官勾画的准确性研究
RESEARCH WORK66中国医疗设备 2021年第36卷 03期 V OL.36 No.03引言随着科学技术的发展，调强放疗技术被越来越广泛地应用在临床肿瘤的治疗中，其高度的靶区适形度和陡峭的剂量梯度大大地提高了肿瘤治疗的增益比[1-2]。
因此在放疗计划设计阶段就要求临床医师精确定义和勾画靶区与危及器官（Organs at Risk ，OAR ）。
传统的手工勾画OAR 不仅费时费力，而且重复性差，此外患者在经过一段时间放疗后，身体的解剖结构会发生变化，肿瘤缩小，则需要重新定位并制订放疗计划[3-5]，而繁琐重复的OAR 勾画无疑大幅降低放疗计划制定的效率，也给临床医师造成负担。
目前国内外有基于图谱库和形变配准融合自动勾画软件应用于头颈部肿瘤[6-9]、胸部肿瘤[10-14]和下腹部肿瘤[15-20]的OAR 自动勾画临床可行性研究，较少检索到关于中上腹部的危及三种自动勾画软件应用于中上腹部危及器官勾画的准确性研究李桢，洪文松，胡丽彩广东省第二人民医院 放疗科，广东 广州 510317[摘 要] 目的 比较三种自动勾画软件（Pinnacle 9.10、LinkingMed 和Manteia ）勾画上腹部危及器官（OAR ）的准确性。
方法 选取了26例上腹部肿瘤患者，由一名资深的临床医师手动勾画OAR （肝脏、脊髓、双肾、胰腺和胃），并采用三种软件对其进行自动勾画。
以手动勾画为金标准，计算并比较三种自动勾画结果的质心偏差（Center of Mass Deviation ，DC ）、Dice 相似性系数（Dice Similarity Coefficient ，DSC ）、Hausdorff 距离（Hausdorff Dista nce ，HD ）、包容性指数（Inclusive Index ，IncI ）和敏感性指数（Sensitivity Inde x ，SI ）。
采用单因素方差分析评价各项指标的统计学差异，同时比较了三种软件勾画结果的准确性。
头颈部肿瘤正常组织勾画参考
头颈部肿瘤正常组织勾画1 脑干（Brainstem）范围：上界：第三脑室出现下一层面（脚间池最上层面）下界：齿状突上缘（第一颈椎上缘，小脑扁桃体消失层面）剂量限制：Dmax≤54 Gy or 1% PRV <60 Gy窗宽窗位：80,35（200,70）说明：PRV=脑干+3mm2 颞叶(Temporal Lobes)范围：上界：外侧裂消失层面或侧脑室后角消失下界：颅骨（中颅窝底）后界：顶枕沟（颅脑后1/4）前界：颅骨和外侧裂内界：从下往上由颅骨向外侧移行，包括海马，但不包括基底核外界：颅骨剂量限制：Dmax≤60Gy窗宽窗位：80,35（200,70）说明：融合MRI T2加权勾画颞叶3脊髓(spinal cord)范围：上界：延髓下界：CTV下2cm剂量限制: Dmax≤45Gy or 1% PRV <50 Gy窗宽窗位：80,35（200,70）说明：PRV = cord + 5 mm，与椎管有一定的间隙4 视神经（Optic nerve）范围：从球后到视神经管（注意与上/下直肌的区分）剂量限制: Dmax≤50Gy or 1% PRV <54 Gy窗宽窗位：80,35（200,70）说明：PRV = 视神经 + 2mm5 视交叉（Chiasm）范围：位于鞍上池，延续于视神经，内侧为大脑前动脉剂量限制: Dmax≤50Gy or 1% PRV <54 Gy窗宽窗位：80,35（200,70）说明：PRV = 视交叉 + 3mm，勾画2层即可6 垂体（Pituitary gland）范围：位于垂体窝内（蝶窦上缘）剂量限制：Dmax≤54Gy窗宽窗位：80,35（200,70）说明：正常垂体大小约1*1.5cm，勾画2层即可7 晶体（Lens）剂量限制：Dmax≤25Gy ；剂量尽可能低，最好小于9Gy窗宽窗位：80,35（200,70）说明：避免射野直接照射8 眼球（Eyes）剂量限制: Dmean≤35Gy or Dmax≤50Gy窗宽窗位：80,35（200,70）9 内耳（Inner ear/Cochlea)范围：包括鼓室和邻近的部分咽鼓管，不包括乳突剂量限制：Dmean≤45Gy窗宽窗位：骨窗说明：勾画颞骨中软组织10 中耳（Middle ear)范围：包括耳蜗、前庭和半规管剂量限制：Dmean≤45Gy窗宽窗位：骨窗11 腮腺（Parotid gland）范围：上界：外耳道, 乳突，颧弓下界：颌下间隙后侧前界：咬肌，下颌骨后缘，翼内肌内外侧后界：胸锁乳突肌前腹，二腹肌后腹外侧内界：二腹肌后腹，茎突，咽旁间隙（包括腮腺深叶）外界：皮下脂肪，颈阔肌剂量限制：至少一侧腮腺Dmean<26Gy，或至少一侧腮腺D50<30Gy，或两侧腮腺D20cc<20Gy 窗宽窗位：250,50说明：若腮腺受侵，则勾画GTV外的腮腺组织12 颌下腺（Submandibular gland）范围：上界：翼内肌,下颌舌骨肌下界：脂肪组织前界：下颌颌舌骨肌侧面，舌骨舌肌后界：咽旁间隙，胸锁乳突肌内界：下颌舌骨肌侧面，舌骨舌肌，上、中咽缩肌，二腹肌前腹外界：翼内肌内侧面，下颌骨内侧面，颈阔肌剂量限制：至少一侧颌下腺Dmean< 35 Gy说明：剂量尽可能低13 口腔（Oral cavity）范围：前1/2到2/3舌、口底、颊粘膜、软腭；口腔癌患者仅勾画PTV外口腔上界：硬腭下界：舌骨后界：口咽空腔前界：下颌骨、牙槽内侧缘外界：下颌骨内侧缘剂量限制：Dmean<30Gy；Dmax<60Gy说明：口腔癌患者仅勾画PTV外余下的部分口腔，Dmean<50Gy14 上唇内侧面（Inner surface upper lip)范围：上界：硬腭或前鼻棘下界：上唇下缘前界：口轮匝肌，皮下组织/皮肤脂肪后界：牙齿，上颌骨，硬腭，舌外界：口角降肌，颊肌，提口角肌，笑肌内界：剂量限制:Dmean <20Gy ，Dmax<30Gy；对口腔癌，Dmax<50Gy 说明：剂量尽可能低15 下唇内侧面（Inner surface lower lip)范围：上界：上唇下缘下界：牙窝下缘，下颌骨体上缘前界：口轮匝肌，皮下组织/皮肤脂肪后界：牙齿，上颌骨，硬腭，舌外界：口角降肌，颊肌，提口角肌，笑肌剂量限制:Dmean <20Gy ，Dmax<30Gy；对口腔癌，Dmax<50Gy 说明：剂量尽可能低16 颊粘膜（Inner surface cheeks）范围：上界：上颌窦下缘下界：下颌骨牙槽突前界：口轮匝肌后界：下颌骨后缘，上颌骨后缘外界：颊肌，脂肪组织内界：下颌骨体，牙齿，舌剂量限制:Dmean <20Gy ，Dmax<30Gy；对口腔癌，Dmax<50Gy 说明：剂量尽可能低17 OARpharynx范围：未受累的咽后壁和相邻的咽缩肌上界：翼板下缘下界：环状软骨水平剂量限制：D 33% < 50Gy; Dmean < 45 Gy; D15 < 60 Gy.说明：18 颈段食道（Cervical Esophagus)范围：OARpharynx 向下延伸到胸腔入口上界：环状软骨（OARpharynx下界）下界：胸骨切迹（胸廓入口）剂量限制：口腔癌和口咽癌 D33% < 45Gy ；Dmean< 35 Gy ; D15% < 54Gy 。
放疗题复习题
1.上腔静脉综合症肿瘤压迫或侵犯上腔静脉，静脉回流受阻，产生头面、颈、上肢水肿，上胸部静脉曲张并水肿，伴头晕、胸闷、气急等症状。
2.Horner’s综合征肺尖癌压迫或侵犯颈交感神经节时，出现患侧眼球凹陷，上睑下垂、瞳孔缩小、眼裂狭窄、患侧上半胸部皮肤温度升高、无汗等。
3．Pancoast综合征：肺尖发生的癌瘤导致肩背部和上肢的疼痛，可伴有皮肤感觉异常（火灼样）和不同程度的肌肉萎缩（以手部小肌肉为主，但上上臂肌亦可受累），严重者可出现神经麻痹。
肿瘤多累及第1或第2肋骨及椎体，椎管以及脊髓亦可受侵，而表现出脊髓肿瘤症状，同时伴有HORNER综合征。
4．“ B ”症状：临床上将不明原因发热38 ℃以上，连续3 天；盗汗；不明原因体重减轻（半年内体重减轻大于10% ）称为“ B ”症状。
5．咽淋巴环（韦氏环， Waldege's ring ）：是由鼻咽腔、扁桃体、舌根、口咽以及软腭背面淋巴组织所围绕的环形区域56、前哨淋巴结：区域淋巴引流区中最先接受肿瘤淋巴引流，最早发生肿瘤转移。
3.亚临床病灶：临床及显微镜均难于发现的，弥散于正常组织间或极小的肿瘤细胞群集，细胞数量级≤ 106 ，如根治术或化疗完全缓解后状态。
4.微小癌巢：为显微镜下可发现的肿瘤细胞群集，细胞数量级>106, 如手术边缘病理未净。
5.临床病灶：临床或影像学可识辨的病灶，细胞数量级≥ 109 ，如剖腹探查术或部分切除术后。
28、存活细胞：经放射线作用后细胞仍具有无限增殖能力的细胞。
29、克隆（集落）：在离体培养的细胞中，一个存活的细胞可分裂增殖成一个细胞群体。
30、死细胞：细胞在照射后已失去无限增殖能力，既使在照射后其形态仍保持完整，有能力制造制造蛋白质，有能力合成DNA，甚至还能再经过一次或两次有丝分裂，产生一些子细胞，但最后不能继续传代者称为死亡细胞。
按存活的定义，放射治疗效果主要是根据是否残留有无限增殖能力的细胞，而不是要求瘤体内的细胞达到全部破坏。
深度侵及神经的头颈部肿瘤靶区勾画
深度侵及神经的头颈部肿瘤靶区勾画癌症的周围神经侵犯（PNI）是常见的病理表现，会导致明显并发症，预后较差。
PNI 通常定义为肿瘤细胞侵入、包绕和贯穿神经。
这个名词包括「镜下 PNI」与「大体 PNI」。
镜下 PNI 通常只有组织学表现。
而大体PNI 有临床或影像学表现，包括临床症状，如：感常异常、瘫痪和麻木；或在手术中或影像见肿物。
多种影像学模式可以发现PNI 的影像学证据，包括CT、MRI 或PET（图 1），它们都在检测 PNI 中起重要作用。
癌细胞沿着神经侵犯是不良临床事件，与局部复发增加及生存恶化相关。
当前放疗医生用于勾画颅神经的资源及指南有限。
RTOG 的PNI 累及颅神经图谱只局限于几条颅神经（见 RTOG CN IX-XII 勾画图谱）。
本文目的在于提供更全面的指南，在 5 种常见合并 PNI 的头颈部癌症中，为放疗科小伙伴们勾画靶区提供帮助。
图 1. 神经周围受侵的影像学示例。
颧颊部鳞状细胞癌轴位 CT 影像，伴右上颌神经（颅神经 [CN] V2）周围受侵。
（A）原发肿瘤（白箭头）和（B）增粗的上颌神经，与癌症 PNI 一致（红箭头）；(C) 轴位PET 影像显示与原发肿瘤对应的高代谢灶（白箭头）以及上颌神经PNI（红箭头）；（D）轴位 T1 增强 MR 影像显示上颌神经 PNI (红箭头)。
颧颊部颧颊部 (图 2A-A″) 通常指上颌骨和颧骨表面皮肤与软组织，上界眼眶下面，下界口腔。
颧颊部的感觉神经来自眶下神经（CN V2 的分支），由上颌骨的眶下孔发出(图2B-B″)。
沿着眶下孔到眶下裂(图2C-C″)，并入上颌神经，上颌神经通过翼腭窝向上到达颅底的圆孔 (图2D-D″)。
在偶发 PNI 患者中，我们并不常规勾画神经走行到圆孔处。
图 2. 颧颊部及相关颅神经轴位 CT 层面。
左侧列 (A-D) 是感兴趣区轴位 CT 影像，中列(A′-D′) 是在 CT 影像上勾画神经，右侧列勾画临床靶区（CTV，水鸭蓝）。
头颈部肿瘤放疗中危及器官与正常组织勾画
（三）、海马的勾画
海马头部位于侧脑室颞角前端后，可作为初始识别的解剖标志； 海马体边缘被侧脑室颞角和环池内的脑脊液所包围； 侧脑室颞角的前、内、外侧界可作为海马头与海马旁回的分界； 海马旁回在海马外、下、内方包绕海马，可以帮助海马定位； 海马整体结构周围为脑池环绕，头体部位于侧脑室颞角的内方，内侧紧邻环
高压氧、手术松解疗效均欠佳；
Int J Radiat Oncol Biol Phys,2008,72(5):1362-1367
（二）、臂丛神经的勾画
增强CT扫描； 先定位C4-C5神经孔神经根位置，并据此确定前、中斜角肌； 前、中斜角肌的间隙为臂丛神经行程，渐向外移行； 直至主动脉弓显示水平；
海马体
海马体
海马尾
海马尾
海马尾
海马尾
海马头 海马体 海马尾
咽缩肌 头长肌 颈长肌
咽缩肌 头长肌 颈长肌
咽缩肌 头长肌 颈长肌
咽上缩肌 头长肌 咽中缩肌 咽下缩肌
咽缩肌 臂丛神经 喉和甲状腺 海马
（一）、臂丛神经的生理功能
臂丛神经由C5-C8颈神经前支和T1神经前支的大部分纤维组成； 以锁骨为界，臂丛神经分为锁骨上分支和锁骨下分支； 臂丛神经损伤致残性强，修复效果差； 上臂丛神经（C5-C7）损伤，导致上肢伸面感觉缺失，三角肌麻痹及肱二头
（二）、喉和甲状腺的剂量限制
喉水肿是最常见的放射损伤，由此引发的纤维化会出现发声和吞咽功能受损； 研究建议喉受照剂量≥50GY时，体积百分比＜27%，平均剂量＜ 44Gy为宜； 喉部照射剂量分别为≤20Gy、＞20-30Gy， ＞30-40Gy，＜40-50Gy，＞50Gy
时，发音质量分别下降10%，20%，25%，30%及60% ； 甲状腺功能减退在头颈部肿瘤放疗中发生率为10%-53%； 甲减分为原发性甲减和继发性甲减；又分为临床甲减和亚临床甲减； 亚临床甲减表现为血清TSH升高，而血FT4水平正常，患者无甲减症状和体征； V45是预测甲减的对立变量； 甲减发生的中位时间在放疗后1.4-1.8年； 甲减一旦发生需终生补充甲状腺激素；
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咽下缩肌与吞咽困难关系不显著； 环咽肌的高剂量将（Dmax＞60GY）导致Ⅱ级以上的急性吞咽困难；
（三）、咽缩肌的勾画
咽缩肌 头长肌 颈长肌
咽缩肌 头长肌 颈长肌
咽缩肌 头长肌 颈长肌
咽缩肌 头长肌 颈长肌
咽缩肌 头长肌 颈长肌
咽缩肌 头长肌 颈长肌
咽缩肌 头长肌 颈长肌
咽缩肌 头长肌 颈长肌
（二）、喉和甲状腺的剂量限制
喉水肿是最常见的放射损伤，由此引发的纤维化会出现发声和吞咽功能受损； 研究建议喉受照剂量≥50GY时，体积百分比＜27%，平均剂量＜ 44Gy为宜； 喉部照射剂量分别为≤20Gy、＞20-30Gy， ＞30-40Gy，＜40-50Gy，＞50Gy
时，发音质量分别下降10%，20%，25%，30%及60% ； 甲状腺功能减退在头颈部肿瘤放疗中发生率为10%-53%； 甲减分为原发性甲减和继发性甲减；又分为临床甲减和亚临床甲减； 亚临床甲减表现为血清TSH升高，而血FT4水平正常，患者无甲减症状和体征； V45是预测甲减的对立变量； 甲减发生的中位时间在放疗后1.4-1.8年； 甲减一旦发生需终生补充甲状腺激素；
（二）、咽缩肌的剂量限制
头颈部肿瘤如鼻咽癌、喉癌、口咽癌、下咽癌等在接受放疗时易产 生吞咽梗阻症状，急性期是咽部炎性水肿导致，晚期是组织纤维化 导致；
晚期组织损伤导致吞咽功能障碍是放疗后遗症中极为棘手的问题； 有学者认为咽缩肌及喉部放疗剂量超过70GY，发生吞咽困难及咽部
狭窄的可能性增大；也有报道咽缩肌受照＞50GY时损伤明显；
臂丛神经
锁骨下动脉
锁骨下动脉
颈总动脉 颈内静脉
锁骨下静脉
锁骨下动脉 臂丛神经 锁骨下动脉
锁骨下静脉 锁骨下动脉 臂丛神经
主动脉弓
颈内静脉
臂丛神经 颈总动脉
锁骨下静脉 锁骨下动脉
咽缩肌 臂丛神经 喉和甲状腺 海马
（一）、喉和甲状腺的生理功能
喉的生理功能主要有：呼吸、发音、吞咽、保护； 甲状腺的主要生理功能是：合成、储存和分泌甲状腺激素； 甲状腺滤泡旁细胞（C细胞）释放降钙素；
Int J Radiat Oncol Biol Phys,2013,85(3):577-578 Cancer,2001,92(11):2892-2897
（三）、喉和甲状腺的勾画
舌骨 会厌前间隙
会厌
喉咽后壁（头 长肌、颈长肌、 咽缩肌）
喉前庭腔
梨状窝 喉咽后壁
室带
杓会厌皱襞 梨状窝 喉咽后壁
声带 杓状软骨 环状软骨
头颈部肿瘤精确放疗中
危及器官与正常组织勾画与保护(一)
2017.9.6
目录
CONTENTS
咽缩肌 臂丛神经 喉和甲状腺 海马
目录
CONTENTS
咽缩肌 臂丛神经 喉和甲状腺 海马
（一）、咽缩肌的生理功能
咽缩肌分为上、中、下咽缩肌； 自下向上呈覆瓦状掩盖； 咽上缩肌在咽后部收缩鼻咽及提肌； 咽中缩肌收缩口咽； 咽下缩肌收缩咽的喉部及喉的提肌； 咽缩肌的功能主要是协助吞咽动作以及防御保护功能。 咽缩肌功能受损会导致吞咽障碍以及由此引发的呛咳和误吸
颈总动脉
颈内静脉 前斜角肌 中斜角肌 臂丛神经
颈总动脉
颈内静脉 前斜角肌 中斜角肌 臂丛神经
颈总动脉
颈内静脉 臂丛神经 中斜角肌
前斜角肌
颈总动脉
颈内静脉 臂丛神经 中斜角肌
前斜角肌
颈总动脉
颈内静脉 前斜角肌 中斜角肌
臂丛神经
颈总动脉
颈内静脉 前斜角肌 中斜角肌
臂丛神经
颈总动脉 颈内静脉 锁骨下静脉 前斜角肌
肌麻痹； 下臂丛神经（C8-T1）损伤，导致尺神经、部分正中神经和桡神经麻痹； 全臂丛神经损伤，整个上肢肌弛缓性麻痹，上肢感觉除臂内侧外全部消失；
（二）、臂丛神经的剂量限制
放射性臂丛神经损伤（RIBPI）潜伏期数月到数年，潜伏期越短，进展越快， 病情越重；
RIBPI 诊断无金标准； RTOG拟HNNs使用IMRT时，臂丛神经耐受量为60-66GY； 实际HNNs放疗中很难将臂丛神经剂量限制在此范围，尤其是晚期病例； RIBPI 是一种不可逆疾病，目前无有效治疗方法，药物（激素、抗凝药）、
高压氧、手术松解疗效均欠佳；
Int J Radiat Oncol Biol Phys,2008,72(5):1362-1367
（二）、臂丛神经的勾画
增强CT扫描； 先定位C4-C5神经孔神经根位置，并据此确定前、中斜角肌； 前、中斜角肌的间隙为臂丛神经行程，渐向外移行； 直至主动脉弓显示水平；
声门下腔 甲状腺 食管入口
舌骨 会厌 梨状窝 室带 声带 喉前庭腔
甲状腺
咽缩肌 臂丛神经 喉和甲状腺 海马
（一）、海马的生理功能
海马位于颞叶内侧、侧脑室下角底部深面，包括海马、齿状回、下托和围绕 的海马残体，其中海马、齿状回是主要构成部分；
海马结构是形成大脑认知功能的重要组织结构，与近期记忆、情绪反应或情 绪控制相关；
Int J Radiat Oncol Biol Phys,2007,68(5):1289-1298 Radiother Oncol,2009,93(3):510-515.
（二）、咽缩肌的剂量限制
咽上缩肌损伤不会导致急性反应，但与延迟发生的吞咽困难相关, 通常发生在放疗结束后3--6个月后；
咽中缩肌的损伤与急性吞咽困难密切相关，若咽中缩肌剂量控制不 佳（Dmean≧50GY，Dmax＞60GY，V50＞70%），将在放疗3个月内导 致急性吞咽困难；
咽缩肌 头长肌 颈长肌
咽缩肌 头长肌 颈长肌
咽缩肌 头长肌 颈长肌
咽上缩肌 头长肌 咽中缩肌 咽下缩肌
咽缩肌 臂丛神经 喉和甲状腺 海马
（一）、臂丛神经的生理功能
臂丛神经由C5-C8颈神经前支和T1神经前支的大部分纤维组成； 以锁骨为界，臂丛神经分为锁骨上分支和锁骨下分支； 臂丛神经损伤致残性强，修复效果差； 上臂丛神经（C5-C7）损伤，导致上肢伸面感觉缺失，三角肌麻痹及肱二头