住院病人预防跌倒(坠床)护理评估表
跌倒、坠床、压疮护理安全预防措施及评估表的使用
新版压疮分期
•临床表现：全层伤口，失去全层皮肤组织，伴骨、 肌腱或肌肉外露，局部可出现坏死组织脱落或焦痂。 通常有潜行和窦道。 •进一步描述：Ⅳ期压疮的深度随解剖位置的不同 而变化。鼻梁、耳朵、枕骨部和踝部没有皮下组织， 所以溃疡比较表浅。Ⅳ期溃疡可延伸至肌肉和/或 支撑结构，例如筋膜、肌腱或关节囊，可导致骨髓 炎。可以看见或直接触摸到外露的骨或肌腱 •特别说明：足跟、足部等皮下组织缺乏，即使溃 疡表浅，也会累及肌肉和肌腱，应评估为Ⅳ期压疮。
15min后，发红区会褪色恢复正常，此种情况应与Ⅰ期压疮相鉴别。
新版压疮分期 Ⅱ期压疮 ：炎性浸润期
① 临床表现：表皮和真皮缺失，在临床可表现为粉红色的擦伤， 完整的或开放/破裂的充血性水疱，或者表浅的溃疡。
② 进一步描述：表浅溃疡可表现为干燥或因充血、水肿而呈现 发亮，但无组织脱落，无腐肉
③ 特别说明：此阶段不能描述为皮肤撕裂、胶带损伤、会阴部 皮炎、浸渍或表皮脱落。如出现局部组织淤血、肿胀，需考 虑可能有深部组织损伤。
上覆盖无菌纱布(1 分
(3) 第三期:浅度溃疡期(1分)，保持局部 清洁、干燥。以鹅颈灯照射疮面，每日1次 ~2次，每次10分钟~15分钟，照射后以外
科无菌换药法处理疮面(1分);
(4) 第四期:坏死溃疡期(1 分)。消洁疮面， 去除坏死组织，保持引流通畅，促进愈合
(1 分)。
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压疮发生原因
压力 潮湿
摩擦力
营养不良
剪切力
压疮的预防措施
高危人群（评≤12估分数分） 悬挂“防压疮”标识牌，做好
跌倒坠床预防质量核查表
发生的跌倒/坠床处理及时、正确和规范
4.护理记录
4.1
发生的跌倒/坠床记录及时，准确与实际情况相符合
5.管理制度
5.1
跌倒/坠床评估、处理和报告制度知晓
5.2
护士知晓跌倒/坠床上报流程
完成率备注：1＝完成2＝未完成3＝未涉及
预防跌倒/坠床质量核查表
检查项目
编号
说明细则
日期：
护士：
日期：
护士：
日期：
护士：
住院号：
姓名：
住院号：
姓名：
住院号：
姓名：
1.护理评估
1.1
当班评估患者风险
1.2
能正确应用Morse跌倒/坠床风险评估单
1.3
最近有跌倒史（近3个月内）应重点观察
1.4
对评分≥25分易伤患者采取妥善防范管理措施
1.5
对评分≥45分每周评估记录一次，病情变化随时评估
2.健康宣教
2.1
对有跌倒史或院内易发生跌倒/坠床的患者或家属进行告知和教育
2.2
患者或家属对宣教内容掌握
3.护理措施
3.1
有跌倒史的及坠床/跌倒高危患者，本班要给予相应的预防措施，
3.2
对评分≥45分高危患者，要特别交班、记录。每周至少追踪评价一次，病情变化随时估
3.3
评估患者情况，预防跌倒/坠床措施落实到位
跌倒坠床护理评估表
第页
年 月 日
评估分值：轻度危险<3分、中度危险3-5分、重度危险6-7分；若评估分值≥3分或有疾病跌倒敏感指标，采取防跌倒/坠床措施。
评估时间：中度危险1次/周，重度危险1次/3天，病情变化随时评估。
护理措施：□床栏 □约束带 □警示标识 □需陪护 □安全教育 □其他
科室：________姓名：___________性别：____年龄：____床号：____住院号：_________评估表
项目
每项得1分
评估日期
跌倒、坠床危险因素评估
年龄
<8岁或≥70岁
有跌倒/坠床病史
有
意识状态
有意识障碍
躁动不安
有
活动能力
无法稳定行走
使用药物情况
镇静安眠
麻醉镇痛
利尿、降压、
扩血管
自理能力
需他人协助下床、入厕或使用便盆、轮椅
视力或听力障碍
有
总分
护士签名
备注
病人或家属签名：
在院患者跌倒坠床风险护理评估表
身高（米）
肥胖指数≤24，属于正常体质
肥胖指数≥24，属于偏胖体质
0
5
5、残疾人
否
是
0
6
6、带小孩的求美者
否
是（学龄前）பைடு நூலகம்
0
5
7、已实施麻醉
否
是（全麻）
0
5
8、手术后的患者
否
是
0
5
9、对食品药品过敏的
否
是
0
5
10、输液反应的患者
否
是
0
5
评估得分
备注：1、适用范围：①有跌倒/坠床史②存在跌倒/坠床风险因素病人。
在院患者跌倒/坠床风险评估护理单
科室：床号：姓名：性别：年龄：住院号/门诊号：
主要护理者：□无 □有 □家属 □保姆 □医护 □其它 诊断：
跌倒风险因素
分
值
评估日期
1、年龄
＜60岁
60-65岁
＞65岁
0
1
2
2、血压
正常血压：收缩压＜120mmHg和舒张压＜80mmHg
1级高血压(轻度)：收缩压140-159mmHg或舒张压90-99 mmHg
23、必要时经患者或家属同意使用约束带
24、加强床上生活护理协助擦浴，开餐，床上洗头及二便护理，加强肌肉训练
评估者签名：
2级高血压(中度)：收缩压160-179mmHg或舒张压100-109mmHg
3级高血压(重度)：收缩压≥180mmHg或舒张压≥110mmHg
0
1
2
3
3、血糖
正常血糖：空腹＜6.1mmol/L餐后两小时＜7.8mmol/L
医院 防跌倒,压疮评估表格模板
xxxxx医院压疮高风险患者评估、护理记录单科室床号姓名年龄性别诊断住院号入院（转入）日期出院（转出）日期Norton项目分值4分3分2分1分评估日期/得分1、精神状况清醒或灵活冷漠或淡漠混乱或模糊麻木或昏迷2、身体状况良好尚好瘦弱非常差3、移动能力完全自主稍受限制非常受限难以动弹4、活动能力能走动需协助轮椅活动卧床5、失禁情况无偶尔经常尿失禁二便失禁Norton评估总分凡符合下列条件之一即为高度危险患者（填写选项）：①全身重度水肿患者（全身组织严重水肿、身体低垂部皮肤紧张发亮、甚至可有液体渗出，有时可伴有胸腔、腹腔、鞘膜腔积液）。
②病情不稳定的复杂（复合）外伤需要严格限制翻身的患者。
③因心力衰竭、呼吸衰竭、剧烈疼痛、拒绝翻身、癌症晚期恶夜质出现等原因导致强迫体位的患者。
预防措施宣教及落实记录1、保持床单位平整、干燥、无屑，及时更换潮湿的衣服与床单，保持皮肤整洁。
2、协助患者翻身时，避免拖、拉、推等动作，并防止挤压臀部。
3、正确使用预防压疮的用具：□气垫床□压疮贴□其他：4、指导并教会患者及家属合理饮食，正确卧位及正确翻身等压疮预防措施。
5、建立床边翻身卡，严格床边交接班。
预防效果□未发生压疮□发生压疮：填报院内发生压疮报告单病人家属签字：评估及宣教护士签字护士长签字：日期：护理部审核签字：日期：注：1、评估表总分20分，评估值：≤14分轻度危险；≤12分高度危险；≤8分极度危险；分值≤12分的患者每天评估1次，轻度危险者每3天评估1次或病情变化时随时评估。
评分≦14分，应使用“防压疮”标识，实施重点预防，在相应栏内“√”，填写此表单报护理部。
2、住院期间如发生压疮，请填写院内发生压疮报告单并上报护理部。
xxx医院跌倒/坠床高风险患者评估、护理记录单□跌倒□坠床科室床号姓名年龄性别诊断住院号入院（转入）日期出院（转出）日期内容项目危险因素分值评估日期/得分危险因素年龄≥65岁 1 既往史有跌倒史、坠床史 3 意识状态烦躁、谵妄各5嗜睡/昏睡/意识模糊/浅昏迷 2 感官头晕（眩晕）、体位性低血压、听力障碍、视力障碍各2身体状况借助器械、严重肢体残缺、步行不稳各3偏瘫、关节僵硬变形各3肌肉震颤麻痹、肌肉强直各2晚期妊娠（≧28周） 2乏力、失眠、严重贫血各1 药物镇静安眠/降糖/降压/利尿/麻醉止痛/阵挛抗癫/缓泻剂 1 床单位使用气垫床 2评估总分凡有下列情况之一即为高风险患者（填写选项）：双目失明②双眼手术术后24h以内。
住院病人跌倒坠床风险评估表
囗观察患者用药后的不良反应；
囗加强对患者及家属的宣教,提高预防跌倒的意识；
口其他:
口床头挂“防止跌倒/坠床”警示标识；
口评估时告知家属应有专人24h陪护患者；
口通知医生患者的高危情况,进行针对性治疗；
口加强监护和帮助；
口患者独处时或意识不清、喜欢无帮助下起床者，需将床栏拉起；
口卫生间设置扶手、紧急呼叫铃等辅助设施；
口提供助步器、轮椅等辅助工具；
口有床头柜,可以将水、眼镜、手机等生活用品放在床头柜上,保证患者随手可及；
口病床、轮椅、平车安全使用。
口其他:
口患者活动时要有人陪伴,保证呼叫系统通畅,呼叫铃放在患者可及处；
口提供合适的辅助设施如助行器、轮椅,并确保患者能正确使用；
2、中度危险向患者讲解预防措施包含低风险及中度危险的项目；高度危险向患者讲解预防措施包含低风险、中度危险及高风险中的相关项目。
口必要时限制患者活动，适当约束病人；
口列入交接班内容；
口填写风险防范告知书并签名；
口其他:
宣教时间/宣教人
患者/家属签名
宣教时间ห้องสมุดไป่ตู้宣教人
患者/家属签名
宣教时间/宣教人
患者/家属签名
宣教时间/宣教人
患者/家属签名
宣教时间/宣教人
患者/家属签名
宣教时间/宣教人
患者/家属签名
备注：1、所有填写跌倒/坠床风险评估表的患者均需要做健康宣教。
口如出观双眼发黑、下肢无力、行走不能和不能移动时,即原地面下/蹲下成靠墙,呼叫他人帮助。
口指导病人使用病房及卫生间扶手。
口其他有关告知。
风险
程度
低风险0-9分
跌倒护理评估单
总分（低度风险＜25分、中度风险25-45分、高度风险〉45分）
护 理 措 施
标准 预防
1.向患者及豕属/陪护介绍病室环境。
2.告知患者及家属/陪护“预防跌倒十知道”。
高 度 风 险 预 防
3.悬挂“防跌倒”标识。
4.让患者及家属了解患者目前的行动能力及限制，提高警觉。
扶靠豕具行走=30分
0分：全身瘫痪、完全依赖他人照顾、使用轮椅、 监护室患者以及不需要行走辅助的患者
15分：包括使用拐杖、学步车等辅助器材
30分：单靠助行器无法行走，需扶靠固定不能轻 易移动物品和需要他人搀扶支撑行走的患者
静脉治疗/肝素锁/药物治疗 （分值不叠加）：
没有=0分有=20分
20分：①使用特殊药物（见备注）的患者
需评估效果（不评分）。
3.请在采取的护理措施栏打“V”。
12.加强床上生活护理，协助患者洗头、进餐等。
其他：
效
果
发生跌倒
未发生跌倒
患者（或家属）签名：评估护士签名：
备注：1•特殊药物治疗包括使用镇静安眠剂、散瞳剂、降压利尿剂、麻醉止痛剂、镇静抗癫剂、肌松药、轻泻剂、抗 组胺药、降糖药、抗高血压药、化疗药、抗抑郁焦虑药、抗精神病药。
2.患者入科时低度风险评估一次、中度风险及高度风险每周评估一次、跌倒/坠床发生后立即评估； 患者离科时
5.病床咼度适中，床、椅轮子应固定。
6.减少地面物品放置，卷好医疗仪器的电线。
7.特殊疾病及使用特殊药物时做好健康宣教。
8.步态不稳的患者外出检查时应由豕属或其他护送人贝陪冋。
9.使用平车外出检查时应加安全带，坐轮椅时系上安全带。
跌倒(坠床)危险性评估及预防措施表
跌倒(坠床)危险性评估及预防措施表
科室：床号：姓名：性别：年龄：住院号：护理级别：入院日期：转科日期：出院日期：
备注：1、每累计分值中，≤5分为低度危险性，6-9分为中度危险性，≥10分为高度危险性。
2、低度危险性及以上的患者（≤5分）均须建立《跌倒/坠床危险性评估及预防措施表》，并根据患
者实际情况选择适当的预防措施；高度危险性（≥10分）使用“防跌倒”“防坠床”标识。
3、患者入院初次评估（病人入院或转入24小时内由责任护士评估）后，低度危险患者每周评估一次；中、
高度危险性患者每3天评估一次；患者病情变化随时进行评估。
4、首次评分≧5分，报告科室护士长，护士长进行复评并签名，指导护士加强病人管理，定期巡视病人，了解
防范措施落实情况。
5、住院期间患者如发生跌倒或坠床时，护士应立即到患者身边，通知医生迅速查看全身状况和
局部受伤情况，初步判断有无危及生命的症状、骨折或肌肉、韧带损伤等情况，配合医生采取必要
的急救措施，并及时按照护理不良事件上报制度进行上报。
6、患者转科时，重新建立评估表，出院后由病区统一保管(此表不必打印，可保存为电子版)。
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（1）首次评估病人跌倒（坠床）风险总分≥3分，需每周重新评估一次，执行相关防护措施。告知患者及家属，并在护理安全告知书上签字。
（2）病情稳定，总分＜3分，不再评估。
3.病人跌倒（坠床）风险总分≥3分，列入交班内容中。
住院病人预防跌倒（坠床）护理评估表
科室： 床号： 姓名： 住院号：
评估内容
"
评估日期
0
1
身体虚弱
）
否
是
在家或住院有跌倒病史
无
有
"
意识状态
清醒或深昏迷
有意识障碍
@
行动能力
稳定自主或完全无法移动
无法稳定行走
'
睡眠型态
正常
睡眠型态混乱
体位性低血压、头晕、眩晕
>
无
有
影响意识或活动的药物
（1）镇静安眠药
（2）降压利尿药
（3）\
（4）散瞳剂
（5）麻醉止痛剂
（6）镇挛抗癫剂
（7）降糖药
（8）缓泻剂
无
有
!
排尿或排便需他人协助
不需
需
《
年龄
≥65岁住院中无人陪伴有 Nhomakorabea《
无
视力障碍
无
有
}
总分
·
护理人员签名
附注：1.评估时间
（1）新入院或转科病人，24h内评估。
（2）病人意识状态或病情变化时。
（3）使用易导致病人意识状态改变的药物时。