5-温病的治疗

辛温表散药与辛凉解表药能否同时应用？
晋唐以降，解表剂多辛温辛凉并用，如葛根橘皮汤（葛 根、麻黄、橘皮、杏仁、知母、黄芩、炙甘草）主治冬 温未即病，至春被积寒所折，不得发越，至夏得热，春 温已解，冬之温毒始发之证。
晚清医家张子培《春温三字诀》提出银翘散加麻黄汤。 “按此证初起，予用此法，每加麻黄一二钱，功效倍捷， 但三四日后，舌变红黄，则不可用矣。”
多饮，脉细数。 代表方：银翘散去淡豆豉加细生地、牡丹皮、
大青叶、玄参方。或银翘散加生地黄、牡丹皮、 赤芍、麦冬方
3、运用解表法的注意事项 (1)温病一般情况下忌用辛温发汗。
非绝对 忌用
辛温凉解法
发斑，吐衄血，谵妄等
“抱薪救火，轻者必重， 重者必死”
(2)中病即止，不可过剂。
关于解表法的几个问题的讨论
为了纠正时弊，提出温病忌汗之说。
如在《温病条辨》上焦篇说：“按温病忌汗，汗之 不惟不解，反生他患。盖病在手经，徒伤足太阳无 益；病自口鼻吸受而生，徙发其表亦无益也。”
“按伤寒非汗不解，最喜发汗，伤风亦非汗不解， 最忌发汗，只宜解肌，此麻桂之异其治，即异其法 也。温病亦喜汗解，最忌发汗，只许辛凉解肌，辛 温又不用，妙在导邪外出，俾荣卫气血调和，自然 得汗，不必强责其汗也。”
（3）解表通下法
解表+清里通下 适应证：外邪束表，里热内结。 症见：寒热、头身疼痛，无汗，息粗，口渴，
大便干，小便短赤，舌红赤，苔黄，脉数。 代表方：升降散、双解散。
关于“双解散”
刘完素所创，表里双解的重要方剂之一。体现多 途径祛邪。
① 祛邪从表解。解表药辛凉与辛温并用。（麻黄、 防风、荆芥、薄荷）
何廉臣推崇张氏之法，提出桑菊饮加麻黄，如云：“最 多冬温兼寒，即客寒包火，首先犯肺之证，轻则桑菊饮 加麻黄。”
Q：张子培是否对表证寒温属性认识不清？
不是，而是从实际出发，对温病表证单一使用辛凉解表 治法之局限的一大突破。
辛温凉解法，辛温解表法与辛凉解表法并用，其作用在 于增强表散之力，避免凉遏冰伏之弊。
②偏于肺卫证--辛散凉泄,宣肺止咳--宜桑菊饮
如头痛恶风,可加白僵蚕、蝉蜕、防风,驱风解表. 恶寒已解，而身热壮盛，气粗如喘者，乃邪热已由
卫分进入气分，为里热炽盛之证，可加石膏、知母 清泄气分邪热。 若咽痒呛咳,少痰或无痰,咽后壁充血,可加蝉蜕、玄 参,以清咽止咳. 若咳咯黄稠痰，为肺经痰热较盛，宜加黄芩、银花、 鱼腥草清泄肺热。
若干咳、气逆、喘促，去淡豆豉，加桑白皮、 葶苈子、麦冬，以泻肺降逆。
2、解表法与其它治法的配合应用
（1）滋阴解表： 银翘散加麦冬、天花粉， 或加减葳蕤汤。
（2）解表清里： 如银翘白虎汤、新加白 虎汤等。
（3）解表通下： 如升降散、双解散 （4）解表凉营(血)： 如银翘散加生地、
丹皮、赤芍、麦冬方。
方法。
寒邪外束：
2）适应证：
头痛恶寒，身形拘急，发热 暑湿内伏：
口渴，心烦脘痞，苔腻
3）代表方：新加香薷饮。
（3）宣表化湿法：
1）涵义：芳香宣透，疏化肌表湿邪的治疗方 法。
2）适应证： 湿温初起，湿郁卫气
湿郁卫表：恶寒头重，身体困重，
四肢痠痛，微热少汗
气分湿阻：胸闷脘痞，苔白腻，脉濡缓
3）代表方：藿朴夏苓汤， 阴湿伤表方（藿香、羌活、苍术皮、薄荷、
邪務盡，善後務細，蓋早平一日，則人少受 一日之害）；治內傷如相（坐鎮從容，神機 默運，無功可言，無德可見，而人登壽域）。 治上焦如羽（非輕不舉）；治中焦如衡（非 平不安）；治下焦如權（非重不沉）。
（《温病条辨·杂说·治病法论》）
病因的不同致病特点
审察病邪性质
治
病理产物的种类
法
的
确
卫气营血
邪正消长
立
以解毒消肿。
因肺失宣降而咳嗽较甚者，可加杏仁、橘红、川贝、 岩白菜、瓜蒌等，以宣肺利气，化痰止咳。
肺热盛而咯脓稠痰者，可加黄芩、鱼腥草等清肺化 痰。
鼻衄者去荆芥穗、豆豉，加白茅根、侧柏叶(炒)。 若见胸膈满闷者，可加藿香、郁金。
若热盛津伤，小便短少者，可加苦寒之知母、黄芩、 栀子与甘寒之麦冬、生地等，共奏甘苦合化阴气之 功。
葛根芩连汤的加减：
咳嗽者加贝母、杏仁、桑叶、橘红、枇杷叶； 头痛加防风、蔓荆子； 骨节疼痛加羌活、秦艽； 苔腻脘痞加苍术、厚朴； 热盛加生石膏； 尿少加车前子、猪苓； 呕加生姜、半夏； 发热，无汗而喘加麻黄等。
或症见头昏头痛,以前额或眉棱及鼻两侧为甚, 流脓性浊涕,鼻塞,口渴,苔黄,脉数等,多见于感 冒并发症副鼻窦炎。
牛蒡子）（《湿热病篇》）。
（4）疏表润燥法（辛凉清润法）：
1）涵义：指以辛凉清润之品，疏化肺卫燥 热的治疗方法。
2）适应证： 肺卫燥热证
肺卫表证：发热，微恶风寒，头痛，少汗 燥：咳嗽少痰，咽干鼻燥，口渴
3）代表方：桑杏汤。
若损伤肺络，胸痛，痰中带有血丝者，加白 茅根、藕汁、丝瓜络，以凉血、通络、止血；
此乃病邪从太阳化热入里,病在阳明之表.阳明 之经脉循发际至额颅,故见前额或眉棱疼痛,病 在阳明则口渴.因而在治疗上应以清解阳明之 热为大法。
三子芩连白虎汤(经验方):蔓荆子15克 苍耳子 10克 白芷15克 黄芩15克 黄连10克 生石膏 30 克 知母12克 甘草3克
师张仲景葛根芩连汤之法。苍耳子通鼻窍,为 治鼻渊要药;白芷为病在阳明之表而设,且能通 窍排脓;蔓荆子善止头痛;病在阳明,复入白虎 汤之主药生石膏知母,以清泄阳明之热.
1. 泄卫透表法又称“汗法”，解表 是否都要发汗?
“在卫汗之可也”，本法属汗法，但并非都要 以发汗为目的
温病邪在卫表者，重在疏解透表，一般忌辛温 发汗。
解表是否需要发汗，关键是辨证之有汗无汗
从汗之有无来判断其腠理是郁闭还是开泄，从 而决定是否发汗。
方中麻黄之用，主要是增强表散之力，同时宣肺止咳。 但患者除咳嗽以外，兼有齿龈肿痛，咽喉不适，咽部红 赤，为风邪化火，清窍不利，其与燥热化火上干清窍之 病理相同，故仿翘荷汤加法，于桑菊方中增入苦丁茶、 夏枯草，与桑叶共清胆经之火，并兼制麻黄之辛温动阳。
（2）透表清暑法：
1）涵义：透散表寒，清化在里暑湿的治疗
辨别病机变化
依
据
三焦脏腑
病情进退
针对特殊症状
神昏、痉厥、斑疹等
温病的治则确立：
治则
病因——辨明病因，审因论治 证型——辨明证型，因证论治 邪正——依据邪正消长，
兼顾邪正治疗
本兼证——辨明本证和兼证，
兼顾兼证治疗
体质——注意体质类型，
因人施治
治法的运用注意点
1.根据具体情况灵活运用——多法联合使用 2.重视体质和正气的情况——调整攻补的侧重 3.以祛邪为治疗的关键——迅速彻底祛除病邪 4.分别新感与伏邪论治——选择不同治法 5.注重整体与着眼局部结合——兼顾治疗
口渴较甚，为热盛伤津较重，可加天花粉、麦冬清 热生津。
③偏于肺胃证--辛凉解表，清泄肺胃 --宜葛根芩连汤
症见微恶风寒，或有身楚，咳嗽，口渴，或 有下利，舌苔黄，脉浮数;
葛根芩连汤。以葛根辛凉解表，黄芩、黄连 清泄肺胃。
陆九芝等认为，葛根芩汤不专为下利设，为 仲景治疗温病之辛凉轻剂。
遂以止嗽散加减善后。处方：桔梗20g 薄荷10g （后下） 陈皮15g 紫菀30g 百部15g 白前根15g 蝉蜕10g 射干15g 生甘草8g 三剂而痊愈。
按：此为辛温与辛凉并用之解表法，即“辛温凉解法”。 《温病条辨》将温病治法与伤寒治法作了明确区分，即
辛凉解表的银翘散、桑菊饮只用于温病，不能用于伤寒， 同样麻黄汤ห้องสมุดไป่ตู้桂枝汤只用于伤寒，其实在临床上辛温与 辛凉复合应用者较为多见，二者不是截然分开的。
温病的主要治法
（一）解表法：
以辛散轻扬之剂，疏泄腠理，祛除表邪，解除表证 的治法。
风热
疏风泄热
表证
燥热 湿热
疏表润燥 疏表化湿
外寒里暑 透表清暑
（1）疏风泄热法（辛凉解表法）
涵义：辛散凉泄卫表风热的治疗方法。 适应症：肺卫风热表证。
发热，微恶寒，口微渴，苔薄白，舌边尖红，脉浮数
风
热
风热郁卫
表
肺气失宣
② 清泄里热，直解热毒。（连翘、栀子、黄芩、石 膏）
③ 通下逐邪。（大黄、芒硝） ④ 利尿逐邪。（滑石、甘草） ⑤ 养血益气，扶正逐邪。（当归、白芍、白术）
（4）解表凉营（血）法
解表+清营（凉血） 作用：清泄营热（凉解血热），透邪外达。 适应证：卫营（血）同病。 症见：舌红赤，肌肤红疹，无汗，口渴，不欲
（1）滋阴解表法
作用：既可防止因疏散而汗出伤阴，又可滋助汗源， 令邪随汗解，即所谓“津能浮邪”。
适应症：阴虚之体，邪郁肺卫表证。 症见：发热、恶寒、无汗或少汗，肌肤干燥，口干
咽燥，两目干涩，鼻腔干燥欠润，舌红少津，脉浮 细数。
丁甘仁：“一因邪郁气闭，一因阴液亏耗，无蒸汗
之资料……若进用汗法则阴液素伤，若不用汗法则 邪无出路。”
证
风热--疏风泄热 卫郁—宣卫
银翘散
宣肺止咳
桑菊饮
咳嗽
①偏于表卫证--辛凉解表，宣肺泄热--宜银翘散
若恶寒发热较甚,身痛拘急,加防风、柴胡、蝉蜕； 恶寒已解，可去荆芥穗、豆豉等表药。 若口渴较甚，可加天花粉、麦冬、石斛以生津清热。 若邪热化火，发热较甚,口苦口渴,小便短赤,可加菁
蒿、虎杖、鸭跖草等清热泻火。 兼夹温毒而咽痛、颈肿者，可加马勃、玄参、射干
黄法治之。
处方：炙麻黄10g 蝉蜕10g 桑叶20g 菊花20g 连 翘18g 牛蒡子18g 桔梗20g 芦根15g 玄参18g 苦 丁茶15g 夏枯草15g 知母15g 生甘草6g 三剂。